La délinquance sexuelle

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1 La délinquance sexuelle
Troisième partie

2 Un problème de société Multiplicité de l’information médiatique
Un débat toujours actuel : Agresseurs comme « malades » Victimologie : Prise en charge précoce des victimes d’agressions sexuelles L’application de la loi de 1998 Moyens et méthodes dans cette application Aux auteurs Aux victimes

3 La France et le sexe Sur-médiatisation après un long silence coupable
Sexe comme objet de nos peurs Le criminel sexuel comme « malade » Garapon et Salas : « La Justice et le mal » : Comment accepter comme frère l’auteur d’un crime aussi horrible ?…

4 Chiffres nationaux Multiplication par 6 des condamnations pour viols en 20 ans 74% augmentation des viols sur mineurs entre 1991 et (1282 à 2239) 1996 : infractions sexuelles sur mineurs : 9,1% de la population incarcérée 14 ,7% de la population pénale en 1997 20% en 2003 4617 détenus pour viols et autres agressions sexuelles

5 Chiffres à corréler… 20 000 enfants victimes de maltraitance
Dont victimes de violences sexuelles Augmentation généralisée de la maltraitance dans tous les pays industrialisés : + 15% en 5 ans Maltraitance toujours découverte trop tard

6 Chiffres internationaux
Cette augmentation n’est pas une spécificité française Mais la France reste au premier rang… Nombre de pays connaissent cependant une stagnation ou une diminution de des condamnations La croissance des crimes et délits sexuels est // à celle des autres infractions

7 Viols constatés en Europe

8 France et sur-répression
Plus forte proportion de longues peines (81% de plus de 5 ans) Crimes sexuels : 48% des condamnations pour crime Multiplication par 8 des condamnations pour viols sur mineurs de 15 ans

9 Pourcentage de détenus condamnés pour crimes sexuels

10 Problèmes actuels Fréquence des condamnations
Faible pourcentage de pathologie au sens psychiatrique du terme Fréquence des troubles de la personnalité Fréquence des récidives en dehors de l’inceste Recours au psy comme médecin traitant dans la prison, à la sortie, comme expert

11 Séparation criminologique
Art Gordon et Franck Porporino SC Canada Pédophiles : infractions contre les enfants à l’extérieur de la cellule familiale. Violeurs : infractions sexuelles à l’égard d’adultes, femmes en général Auteurs d’incestes : infractions commises à l’égard d’enfants de la cellule familiale

12 Pédophiles Taux élevé de récidives sexuelles à l’identique
Peu de récidives non sexuelles Plus enclins à admettre l’infraction et la nécessité d’un traitement Mais minimisation de la gravité de l’acte Victimes d’agressions sexuelles dans enfance

13 Auteurs d’incestes A différentier des pédophiles qui s’infiltrent
Casier judiciaire souvent vierge Minimisation et négation Peu de récidives… … mais récidives possibles sur les petits enfants

14 Viols Délinquance ancienne et contre les biens associée
Négation de l’infraction Récidives sexuelles et non sexuelles Personnalités pathologiques Alcool et drogues ?

15 Répression des agressions sexuelles dans le Code Pénal
Nouveau Code Pénal : 3ème section Section I : atteintes à la vie Meurtre, empoisonnement Section II : autres atteintes à l’intégrité de la personne : Tortures et actes de barbarie, violences, menaces Section III : agressions sexuelles Section IV : Trafic des stupéfiants

16 Agressions sexuelles NCP
I : viol II : autres agressions III : harcèlement sexuel IV : l’exhibition sexuelle V : le racolage public

17 Viol Article CP : « tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature que ce soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise constitue un viol » Éléments constitutifs : acte de pénétration sexuelle et violence, contrainte, menace ou surprise Circonstances aggravantes : mineur de 15 ans victime vulnérable, commission par ascendant ou personne ayant autorité, menace d’un arme, pluralité d’auteurs, mutilations ou infirmité

18 Agressions sexuelles autres que le viol
Art  agression sexuelle : toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise Art : agression sexuelle sur personne non particulièrement vulnérable Art : agression sexuelle sur mineur de 15 ans ou personne particulièrement vulnérable

19 Exhibition sexuelle Art : l’exhibition sexuelle est imposée à la vue d’autrui dans un lieu accessible au regard du public Deux éléments constitutifs : Exhibition sexuelle Publicité donnée

20 Harcèlement sexuel Art : : le fait de harceler autrui en usant d’ordres, de menaces ou de contraintes dans le but d’obtenir des faveurs de nature sexuelle par personne abusant de l’autorité que lui confère ses fonctions…

21 Infractions sexuelles
Elé Constitutifs Agre sexuelles 222-22 Viol Pénétration Violence, contrainte, surprise, menace Att Pud Violence, contrainte, Surprise, menace Atteintes sexuelles 227-25 Att Pud Si ans : ascendant ou PAA Abus autorité Moins 15 ans Majorité de l’auteur

22 Pas de qualification d’inceste
Notion d’inceste exclue du droit Le législateur prend en compte : L’absence de consentement pour l’adulte Pour le mineur : la qualité de celui-ci Pour les moins de 15 ans, toute idée de consentement est exclue Pour les mineurs pas de répression si la relation a lieu sans contrainte, violence, menace ou surprise

23 Appel à la clinique Clinique à re-lire Clinique à reformuler
Clinique à mettre à l’épreuve du « sujet » Clinique à établir dans ses limites

24 Clinique à l ’épreuve Entre névrose, psychose et perversion
Indications et limites des psychothérapies Nécessité de prises en charge actives adaptées et longitudinales Importance de l ’interface justice/soins Soigner et/ou punir ???

25 Parcours psychodynamique
Freud et la primauté du génital Les héritiers de Freud : vers le prégénital et la place des pulsions agressives Stoller et la primauté des pulsions agressives De la perversion aux structures perverses Claude Balier : une psychodynamique active

26 Solution perverse J. McDougall: acte court-circuite le recours à la symbolisation J. Chasseguet-Smirgel : carence d ’élaboration Proximité avec états limites, toxicomanie, maladies psychosomatiques Incapacité à différer accès au plaisir Court circuit/incapacité mentalisation

27 Fonctions de la perversion
Maîtrise des angoisses de la scène primitive Limites du soi et différenciation Colmatage des failles narcissiques Confirmation de l’illusion de toute puissance Défense contre l’angoisse de castration Maintien de l’illusion de relation à l ’autre

28 Fonctions du symptôme pervers
Esquisser la génitalité Affirmer la masculinité Exprimer rage et haine Remplir le vide intérieur Défier Lutter contre la dépression

29 Van Gijseghem : classification des perversions / type de relation objectale
Relation an-objectale Carence passive-dépendante Carence agressive-dévorante Pré-psychose, états limites Relation à un objet intermédiaire ou en miroir Perversion Psychopathie Paranoïa Relation objectale Registre névrotique Relation objectale perturbée organique

30 Travaux français actuels
Claude Balier : Psychanalyse des comportements sexuels violents, Fil Rouge PUF Denise Bouchet Kervela : Conférence de consensus Perversions sexuelles érotiques Perversités narcissiques

31 Récidives Moyenne des récidives: 3 Hiérarchie :
Agresseurs de mineurs non incestants : 60% Violeurs de mineurs incestants : 8% Peu de volonté de changement chez le récidiviste

32 Reconnaissance du délit

33 Avant le délit 1/6 a des pratiques sexuelles délictueuses antérieures
Stimulus inducteur : visuel, télé, scène Dimension de voyeurisme Acte comme forme de stratégie antidépressive Époque particulière de la vie du sujet Acte comme traitement d ’une perte objectale ? Alcool dans 1/3 cas

34 Délit Apaisement : 78% Plaisir : 59%
Apaisement comme dépassement par l ’excitation Sentiments de honte et de culpabilité après l ’acte sont inefficaces Seuls 44% prêtent attention à victime Soulagement d ’être arrêté comme indicateur thérapeutique Violence de l ’acte non repérée

35 Constats psychodynamiques
Phobies Rêves et cauchemars Tendance précoce à la cruauté Précocité des troubles sexuels Agressions sexuelles de l ’enfance (1/3) Séparations familiales précoces Mère seule Traumatismes familiaux

36 Pistes psychodynamiques
Acte comme aboutissement de vécus carentiels Acte comme appel à un père structurant Emergence du signifiant formel Acte comme inachèvement de la transitionnalité

37 Pour une pragmatique de la mentalisation
Construire un cadre évitant la complicité du déni Dépasser la bienveillante neutralité Mesurer les résistances à la crainte de l ’effraction Travailler sur l ’acte Prise en compte du contre transfert

38 Clinique actuelle : Sophie Baron-Laforêt
Opposer comme Claude Balier : La perversion sexuelle à l’image d’un scénario sexuel ludique la perversité sexuelle : l’acte sexuel violent s’associe au clivage du moi pour éviter l’entrée dans la psychose

39 Perversité sexuelle Violence et destructivité :
le passage à l’acte correspond moins à des troubles de la sexualité qu'à des solutions défensives vis-à-vis d’angoisse déstructurantes Relation d’emprise (Dorey) : besoin de contrôler l’autre, de l’annuler dans la relation, de se l’approprier par dépossession

40 Incidence sur la relation
Malaise de celui qui est en face Fascination Piège de la banalisation du passage à l’acte L’emprise s’appuyant sur la destructivité entame la capacité à penser et a représenter

41 Le déni de l’altérité Incapacité de reconnaître l’autre dans sa différence et son altérité

42 Principes généraux du traitement Claude Balier
Étayage : Travail en équipe et objet externe Symboliser Survivre Cadre : Reproduction de la position oedipienne Continuité narcissique Représentation de soi Intériorisation du cadre

43 Parler… Piera Aulagnier Les destin du plaisir
Désir et nécessité de parler l’amour

44 Récidive et nécessité de séparer inceste, pédophilie et viols
Chiffres de récidive communément avancés Inceste : 5% Viols : 15% Pédophiles : 25%

45 Loi du 17 juin 1998 la juridiction peut prononcer un suivi socio-judiciaire le suivi socio-judiciaire s ’applique dans les seuls cas de délinquance sexuelle le suivi socio-judiciaire peut comporter des obligations et une injonction de soins la juridiction s ’appuie sur l ’expertise, informe et recherche le consentement rôle du JAP rôle du médecin coordinateur

46 le suivi socio-judiciaire
mesures de surveillance : art CP le condamné doit répondre aux convocations du JAP le condamné peut se voir imposé l ’exercice d ’une activité professionnelle 3 interdictions art : s ’abstenir de certains lieux s ’abstenir de fréquenter certaines personnes exercer certaines activités

47 Nature du suivi socio-judiciaire
Assez proche du sursis mise à l ’épreuve Interdiction du prononcé cumulatif du sursis et d ’une peine de prison assortie de sursis mise à l ’épreuve Le suivi est appliqué en fonction de la dangerosité et n ’a pas de coloration morale Objectif : prévenir la récidive C ’est dans la forme une peine, sur le fond une mesure de sûreté

48 La juridiction peut prononcer un suivi socio-judiciaire
article : la juridiction peut ordonner un suivi socio-judiciaire dans les cas prévus par la loi selon des règles de procédure précises

49 Cas prévus par la loi meurtre ou assassinat précédé ou accompagné d ’un viol de tortures ou d ’actes de barbaries (art CP) viol et autres agressions sexuelles, y compris les exhibitions à l ’exception du harcèlement sexuel (art CP) atteintes sexuelles commises sans violence sur des mineurs et délits de corruption de mineurs, diffusion d ’images pornographiques…( art CP)

50 La juridiction s ’appuie sur l ’expertise
le suivi ne peut être prononcé qu ’au vu d ’une expertise médicale (art CP) systématisation de l ’expertise en l ’étendant à toutes les étapes expertise ordonnée par le parquet dès les premiers temps de l ’enquête expertise pour comparution immédiate expertise sur convocation par procès verbal L’expert sera précisément interrogé sur l’opportunité d ’une injonction de soins dans le cadre d ’un SSJ

51 L ’expertise expert unique sauf art 131-36-6 :
meurtre ou assassinat de d ’un mineur précédé ou accompagné de viol, torture ou acte de barbarie plus qu ’une appréciation de la responsabilité appréciation de la possibilité d ’un traitement suggérer la nature du traitement

52 Évolution de l ’expertise
au delà de l ’accessibilité à la sanction pénale au delà de la responsabilité, appréciation de la dangerosité et du risque de récidive dans un sens criminologique accessibilité au traitement expertise suggérant l ’intérêt et la possibilité d ’un traitement expertise évoquant les modalités du traitement?

53 Expertise longitudinale
expert pour sortie de détention médecin coordonnateur

54 Sens de l ’expertise pression sur l ’auteur
individualisation du traitement relais aux institutions spécialisées prise en compte de nouvelles données scientifiques

55 La juridiction et l ’expertise
la juridiction s ’appuie sur le rapport d ’expertise la juridiction n ’est pas liée par le rapport d ’expertise elle n ’est pas tenue de prononcer un SSJ avec OS déterminé par l ’expert elle peut sûrement prononcer un SSJ avec OS sans que l ’expert le préconise

56 La juridiction informe et recherche le consentement
Art : le président avertit le condamné qu ’aucun traitement ne pourra être entrepris sans son consentement, mais que s ’il refuse les soins, l ’emprisonnement pourra être mis à exécution concilier deux principes inconciliables ? art 16-3 code civil : tout traitement médical suppose le consentement de son bénéficiaire intérêt supérieur de l ’ordre public et protection de la société

57 Deux positions qui s ’opposent
Association mondiale de psychiatrie (1977) : le médecin ne saurait participer à un traitement psychiatrique sans maladie mentale diagnostiquée et sans recherche de consentement P. Salvage (1998) : si le consentement aux soins est un principe d ’une indiscutable importance, il doit pouvoir éventuellement céder devant un intérêt général supérieur incontestable

58 Le rôle déterminant du JAP
art 763 CPP : la personne condamnée est placée sous le contrôle du juge de l ’application des peines modification des obligations : CP relèvement : mansuétude : art CPP emprisonnement : CP et CPP

59 Devoir de coopération du condamné
obligation de répondre aux convocations du JAP, de recevoir les visites de l ’agent de probation….art CP Exercer une activité professionnelle, résidence… se soumettre à des mesure d ’examen médical obligation de justifier auprès du JAP l ’accomplissement de ces obligations art CPP la preuve de l ’exécution de l ’obligation de l ’injonction incombe au condamné et non au médecin traitant

60 Médecin coordonnateur
Loi du 17 juin 1998 relative à la prévention et à la répression des infractions sexuelles ainsi qu’à la protection des mineurs : le SSJ Maintenir l'indépendance du soin par rapport à la peine Préserver la relation Médecin – Malade Entre deux impératifs Confrontation à la loi Engagement personnel et démarche personnelle de la psychothérapie Différente de l’obligation de soins L’obligation peut être ordonnée par le magistrat sans expertise médicale, psychiatrique ou psychologique préalable

61 Médecin coordonnateur
Un entre deux Ni expert / ni médecin traitant Pari d'une triangulation Médecin coordonnateur Condamné Médecin traitant

62 Deux missions cardinales
Mission proche de l'expertise (judiciaire) PAL Condamnation Mission d'évaluation clinique (médicale) Psychopathologie Psychocriminologie Risque de récidive

63 Cadre législatif : une constante évolution
Loi du 17 juin 1998 Le SSJ avec IS Succession de textes Loi du 12 décembre 2005 relative au traitement des infractions pénales Loi du 10 août 2007 relative à la prévention de la délinquance des majeurs et des mineurs Loi du 25 février 2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d’irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental. Arrêté du 24 janvier 2008 Arrêté du 24 mars 2009 Loi du 10 mars 2010

64 Depuis la loi de 98, 5 évolutions majeures
Extension des infractions 12 décembre 2005 et 5 mars 2007 Crime atteinte volontaire à la vie, torture, actes de barbarie, enlèvement et séquestration, destruction volontaire de biens, violences aggravées au sein du couple (à titre principal) Loi du 18 août 2007 Principe : lors du prononcé d’un SSJ, l’injonction l’est d’office Sauf décision contraire justifiée du juge

65 Suite des évolutions IS peut être prononcée pour 1 personne dont la faute permet le prononcé du SSJ même si celui-ci n’a pas été prononcé (simplement encouru) 2 hypothèses Libération conditionnelle Sursit avec mise à l’épreuve Aménagements possibles de la peine de privation de liberté Semi liberté, placement à l’extérieur, permission de sortir, suspension de peine motivée pour raisons médicales graves Octroi subordonné à l’IS Plus de lien avec la peine SSJ encouru

66 Dernières évolutions Injonctions de soins rattachées à d’autres dispositifs que le SSJ Surveillance judiciaire « personnes ayant commis une infraction pour laquelle le SSJ est encouru et qui ont été condamnées à au moins 10 ans d’emprisonnement » L’IS devient une mesure de sûreté donc elle peut être rétroactive Surveillance de sûreté Permet de prolonger le SSJ pour les condamnations pour au moins 15 ans de réclusion au titre de certaines infractions. Elle était limité à 1 an quand elle fait suite à un SSJ.

67 Loi de renforcement de la lutte contre la récidive (AN, 1ère lect
Loi de renforcement de la lutte contre la récidive (AN, 1ère lect. le 24 nov 2009/ promulg le 10 mars 2010) Renforcement du suivi médico-judiciaire des délinquants et criminels sexuels "Un traitement inhibiteur de la libido pourra être administré dans le cadre d'une injonction de soin" Le condamné soumis à une IS refuse (commencer ou poursuivre) le traitement anti-libido, il encourra immédiatement : Retrait de crédit de réduction de peine ou l’interdiction de bénéficier d'une réduction supplémentaire de peine s’il est détenu ; Incarcération si la personne exécute sa peine sous surveillance judiciaire ou en milieu ouvert (suivi socio-judiciaire, aménagement de peine ou libération conditionnelle) ; le placement en rétention de sûreté si elle est sous surveillance de sûreté. le médecin coordonnateur, en liaison avec le médecin chargé de prescrire le traitement Obligation d'informer les juges de toute interruption de traitement. Vérification par le juge de l’effectivité du suivi médico-judiciaire pour les personnes sous surveillance de sûreté,

68 Conséquences de ces évolutions
Un empilage de lois mettant en avant l’injonction de soins Un élargissement constant de la population concernée Contraste avec Retard de mise en œuvre du réseau médecins coordonnateurs dans certains départements Démographie limitée / surcharge de dossiers Évaluation encore sommaire des thérapeutiques

69 Les rôles du médecin coordonnateur
Connaître le cadre légal de son activité Cerner la problématique du sujet Utiliser des méthodes actualisées d'évaluation de la dangerosité, du risque de récidive Analyser et connaître l'offre sanitaire locale Développer différents partenariats entre judiciaire, social, sanitaire

70 Procédure de nomination art R 3711-3 (psychiatre) et 3711-5 (PH) CSP
Demande adressée par le praticien au Procureur de la République avec : Nature des activités professionnelles Copie des titres et diplômes Attestation de 3 ans d’inscription à l’Ordre Attestation de formation Absence de sanction Liste des médecins coordonnateurs L CSP Établie tous les trois ans par le procureur de la République après avis du conseil départemental de l’ordre des médecins et du préfet. Peut faire l’objet de mises à jour régulières. Peut être inscrit sur les listes de plusieurs TGI.

71 Radiation ou désistement du MC art. R.3711-6, -7 du CSP
La radiation une des conditions prévues à l’article R cesse d’être remplie. décidée par le ou les procureurs de la République compétents. Demande motivée du juge de l’application des peines, du juge des enfants ou du préfet en cas de manquement du médecin coordonnateur à ses obligations. Le procureur de la République => le juge de l’application des peines => les médecins traitants et les personnes condamnées recours dans le délai d’un mois, qui court à compter du jour de la notification de cette radiation. Désistement lettre recommandée avec avis de réception au procureur de la République, aux juges de l’application des peines l’ayant désigné, aux médecins traitants et aux personnes condamnées qui sont en relation avec lui. Effectif trois mois après l’information

72 Les 6 missions du médecin coordonnateur
Inviter le condamné à choisir un médecin tt et/ou un psychologue traitant Convoquer la personne au moins 1 fois par trimestre Conseiller le médecin/psychologue traitant si celui-ci en fait la demande Transmettre au JAP, 1 à 2 fois par ans, selon la nature de l'infraction, des éléments nécessaires au contrôle de l'injonction Informer la personne condamnée (en lien avec le médecin/psychologue tt) qu'elle peut "éventuellement" poursuivre les soins au terme de la mesure Coopérer à la réalisation d'évaluations périodiques du dispositif de l'injonction et d'actes de formation et d'études

73 Autres prérogatives Communique les rapports d'expertises au médecin/psychologue traitant à leur demande Limité au suivi de 20 personnes au cours d'une même année Il n'est pas obligatoirement psychiatre

74 JAP Médecin coordonnateur Réception de la mission
Désignation du médecin coordonnateur par le JAP (CPP : R ) Par ordonnance Avant la libération d'un condamné détenu CI Lien familial, alliance ou intérêt professionnel Médecin tt Médecin expert Transmission des pièces (CPP : R ) Copie les pièces de la procédure utile à l'exercice de la mission Restitution des pièces qd la mission cesse

75 Relations Médecin coordonnateur condamné
Rôles Dispose du dossier pénal et des expertises Assiste dans le choix du médecin/psychologue traitant Ni neutre, ni silencieux Parle du PAL et du risque de récidive Double lien Face à un condamné Face à un sujet nécessitant des soins expertise SSJ av IS Implique une connaissance du réseau sanitaire, judiciaire, social

76 Difficultés de cette relation
Médecin Rappel de la loi Entre justice et soins Établir une relation de confiance, mais ne pas présenter l’agresseur comme une victime Éviter la banalisation, la complicité Expert : évaluation longitudinale Évaluation initiale clinique et psychopathologique ouverte à la psychocriminologie Réévaluation régulière Réalité du suivi Investissement du suivi Facteurs de risque de récidive

77 La relation reste un relation clinique
Il s’agit aussi D’écouter De comprendre De créer une relation de confiance De conseiller C’est une relation clinique ouverte et pragmatique comme l’est la psychiatrie Mais avec une obligation de formation permanente

78 Relation 2 Médecin coordonnateur Médecin/psychologue tt
Rôles Fait part des modalités d’exécution de l’IS Invite le condamné à choisir son médecin/psychologue traitant Refus si ce médecin "n'est manifestement pas en mesure de conduire la prise en charge" Cadre juridique S'assure de l'accord et informe du cadre juridique de l'injonction de soins Communication des pièces de procédure nécessaires Peut être conseillé Le médecin/psychologue tt a toute liberté d'interrompre le suivi Informe le M C et la personne condamné par lettre recommandée avec avis de réception

79 Relation 2 Le médecin traitant MC
Obligation d’informer le MC de son accord Délais de 15 jours pour confirmer son accord écrit Toute liberté de travailler en conformité avec le code de déontologie Toute liberté d’interrompre la prise en charge Reçoit les expertises

80 Relation 3 Médecin/psychologue tt Condamné
Connaissent les motifs de la condamnation Ont accès aux expertises Préservée par l’existence du MC Obligation d'informer le médecin coordonnateur de l'interruption des soins

81 Médecin coordonnateur la question de l'éthique
Particularités liées à son rôle, face : Craintes sociales et populaires Question de la récidive Interface peine et soins Hors du champ de la psychiatrie classique Nécessité de l’éthique La confusion semée par l’agresseur nous accompagne depuis l’arrestation jusqu’à la libération avec une possibilité de relation d’emprise Cette possible confusion impose : Travail en équipe, concertation, complémentarité, continuité, supervision Définition précise des rôles

82 Éthique du médecin coordonnateur
Rappel clair et précis de sa mission Pas de mission de soignant Informations sur le dispositif et le rôle de chacun Ne pas se substituer au thérapeute Ne pas se représenter l'agresseur comme une victime

83 La question du secret Patient Limites posées d'emblée
Respect des informations personnelles sans rapport avec l'enjeu clinique Limites posées d'emblée Échange avec le médecin tt Informations aux intervenants du SPIP Informations au JAP

84 La question du consentement
Recherche de consentement patiente et renouvelée Éclairer sur le travail à faire Éveiller un intérêt pour soi Éveiller la demande Soutenir face à une difficile démarche de soins

85 La question du partage Transparence Associer le sujet à son évaluation
Sujet / SPIP / JAP Associer le sujet à son évaluation Planification de temps d’évaluation Fixation d’objectifs Clarifier les modalités de partage des informations avec les intervenants légaux => Autorisation à divulguer des informations

86 Éthique et formation (A McKibben)
Référer à des critères scientifiquement reconnus ou avalisées par la communauté internationale quant: À la formation préalable Aux modalités d’évaluation Aux traitements offerts Aux modalités d’évaluation des résultats À la publication scientifique

87 Les outils d'évaluation
Spécifiques à la délinquance sexuelle QICPASS : outil thérapeutique questionnant sur Imputabilité Responsabilité Culpabilité Tests projectifs Échelle d'empathie Échelles de dangerosité HCR-20 VRAG Empathie : autour de 4 dimensions : capacité à se mettre à la place d’autrui, ressentir sa détresse, faire preuve d’imagination, accorder de l’importance aux comportements d’entraide

88 Éthique, Rôles et responsabilités des intervenants (A McKibben)
Mettre en place des points de service et collaborations qui offrent des services complets: évaluation, consultation, urgence, traitement, formation Manifester une grande ouverture quant à l’accès aux soins Porte ouverte, liste d’attente flexible Un service de consultation pour les cas difficiles Les urgences sans cadre légal Urgence psychiatrique

89 La difficulté du recrutement
Recrutement médecin coordonnateur Difficulté de mise en place des réseaux Déjà submergés par l'accumulation de demandes Évolution des missions au delà des formations Disponibilité et acceptation des médecins et psychologues traitants Exemple en Charente Problème de ce type de prise en charge Disponibilité en CMP Organisations en centres "dédiés"

90 Conférence de consensus des 22 et 23 novembre 2001
Psychopathologie et traitements actuels des auteurs d’agressions sexuelles

91 Conférence de consensus
Présentation Lecture commentée Recommandations Commentaires Cliniques Thérapeutiques Organisationnels Éthiques et déontologiques

92 Une première… Première conférence de consensus en psychiatrie médico-légale et criminelle Première conférence interdisciplinaire de confrontation de professionnels différents : Psychiatres et psychologues Publics et (peu de) privés Magistrats Éducateurs…

93 Recherche de consensus
Sujet qui fait débat et oppose : plusieurs questions : Question de son existence même au sein de la clinique Question de son approche théorique Question de la possibilité et de la nature de la thérapeutique Question des réponses sanitaires et psychiatriques : Faisabilité Priorités

94 Le Contexte 3 ans après la sortie de la loi du 18 juin 1998
Quelques mois après la sortie des derniers décrets d’application Alors que la loi n’est toujours pas appliquée dans de nombreux départements faute de : Médecins coordonnateurs Psychiatres experts D’équipes formées De budgets Face à la réticence de la profession

95 La Forme Conférence de consensus organisée par FFP
Selon la méthodologie de l’ANAES Président du comité d’organisation : Dr JM Thurin Jury : 19 membres d’origine professionnelle diverse Président du jury : Pr JF Allilaire Experts : 32 experts internationaux

96 Les questions Question 1 : Champ et limites
Question 2 : Qui sont les auteurs d’agressions sexuelles ? Question 3 : Devenir et risques de rechute Question 4 : Quelles sont les différentes méthodes thérapeutiques, leurs modalités, indications, objectifs et obstacles particuliers, leurs limites et leurs complémentarités ? Comment évaluer leurs résultats? Question 5 : Aspects déontologiques, éthiques, juridiques, administratifs et pratique de la mise en oeuvre

97 1. Champ et limites Épidémiologie : Catégories pénales
1998 : 7828 viols et agressions sexuelles Janvier 2001 : 7101 détenus, 20% des condamnés incarcérés Catégories pénales Catégories psychiatriques : limites CIM 10 et DSM IV Place et évolution de l’expertise psychiatrique

98 1. Recommandations Conditions de l’expertise :
Adapter le nombre des experts Former des experts Améliorer les conditions pratiques d’expertise Place des réponses expertales Choix préférentiel en post-sentenciel de l’expert qui a déjà examiné le sujet avant le jugement La mission d’expertise ne devra pas enjoindre à l’expert de consulter le dossier sans consentement exprès du sujet

99 Recommandations : Ethique de l’expertise
Réquisitions : rechercher d’éventuels troubles psychiatriques, cette expertise ne doit pas remplacer l’expertise classique et ne pas dégager des traits de personnalité pour ceux qui nient. Expertise pré-sententielle : la négation des faits doit être considérée comme une contre-indication absolue à toute injonction ou obligation de soins

100 2. Qui sont les auteurs? Les connaissances étiopathogéniques présentent un degré de certitude trop faible La population des auteurs n’est réductible ni au champ psychiatrique, ni au champ criminologique, ni au champ social Des recherches anthropologiques sont indispensables

101 2. Question de la Perversion…
« Il est habituel en France de rapporter un agir sexuel d’allure perverse à un fonctionnement psychique globalement pervers. Confrontée à l’expérience clinique, cette représentation est pourtant battue en brèche »… « ces troubles du comportement sexuel correspondent moins à des troubles de la sexualité proprement dits qu’à des tentatives de solutions défensives… »

102 Question 3 : devenir et risques de rechute
Rechute médicale différente de rechute judiciaire Il n’est pas possible, en l’état des études actuelles, de penser que les traitements des auteurs réduisent le risque de récidive, cependant, plusieurs études… Recommandation de mise en place d’un programme national de recherche

103 Question 4 : méthodes thérapeutiques
Variabilité des approches thérapeutiques Psychodynamiques TCC Psychothérapies de groupe Psychothérapies familiales et systémiques Chimiothérapies Hormonothérapies par antiandrogènes ISRS

104 4. Conditions de mise en oeuvre
Générales : Consentement : Juridique à l’injonction de soins Consentement éclairé aux soins Adhésion aux soins Spécifiques Groupes quand implication personnelle Adolescents Déficients mentaux Comorbidité

105 Question 5 déontologie, éthique, mise en œuvre
Prise en charge qui s’adresse à la personne Secret médical et professionnel indispensables La personne est un patient et non un délinquant Consentement pour les soins en détention Seuls médecin coordonnateur et expert peuvent fournir au juge une évaluation

106 5. Moyens et modalités Organiser la prise en charge au sein du dispositif psychiatrique, y compris les libéraux et articuler avec le secteur éducatif Développer la formation initiale et continue Rapprocher professionnels de psychiatrie et justice Travail thérapeutique d’équipe Évaluation des programmes thérapeutiques

107 Une prise de position Titre comme affirmation :
Affirmation de la naissance d’une nouvelle clinique : « Psychopathologie des auteurs d’AS » Propositions de nouvelles thérapeutiques « traitements actuels » Pari de la loi de juin 1998 : articuler la peine et le soin Partage de synergie des compétences respectives du judiciaire et du médical

108 Des confirmations D’une nouvelle clinique
Clinique psychodynamique ouverte par des psychiatres ayant travaillé en milieu pénitentiaire Roland Coutanceau et Arnaud Martorel Claude Balier et Denise Bouchet-Kervella De l’ouverture au pragmatisme clinique et thérapeutique de nos amis belges, québécois et suisses De l’intérêt des approches cognitivo-comportementales

109 Rigueur éthique et déontologique
Longitudinale du présentenciel au post-pénal Du travail de l’expert Du rôle du médecin coordonnateur De l’utilité de préserver le médecin traitant Éthique partagée Équipes médicales Experts Éducateurs Magistrats

110 Incitation à la lecture…

111 Ou encore…

112 (évalués sur la base de passation du QICPAAS)
Les 5 critères de « bon répondeur » à une proposition de psychothérapie psychodynamique André Ciavaldini, Grenoble (évalués sur la base de passation du QICPAAS) Reconnaissance totale de l’infraction Se sentir anormal au moment de l’infraction Reconnaissance spontanée d'une impulsion à l’origine de l’acte Arrestation = soulagement Reconnaissance qu’une contrainte a été exercée pendant l’acte

113 2) Les thérapies de groupe
Inspirée principalement des concepts analytiques (ou systémiques) a) Indications : Piètre maîtrise de la verbalisation Peu de tolérance à l’angoisse Peu de culpabilité Notion d’altérité mal limitée Faible motivation au traitement Première intention b) Avantages La confrontation avec des pairs Groupe = qualité d’organisation psychique L’action = mode d’expression prévalent = vecteur thérapeutique utilisation de techniques : jeu de rôle et psychodrame

114 Buts de la thérapie de groupe
i. Généraux = identiques à la thérapie psychodynamique ii. Individuels = définis au cas par cas a. Stimulation de l’alliance thérapeutique b. Propose d’emblée des axes de travail psychique c. Amélioration rapide i. tolérance à la critique ii. expression et gestion des émotions iii. habiletés sociales : expression verbale compréhension écoute de l’autre réflexion etc.

115 3) Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC)
Base psychologie scientifique fonctionnement cérébral explique le fonctionnement psychologique. intègrent : Neuro-sciences (mémoire, schéma cognitifs) évaluation facile a) La thérapie comportementale S’appuie sur la théorie de l’apprentissage  Tout comportement est appris et donc modifiable par une technique appropriée Techniques de conditionnement : renforcement ou aversion b) La thérapie cognitive fonctionnement mental = traitement de l’information Le fonctionnement pathologique = erreur (bugs) de TTT

116 Fonctionnement clinique des TCC
 Symptôme = comportement inadapté Mise en place de procédure de correction = programme thérapeutique (procédure thérapeutique standardisée dans le temps et l’espace) + évaluation BUT = réduire le symptôme par apprentissage de séquences incompatibles avec la séquence inadaptée Leurs buts sont plus proches d’une psycho-pédagogie que d’une thérapie

117 4) Les thérapies familiales
Trois modèles : systémique, psychanalytique, comportemental Modèle psychanalytique : But : Autonomisation des psychismes individuels - Rétablissement de la circulation fantasmatique intra-familiale Technique : - Réunion des membres d’une famille représentant deux générations - Pas de refus formel d’un membre - Cadre temporel, géographique et de fonctionnement fixe - Interprétation symbolique et analyse des rêves Indications générales des thérapies familiales : Psychopathie, Violence sexuelle, inceste Pathologie psychosomatique Psychose, schizophrénie Toxicomanie TCA, anorexie Répétition et / ou multiplication de symptômes

118 5) Les techniques corporelles et de relaxation
Base : tonus musculaire = variable développementale a. participe de l’adaptation à notre environnement b. mémoire corporelles de l’histoire de nos adaptations primitives  base de l’affectif c. But = permettre de trouver / retrouver un éprouvé d’une unité corporelle Reconstituer une enveloppe corporelle Lier des éprouvés archaïques à des représentations verbales Ne peut être qu’un appoint dans une stratégie de soin

119 information sexuelle
6) Les appuis pédagogiques et insertifs  non directement psychothérapiques a) BUT : permettre la découverte, l’amélioration, le développement et / ou l’expression de certaines données absentes et / ou déficitaires information sexuelle développement sensoriel expression émotionnelle etc. b) Techniques utilisant des médias Photolangage, art-thérapies, jeux, etc. Groupes pédagogiques ciblés Ateliers divers Appoints spécifiques dans une stratégie de soin psycho-dynamique ou TCC

120 V – LE TEMPS JUDICIAIRE ET L’ORGANISATION DES PSYCHOTHÉRAPIES
4 temps judiciaires : I - L’instruction puis le jugement II - L’incarcération III - La libération IV - Le suivi post-carcéral 2 lieux : La détention L’espace libre ou ouvert Les stratégies thérapeutiques seront différentes selon les temps judiciaires et les lieux de prise en charge

121 1 - L’instruction sans détention Ambiguité de la demande :
Temps I : Instruction 1 - L’instruction sans détention Ambiguité de la demande : Présomption d’innocence Demande incitée par les avocats  Embolisation du processus thérapeutique par l’attente du jugement Risque sérieux de faux travail thérapeutique Grande réserve dans l’acceptation des « demandes »

122 Temps II : l’incarcération = incitation sous contrainte aux soins
En général  exécution de la peine dans un établissement capable d’assurer un suivi médico-psychologique adapté Pendant la détention  pas d’Injonction de soins  Incitation sans contrainte aux soins

123 Schéma d’un principe de soin en détention
Le patient = patient détenu  Contenu par l’espace de détention qu’est la prison L’environnement = contrainte = contention Contenance corporelle  apaisement psychique Favorise le travail psychique  permettra une élaboration psychique  En détention  offre précoce de soins

124 Le triple objectif thérapeutique
Réorganiser le système défensif psychique 2) Renforcement du contrôle pulsionnel Utilisation des moyens disponibles pour permettre à l’AVS i. Acquérir des compétences cognitives et affectives conduisant à des relations satisfaisantes avec son environnement ii. Développer sa capacité de maîtrise de son excitation sexuelle déviante iii. Corriger les distorsions cognitives en matière de sexualité iv. Identifier les situations (cognitives, affectives) favorisant le passage à l’acte, pour les éviter, s’en échapper ou y mettre fin. 3) Augmentation (à terme) de la qualité de vie

125 À l’arrivée en détention, que font les sujets ?
Mise en place de stratégies et de programmes de soins psychothérapiques À l’arrivée en détention, que font les sujets ? Ils dupliquent leurs modèles de fonctionnement psychique  Projettent à l’extérieur celui-ci  l’équipe de soin, la psyché du soignant surcharge de processus archaïque  violences institutionnelles risque de clivage  Nécessité d’un travail institutionnel + procédures codifiées

126 Nécessité de procédures codifiées et identifiées par tous
1- Proposition précoce de soin 2- Recherche d’une alliance thérapeutique - une attitude active du thérapeute Susciter la  « demande » - l’utilisation de média aménageant la relation d’accueil : type QICPAAS 3- Diagnostic a - psycho-dynamique b - psychiatrique c - sexologique d - socio-éducatif e - insertion affective

127 Proposition d’un programme thérapeutique adapté
En fonction des capacités de reconnaissance du sujet - du degré d’alliance thérapeutique - des capacités intellectuelles et de verbalisation - des moyens techniques disponibles  4- Élaboration et proposition d’un programme de soin adapté à chaque patient à objectif gradué 1-purement comportemental (prévention de la récidive, renforcement des interdits) 2-amélioration du contrôle de soi 3-réorientation des choix sexuels 4-réaménagement des défenses psychiques

128 Construction du programme et évaluation
5-Utilisation des diverses techniques disponibles en fonction des objectifs définis (en alliance avec les TTT médicamenteux nécessaires) - Ateliers d’expressions - Groupes d’aide pédagogique - Psychothérapies proprement dites 6 -Évaluations régulières des procédures mises en œuvres 7 - Ré-évaluations régulières, si nécessaire, du programme de soin

129 Nécessité d’un travail psychothérapique institutionnel
1- Travail d’équipe : pas de secret entre membre d’une équipe (éviter l’emprise et le clivage) 2- Consignation du contenu des séances et des éléments émotionnels contre-transférentiels 3- Supervision régulière permettant aux soignants l’élaboration de leurs contenus émotionnels et psychiques en rapport avec le soin psychique

130 Temps III : La libération
Temps thérapeutique important Travail de liaison  intra-extra carcéral  Assurer une continuité des investissements thérapeutiques du patient  Ce sera à l’équipe soignante intra-carcérale d’aider le patient à effectuer la séparation d’avec elle. Liaison pendant l’incarcération (courrier, rencontre lors d’une sortie d’essai) avec l’équipe ou le thérapeute qui suivra le sujet dans le milieu libre

131 Activation de l’injonction de soin Information faite par
Temps IV : Le suivi en milieu ouvert : la thérapie sous contrôle judiciaire Activation de l’injonction de soin Information faite par JAP médecin coordonnateur  Choix du « médecin traitant » Le « médecin traitant » - Il est volontaire pour suivre ce type de patient et spécialisé dans leur traitement - L’obligation de soin ne lui est pas destinée Il respecte les règles de sa déontologie professionnelle et celles imposées par les prises en charge sous contrainte pénale