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ED PCEM2 MEDECINE NUCLEAIRE
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PLUSIEURS GRANDS DOMAINES
SCINTIGRAPHIES OSSEUSES SCINTIGRAPHIES CARDIAQUES SCINTIGRAPHIES THYROIDIENNES SCINTIGRAPHIES CEREBRALES TEP-TDM : TOMOGRAPHIE PAR EMISSION DE POSITONS
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SCINTIGRAPHIE OSSEUSE
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PRINCIPES Traceurs : biphosphonates marqués au technétium 99m (99mTc).
Gamma caméra Injection d’un traceur au patient ► obtention d’une image scintigraphique
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Fixation sur les cristaux d’hydroxyapatite ► fixation est plus intense sur les zones qui ont une activité ostéoblastique augmentée.
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FACTEURS INFLUENCANT LA FIXATION
Fixation osseuse sous la dépendance : 1/ de l’intégrité du flux sanguin osseux. si interruption du flux sanguin local => hypofixation
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FACTEURS INFLUENCANT LA FIXATION
Fixation osseuse sous le dépendance : 2/ de l’importance de l’activité ostéoblastique fractures, métastases zones de croissance maladies métaboliques
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Protocole d’exploration
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Contre indication Grossesse +++++ Allaitement +-
Pas d’allergie au traceur
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Injection IV de 550 MBq de HMDP-Tc99m* chez l’adulte de 70 kg
Pas besoin d’être à jeun ! Table d’adaptation des doses chez l’enfant Injection à To et acquisitions 3 heures après
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fixation injection 2h < 40 ans 3h > 40 ans
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Pour éviter les artefacts
faire vider les poches : monnaie, clefs, mouchoirs contaminés Enlever les pendentifs, armatures en métal Pour bien visualiser le bassin : vider la vessie avant de passer
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La montre est en « toc » Dr Jean-Claude MAYER
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INDICATIONS Deux grandes catégories Affections tumorales
Affections ostéoarticulaires non tumorales
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Affections tumorales Détection très précoce des métastases osseuses
Intérêt dans le bilan initial des maladie cancéreuses, bilan également des lésions osseuses primitives Interet d’un examen corps entier Attention : marquage de l’activité ostéoblastique : faux négatif en cas de lésions purement lytiques
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Métastases osseuses
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Métastases lytiques
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Métastase lytique
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Bilan d’extension d’un ostéosarcome fémoral
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Métastase ?
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Métastase lytique osseuse d'une néoplasie vésicale
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Superscan (adk mammaire)
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?
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Attention : absence de spécificité de la scintigraphie osseuse : dysplasie fibreuse
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Ostéome ostéoide
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Répartition de la moelle rouge hématopoïétique, site préférentiel de localisation des métastases osseuses
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Super bone-scan
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Diag differentiel : ostéomalacie
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Affections osseuses non tumorales
Rhumathologie +++ Orthopédie
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Rhumathologie +++ Algodystrophie Maladie de Paget Arthrose
maladies inflammatoires et enthésiopathies ostéonécrose Ostéoarthropathie Osteopathie métabolique Tumeur benigne : dysplasie fibreuse, ostéome ostéoide
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Orthopédie Pathologie prothétiques : descellement, infection
Ossifications hétérotopiques Infection
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Algodystrophie
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Définition Réponse tardive anormalement élevée à l’agression
d’une articulation du membre supérieur ou du membre inférieur
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Physiopathologie Pas de consensus
Algodystrophie = Reflex Sympathetic Dystrophy Court circuit dans l’arc réflexe entre des fibres somatiques sensitives afférentes et des fibres autonomes efférentes du système sympathique (Lewis T, 1937 and Livingston WK, 1943) Excitation du système sympathique
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évolution Dans l’algodystrophie il y a deux nouvelles :
une bonne et une mauvaise
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évolution La bonne nouvelle c’est que cela guérit toujours
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évolution La mauvaise nouvelle c’est que cela peut durer longtemps
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problématique Une articulation douloureuse chaude oedématiée
est-elle en rapport avec une algodystrophie ? Les autres diagnostics, évidents ou probables, ont été éliminés
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Femme, 27 ans, danseuse professionnelle
Fissure osseuse ? Algodystrophie ?
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Image de fusion avec reconstruction 3D
Fissure sur l’extrémité proximale du 2ème métatarsien
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Souviens-toi ! Le caractère diffus de l’hyperfixation sur les images précoces et surtout tardives est la clé du diagnostic scintigraphique de l’algodystrophie en phase chaude
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Algodystrophie de main gauche
(intervention sur canal carpien) Image tissulaire
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Algodystrophie de main gauche
(intervention sur canal carpien) Image tardive
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Marion, 15 ans gymnaste entorse il y a 20 jours Rx : RAS contention non supportée algodystrophie ?
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Absence d’algodystrophie
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Recherche d’une AGND de pied droit sur entorse
Emploi de cannes anglaises mise en décharge du MID appui exclusif sur MIG Absence de pathologie Pied droit ?
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Polyarthrite , spondylarthropathies
et autres
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Diagnostic positif devant des douleurs
Bilan d’extension Bilan d’évolutivité et de réponse au traitement
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Rhumatisme psoriasique
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Arthropathie goutteuse
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Tendinopathie d’Achille et du tendon rotulien
52
Maladie de Paget
53
La maladie de PAGET Formation d’un os anormal, lamellaire.
Extensive, douloureuse Images scintigraphiques évocatrices
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Maladie de PAGET
55
PAGET du crâne La fixation est hétérogène
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Vertèbres pagétiques…
en « moustache » en « tête de souris »
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Vertèbres pagétiques…
en « tête de Mickey »
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Paget du calcanéum
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arthroses
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Lésions dégénératives
61
Bilan d’extension néoplasme prostatique
62
Lésions dégénératives
63
Bilan d’extension : sein
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métastases
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Ostéoarthropathie
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Ostéoarthropathie de Pierre Marie
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Superscan métabolique
hyperparathyroidie
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ostéonécrose
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Ostéonécroses aseptiques chez l’adulte
- Trois stades scintigraphiques STADE 1 : hypofixation par défaut d’apport du traceur (jamais vue en pratique) STADE 2 : hypofixation centrale et hyperfixation périlésionnelle STADE 3 : hyperfixation diffuse par reconstruction osseuse
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Ostéonécroses bilatérales des têtes fémorales
STADE 2
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Ostéonécrose de la tête fémorale gauche
STADE 3
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Ostéonécrose d’un condyle fémoral
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fractures
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du tibia chez un joggeur
Fracture de fatigue du tibia chez un joggeur
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Douleurs dorsales aiguës (rénovation d’une maison de campagne)
Tassement vertébral isolé
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Fracture par insuffisance osseuse
Fissure d’un plateau tibial (longue promenade)
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Fracture du sacrum
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Fracture scaphoïde
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Fractures costales
80
ostéome ostéoide, dysplasie
81
Ostéome ostéoide
82
Dysplasie fibreuse
83
descellement
84
Descellement prothétique
85
infections
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spondylodiscite
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SCINTIGRAPHIE CARDIAQUE
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rappels Cœur : pompe assurant la circulation sanguine dans tout l’organisme Maladie coronarienne : Sténose athéromateuse Rétrécissement du calibre des artères coronaires Empêche le débit de s’adapter Déséquilibre entre les besoins et les apports en O2 = ISCHEMIE
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= INFARCTUS Thrombose coronaire
Obstruction de la lumière de la coronaire = INFARCTUS
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En pratique : reproduction de l’ischémie par une épreuve d’effort
Réalisée sur bicyclette ou tapis roulant Sous la surveillance d’un cardiologue, surveillance ECG tout le long …signe ECG d’ischémie ? Si effort impossible : injection de dipyridamole Injection du traceur au maximum de l’effort
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En pratique : répartition du traceur au sein du myocarde = le reflet de la vascularisation
2 traceurs principaux : Thallium 201 et traceurs technétiés
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Lorsque le patient a terminé son épreuve d’effort
Acquisition sous la gamma caméra : rotation de 180 ° autour de l’hémithorax gauche
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Réorientation en 3 plans
Coupe 4 cavités (septum, latéral, apex) Coupe grand axe (antérieur, inférieur, apex) Coupes petit axe
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Scintigraphie normale
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Ischémie inféro-latérale sténose coronaire droite
98
Nécrose inféro latérale
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ischémie antéro et latéro-apicale Coronarographie: sténose subocclusive longue (segments proximal et moyen) de l'artère bissectrice
100
Post angioplastie
102
Scintigraphie normale (discrète atténuation apicale)
103
SCINTIGRAPHIE THYROIDIENNE
104
ANATOMIE 20 grammes forme de papillon 2 lobes 1 isthme à cheval sur la trachée 2 travers de doigts au dessus du sternum
105
PATHOLOGIE FONCTIONNELLE
HYPERTHYROIDIE HYPOTHYROIDIE
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PATHOLOGIE MORPHOLOGIQUE
LES GOITRES HOMOGENES LES NODULES LES GOITRES NODULAIRES
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PROTOCOLE non à jeun 100 MBq de Tc99m* IV
scintigraphie 1/4 d’heure après contre-indication : grossesse ou risque de grossesse
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JF 27 ans hyperthyroïdie clinique +++ goitre vasculaire orbitopathie
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maladie de Basedow FT4 = 74 pmole/l FT3 = 25 pmole/l TRAB = 36
acTPO = 780 maladie de Basedow
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JF 27ans douleurs cervicales irradiant dans les oreilles +++ nervosisme glande indurée
112
Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN
FT4 = 25 pmole/l FT3 = 6 pmole/l TSH = 0,08 mUI/l acTPO = 70 Thyroïdite subaiguë de DE QUERVAIN
114
H 72 ans lourds antécédents cardio-vasculaires Hyperthyroïdie clinique TSH = 0,02 mUI/l
116
Hyperthyroïdie induite
par une surcharge iodée
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LES NODULES VISE A CLASSER LES NODULES EN : nodule HYPERFIXANT
NORMOFIXANT HYPOFIXANT FROID LIMITE DE DETECTION DE 8 A 10 mm
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Structure nodulaire hypersécrétante
hyperfixante et frénatrice en scintigraphie hypervascularisée en échographie
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NODULE ISOFIXANT
120
NODULE HYPOFIXANT
121
NODULE FROID
122
TEP au 18F-FDG
123
Comment ça marche Molécule de 18F-FDG Métabolisme du 18F-FDG
124
Comment ça marche Captation cellulaire du FDG quand métabolisme glucidique augmenté. Circonstances d’augmentation du métabolisme cellulaire : Processus tumoral Infection / inflammation
125
Comment ça marche Répartition physiologique 18F-FDG
126
Indications oncologiques
Indications non oncologiques
127
Indications oncologiques
Les premières et restent les principales indications Bilan d’orientation quant à la malignité des lésions, bilan d’extension, réponse au traitement, récidive La plupart des cancers mais ++++ poumons / lymphome
128
Indications non oncologiques
Infectieuses Inflammatoires Athérome
129
Bilan initial d’un adénocarcinome pulmonaire
131
Lymphome : pré et post traitement
132
Cancer colique
133
Cancer du col utérin
134
Carcinome langue
135
Carcinome langue
136
Cancer du rectum
138
1* traceurs de perfusion 2* traceurs de la neurotransmission
Applications diagnostiques en Neurologie : Médecine Nucléaire Traceurs en imagerie fonctionnelle cérébrale 1* traceurs de perfusion 2* traceurs de la neurotransmission
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le traceur de perfusion idéal
* extraction +++ au 1er passage captation proportionnelle au DSC durable stable ( pas de redistribution) * peut passer la barrière hémato-encéphalique lipophile faible PM neutralité électrique * non toxique * disponible, peu onéreux * marqué avec isotopes : détection aisée, dosimétrie favorable
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Traceurs technetiés HMPAO et ECD
HMPAO : L Hexa Méthyl Propylène Amine Oxyme CERETEC 1. préparation aisée 2. complexe liposoluble (88%) +fraction hydrosoluble 3. instable in vitro et in vivo : dégradation forme lipophile forme hydrophile base du mécanisme de rétention au niveau cérébral préparé extemporanément, injecté dans les 30mn 4. propriétés biologiques : - extraction au 1er passage : 80% - taux de fixation cérébrale : 5% - stabilité in vivo : 2mn après IV - pas de redistribution cérébrale - activité circulante : 10 à 15% 5. propriétés physiques : Tc99m T50 : 6H γ : 140 kev γ bien adapté aux caméras dosimétrie favorable activité injectée : 600 à 925MBq 18 à 25 mCi
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ECD Ethyl Cystéïnate Dimer NEUROLITE
1. préparation : trousse 2. complexe liposoluble ; rendement de marquage = 96% 3. stable in vitro : + de 8h après la préparation 4. propriétés biologiques - extraction au 1er passage : % - taux de rétention cérébrale : 6% - distribution non stable ; diminution de la fixation intracérébrale : 12-14% la 1ère heure, 5-7% ensuite - activité circulante + faible : 2%, 1h après IV - élimination urinaire : 75% - mécanisme de rétention : complexe lipophile complexe hydrophile (estérase) 5. dosimétrie : activité injectée : MBq 18 – 25 mCi HMPAO stabilisé CERESTAB adjonction de chlorure de cobalt au complexe après le marquage : stabilisé 2 à 3 h
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avantages inconvénients dosimétrie favorable
mesure de la perfusion cérébrale avec un détecteur externe, non dédié couplage métabolisme perfusion cartographie des traceurs de perfusion reflet du métabolisme ECD : image mieux contrastée stable in vitro : baisse du coût, études critiques dans épilepsie partielle inconvénients - sous-estimation des débits vrais, en particulier pour les valeurs élevées - difficulté de quantification ; semi-quantification ; référence interne (cervelet) - HMPAO instable in vitro
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méthodologie : TEMP de perfusion
acquisition 1. injection du traceur dose : mCi ( MBq) HMPAO / ECD préparation du patient : le maintenir dans des conditions cognitives basales * perfusion de sérum physiologique * repos neuro-sensoriel 10 à 25mn : pièce faiblement éclairée, isolation phonique * injection : tubulure de perfusion * patient encore au calme : 10mn 2. latence avant le début de l'enregistrement HMPAO mn à 4h ECD h (30mn à 2h) 3. positionnement du patient privilégier le confort decubitus dorsal tête sur têtière sangles
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128 projections de 30 secondes durée enregistremnt = 32 mn
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Résultats normaux Appréciation du DSC régional
fixation ≈ homogéne sur le cortex et les noyaux gris centraux (NGC) + importante sur le cortex postérieur ECD fixation occipitale ++ Appréciation du DSC régional analyse qualitative : existe-t-il une zone d’hypoperfusion ? dans quel territoire ?
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Perfusion normale
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Indications : 1.Démences dégénératives
M. d’Alzheimer : diminution diffuse du métabolisme ou de la perfusion dans le cortex cérébral associatif la diminution prédomine dans les régions postérieures : cortex temporal et pariétal postérieur Atrophies lobaires DFT Aphasie progressive Apraxie progressive Atrophie corticale postérieure M. À corps de Lewy diffus
150
57 ans ; troubles cognitifs (mémoire ++) M d’Alzheimer ?
151
MCL ? DTA ?
152
Schéma de distribution des anomalies de perfusion rencontrées dans les atrophies lobaires
153
DFT
154
DFT
155
femme de 60 ans apraxie de la main gauche, agraphie et hypertonie à gauche : Apraxie progressive ?
156
2. Épilepsies partielles pharmacorésistantes
. décharge critique : ↑ du métabolisme neuronal, hyperhémie locale ↑ du DSC . phase intercritique : ↓ du métabolisme, ↓ de la perfusion . phase postcritique : ↓ sévère de la perfusion TEMP : informations spatiales +++ Pratiquement : patient hospitalisé 8 à 15 j enregistrement intercritique : TEMP sevré en médicaments enregistrement video-EEG ECD-Tc99m apporté en début de journée au Service de Neurologie, injecté quand survient la crise transféré en Médecine Nucléaire pour l’acquisition TEMP critique
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femme de 37ans ; épilepsie pharmacorésistante
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crise de 3mn injection ECD lors de la 1ère minute de la crise
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enregistrement percritique : augmentation de la perfusion temporale droite
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Imagerie de la neurotransmission
Imagerie du système dopaminergique dans les Σ extrapyramidaux DOPAMINE neurones dopaminergiques : localisés dans le mésencéphale, axones font leur synapse dans le striatum (tête du noyau caudé + putamen) au niveau de la synapse, plusieurs cibles pour le marquage en TEMP * sur la partie pré-synaptique, le transporteur de la dopamine : TDA * sur le versant post-synaptique, les récepteurs dopaminergiques D2 : RD D1 : RD1
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striatum : noyau caudé + putamen
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Imagerie de la neurotransmission La synapse dopaminergique
Neurone Cellule gliale Tyrosine L tyrosine-hydroxylase métabolites MAO-B Dopa COMT Dopa-decarboxylase Dopamine Récepteur D2 DA DA DA Transporteurs Dopamine Récepteur D1 Récepteur D2 COMT 06/04/2017
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Ioflupane – I123 DATSCAN I123 FP-CIT
analogue de la cocaïne : affinité élevée pour le TDA indiqué pour la détection d’une perte des terminaisons neuronales dopaminergiques dans le striatum de patients avec un Σ parkinsonien préparation : bloquer la thyroïde pour éviter la fixation d’I* 120mg IK , 1à 4 h avant IV, 12 à 24 h après IV activité injectée : 111 à 185 MBq TEMP : entre 3 et 6 h après IV N : putamen en forme de croissant de chaque côté à l’avant, structure circulaire de la tête du noyau caudé patho : ↓ fixation dans M. de Parkinson (↓ putamen), PSP , AMS fixation normale dans le tremblement essentiel et le syndrome extrapyramidal iatrogène (neuroleptiques) ↓ fixation dans MCL, normale dans Alzheimer
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Résultats visuels Anormal Normal "2 aires symétriques en forme
de croissant d'égale intensité" "soit asymétrique soit d'aspect symétrique mais d'intensité inégale" 06/04/2017
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Homme de 57 ans; quadrisyndrome pyramidal et syndrome extrapyramidal DATSCAN : normal
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Femme de 50 ans ; tremblement quasi-permanent de la main droite, de type mixte, non amélioré par MODOPAR depuis 3 mois Datscan : normal tremblement essentiel NC/O : 3,58 et 3, P/O : 3,29 et 3,23
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56ans syndrome extrapyramidal localisé au membre supérieur G suspicion de MPI
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Datscan normal Maladie d’Alzheimer
170
2004 :femme de 87 ans ; troubles cognitifs évoquant un syndrome frontal 2005 : hallucinations et syndrome parkinsonien : MCL ?
171
Perfusion en 2005 : MCL ? DTA ? Datscan : normal DTA NC/O : 3,40 et 3,22 P/O : 2,98 et 2,80
172
Maladie à Corps de Lewy + troubles vasculaires DATSCAN Perfusion / ECD
173
quizz
175
Fracture du sacrum
177
Maladie de PAGET
179
Osteonécrose de la tête fémorale gauche + droite
181
Fracture de l’aileron sacré droit
182
hyperthyroïdie clinique
Cas clinique N° 1 jeune fille 18 ans hyperthyroïdie clinique Parenchyme hypoéchogène Hypervascularisation diffuse Maladie de BASEDOW => traitement médical Dr Jean-Claude MAYER
183
Nodule suspect => chirurgie conseillée => cancer papillaire
Cas clinique N° 2 Nodule froid femme 52 ans nodule clinique autodécouvert nodule solide type III fausses inclusions nucléaires Nodule suspect => chirurgie conseillée => cancer papillaire Dr Jean-Claude MAYER
184
Adénome toxique => destruction par l’iode radioactif
Cas clinique N° 3 Femme 67 ans nodule clinique pas de doléances arythmie cardiaque Hyperthyroïdie modérée Nodule chaud extinctif Nodule mixte non suspect Type IV Adénome toxique => destruction par l’iode radioactif Dr Jean-Claude MAYER
186
Ischémie inféro-latérale sténose coronaire droite
188
Embolie pulmonaire
189
Cas clinique bilan de douleurs mécaniques de hanche gauche, patient adressé par le service de rhumatologie secteur 2. Erwan GABIACHE (IHN)
190
Patient de 67 ans, ancien cheminot, qui décrit des douleurs de la hanche gauche évoluant depuis mi septembre 2010, apparues au décours d’un effort de soulèvement. Douleurs d’horaire mécanique Antécédents: Artériopathie oblitérante des membres inférieurs Tabagisme à 50 P.A. sevré depuis un an Allergie aux produits de contraste iodés
191
Réalisation en externe d’un scanner du bassin non injecté
193
Hospitalisation en rhumatologie
Examen clinique sans particularités mis à part la douleur mécanique de hanche gauche Biologie: syndrome inflammatoire modéré (CRP à 20mg/L, VS augmentée) Les marqueurs n’ont pas été encore dosés. Demande de scintigraphie osseuse
203
Suite de la prise en charge
Urgence neurochirurgicale: éliminer une compression médullaire Faire le bilan d’extension Organiser le prélèvement biopsique pour analyse anatomo-pathologique Organiser la prise en charge thérapeutique (RCP, avis pour radiothérapie, pose de PAC puis chimiothérapie…)
204
IRM médullaire (T1 gadolinium)
205
Scanner CTAP APC
208
TEP 18 FDG
210
Ponction biopsie sous contrôle TDM
211
Examen anatomo-pathologique du prélèvement: cancer bronchique à petites cellules
Transfert en pneumologie pour suite de la prise en charge
212
Merci de votre attention
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