ACTION ET RÔLE DE L’INCA DANS LA PRÉVENTION ET LA GESTION DES RISQUES DE CANCER Cas particulier des cancers liés à l’environnement Isabelle TORDJMAN –

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1 ACTION ET RÔLE DE L’INCA DANS LA PRÉVENTION ET LA GESTION DES RISQUES DE CANCER Cas particulier des cancers liés à l’environnement Isabelle TORDJMAN – département prévention - INCa – 24 février 2011 Master Environnement Santé et Gestion de Projet - Faculté de Pharmacie – Montpellier

2 agenda Partie I : présentation de l’INCa et son positionnement institutionnel Partie II : le plan cancer Partie III : la prévention des cancers Problématique générale la prévention des cancers liés à l’environnement (lieu de vie et de travail) Exposition à des cancérogènes professionnels : cas de l’amiante Exposition à des cancérogènes environnementaux : les UV artificiels et naturels

3 L’Institut National du Cancer
PARTIE I l’INCa et son positionnement institutionnel

4 L’Institut National du Cancer
L’Institut National du Cancer a été créé par la loi de santé publique du 9 août 2004, dans le cadre du Plan Cancer L’Institut National du Cancer est une agence nationale sanitaire et scientifique en cancérologie. Il est un opérateur de l’Etat chargé de coordonner les actions de lutte contre le cancer en France Créé sous forme de GIP, l’INCa intègre, au sein de son CA, l’Etat majoritaire et les acteurs de la lutte contre le cancer

5 Un positionnement original
L’Institut est placé sous la double tutelle des ministères chargés de la santé et de la recherche. 50% Agence nationale de cancérologie, qui intègre santé et recherche.

6 Un rôle fédérateur Ses missions :
pérenniser une politique nationale coordonnée de lutte contre le cancer. fédérer l’ensemble des acteurs de la lutte contre le cancer en France.

7 Les objectifs Mieux prévenir les cancers Les diagnostiquer plus tôt Garantir l’accès à des prises en charge personnalisées et de qualité pour tous pendant et après la maladie dans le respect du principe d’équité Rendre plus accessibles innovations et progrès Rechercher des moyens plus efficaces pour prévenir, diagnostiquer, traiter les cancers Assurer le transfert rapide des avancées de la recherche au bénéfice du patient.

8 Une double ambition Diminuer la mortalité par cancer en France
Améliorer la qualité de vie des personnes pendant et après le cancer

9 Un positionnement original
L’Institut contribue à impulser et à soutenir des actions dans les domaines de la santé, prévention, observation, dépistage, des soins, de la recherche et de l’information. Il travaille dans une logique interdisciplinaire visant à fédérer, décloisonner et mobiliser les acteurs et les ressources autour de projets communs. Il apporte une information adaptée à la population, aux personnes malades et aux professionnels. Il veille à assurer un continuum entre les soins et la recherche.

10 Les moyens d’action de l’INCa
Le développement de l’expertise L’INCa apporte son expertise à travers la production, la coproduction ou la participation à différents documents de référence Programmation scientifique, évaluation et financement des projets L’INCa lance des appels à projets pour soutenir les structures et financer les actions innovantes dans les domaines de la recherche, des soins, du dépistage, de la prévention et de l'accompagnement des malades Partenariats L’INCa travaille en partenariat avec les autres entités publiques et privées et signe à ce titre des conventions et accords-cadres déclinés chaque année sous forme de programme de travail annuel.

11 Les domaines d’intervention de l’INCa
L’Institut couvre tous les domaines de la lutte contre le cancer : Santé publique Observation – Prévention Dépistage Soins et vie des malades : Améliorer la qualité des soins pour toutes les personnes atteintes d’un cancer (pendant et après la maladie) Recherche : Inscrire la politique nationale de recherche sur le cancer dans la compétition internationale Information : Apporter à chaque personne les moyens d’être acteur de sa prise en charge

12 L’Institut National du Cancer
PARTIE II Le plan cancer

13 Le Plan cancer : Le plan cancer 2009-2013
Annoncé par le Président de la République le 2 novembre 2009, Le Plan cancer : est la déclinaison opérationnelle du rapport du Pr Jean-Pierre Grünfeld s’inscrit dans la continuité du Plan cancer s’engage sur des voies nouvelles s’articule avec les autres plans de santé publique (PNSE2, PNNS, Plan soins palliatifs, Plan santé au travail…).

14 Les interactions entre les plans de santé publique

15 Le Plan cancer 2009-2013 Le plan cancer 2009-2013 5 axes 30 mesures
118 actions 6 mesures « phare » 730 millions d’euros de dépenses nouvelles

16 Un plan cancer dans la continuité (1)
Les grands axes Mettre en place un dispositif de dépistage précoce pour les principaux types de cancers Lutter contre les inégalités d’accès et de recours aux dépistages Mieux connaître la maladie Produire et communiquer annuellement des informations sur le cancer et sur la cancérologie Des soins de meilleure qualité centrés autour du patient Personnaliser la prise en charge des patients et garantir un égal accès aux innovations

17 Un plan cancer dans la continuité (2)
Faire bénéficier les patients de meilleures conditions d’annonce de leur maladie et de prise en charge sociale Développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner l’après-cancer Donner une impulsion forte à la recherche sur le cancer, à travers la définition d’une stratégie nationale de recherche et de financements d’appui à cette stratégie : - biologie et génomique fonctionnelle recherche clinique recherche épidémiologique et en sciences sociales - Labelliser cinq sites de recherche pluridisciplinaire en cancérologie - Augmenter de 50% la participation des malades aux essais cliniques - Caractériser les risques environnementaux et comportementaux - Contribuer au séquençage complet du génome des cinq cancers les plus fréquents

18 Plan cancer 2009-2013 les cinq axes
Recherche : Assurer le transfert rapide des avancées de la recherche au bénéfice de tous les malades (5 mesures, 26 actions) Observation : Mieux connaître la réalité des cancers en France (4 mesures, 12 actions) Prévention-dépistage : Prévenir pour éviter des cancers ou réduire leur gravité (8 mesures, 37 actions) Soins : Garantir à chaque patient un parcours de soins personnalisé et efficace (7 mesures, 27 actions) Vivre pendant et après un cancer : Améliorer la qualité de vie pendant et après la maladie, combattre toute forme d’exclusion (6 mesures, 16 actions)

19 Plan cancer 2009-2013 thèmes transversaux
Les 3 thèmes transversaux : Mieux prendre en compte les inégalités de santé pour assurer plus d’équité et d’efficacité dans l’ensemble des mesures de lutte contre les cancers Stimuler l’analyse et la prise en compte des facteurs individuels et environnementaux pour personnaliser la prise en charge avant, pendant et après la maladie Renforcer le rôle du médecin traitant à tous les moments de la prise en charge pour permettre notamment une meilleure vie pendant et après la maladie

20 Plan cancer Axe recherche : assurer le transfert rapide des avancées de la recherche au bénéfice de tous les malades Mesure 1* : Renforcer les moyens de la recherche pluridisciplinaire Mesure 2 : Comprendre par la recherche les inégalités face au cancer pour les réduire Mesure 3* : Caractériser les risques environnementaux et comportementaux Mesure 4 : Dynamiser la recherche clinique Mesure 5 : Faire de la France une référence internationale * Mesure phare

21 Plan cancer Axe observation : mieux connaître la réalité des cancers en France Mesure 6* : Produire et communiquer des informations sur le cancer et sur la cancérologie Mesure 7 : Optimiser et développer le système de surveillance Mesure 8 : Développer l’épidémiologie sociale des cancers Mesure 9 : Améliorer l’observation et la surveillance des cancers liés à l’environnement professionnel * Mesure phare

22 Plan cancer Axe prévention-dépistage : prévenir pour éviter des cancers ou réduire leur gravité Mesure 10 : Poursuivre la lutte contre le tabac Mesure 11 : Promouvoir des actions de prévention sur les liens entre l’alimentation, l’activité physique et les cancers Mesure 12 : Renforcer la prévention des cancers liés à l’environnement en particulier dans le domaine professionnel Mesure 13 : Prévenir les cancers d’origine infectieuse Mesure 14* : Lutter contre les inégalités d’accès et de recours au dépistage Mesure 15 : Améliorer la structuration du dispositif des programmes nationaux de dépistage organisé des cancers Mesure 16 : Impliquer le médecin traitant dans les programmes nationaux de dépistage et garantir l’égalité d’accès aux techniques les plus performantes sur l’ensemble du territoire Mesure 17 : Assurer une veille scientifique et améliorer les connaissances en matière de détection précoce des cancers * Mesure phare

23 Plan cancer Axe soins : Garantir à chaque patient un parcours de soins personnalisé et efficace Mesure 18* : Personnaliser la prise en charge des malades et renforcer le rôle du médecin traitant Mesure 19 : Renforcer la qualité des prises en charge pour tous les malades atteints de cancer Mesure 20 : Soutenir la spécialité d’anatomopathologie Mesure 21 : Garantir un égal accès aux traitements et aux innovations Mesure 22 : Soutenir la radiothérapie Mesure 23 : Développer des prises en charge spécifiques pour les personnes atteintes de cancers rares ou porteuses de prédispositions génétiques ainsi que pour les personnes âgées, les enfants et les adolescents Mesure 24 : Répondre aux défis démographiques des professions et former à de nouvelles compétences * Mesure phare

24 Plan cancer Axe vivre pendant et après un cancer : Améliorer la qualité de vie pendant et après la maladie, combattre toute forme d’exclusion Mesure 25* : Développer une prise en charge sociale personnalisée et accompagner l’après cancer Mesure 26 : Se doter des moyens et outils nécessaires au développement de l’accompagnement social personnalisé Mesure 27 : Améliorer les réponses aux possibles situations de handicap ou de perte d’autonomie transitoires ou définitives liées au cancer Mesure 28 : Améliorer l’accès des personnes malades et guéries aux assurances et au crédit Mesure 29 : Lever les obstacles à la réinsertion professionnelle des personnes atteintes de cancer Mesure 30 : Créer un Observatoire sociétal des cancers * Mesure phare

25 Plan cancer 2009-2013 : pilotage et évaluation
Le pilotage du Plan cancer est assuré par le comité de pilotage interministériel, présidé par le directeur général de la santé ou son représentant L’évaluation Responsables : Le Haut conseil de la santé publique L’Agence d’évaluation de la recherche et de l’enseignement supérieur Deux évaluations : À mi-parcours À la fin du plan

26 Le plan cancer 2009-2013 et l’INCa
Le rôle de l’INCa Pilote de 63 des 118 actions du Plan cancer, avec l’ensemble des partenaires concernés Suivi de la mise en œuvre des 30 mesures et 118 actions du Plan cancer L’INCa collecte les données auprès des 15 autres pilotes d’action. Analyse des indicateurs, exploitation des données, préparation des réunions du comité de pilotage interministériel avec la DGS identifie les difficultés rencontrées et alerte si nécessaire le président du comité de pilotage.

27 Plan cancer Association des acteurs et des usagers au suivi du plan L’INCa présente annuellement l’état d’avancement du plan à ses instances : un séminaire annuel de son conseil d’administration un séminaire conjoint du comité des malades, des proches et des usagers et du comité consultatif des professionnels de santé

28 La prévention des cancers
La prévention des cancers : Généralités La prévention des cancers liés à l’environnement (lieu de vie et de travail) Exposition à des cancérogènes professionnels : cas de l’amiante Exposition à des cancérogènes environnementaux : les UV artificiels et naturels PARTIE III

29 La prévention sanitaire : quelques définitions
. C’est estimer la probabilité qu’un événement négatif survienne pour tenter de le faire tendre vers zéro . C’est diminuer les « risques » vis-à-vis de la survenue de cet événement . C’est donc une notion centrale dans nos sociétés, incontournable pour la définition des politiques publiques, car le risque est présent partout… La prévention se décline dans des domaines variés : accidents de la route, délinquance, terrorisme, effet de serre, santé…

30 La prévention sanitaire : quelques définitions
3 niveaux de prévention : - La prévention primaire comprend tous les actes destinés à diminuer l'incidence d'une maladie dans une population, donc à réduire le risque d'apparition de cas nouveaux. Elle fait appel à des mesures de prévention individuelle et collective (réduire les comportements à risques, réduire les expositions à des facteurs de risques). Cette conception traditionnelle de la prévention débouche inévitablement sur un programme très vaste d'amélioration de la qualité de la vie et de réforme des institutions sociales. - La prévention secondaire : cible les personnes atteintes pour les traiter plus rapidement (dépistage précoce) - La prévention tertiaire : intervient chez des personnes atteintes pour diminuer les conséquences de la maladie et des soins (actions sur la qualité de vie pour les survivants du cancer)

31 Le cancer, un problème majeur de santé publique en France
Incidence : - en augmentation depuis 25 ans nouveaux cas estimés en 2010 - localisations les plus fréquentes : prostate, sein, poumon et côlon-rectum Mortalité : - 1ère cause de décès chez l’homme (poumon) et 2ème chez la femme (sein) - taux de mortalité par cancer en diminution Avant d’aborder les relations entre l’alimentation, l’activité physique et le risque de cancers, il convient de rappeler brièvement quelle est la situation du cancer en France. En France, les cancers constituent actuellement un problème majeur de santé publique : en 25 ans ( ), l’incidence du cancer a considérablement augmenté. L’essor démographique, le vieillissement de la population et l’amélioration du dépistage de certains cancers ne permettent d’expliquer qu’en partie cette augmentation. Pour l’année 2005, on estime à le nombre de nouveaux cas de cancers ( chez les hommes et chez les femmes) avec, pour les localisations les plus fréquentes, cas de cancer de la prostate, cas de cancer du sein, cas de cancer du côlon-rectum et cas du cancer du poumon. Depuis 2004, les cancers sont devenus la cause de décès la plus fréquente, et ce malgré la diminution du risque de mortalité par cancers liée à la mise au point de méthodes de diagnostic plus précoces et de traitements plus efficaces. Ils représentent la première cause de mortalité chez les hommes (un décès sur trois), et la seconde chez les femmes (un décès sur quatre). En 2005, on a estimé à 146 000 le nombre de personnes décédées d’un cancer. Le cancer du poumon reste le plus meurtrier (26 624 décès). Au vu de ces données, la prévention des cancers doit être renforcée. Rôle essentiel de la prévention

32 la prévention dans le plan cancer 2009-2013 : rappel
. les mesures et actions 10 à 13, . 1 mesure phare : caractériser les risques environnementaux et comportementaux . 1 thème transversal : Prendre en compte les inégalités de santé Particulièrement visibles en cancérologie, elles sont à prendre en compte dans les politiques, actions de prévention, et notamment les inégalités liées : * aux déterminants sociaux * aux disparités territoriales Pour mettre en œuvre des préventions ciblées.

33 Domaines d’intervention de l’INCA en prévention
réduire le nombre de cancers évitables en travaillant sur les facteurs de risque Améliorer les connaissances sur les facteurs de risque des cancers Participer à la définition des stratégies nationales de prévention et à leur mise en œuvre

34 Domaines d’intervention de l’INCA en prévention (2)
Maintenir à jour l’état des connaissances relatif aux facteurs de risque des cancers et le diffuser par : Expertises, veille scientifique, synthèses et exploitations des données et des informations actualisées Suivre, mettre en œuvre le plan cancer Contribuer à l’accompagnement des politiques publiques de santé Avec pour objectifs : diminuer l’incidence du cancer Garantir l’équité d’accès à la prévention Echelon régional pertinent pour le pilotage du système de santé, unifié : décloisonnement des compétences du secteur libéral et du secteur hospitalier (rapprochement V H) qui se substituent aux ARH URCAM MRS GRSP Groupement Régional de Santé Publique Le Plan Régional de Santé Publique (PRSP), arrêté par Monsieur le Préfet de Région après avis de la Conférence Régionale de Santé, fixe pour 5 ans ( ) les objectifs de santé publique , DDASS DRASS La réforme de 1996 a créé les ARH La loi HPST les ARS Une des plus importantes réformes institutionnelles de ces dernières décennies

35 Thématiques principales
Prévention des facteurs de risque liés au tabac Prévention nutritionnelle des cancers Prévention des cancers liés aux expositions en milieu de travail et de vie Prévention des seconds cancers Prévention des cancers d’origine infectieuse Prévention « transversale » des cancers : prise en compte des inégalités de santé, connaissance des conditions de vie des personnes à distance du diagnostic Appels à projet (AAP) : soutien à des études et actions pour améliorer la prévention

36 Quels partenaires ? Ministère en charge de la santé (direction générale de la santé, autres directions, ARS) Autres ministères (en charge des sports, de l’environnement, du travail, de l’agriculture,….) Agences sanitaires (InVS, INPES, ANSES (agence nationale de sécurité sanitaire de l'alimentation, de l'environnement et du travail), HAS, AFSSAPS,… Sociétés savantes Experts (dont HCSP) Usagers (associations) OMS, CIRC, …

37 Facteurs de risques/facteurs de protection en cancérologie
Cancérogène : tout ce qui peut provoquer le développement d'un cancer ou d'un processus lésionnel pouvant être à l'origine d'un cancer Il est difficile de relier la survenue d’un cancer à un cancérogène car les cancers sont le plus souvent d’origine multifactorielle et se développent (sont identifiables) longtemps après l’exposition Si des facteurs de risques (FR) sont avérés, d’autres restent questionnés (risques débattus)

38 classification des cancérogènes : les différentes approches
Classification par FR / Classification européenne (directive opposable) : = liste de substances chimiques cancérogènes, mutagènes, et/ou toxiques pour la reproduction (CMR), classées en 3 catégories . 1A : cancérogène avéré . 1B : cancérogène supposé . 2 : substance suspectée cancérogène

39 classification des cancérogènes : les différentes approches
Classification par FR / Classification internationale Établie par le CIRC (centre international de recherche sur cancer), concerne l’environnement général 5 groupes d’agents : . 1 : cancérogènes avérés . 2 : probablement cancérogène . 2B : possiblement cancérogène . 3 : non classable . 4 : probablement non cancérogènes

40 classification des cancérogènes : les différentes approches
Une classification par mode d’action principal : les agents toxiques sur les gènes : sans effet seuil, les agents qui n’agissent pas directement sur les gènes : seuil. Une approche par milieu et modes d’exposition : milieu de vie: l’air, l’eau, les sols, les sédiments, les zones à risques, l’environnement intérieur / habitat, l’environnement extérieur (incinérateurs, centrales nucléaires…), l’environnement professionnel. Une classification par agents et /ou substances la directive européenne 67/548/CEE classe les agents en 3 catégories selon le degré de preuve de cancérogénicité sur l’homme et les animaux (catégorie 1 : substances cancérogènes pour l’homme, catégorie 2 : effet cancérogène présumé mais aucune donnée chez l’homme, catégorie 3 : effets cancérogènes possibles mais les informations disponibles ne permettent pas une évaluation satisfaisante) Modifiée par le règlement européen (CE) n° 1272/2008 du 16 décembre 2008[1] opposable à compter du 1er décembre 2010, elle ne concerne que les substances chimiques et définit les catégories suivantes : - 1A (cancérogène avéré pour l’être humain), - 1B (cancérogène supposé pour l’être humain) - 2 (substances suspectées d’être cancérogènes pour l’être humain). la classification internationale, établie par le Centre International de Recherche sur le Cancer (CIRC) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) qui s’applique à l’environnement général au sens large, les distingue en 4 groupes : groupe 1 : agent cancérogène pour l’être humain, groupe 2A : agent probablement cancérogène pour l’être humain, groupe 2B : agent possiblement cancérogène pour l’être humain, groupe 3 : agent non classable, et groupe 4 agent probablement non cancérogène) un règlement européen REACH (enregistrement, évaluation, autorisation et restriction de substances chimiques) entré en vigueur le 1er juin 2007  et différents autres textes de transposition des directives européennes en droit français. Une classification par mode d’action principal : - les agents toxiques sur les gènes. Ils peuvent initier un processus de cancérisation en induisant des mutations géniques. Il est généralement admis que ces agents induisent des effets sans seuil, c'est-à-dire que le seul contact avec ce type d’agent est susceptible d’induire un excès de risque de cancer, quelque soit le niveau d’exposition. - les agents qui n’agissent pas directement sur les gènes. Pour ces substances, il existe un seuil à partir duquel les effets apparaissent. Toutefois, de nombreux composés qui ne sont pas toxiques sur les gènes, comme par exemple la dioxine, peuvent altérer l’ADN (mutations). Il est donc nécessaire d’évaluer si la relation dose-réponse pour ces agents est fonction ou non d’une valeur-seuil. Une approche par milieu et modes d’exposition : Celle-ci s’intéresse à l’air, l’eau, les sols, les sédiments, les zones à risques, l’environnement intérieur / habitat, l’environnement extérieur (incinérateurs, centrales nucléaires…), l’environnement professionnel.

41 Facteurs de risques/facteurs de protection en cancérologie
Les FR peuvent être de différente nature : - FR comportementaux :Tabac, alcool, alimentation, activité physique - FR environnementaux : lieux de vie et de travail - FR génétiques : susceptibilités individuelles

42 FR comportementaux : le tabac
11 octobre 2010 FR comportementaux : le tabac 1ère cause de mortalité évitable en France La prévalence tabagique est encore très élevée (30% des ans, INPES) Actuellement, 5,4 millions de morts dus au tabac dans le monde (OMS) Le tabac est imputable à 25% des décès par cancers en France en 2006. Cancers du poumon (81%), Cancers cavité buccale (52%), pharynx (73%), larynx, pancréas (76%), vessie (51%), reins, cavités nasales, sinus, œsophage, estomac, foie, col de l’utérus, leucémie myéloïde, cancers colorectal, ovaire (type mucineux). Le tabagisme actif et passif peut également favoriser le cancer du sein. synergie tabac/autres FR : avec l’alcool : cancers cavité buccale, pharynx, larynx et œsophage avec l’amiante : cancers broncho-pulmonaires avec le radon : cancers broncho-pulmonaires

43 FR comportementaux : le tabac
L’excès de risque encouru par un fumeur dépend de trois facteurs : la durée du tabagisme la consommation moyenne quotidienne de tabac, l’âge de début du tabagisme. Selon le modèle développé par Doll et Peto, si un triplement du nombre de cigarettes fumées par jour multiplie par trois le risque de cancer, un triplement de la durée du tabagisme multiplie par 100 le risque de développer un cancer du poumon.

44 FR comportementaux : Facteurs nutritionnels et risque de cancer
Augmentation du risque (niveau de preuve convaincant ou probable) Facteur alimentaire ou nutritionnel Localisation du cancer Niveau de preuve Boissons alcoolisées Bouche, pharynx, larynx, oesophage, côlon-rectum chez l’Homme, sein (pré- et post-ménopause) Convaincant Foie, côlon-rectum chez la Femme Probable Surpoids et obésité Œsophage, pancréas, côlon-rectum, sein (post-ménopause), endomètre, rein Vésicule biliaire Excès d’adiposité abdominale Côlon-rectum Pancréas, sein (post-ménopause), endomètre Taille à l’âge adulte Côlon-rectum, sein (post-ménopause) Pancréas, sein en pré-ménopause, ovaire Prise de poids au cours de la vie adulte Sein (post-ménopause) Poids de naissance élevé Sein (pré-ménopause) Viande rouge Charcuterie Aflatoxines Foie Arsenic dans l’eau potable Poumon Peau Supplémentation en bêta-carotène Aliments et produits salés Estomac Sel Poisson salé à la cantonaise Naso-pharynx Alimentation riche en calcium Prostate Maté Œsophage 44

45 FR comportementaux : Facteurs nutritionnels et risque de cancer
Diminution du risque (niveau de preuve convaincant ou probable) Facteur alimentaire ou nutritionnel Localisation du cancer Niveau de preuve Activité physique Côlon-rectum Convaincant Sein (post-ménopause), endomètre Probable Allaitement Sein (pré- et post-ménopause) Légumes non féculents Bouche, pharynx, larynx, œsophage Estomac Légumes de la famille des alliums Ail Fruits Poumon Aliments contenant des fibres Aliments contenant de l’acide folique Pancréas Aliments contenant des caroténoïdes Bouche, larynx, pharynx Aliments contenant du bêta-carotène Œsophage Aliments contenant du lycopène Prostate Aliments contenant de la vitamine C Aliments contenant du sélénium Lait Supplémentation en calcium Supplémentation en sélénium Surpoids et obésité Sein (pré-ménopause) 45

46 FR comportementaux : Facteurs nutritionnels et risque de cancer
Relations convaincantes ou probables conduisant à des recommandations pour la prévention primaire des cancers 1 - Facteurs réduisant le risque de cancers Activité physique Fruits et légumes Allaitement 2 - Facteurs augmentant le risque de cancers  Boissons alcoolisées Surpoids et obésité Viandes rouges et charcuteries Sel et aliments salés Compléments alimentaires à base de bêta-carotène (fumeurs) Ainsi, les facteurs qui réduisent le risque de cancers avec un niveau de preuve convaincant ou probable sont l’activité physique, la consommation de fruits et légumes et l’allaitement. Les facteurs qui augmentent le risque de cancers avec un niveau de preuve convaincant ou probable, sont la consommation de boissons alcoolisées, le surpoids et l’obésité, la consommation de viandes rouges et charcuteries, la consommation de sel et d’aliments salés ainsi que la consommation de compléments alimentaires à base de bêta-carotène. Chacun de ces facteurs est repris dans les diapositives suivantes qui présentent de manière synthétique la relation entre le facteur et le risque de cancers, son niveau de preuve, les mécanismes biologiques plausibles, les données d’exposition en France et les recommandations adaptées à la population française.

47 Facteurs de risques environnementaux
. FR Environnementaux (avérés ou débattus) : De part l’exposition professionnelle Pesticides, amiante, huiles minérales, poussières de bois, solvants, goudron, hydrocarbures, radiations ionisantes,… De part l’environnement de vie - Contaminants environnementaux (pollution, air intérieur), radon, UV, ondes électromagnétiques… - Agents infectieux : Virus HPV, virus VHB et VHC, helicobacter pylori,…

48 Autres facteurs de risques
. Immunosuppression VIH, greffes . Facteurs génétiques Femmes porteuses d'une mutation des gènes BRCA1, BRCA2 et cancer du sein,…

49 La prévention des cancers : généralités
La prévention des cancers liés à l’environnement (lieu de vie et de travail) La prévention des cancers : généralités La prévention des cancers liés à l’environnement (lieu de vie et de travail) Problématique générale Exposition à des cancérogènes professionnels : cas de l’amiante Exposition à des cancérogènes environnementaux : les UV artificiels et naturels PARTIE III (suite)

50 Environnement : définitions et périmètres
« Des expositions subies à des agents physiques, biologiques, chimiques présents dans les lieux de vie et de travail, ainsi que les effets des événements météorologiques extrêmes » (PNSE) Une notion élargie à la qualité de la vie pour l’OMS Une approche restrictive écartant les risques professionnels selon l’OCDE Dans tous les cas : expositions volontaires et comportements individuels exclus Une tendance : -> une vision de plus en plus globale : « milieux de vie et de travail »

51 Ce que nous savons : en matière de chiffres
5 à 10% des cancers seraient imputables aux facteurs environnementaux pour l’Invs 19% selon l’OMS. 0,5 % à 0,85 % des cancers liés à la pollution de l’eau, de l’air et de l’alimentation selon le CIRC 4 à 8,5 % des cancers liés à des expositions professionnelles pour l’InVS alors que le CIRC les situe à 4% chez l’homme et à 0,5% chez la femme. Comme on le voit -> des estimations plus que des données -> des fourchettes larges

52 Risques imputables : synthèse
Facteurs Environn. Cancers Agents physico- chimiques Rayonnement solaire (UV) UV artificiels classés cancérogènes pour l’homme par le CIRC (juillet 2009). Mélanome progression de l’incidence en France entre % chez l’homme et 4.3 % chez la femme/an Amiante Mésothéliome (85 % dus à l’amiante), Cancer du poumon (10 à 20% imputables à l’amiante) Radon (13% cancers du poumon) Pollution atm Particules<2.5 microns Tabagisme passif Cancer du poumon Dioxine (2,3,7,8 TCDD), certains pesticides LNH Hydrocarbures polycycliques (HAP) Cancers de la vessie (2 à 14 % amines aromatiques et goudrons de houille) Bois, nickel, chrome Cancers naso-sinusiens (7 à 40 %) Benzène, rayonnements ionisants Leucémies (5 à 18 %) Agents infectieux 18% cancers dans le monde (PVD) Virus Epstein-Barr : LNH – LH HPV : col de l’utérus et K.oropharyngés HCV et HVB : foie Bactéries Helicobacter Pylori : estomac Autres agents biologiques Parasites (schistosomiase) : vessie Mycotoxines : foie Concernant des agents physico-chimiques les rayonnements solaires et les mélanomes : progression de l’incidence en France entre 1978 et 2000 (de 5.9 % chez l’homme et de 4.3 % chez la femme/ an) Concernant les expositions aux agents infectieux estimés à - virus d’Epstein-Barr pour les lymphomes Hodgkiniens ou non Hodgkiniens - certains types de papillomavirus dans les cancers du col de l’utérus et certains cancers oro pharyngés - les virus des hépatites B et C pour les cancers du foie

53 Des interrogations Sur la survenue des cancers :
- expositions multifactorielles (agents physiques, chimiques, biologiques) - niveau d’exposition : * effets sans seuil : un seul contact avec l’agent susceptible d’induire un excès de risque de cancer * relation dose-effet fonction d’une valeur seuil - notion de fenêtres d’exposition correspondant à la période d’exposition à l’agent concerné (de la conception à l’âge adulte) Sur la part attribuable aux différents facteurs de risque étiologiques environnementaux (risques avérés, débattus) Exemple : les champs magnétiques d’extrême basse fréquence (ELF) sont classés comme possiblement cancérogènes pour l’homme

54 Des interrogations (suite)
- En termes d’interactions entre susceptibilité génétique (polymorphisme de certains gènes) et environnement - Sur la réalité des niveaux d’exposition individuels (difficiles à évaluer) et sur les difficultés de la traçabilité des expositions (professionnelles ou environnementales) : cumul d’exposition, expositions à des facteurs de risques multiples, pics d’expositions, expositions à des faibles doses….. --- pistes - élaboration d’indicateurs spécifiques (biomarqueurs d’exposition, d’effet) - traçabilité des expositions, - croisement des données sanitaires et environnementales

55 Des incertitudes et les pistes à explorer
Exemples de biomarqueurs another example : detection of dioxine in different biological fluids (blood, maternal milk, adipocytes)

56 Une problématique complexe
 Facteurs extérieurs (facteurs environnementaux)  facteurs individuels (cancers familiaux)  Interactions gènes - facteurs environnementaux (susceptibilités individuelles face aux carcinogènes environnementaux) Tabac Nutrition Polluants Radiations Virus Cancers can be caused by multiple factors - Factors outside the body: Different environmental exposure are linked to specific kind of cancers : asbestos is linked to lung cancer and pleural cancer, Benzidine (a chemical found in certain types of dyes, is associated with bladder cancers, tobacco is linked to lung, bladder, mouth, colon oesophageous……cancers - Factors inside the body :several genes that greatly increase a person’s risk of developping certain cancers (colon, breast, ovary) have been identified. Only a very small percentage of people in the general population have abnormal copies of these genes. Cancers caused by these genes , known as familial cancers account for only 2 to 5 % of all cancers - Interaction gene/ environmental factors : individual differences in susceptibility to environmental carcinogenes ; people differ in their ability to eliminate cancer causing agents to which they have been exposed (detoxification process) or to repair DNA damages It is the interaction and the combination of all these factors that contribute to the development of cancer

57 Une problématique complexe
Several interacting factors : how long, how often a person is exposed, level of exposure, genetic factors, age, gender….. No cancer Cancer

58 Quelques exemples here are some examples of substances which are known to cause cancer some pesticides (As, ) fibers as asbestos dioxins as seveso dioxin

59 Exposition à des cancérogènes professionnels
Cas de l’amiante

60 Les cancers professionnels : aspects spécifiques
Définition des cancers professionnels : art L. 461 code de la SS « Tout cancer répondant aux critères définis dans un tableau de reconnaissance de maladie professionnelle et résultant d’une exposition professionnelle à certains produits ou procédés ». Rappel : 5 à 10 % des cancers en France sont dus à une exposition professionnelle

61 Cancers professionnels : aspects spécifiques
Problématiques liées à aux cancers professionnels :  Temps de latence important entre l’exposition et la maladie,  Environ la moitié des cancers professionnels surviennent après la retraite,  Nombreux facteurs de risques,  Les registres de cancers ne portent pas mention de la profession du malade, ni le PMSI (hospitalisation),  Recensement des cas sous-évalué : * Sous-estimation du risque d’exposition, * Absence d’exhaustivité du recensement des patients, * Sous indemnisation des malades. -> sous-déclaration : tous les cancers professionnels ne sont pas déclarés et donc ne sont pas indemnisés au titre des maladies professionnelles -> contribution aux inégalités de santé Rappel : 5 à 10 % des cancers en France sont dus à une exposition professionnelle

62 Cancers professionnels : mesures des expositions
Mesure des expositions : données européennes  L’exposition aux agents cancérogènes en Europe : le système CAREX (CARcinogen EXposure) : fournir des informations sur l’exposition à des agents cancérogènes et des estimations documentées sur le nombre de travailleurs exposés par pays, par agent cancérogène et par secteur industriel. Ces données portent sur 139 cancérogènes évalués par le CIRC.  32 millions de travailleurs (soit 23% de la population active) exposés aux agents cancérogènes couverts par l’étude dans l’UE-15 entre 1990 et 1993.  Expositions les plus fréquentes par ordre décroissant : les rayonnements solaires, la fumée de tabac, la silice cristalline, les émissions de diesel, le radon, les poussières de bois, le plomb et le benzène. L’exposition aux agents cancérogènes en Europe : le système CAREX (CARcinogen EXposure) Afin d’évaluer les expositions professionnelles à des agents cancérogènes, la base de données CAREX, élaborée dans le cadre du programme de l’UE « Europe contre le cancer », a pour but de fournir des informations sur l’exposition à des agents cancérogènes et des estimations documentées sur le nombre de travailleurs exposés par pays, par agent cancérogène et par secteur industriel. Ces données portent sur 139 cancérogènes évalués par le CIRC. Selon les résultats du système CAREX publiés en 1998, 32 millions de travailleurs (soit 23% de la population active) ont été exposés aux agents cancérogènes couverts par l’étude dans l’UE-15 entre 1990 et Les expositions les plus fréquentes sont, par ordre décroissant : les rayonnements solaires, la fumée de tabac, la silice cristalline, les émissions de diesel, le radon, les poussières de bois, le plomb et le benzène

63 Cancers professionnels : mesure des expositions
données nationales  Enquête Sumer 2003 (surveillance médicale des risques professionnels) : * environ 13,5% des salariés sont exposés à un ou plusieurs facteurs cancérogènes au cours de leur activité professionnelle, soit salariés, * 70 % des salariés exposés sont des ouvriers, * les hommes sont majoritairement représentés, * 16 % des salariés exposés aux cancérogènes sont des femmes. D’après l’enquête Sumer 2003 relative à la surveillance médicale des risques professionnels [7], environ 13,5% des salariés sont exposés à un ou plusieurs facteurs cancérogènes au cours de leur activité professionnelle, soit salariés. 70 % des salariés exposés sont des ouvriers[1], les hommes sont majoritairement représentés [8] et il est estimé que 16 % des salariés exposés aux cancérogènes sont des femmes.

64 Principaux secteurs industriels concernés
Cancers professionnels : secteurs concernés Principaux secteurs industriels concernés Les cinq secteurs industriels qui concentrent la moitié des salariés exposés à des substances cancérigènes 1er secteur industriel concerné : construction Commerce et réparation automobile Métallurgie Services opérationnels santé

65 Cancers professionnels : les obligations concernant les substances
Obligations imposées au fabricant de produits chimiques avant mise sur le marché : règlement européen Reach (obligatoire depuis le 1er juin 2008)  :  enregistrement de toutes les substances chimiques produites ou importées à plus d’une tonne/ an ;  autorisation des CMR 1 et 2 et remplacement progressif de ces substances dangereuses par d’autres substances ou technologies appropriées ;  évaluation des dossiers d’enregistrement et évaluation des substances;  restrictions à la production et l’utilisation selon les risques identifiés. Le règlement européen Reach (enRegistrement, Evaluation, Autorisation, restriction des substances CHimiques), d’application obligatoire depuis le 1er juin 2008 impose avant leur mise sur le marché : - l’enregistrement de toutes les substances chimiques produites ou importées à plus d’une tonne/ an ; - l’autorisation, qui vise à garantir pour les CMR 1 et 2 notamment, que les risques résultant de substances extrêmement préoccupantes soient valablement maîtrisés et que ces substances soient progressivement remplacées par d’autres substances ou technologies appropriées ; - l’évaluation des dossiers d’enregistrement (contrôle de la conformité et examen des propositions d’essais  formulées dans les dossiers d’enregistrement) et évaluation des substances (selon un plan d’action continu communautaire indiquant les substances prioritaires à évaluer chaque année) ; des restrictions à la production et l’utilisation selon les risques identifiés. Toutefois ce règlement ne s’applique pas aux composés intermédiaires générés au cours des procédés industriels.

66 Cancers professionnels : les obligations concernant les expositions
Obligations incombant à l’employeur (code du travail) :  procéder à une évaluation des risques encourus pour la sécurité et la santé des travailleurs  éviter ou réduire aux niveaux les plus faibles possibles l’exposition des personnes aux polluants présents dans l’air des lieux de travail. * Valeurs Limites d’Exposition Professionnelle (VLEP) : + valeurs limites admises à caractère indicatif (VL), + valeurs limites réglementaires (indicatives-VRI ou contraignantes-VRC). vérification par un organisme agréé du respect de ces valeurs limites (agents CMR) développement de méthodes alternatives ou utilisation de produits de substitution présentant un risque moindre pour la santé.  site de l’Anses d’aide à la substitution et à la recherche de solutions alternatives à l’utilisation des CMR 1 et 2. Obligations incombant à l’employeur : Le code du travail impose au chef d’établissement de procéder à une évaluation des risques encourus pour la sécurité et la santé des travailleurs. L’employeur doit éviter ou réduire aux niveaux les plus faibles possibles l’exposition des personnes aux polluants présents dans l’air des lieux de travail. Ces Valeurs Limites d’Exposition Professionnelle (VLEP) sont, soit des valeurs limites admises à caractère indicatif (VL), soit des valeurs limites réglementaires (indicatives-VRI ou contraignantes-VRC). Pour les agents CMR, la vérification du respect de ces valeurs limites est effectuée par un organisme agréé. De plus, lorsqu’un risque d’exposition à un agent CMR a été identifié, des mesures spécifiques doivent être mises en œuvre, en particulier le développement de méthodes alternatives ou l’utilisation de produits de substitution présentant un risque moindre pour la santé. L’Anses propose un site d’aide à la substitution et à la recherche de solutions alternatives à l’utilisation des CMR 1 et 2.

67 Cancers professionnels : les dispositifs d’évaluation des expositions
 matrices emplois-expositions (programmes Matgéné, Matphyto, etc.),  bases de données des mesures d’exposition en milieu professionnel (Colchic, Evalutil, etc.)  cohortes (Spirale, Esprit, etc).  enquête Sumer (Surveillance Médicale des Risques) : relance en 2009 * actualiser les connaissances acquises en 2003, * suivre les évolutions des expositions professionnelles, * étendue aux agents de la fonction publique.  réseau RNV3P (Réseau National de Vigilance et de Prévention des Pathologies Professionnelles), regroupe les Centres de Consultation de Pathologies Professionnelles, recueille les données concernant les pathologies professionnelles, dont les cancers.  recommandations de la Haute Autorité de Santé : Dossier Médical en Médecine du Travail (lien entre l’état de santé du travailleur et le(s) poste(s) et les conditions de travail actuels et antérieurs) [1] Les dispositifs d’évaluation et de traçabilité des expositions : Afin d’améliorer la prise en charge des cancers professionnels, de nombreux dispositifs d’évaluation et de traçabilité des expositions en milieu professionnel ont été développés, tels les matrices emploi-expositions (programmes Matgéné, Matphyto, etc.), les bases de données des mesures d’exposition en milieu professionnel (Colchic, Evalutil, etc.) et les cohortes (Spirale, Esprit, etc). L’enquête Sumer (Surveillance Médicale des Risques) a été relancée en 2009, pour actualiser les connaissances acquises en 2003 et suivre les évolutions des expositions professionnelles, et a été étendue aux agents de la fonction publique. Le réseau RNV3P (Réseau National de Vigilance et de Prévention des Pathologies Professionnelles), qui regroupe les Centres de Consultation de Pathologies Professionnelles, recueille les données concernant les pathologies professionnelles, dont les cancers. Le rapport Lejeune, publié en 2008, rassemble des propositions d’action quant à la traçabilité des expositions professionnelles. Afin d’améliorer la qualité des informations permettant d’évaluer le lien entre l’état de santé du travailleur et le(s) poste(s) et les conditions de travail actuels et antérieurs la Haute Autorité de Santé a élaboré des recommandations pour le Dossier Médical en Médecine du Travail[1].

68 Cancers professionnels : encadrement médico-social
Travailleurs exposés :  information sur les risques et sur les procédures de réparation médico-légale  formation et information sur les risques  surveillance médicale des travailleurs exposés à des agents cancérogènes sur leur lieu de travail : Surveillance Médicale Renforcée (SMR) s’exerce dans le cadre des visites médicales (avant l’affectation au poste de travail exposé, au cours et après l’exposition).  surveillance post-professionnelle (depuis 1995) : pour les demandeurs d’emploi et les retraités ayant été exposés au cours de leur activité professionnelle à des substances reconnues cancérogènes par la réglementation française.

69 Cancers professionnels : encadrement médico-social
Droit des malades exposés à des cancérogènes professionnels Reconnaissance par les organismes de sécurité sociale des cancers professionnels : variable selon les branches et régimes d’assurance maladie présomption d’imputabilité tableaux de pathologies professionnelles (16 tableaux pour les cancers professionnels – régime général SS et régime agricole) réparation du préjudice subi maintien dans l’emploi cessation anticipée d’activité Intérêt individuel de la reconnaissance (indemnisation) Intérêt collectif de la reconnaissance (suivi épidémiologique) Nombre total de cancers reconnus d’origine professionnelle : * en 2006 * cas en 2007 (+ 7,9 %). Les modalités de déclaration, de reconnaissance et de réparation des cancers liés à des expositions professionnelles varient entre branches et régimes d’assurance maladie. Toutefois, les modalités de reconnaissance des cancers sont identiques quel que soit l’organe concerné. Le système principal de reconnaissance des maladies professionnelles, fondé sur le principe de la présomption d’imputabilité, repose sur des tableaux (16 tableaux pour les cancers professionnels pour le régime général et le régime agricole de la sécurité sociale) qui fixent les critères de reconnaissance de chaque maladie et donnent droit à réparation du préjudice subi (indemnisation de la victime et de sa famille) ainsi que le maintien de l’emploi. Des procédures de cessation anticipée d’activité sont également envisagées. En 2005, 2059 cas de cancers ont été reconnus par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés comme pathologie d’origine professionnelle, sur 2635 déclarés (régime général) En 2007, le nombre total de cancers reconnus d’origine professionnelle s’élevait à cas reconnus contre en 2006, soit une hausse de 7,9 % par rapport à Les expositions anciennes à l’amiante sont encore responsables de l’essentiel des cancers reconnus, très loin devant ceux liés à d’autres agents cancérogènes. Après l'amiante, les poussières de bois restent l’agent causal le plus important, puisqu'elles sont à l'origine de 93 cancers reconnus en maladies professionnelles en Le benzène est la troisième cause de cancers professionnels (55 cas reconnus) Enfin, il est à noter que la mesure 9.1 du plan cancer prévoit de rendre obligatoire la déclaration des mésothéliomes (exposition à l’amiante) dans le cadre du renforcement des dispositions d’observation et de surveillance des cancers liés à l’environnement professionnel.

70 Les politiques publiques en matière d’environnement (lieu de vie – de travail)
Une gestion par thématique et par programme (plan chlordécone, plan de réduction des pesticides, plan particules…). Une gestion par plans de santé publique Objectif :  Veiller à l’articulation des actions institutionnelles Orienter vers les zones et les populations surexposées ou vulnérables pour réduire les inégalités environnementales et de santé Mieux répondre aux inquiétudes et questionnements actuels sur les risques émergents

71 Les plans de santé publique
Le PNSE 1 ( ) - PNSE 2 ( ) : issu du Grenelle environnement dont le Groupe environnement santé Le plan cancer ( ) - plan cancer ( )  Mesure 3: Caractériser les risques environnementaux et comportementaux. Mesure 7 : Optimiser et développer le système de surveillance.  Mesure 9 : Améliorer l’observation et la surveillance des cancers liés à l’environnement professionnel  Mesure 12 : Renforcer la prévention des cancers liés à l’environnement en particulier dans le domaine professionnel  Mesure 13 : Prévenir les cancers d’origine infectieuse Le Plan santé au travail ( ) - PST 2 ( ) La problématique des cancers professionnels, intégrée dans Plan cancer , a été reprise dans le Plan cancer Principales mesures du plan cancer concernant l’environnement et/ou le milieu de travail Axe recherche Mesure 3 Caractériser les risques environnementaux et comportementaux. Axe observation Mesure 7 Mesure 9 Améliorer l’observation et la surveillance des cancers liés à l’environnement professionnel. action 9-1 Rendre obligatoire la déclaration des mésothéliomes. action 9-2 Développer des travaux à partir des cohortes existantes ou en cours de constitution. action 9-3 Animer et piloter le recueil des signalements et des investigations de clusters en population générale et en milieu professionnel. Axe prévention Mesure 12 Renforcer la prévention des cancers liés à l’environnement, en particulier dans le domaine professionnel. action 12-1 Améliorer le recensement des cancers d’origine professionnelle action 12-2 Effectuer des campagnes de contrôle renforcé de l’application des réglementations auprès de toutes les entreprises en ciblant sur les cancérigènes les plus utilisés et faire évoluer la réglementation. action 12-3 Élaborer à l’attention des médecins du travail des recommandations de bonnes pratiques pour améliorer la surveillance médicale des travailleurs exposés à des CMR. action 12-4 Expérimenter et évaluer l’intérêt de la mise en place de consultations spécifiques « cancer professionnel ». action 12-5 Renforcer la prévention de l’exposition aux rayonnements UV.

72 Un récapitulatif des actions et plans de santé publique
Approche par milieu (professionnel ou environnemental) Par risque (produits et substances) Par pathologie Plan santé au travail : et Plan National Santé Environnement : et Grenelle de l’environnement : groupe 3   « instaurer un environnement respectueux de la santé » et sa déclinaison dans le PNSE 2 ( ) Stratégie visant à la « réduction des émissions de substances toxiques prioritaires » ( lancée en 2004, s’achèvera en 2010). Grenelle des ondes Programme national de réduction des émissions de polluants atmosphériques (SO2, NOx, COV, NH3) Plan véhicules propres ( ) Plan de protection de l’atmosphère – plan régional de la qualité de l’air Plan interministériel de réduction des risques liés aux pesticides (PIRP) Programme de réduction des pollutions par les produits phytosanitaires (août 2000) Programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) Plan Chlordécone Plan PCB (polychlorobiphényles) Plan téléphonie mobile (déc 2003) Plan éthers de glycol (fév 2003) Plan particule (issu du PNSE2) Plan national sur les résidus de médicaments dans les eaux (PNRM) en cours d’élaboration (issu du PNSE2) Plan cancer : et Principales mesures du PNSE 2 en lien avec les cancérogènes liés au milieu de travail et/ou à l’environnement Réduire l’exposition aux substances ayant un effet cancérigène mutagène ou reprotoxique (CMR) en milieu de travail : action 10 Réduire les expositions liées à l’amiante (réviser la valeur limite d’exposition en milieu professionnel) action 11 Développer des actions d’incitation et d’aide à la substitution de substances toxiques en milieu de travail et favoriser le développement de procédés alternatifs. action 12 Renforcer le suivi des expositions professionnelles. Développer la recherche : action 48 Afficher clairement le domaine santé environnement travail dans les politiques scientifiques des différents opérateurs de recherche et renforcer les moyens humains et financiers. action 49 Structurer et coordonner la recherche en santé environnement travail et renforcer les outils nécessaires. action 50 Renforcer les disciplines de recherche majeures et notamment l’épidémiologie dans le domaine santé environnement travail Développer l’information et la formation : action 54 Renforcer les capacités d’expertise scientifique en santé environnement travail action 55 Développer la formation en santé environnement travail des professionnels de santé. action 56 Développer la formation en santé environnement travail dans l’enseignement supérieur. action 57 Éduquer les jeunes en santé environnement travail. action 58 Développer des outils d’information en santé environnement

73 Amiante : cancérogène avéré
Amiante : cancérogène avéré (groupe 1 CIRC) Repères chronologiques sur l’amiante : 1899 : 1ère observation à Londres d’un décès lié à l’amiante 1977 : interdiction du flocage dans les immeubles d’habitation et limitation de l’empoussièrement dans les entreprises en France 1997 (1er janvier 1997) : interdiction de la fabrication, importation et mise en vente de produits contenant de l’amiante en France 2004 : confirmation par le conseil d’Etat de la responsabilité de l’Etat dans l’affaire de l’amiante 2005 : interdiction de l’amiante au niveau communautaire (effective au 1er janvier 2005) 1899 : 1ère observation à Londres d’un décès lié à l’amiante 1931 : 1ère réglementation limitant l’empoussièrement dans les usines en Grande Bretagne 1946 : réglementation limitant l’empoussièrement dans les usines aux USA 1950 : création en France du tableau n°30 reconnaissant l’asbestose comme maladie professionnelle 1955 : publication d’une étude épidémiologique (British journal of industrial medecine) prouvant le lien entre amiante et cancer 1976 : modification du tableau n°30 des maladies professionnelles : prise en compte du cancer du poumon et du mésothéliome 1977 : interdiction du flocage dans les immeubles d’habitation et limitation de l’empoussièrement dans les entreprises en France 1997 (1er janvier 1997) : interdiction de la fabrication, importation et mise en vente de produits contenant de l’amiante en France 2004 : confirmation par le conseil d’Etat de la responsabilité de l’Etat dans l’affaire de l’amiante 2005 : interdiction de l’amiante au niveau communautaire (effective au 1er janvier 2005)

74 Pathologies liées à l’amiante
Non tumorales : Fibroses pleuro-pulmonaires (asbestose) Plaques pleurales Tumorales : Mésothéliomes malins Cancers bronchiques primitifs Plus rarement : cancers du larynx, hypopharynx Cancers dus à l’amiante : Procédures de réparation : Reconnaissance en maladie professionnelle (tableaux N° 30 et 30 bis) Réparation du préjudice subi FIVA ( fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante) Ouverture d’un droit à bénéficier d’une cessation anticipée d’activité (à partir de 50 ans) Fibroses pleuro-pulmonaires (asbestose) Plaques pleurales consécutives à un épaississement de la plèvre pariétale dû à une inflammation chronique (témoin d’une exposition à l’amiante) Tumorales : 3000 à 4000 cas de nouveaux cancers occasionnés par l’amiante en France par an Mésothéliomes malins (augmentation en France des cas de mésothéliomes de 25% tous les 3 ans sur la période ) Cancers bronchiques primitifs : 66 % des cancers du poumon d’origine professionnelle ne sont pas reconnus comme tels Plus rarement : cancers du larynx, hypopharynx Cancers dus à l’amiante : Procédures de réparation Reconnaissance en maladie professionnelle (Mésothéliome : tableau de reconnaissance N° 30 et Cancer du poumon (exposition à l’amiante ) : tableaux N° 30 et 30 bis Réparation du préjudice subi FIVA ( fonds d’indemnisation des victimes de l’amiante) Ouverture d’un droit à bénéficier d’une cessation anticipée d’activité (à partir de 50 ans)

75 Pathologies liées à l’amiante Mésothéliome pleural
Définition :  Tumeur maligne des surfaces mésothéliales touchant principalement la plèvre (péricarde, péritoine).  Temps de latence très long (20 à 40 ans) entre l’exposition à l’amiante et le diagnostic. Étiologie : Le rôle de l’amiante clairement établi (autres facteurs de risques discutés : virus SV40, FCR ?)  Toxicité des fibres :  Dimension : toxicité accrue pour les fibres longues (>5 µ) et fines de diamètre (<0.5 µ)  Composition chimique Biopersistance  Relation dose-effet confirmée : seuil d’exposition cumulée ?  Expositions : professionnelles (actives ou passives), extra-professionnelles (domestiques, bricolage…), environnementales Tumeur maligne des surfaces mésothéliales touchant principalement la plèvre (assurant la cohésion du système pulmonaire et ayant un rôle essentiel dans la mécanique ventilatoire), moins souvent le péritoine et le péricarde. Temps de latence très long (20 à 40 ans) entre l’exposition à l’amiante et le diagnostic.

76 Pathologies liées à l’amiante Mésothéliome pleural
Tumeur rare : incidence en augmentation chez l’homme de 5 à 10 % par an depuis les années 1950 Taux d’incidence stable entre  Fréquence dans la population générale : 1/ /an  Fréquence chez les personnes exposées : 100/ /an  Incidence en France : environ 700 à 1000 cas /an variable selon les régions Signes Cliniques : Manifestations cliniques peu spécifiques et tardives  Douleurs thoraciques, Essoufflement, Epanchement pleural récidivant, en général hémorragique,  Diagnostic difficile souvent effectué à une phase tardive de la maladie. Evolution :  Affection redoutable : Progrès thérapeutiques modestes et impact limité sur l'espérance de vie,  Médiane de survie : inférieure à un an - Taux de survie à 5 ans : 5%.

77 Pathologies liées à l’amiante Mésothéliome pleural
 Interdiction de l’amiante : 1997 Encadrement des expositions environnementales et professionnelles VLEP sur 1 h : 0.1f /cm3 (100 f/L), Valeur limite générale (environnement) : 5 f/L. Programme national de surveillance du mésothéliome (PNSM) Surveillance continue de l’incidence, Evaluation des tendances pour les métiers et industries comportant les risques les plus élevés, Amélioration du diagnostic, Amélioration de la reconnaissance des mésothéliomes liés aux expositions professionnelles. Instaurer par voie réglementaire une déclaration obligatoire des mésothéliomes : Mesure 9-1 du plan cancer

78 Exemples de publications sur la prévention des « cancers et environnement »

79 Exposition à un risque cancérogène environnemental
Installations de bronzage UV et risques de cancer Exemple d’intervention de l’INCa dans le domaine de l’expertise en réponse à une saisine DGS

80 Saisine de la DGS Réaliser un état des lieux des connaissances sur les risques de cancers en France liés aux installations de bronzage artificiel (avril 2010) Actualisation des éléments de contexte (sanitaire, règlementaire, …) Actualisation des données scientifiques sur le risque des UV Groupe de travail (experts scientifiques et institutionnels) travail d’expertise piloté par l’INCa et coordonné au niveau interinstitutionnel (INVS – ANSES – DGCCRF ….) L’Inca a été saisi par la DGS afin de réaliser un état des lieux des connaissances sur les risques de cancers en France liés aux installations de bronzage artificiel afin de permettant de dégager des axes pour limiter les risques pour les utilisateurs l’exposition au rayonnement ultraviolet (UV) est le principal facteur de risque environnemental des cancers de la peau. On observe une forte augmentation de l’incidence des cancers cutanés ces cinquante dernières années. Cette tendance corrélée à une évolution des habitudes de bronzage, fait de la prévention de l’exposition aux ultraviolets un enjeu sanitaire important. Cette préoccupation est inscrite dans le Plan cancer (mesure 12.5). Cette saisine s’inscrit dans ce contexte particulier marqué en outre par l’évolution des connaissances scientifiques sur les effets du rayonnement ultraviolet artificiel (classé dans le groupe 1 des cancérogènes pour l’homme par le CIRC en juillet 2009) et par la révision, en décembre 2009, de la norme internationale encadrant la mise à disposition des appareils de bronzage utilisant des rayonnements UV (CEI : 2009). L’ état des lieux, piloté par l’Inca fait la synthèse des connaissances sur les risques de cancer associés à la pratique du bronzage UV, au regard de l’évolution des connaissances scientifiques, du contexte normatif (international et européen) encadrant les appareils de bronzage et de l’environnement réglementaire français L’INCa, dans un premier temps, a procédé à la réalisation d’un état des lieux des connaissances à partir des éléments scientifiques suivants : - le rapport 2006 du CIRC « Exposure to artificial UV radiation and skin cancer » ; - l’article du Lancet Oncology publié par le CIRC en 2009 ; - les rapports et avis d’instances nationales et internationales (Académie nationale de médecine, OMS, Euroskin, ICNIRP) ; - le rapport Afsse-InVS-Afssaps 2005 « Rayonnements ultraviolets : Etat des connaissances sur l’exposition et les risques sanitaires » ; Recherches bibliographiques : publications et actualisation des données depuis mars 2006 (métaanalyse du CIRC)

81 Contexte sanitaire Incidence des cancers cutanés :
Cancers cutanés (basocellulaires, épidermoïdes, mélanomes): ~ nouveaux cas / an Mélanomes : .Triplement de l’incidence entre : 8255 nouveaux cas décès estimés (projections InVS) UV artificiels classés cancérogènes groupe 1 par le CIRC en juillet 2009 Mesure du plan cancer : « Renforcer la prévention de l’exposition aux rayonnements UV » Rapport remis à la DGS et disponible sur notre site internet Il est connu depuis longtemps que les radiations lumineuses d’origine solaire ou provenant de sources artificielles sont à l’origine du développement de cancers cutanés : mélanomes et carcinomes (épidermoïdes ou spinocellulaires et basocellulaires). Le processus de cancérisation dure de 10 à 20 ans et est la conséquence de dommages induits par les rayons UV qui n’ont pu être réparés . Avec près de nouveaux cas par an, les cancers cutanés (carcinomes basocelullaires, épidermoïdes et mélanomes) sont les cancers les plus fréquents. Ils sont également parmi ceux qui ont le plus augmenté ces cinquante dernières années. La forme la plus agressive, le mélanome cutané, a vu son nombre de nouveaux cas tripler entre 1980 et Selon les projections de l’Invs, le mélanome cutané serait responsable de 1570 décès en 2010 et estime les cas incidents à 8255 pour 2010. • Le mélanome cutané En termes d’incidence, avec nouveaux cas estimés en 2005, le mélanome cutané se place au 9ème rang des cancers les plus fréquents en France. La France se situe dans la moyenne européenne estimée à environ 10 cas pour habitants en 2008 (Ferlay, Parkin et al. 2010). En termes de mortalité, on estime à le nombre de décès par mélanome cutané en 2005 (Belot, Grosclaude et al. 2008). Entre 1980 et 2005, le nombre de nouveaux cas de mélanome de la peau a plus que triplé tandis que le nombre de décès par mélanome a plus que doublé (Belot, Grosclaude et al. 2008). Sur la période , on observe un ralentissement de l’augmentation du taux d’incidence et du taux de mortalité (taux standardisés Monde) (cf. figure 1). Chez la femme, on constate même une diminution de 0,8 % de la mortalité annuelle. Le mélanome cutané est une tumeur de bon pronostic quand il est diagnostiqué précocement. La survie relative à 5 ans après le diagnostic d’un mélanome est de 87 %. Le seul traitement efficace reste à ce jour l’exérèse chirurgicale. Les thérapies sont encore très insuffisantes pour lutter contre les formes métastatiques. Les carcinomes cutanés : Selon l’OMS, les carcinomes cutanés seraient 15 à 20 fois plus fréquents que les mélanomes. Les carcinomes basocellulaires sont des cancers cutanés d’évolution lente et à malignité locale. Ils représentent la majorité des cancers cutanés, environ 70 % .Ils sont traités par exérèse chirurgicale ou par radiothérapie, car ils peuvent devenir infiltrants et être source de délabrements locaux. Les carcinomes épidermoïdes représentent environ 30 % des cancers cutanés. Ils surviennent sur des lésions préexistantes. Leur évolution locorégionale peut être rapide et envahissante avec une extension ganglionnaire, cependant le risque de métastase est faible.

82 Activité des installations de bronzage en croissance
Peu de données sur la fréquence et le profil des utilisateurs Activité moins développée que dans d’autres pays européens mais en croissance (All., RU, Italie) . 18 000 appareils UV répartis majoritairement dans les salons de beauté (Recensement 2010 DGCCRF) . Forte augmentation du nombre de centres dédiés (enseigne leader :57 en 2002 et 137 en 2009) L’engouement de la population occidentale pour le soleil depuis les années 1980 a conduit à l’essor de l’activité du bronzage par UV artificiels dans les pays développés. Selon une enquête téléphonique menée par l’INPES en 2004 auprès d’un échantillon de personnes âgées de 15 ans et plus, constitué à partir du fichier des ménages abonnés à France Télécom, les Français sont 55 % à aimer être bronzés, 19 % à déclarer s’exposer au soleil fréquemment, 17 % à utiliser des produits cosmétiques « accélérateurs de bronzage » (monoï, huile, etc.) (3 % souvent, 8 % de temps en temps et 6 % rarement) et, 3 % à réaliser des séances d’UV artificiels . Trop peu de données sont aujourd’hui disponibles pour décrire avec précision la fréquentation des cabines UV en France, le profil des utilisateurs ainsi que leurs motivations. Le baromètre cancer INPES 2010 devrait permettre de recueillir des informations plus précises sur la fréquentation des cabines de bronzage Le marché du bronzage par les UV artificiels est moins développé en France que dans d’autres pays européens (Allemagne, Italie, pays scandinaves). Néanmoins, l’activité des centres dédiés au bronzage en cabine en France semble s’inscrire dans une dynamique de croissance avec des perspectives d’expansion importantes, ce qui pose la question de l’impact sanitaire de cette activité. En France les appareils sont répartis très majoritairement dans les instituts de beauté et, plus marginalement, dans des centres de bronzage spécialisés, dans des salons de coiffure, des salles de sport ou de spa, des hôtels (recensement 2010 en cours DGCCRF). Il existerait selon le SNPBC, 500 centres de bronzage spécialisés en France contre en Allemagne, au Royaume Uni, en Italie et plus de en Espagne et en Belgique. Un recensement, en cours de réalisation par la DGCCRF estime à environ 15 000 le nombre d’appareils UV répertoriés sur le territoire national. Par comparaison, en Allemagne où la technique du solarium a été inventée en 1975, appareils étaient en service en 2005, selon le Syndicat national des professionnels du bronzage en cabine . Néanmoins, des perspectives d’expansion de ce marché existeraient en France. Ces dernières années, le développement économique de l’enseigne la plus représentée en France, de centres dédiés au bronzage par UV, peut être considéré comme un indicateur de la croissance de cette activité avec un chiffre d’affaires en hausse (11 millions d’euros en 2002 et 26 millions d’euros en 2009) et une forte augmentation du nombre de centres (57 en 2002 et 137 en 2009)

83 Cadre normatif et reglementaire
Décret n° (1997): vente et la mise à disposition du public d’appareils de bronzage utilisant des rayonnements UV caractéristiques des appareils : norme internationale CEI : 1995 (3ème édition) : 4 classes selon le spectre d’émission UV : - types UV-2 et UV-4 : usage thérapeutique (sous la responsabilité d’un médecin) - type UV-1 (« UVA non limités »): usage professionnel, leur vente au public est interdite - type UV-3 (« UVA et UVB limités »): vente libre limitation de l’éclairement énergétique en UVB à 1,5 % de l’éclairement énergétique UV total émis contrôle technique régulier (tous les 2 ans) par un organisme agréé déclaration des installations auprès de la préfecture de département personnel qualifié et formé interdiction aux mineurs et en libre service information des utilisateurs sur les risques lunettes de protection interdiction de faire référence à un effet bénéfique sur la santé En France, depuis 1997, la vente et la mise à disposition du public d’appareils de bronzage utilisant des rayonnements UV sont réglementées par le décret n° Ces appareils sont répartis en 4 classes : type UV-1 à 4 selon le spectre d’émission UV : - les appareils de types UV-2 et UV-4 sont réservés à un usage thérapeutique « sous la responsabilité d’un médecin ». - Les appareils de type UV-1 sont réservés à un usage professionnel, leur vente au public est interdite - UV-3 sont mis librement en vente ou à la disposition du public sous réserve des dispositions de l’article 4 qui interdit de vendre aux mineurs ou de mettre à leur disposition des appareils de bronzage de type UV-3 et UV-1 les appareils de type UV-1 : ces appareils comportent un émetteur UV tel que l’effet biologique est principalement causé par un rayonnement UVA : éclairement effectif illimité dans la gamme de 320 nm à 400 nm (> 0,15 W/m²) et limité à 0,0005 W/m² pour les longueurs d’ondes de 250 à 320 nm les appareils de type UV-3 : ces appareils comportent un émetteur UV tel que l’effet biologique est induit par le rayonnement UVB et rayonnement UVA : éclairement effectif limité à 0,15 W/m² pour les longueurs d’onde de 250 à 320 nm et pour les longueurs d’onde de 320 à 400 nm type UV-1 et UV-3, l’éclairement énergétique dans le domaine des UVB doit toujours rester inférieur à 1,5 % de l’éclairement énergétique total émis par l’appareil. Celui-ci impose notamment la présence d’un personnel qualifié dans les établissements mettant des appareils de bronzage à la disposition du public, et l’information des utilisateurs sur les risques liés à une exposition aux rayonnements ultraviolets artificiels. Le décret prévoit, en outre, la déclaration des installations auprès de la préfecture de département, ainsi qu’un contrôle technique régulier des appareils par un organisme agréé par le ministère de la santé. Enfin, il interdit la fréquentation des installations de bronzage par les mineurs, ainsi que l’accès en libre service. Il prévoit l’information des utilisateurs sur les risques liés à une exposition aux rayonnements ultraviolets artificiels et sur les principes de précautions à respecter (enlever tout produit cosmétique, prendre en compte la sensibilité du client pour élaborer le programme d’exposition le plus adapté, espacer les séances…) ; la mise à la disposition des clients des lunettes de protection spécifiques ; interdiction d’accès aux mineurs ; contrôle technique régulier des appareils par un organisme agréé par le ministère de la santé. La connaissance de la toxicité des UVB au moment de la rédaction du décret, avait conduit à une limitation de l’éclairement énergétique en UVB à 1,5 % de l’éclairement énergétique UV total émis dans le décret (article 8 du décret n°97-617). Les caractéristiques des appareils décrites dans le décret s’appuient notamment sur des spécifications issues de la norme internationale CEI : 1995 (3ème édition)(transposée en norme européenne et nationale NF EN :1997) qui définit les règles particulières pour les appareils d’exposition de la peau aux rayonnements UV et infrarouges.

84 Evolution du cadre normatif
Caractéristiques des appareils UV Décret français n°  : spécifications de la norme internationale (CEI  : 1995, 3ème édition), transposée en norme européenne et nationale (NF EN  : 1997): * limitation de l’éclairement effectif total (maximum de 0,3 W/m²) 5ème édition de la norme internationale CEI : 2009 : publiée en décembre 2009 : * moins contraignante pour les constructeurs (maximum 1W/m2) projet de norme européenne prEN (publication prévue 2011) : en discordance avec norme internationale : * limitation de l’éclairement effectif total (maximum de 0,3 W/m²) des appareils à une intensité équivalant à celle d’un soleil subtropical (indice UV 12). Evolution du cadre normatif de l’activité du bronzage par les UV artificiels en France En France, depuis 1997, la vente et la mise à disposition du public d’appareils de bronzage utilisant des rayonnements ultraviolets sont réglementées par le décret n° qui s’appuie sur les spécifications de la norme internationale CEI : 1995 (3ème édition) pour décrire les caractéristiques des lampes notamment. Or, la 5ème édition de la norme internationale CEI : 2009, publiée par la Commission électrotechnique internationale (CEI) en décembre 2009, s’avère moins contraignante que les versions précédentes en ce qui concerne la puissance d’émission des appareils UV (1 W/m2). Une 5ème catégorie d’appareils, très riches en UVA et UVB a également été définie. Les limites maximales du rayonnement UV efficace des appareils n’apparaissent plus dans la partie normative et ont été intégrées en annexe informative (limite maximale de 1W/m2) . Les puissances de rayonnement pourraient donc être supérieures à celles connues sur terre, pour lesquelles les effets biologiques ne peuvent donc être appréhendés. Cette norme augmente de manière très significative l’irradiance UVB des appareils de type 3 dont le maximum passe de 0,15 à 0,35 W/m2 Le CEN/CENELEC (Comité européen de normalisation électrotechnique), en désaccord avec cette valeur, a proposé de façon indépendante un nouveau projet de standard européen (prEN ) qui fixe en particulier la limite d’éclairement effectif total des appareils UV à un maximum de 0,3 W/m², soit l’intensité d’un soleil subtropical (indice UV 12, selon l’indice universel de rayonnement UV solaire reconnu par l’OMS). L’adoption du projet de norme européenne prEN en norme européenne/française (NF EN) qui entraînerait des modifications importantes concernant les caractéristiques des appareils, pourrait nécessiter une révision du décret n°

85 Contrôles Contrôles des appareils par les organismes de contrôle technique agréés , comparaison des bilans annuels > 2008 : . période d’amélioration de la conformité des appareils : 80% appareils conformes en 2007 . puis dégradation en 2008 (non déclaration en préfecture, non-surveillance des séances par une personne formée, non-conformité des appareils lors de la visite initiale… Campagne DGCCRF 2008 (respect des dispositions du décret n°97-617) . manquements aux contrôles techniques . mentions obligatoires pas toujours visibles . messages ou pratiques commerciales vantant un intérêt sanitaire des UV artificiels . oublis ou méconnaissance de l’obligation de la mise à jour de la formation du personnel surveillant les séances de bronzage tous les 5 ans.  Saturation du système de contrôle notamment liée à l’augmentation du nombre d’appareils et d’un nombre d’organismes de contrôle limité Le contrôle technique des appareils doit être effectué tous les deux ans par un organisme agréé par le ministère de la santé (article 14 du décret n°97-617) La DGS a réalisé en 2009 une étude comparative des bilans annuels fournis par les organismes de contrôle technique agréés sur la période de 2000 à Ces bilans montrent qu’après une période d’amélioration de la conformité des appareils de bronzage UV, une certaine dégradation est constatée à partir de 2006 concernant en particulier la non déclaration en préfecture, et la non-conformité des appareils lors de la visite initiale. Le rapport de la DGS souligne également une saturation du système de contrôle notamment liée à l’augmentation du nombre d’appareils de bronzage ces dernières années. Les conclusions concernant les appareils UV font état : - d’une augmentation du nombre total d’appareils contrôlés (2 641 en 2001 et en 2008) ; - d’une augmentation du pourcentage d’appareils contrôlés conformes (55 % en 2000 et environ 80 % de 2002 à 2007). Cependant, ce taux passe en dessous des 80 % en Il faudra donc observer si cette tendance à la baisse persiste en Plus précisément, entre 2006 et 2008, on observe une nette diminution de la conformité des appareils lors de la visite initiale (71 % versus 61 %) ; - la non-déclaration en préfecture est la non-conformité la plus fréquemment rencontrée (9,2 % en 2008), principalement lors de la visite initiale (77 % des cas de non-déclaration). Ce chiffre est en augmentation entre 2007 et 2008, il passe de 326 à 558 cas (c’est-à-dire de 7,6 % à 9,2 %) ; - les non-conformités liées à une mauvaise classification du type d’appareil sont de plus en plus rencontrées depuis 2002 (30 cas en 2002 contre 83 en 2008). - non-surveillance des séances par une personne ayant reçu une formation est la deuxième non-conformité majeure la plus fréquemment retrouvée par les organismes de contrôle OBJECTIF : vérifier l’efficacité des contrôles menés par les organismes agréés. une campagne de contrôle menée par la DGCCRF en 2006 avait montré que les non-conformités n’étaient pas toujours déclarées aux administrations compétentes par les organismes de contrôle contrairement à ce que prévoit l’article 5 de l’arrêté du 9 décembre 1997, limitant ainsi les possibilités de recourir à la fermeture administrative d’établissements non-conformes. Une récente enquête de la DGCCRF réalisée en 2008 a cependant constaté une rapide mise en conformité des installations avec la réglementation après le passage des organismes de contrôle agréés, suggérant l’efficacité de ces contrôles dans ce secteur d’activité et la nécessité de leur maintien. (toutefois, le contrôle initial des appareils dans les 2 mois suivant la mise en service préconisé dans la circulaire n’a pas de portée juridique) le pourcentage d’appareils non déclarés en préfecture diminue de manière très visible lors de la visite périodique. - parmi les principales non-conformités répertoriées lors de cette enquête figurent les manquements en matière de contrôle technique tous les deux ans, qui seraient liés en partie aux délais d’intervention trop longs des organismes de contrôle agréés (jusqu’à 4 à 6 mois d’attente dans certains cas) L’enquête menée par la DGCCRF en 2008 (note d’information n° ) indique que l’affichage à proximité des appareils de bronzage, les recommandations de prudence et conseils d’usage à destination du public sont assurés de manière satisfaisante. Les mentions obligatoires sont dans la majorité des cas placées à l’arrière de l’appareil, lui-même collé au mur et ne sont pas toujours visibles et lisibles, contrairement aux exigences règlementaires L’article 12 précise également qu’il ne peut en aucun cas être fait référence à un effet bénéfique des cabines UV pour la santé. Même si l’interdiction de toute allégation à un bénéfice pour la santé semble relativement bien respectée, certains messages ou pratiques commerciales font mention de façon plus ou moins directe d’un intérêt sanitaire. - oublis ou méconnaissance de l’obligation de la mise à jour de la formation du personnel surveillant les séances de bronzage tous les 5 ans.

86 Evaluation du risque de cancer lié aux UV
Exposition solaire classée cancérigène par le CIRC en 1992 Exposition UVB : potentiel cancérigène reconnu Pigmentation adaptative (bronzage), épaississement de la peau potentiel érythémal élevé (« coup de soleil ») => 1997: limitation de l’éclairement énergétique en UVB à moins de 1,5% de l’éclairement énergétique total des lampes UV à usage cosmétique (non médical). Exposition UVA : potentiel cancérigène longtemps sous évalué vieillissement cutané effet « bonne mine » mais pas d’épaississement de la peau effet érythémal faible génotoxicité démontrée induction de tumeurs chez l’animal affaiblissement des défenses immunitaires phénomènes inflammatoires locaux Exposition UV artificiels : augmentation du risque de mélanome (Méta analyse CIRC 2006) Les effets des UV ont préalablement été décrits dans deux principaux rapports de synthèse publiés par l’Afsse-InVS et l’Afssaps en 2005 et par le CIRC (centre de recherche international sur le cancer) en 2006, dédiés aux effets des rayons UV sur l’organisme et en particulièrement aux effets des UVA, très majoritairement délivrés par les lampes de bronzage UV et dont les dangers ont longtemps été sous estimés. Certaine publications plus récentes ont été prise en compte dans cet état des lieux. En particulier le rapport du CIRC sur la vitamine D, la publication du CIRC dans le lancet oncology en aout 2009 classant les UVA, les UVB et les UV artificiels en cancérigène certains pour l’homme ainsi que des revues récentes portant sur l’affaiblissement des défenses immunitaires et les mécanismes inflammatoires déclenchés après exposition aux UV. Lorsque l’on compare les effets des UVB à ceux des UVA, il apparaît que les UVA sont responsables: D’une pigmentation transitoire de la peau appelée « effet bonne mine » Par contre les UVB sont responsables de la pigmentation dite « adaptative » cad à dire de l’acquisition d’un bronzage à long terme qui s’accompagne d’un épaississement de la peau, mécanisme de protection naturelle de la peau aux expositions solaires. Les UVA n’en sont pas capable. Le potentiel érythémal des UVB (capacité à induire un coup de soleil) est bien supérieur à celui des UVA, c’est cet indicateur qui est pris à l’heure actuelle pour tester la dangerosité d’une source UV. La production de vitamine D est le résultats d’une exposition aux UVB Tandis que la génoytoxiocité et la cancérogenèse sont induite par les UVB aussi bien que par les UVA. Ont été décrit également suite aux expoisitons UVA et UVB : … Les données provenant de l’actualisation bibliographique concernant principalement des données biologiques sur l’effet cancérigène des UVA sur modèles cellulaires et animaux et des données épidémiologiques sur l’effet de l’utilisation des lampes UV pour le bronzage. => CIRC juillet 2009 : UVB, UVA, UV artificiels classés cancérigènes pour l’homme

87 Evaluation du risque de cancer
UVB UVA Effet « bonne mine » Pigmentation adaptative: bronzage avec effet protecteur Érytème actinique: « coup de soleil » faible Vitamine D Génotoxicité Cancers de la peau Vieillissement cutané Effets sur l’œil (cancer, cataracte, …) Affaiblissement des défenses immunitaires et processus inflammations Afsse-InVS-Afssaps 2005 «Rayonnements ultraviolets: état des lieux des connaissances sur l’exposition et les risques sanitaires» CIRC 2006 «Exposure to artificial UV radiation and skin cancer» CIRC 2008 «Vitamin D and cancer» Norval et al. 2006 Halliday et al. 2003 et 2006 CIRC 2009 El Ghissassi et al., Lancet Oncology «A review of human carcinogens—partD: radiation» ? Est-ce que je la présente ou non Eclaicir Vit D

88 Effet des UV artificiels : études épidémiologiques
Au vu des résultats des études épidémiologiques : - il n’est pas possible de déterminer une fréquence minimum pour laquelle le risque d’exposition aux lampes UV est sans risque - rôle promoteur / initiateur des lampes UV ? En 2000 la prévalence utilisation lampes UV est 2 à 3 fois celle des RU ou de la suède. En 2002 : 70% desfemmes et 35 % des hommes A reykjavik: En 1979 : 3 salons et en 1988:: 56 salons (207 appareils) En 2005: 144 appareils suite à une campagne lancée par les autorités et 97 en 2008 (diminution non signif observée en 2007: contribution ?)

89 Conclusion du rapport rendu à la DGS
état des lieux sur les risques de cancer liés aux UV artificiels Recommandations transmises à la DGS (réglementation, recherches épidémiologiques, informations des utilisateurs…..) Conclusion du rapport UV artificiels sont des cancérigènes pour l’homme L’exposition aux UV artificiels n’entraîne aucun bénéfice pour la santé : il ne prépare pas la peau au soleil il ne permet pas ou très peu la production de vitamine D il entraîne un vieillissement cutané prématuré Les effets des expositions aux UV artificiels et naturels se cumulent L’encadrement réglementaire des pratiques vise seulement à réduire au maximum les dommages induits à court et long termes --- limitation et non élimination du risque de cancer La pratique du bronzage par UV artificiels est fortement déconseillée Une vingtaine d’étude cas-témoins ont examiné l’association entre l’exposition aux UV art à des fins esthétiques et les cancers cutanés. Les résultats qui étaient contrastés jusqu’alors ont longtemps nourri la polémique et suscité les réactions des orga ou milieux prof. Deux publi ont permis de clarifier la situation et d’affirmer le lien entre expo UV et augmentation mélanome (cohorte prospectives de femmes norvégiennes et suédoise en 2003 et 2010) et une méta analyse des études existant en 2006 par le CIRC. La cohorte prospectives de femmes scandinaves reposant sur plus de femmes ayant entre ans au moment de leur inclusion en (suivi moyen de 8 ans) L’analyse a montré que l’exlucion de l’étude de cohorte ne semble pas influencer la mesure du risque : 1,11 (0,97-1,26) De même les 4 articles non inclus (en applicant un RR de 1) : 1,14 (1,00-1,30) Dans la méta les données sur le risque de cancers cutanés non mélanocytaires associés à l’exposition aux UV artificiels sont moins nombreuses et de moindre qualité Carcinomes épi : 2,25 v(1,08-4,7) mais avec 3 études Baso : 1,03 (0,56 et 1,9) avec 4 études

90 Exemples de publications sur la prévention des « cancers et UV»

91 Information du public sur les risques UV
Campagnes annuelles pour la prévention du mélanome (INCA-INPES) : quelques exemples Eté 2005 : campagne sur la protection des enfants contre les dangers du soleil Été 2006 : « soleil : mode d’emploi » Promotion des gestes à accomplir pour se protéger et protéger ses enfants du soleil. Mode d’emploi rappelé lors d’une autre campagne de communication à l’hiver Étés : campagnes INPES + spots radio / télé / presse Été 2010 : campagnes INPES + spots radio / télé / presse (risques solaires principalement /UV artificiels abordés également)

92 quelques illustrations
Information du public sur les risques UV quelques illustrations

93 MERCI DE VOTRE ATTENTION
Des questions ? Site INCa Liens utiles - Travailler mieux : - Plan cancer : 588/3546-le-plan-cancer - Plan National Santé Environnement : environnement-pnse html - Classification des cancérogènes du Circ : - Classification de l’Union Européenne : - Reach : Plan santé travail :

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95 ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES EFFET DES UV ARTIFICIELS
Cohorte de femmes norvégiennes et suédoises ( femmes) Veierod et al et 2010 augmentation du risque mélanome pour une fréquentation supérieure ou égale à 1/mois risque mélanome augmente si la période d’exposition s’allonge risque ne semble pas dépendre du type de lampe utilisée (diminution % UVB en 1983 en Scandinavie) Méta-analyse du CIRC 2006 « avoir été exposé au moins une fois à un appareil UV » 18 études cas-témoins et cohorte scandinave 2003: RR=1,15 (IC 95% : 1,00-1,31) 7 études rapportant une première exposition avant 35 ans : RR = 1,75 (IC 95% : 1,35- 2,26) Aucun biais de publication n’a été trouvé (p=0,80 et p=0,10) Une vingtaine d’étude cas-témoins ont examiné l’association entre l’exposition aux UV art à des fins esthétiques et les cancers cutanés. Les résultats qui étaient contrastés jusqu’alors ont longtemps nourri la polémique et suscité les réactions des orga ou milieux prof. Deux publi ont permis de clarifier la situation et d’affirmer le lien entre expo UV et augmentation mélanome (cohorte prospectives de femmes norvégiennes et suédoise en 2003 et 2010) et une méta analyse des études existant en 2006 par le CIRC. La cohorte prospectives de femmes scandinaves reposant sur plus de femmes ayant entre ans au moment de leur inclusion en (suivi moyen de 8 ans) L’analyse a montré que l’exlucion de l’étude de cohorte ne semble pas influencer la mesure du risque : 1,11 (0,97-1,26) De même les 4 articles non inclus (en applicant un RR de 1) : 1,14 (1,00-1,30) Dans la méta les données sur le risque de cancers cutanés non mélanocytaires associés à l’exposition aux UV artificiels sont moins nombreuses et de moindre qualité Carcinomes épi : 2,25 v(1,08-4,7) mais avec 3 études Baso : 1,03 (0,56 et 1,9) avec 4 études => CIRC Juillet : UV des lampes de bronzage classés cancérigènes pour l’homme