Christophe Geisler, organisateur (JIQHS/AFQHO)

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1 Christophe Geisler, organisateur (JIQHS/AFQHO)
Association francophone pour la qualité hospitalière « Hôpital numérique, qualité et sécurité, territoire connecté : un enjeu stratégique » Béatrice Falise-Mirat (Orange), Hervé Festoc (Kalitech), Marteen de Bruijn (Cerner), Gérard Domas (Interop Santé), Raphaël Mastier (Microsoft), Hughes Sciard (BlueKango), Marion Boutemy (HIMSS), Lise Marin (Medasys), Franck Jolivaldt (DGOS –MSIOS*), François Prigent (Sovinty) Christophe Geisler, organisateur (JIQHS/AFQHO) 15 juillet 2013, de 16hà 18h30 - Cachan Ordre du jour  : ce que l’expérience de chacun apporte aux acteurs de terrain, ce que l’expérience de chacun apporte au débat national et aux équipes dirigeantes. Nous avons effectué un tour de table et des allers-retours de ce diaporama. Ils sont permis d’échanger, en évoquant : 1 : les points positifs et les points à risques 2 : les préconisations pour les institutions et fédérations (ce qu’elles pourraient mieux prendre en compte) 3 : les recommandations pour les établissements « suiveurs (et que nous proposons notamment de travailler dans le programme des JIQHS). JIQHS

2 1 « Ce que nous retenons d’essentiel les uns des autres et les points à risques que nous signalons »

3 Le SI (système d’information)
Il pénètre les activités quotidiennes de tous : les DM informatisés se développent à vitesse grand V. Le PHN* relance l’action collective La labellisation des SI est maintenant admise comme principe, mais ses modalités** sont-elles réalistes ? Pertinentes ? La labellisation des logiciels est une bonne idée. Mais elle est conçue en bureau. Elle est peu adéquate aux réalités du terrain*** . * Programme hôpital numérique (national) ** Labellisation des SI peu adéquate Exemple du médicament : la dénomination commune est mal intégrée. Du coup ça pose pb sur la chaine prescription/dispensation/administration… Il faudrait vraiment discuter de ça. Le référentiel n’est pas prêt, il est conçu avec une partie des acteurs (Attention à des analyses verticales, par spécialité !!!). Le référentiel manque de réflexion collaborative sur les fondamentaux. Il faudrait développer la convergence métier des usages et des activités transversales. *** Labellisation des logiciels peu adéquate Si on veut aller vers des « labellisations fonctionnelles », ça va poser de graves difficultés faute de cohérence sur les bases. JIQHS

4 La mobilité à l’hôpital
L’information doit être disponible là où on soigne. Le personnel est mobile par définition. L’informatique se déplace au chevet du patient. Les médecins n’ont plus de bureau attitré et consultent dans des salles dédiées, numériquement équipées BYOD** : on le favorise dans certains ES, on le freine dans d’autres. Deux attitudes contraires très marquées, pour ou contre. Quid ? La mobilité des professionnels doit s’accompagner d’une politique de sécurité des données sensibles*** * Il faut donc assurer la sécurité et la traçabilité aux étapes du parcours du patient **Bring your own device (le professionnel vient avec son matériel numérique), sujet en plein essor. Problèmes de compatibilité et de fiabilité. Pb de maintenance : on a franchit le pas. Ça devient de plus en plus complexe. Ça pose la question de la portabilité des application. *** Chiffrement des disques durs, authentification forte….. JIQHS

5 Principe essentiel Sortir de l’hospitalo-centrisme : les indicateurs PHN sont centrés sur l’hôpital (ça devient spécifique). Or le patient est un tout, il traverse les institutions ville-hôpital. Il y a des nouvelles structures de + en + ouvertes* Le SI est l‘outil qui permet le décloisonnement. Les expériences le prouvent : le numérique rend la transversalité possible et efficace. Dans cette transversalité numérique, désormais, les professionnels bougent, le point fixe : c’est le patient numérique. . * En Angleterre : les médecins de ville sont en avance de maturité par / hôpitaux !!! Le décloisonnement peut se faire en utilisant des standards industriels du numérique qui ne sont pas forcément liés à la santé (ex : collaboratif, communication…) JIQHS

6 Renversement de la pyramide
On est passé d’une informatique déployée top-down dans le médico-technique qui développe les données patients (l’informatique y est devenue totalement indispensable et en continu) À une informatique bottom-up au cœur du soin : secrétaires médicales, activités médicales planification des ressources, transversabilité* . *Appréhension liée à l’inquiétude de ne pas avoir les bonnes infos. Informatique, question de génération ? L’âge a certes une influence (utilisateurs, décideurs et chefs de service…) : mais ce n’est pas l’argument majeur. JIQHS

7 Interopérabilité Tout le monde en parle car ça a un impact direct*, en pratique ça avance, un cadre commun** prend forme, mais on rencontre beaucoup de cas particuliers à traiter à tous les maillons de la chaine On sort des spécificités métiers et on entre dans les problématiques transversales *** Bien identifier les structures, les interlocuteurs, les nomenclatures à l’œuvre, les référentiels informatiques qui traitent l’information (sinon risque grave de disponibilité, traçabilité, fiabilité des informations) . * Impact direct par exemple sur le médicament, les prescriptions… bien entendu, l’interopérabilité numérique est au cœur du parcours du patient, du dossier médical partagé, de la prise en charge des urgences graves, de la prise en charge des malades chroniques, du cancer, etc. ** Le cadre d’interopérabilité national des systèmes informatiques en santé sur lequel les MOA/MOE peuvent s’appuyer : Des services permettant le partage et l’échange d’information ville hôpital  : Le DMP qui existe depuis 3 ans et que sert comme outil de partage d’informations médicales utiles à la coordination des soins, avec le consentement du patient. Le DMP est « intégré » dans les logiciels des professionnels de santé pour en favoriser l’usage. « L’espace de confiance des messageries sécurisées de santé » qui se met en place. Les « acteurs » qui vont se raccorder à cet espace de confiance pourront accéder à l’annuaire national et certifié des professionnels de santé. La messagerie sécurisée a également vocation à s’intégrer dans les pratiques des professionnels (usage via le logiciel métier ; utilisation possible en situation de mobilité). ***Définitions : la compatibilité est une notion verticale qui fait qu'un outil peut fonctionner dans un environnement donné en respectant toutes les caractéristiques d’un métier ; l'interopérabilité est une notion transversale qui permet à divers outils de pouvoir communiquer tout le long de la chaîne inter-métiers. L’interopérabilité est assurée quand les métiers peuvent fonctionner ensemble. La charte d’interopérabilité BP6 mise au point sous l'égide de LESISS, la FHF, l’ASINHPA, et SYNTEC Numérique est un engagement de bonnes pratiques permettant d'assurer la compatibilité entre les outils des différents membres. Pour autant, il faut aller plus loin… Les standards internationaux permettent aux industriels d’optimiser leurs investissements par rapport à des besoins spécifiques d’échange. Dans certains cas cependant des développements spécifiques sont plus efficaces que des approches multi-plateforme JIQHS

8 Avancées particulières
Les démarches qualité des laboratoires : exigences supplémentaires qui concernent les fournisseurs comme les utilisateurs. Les fournisseurs sont parties prenantes des exigences et des solutions. Approches partenaires en amélioration continue. La radiologie La cancérologie La diabétologie .

9 2 « Ce que nous signalons aux sociétés savantes, aux institutions, aux agences, aux tutelles, à l’assurance maladie »

10 Que faire ? On n’a plus besoin d’opération pilote*, on a besoin de capitaliser sur les réussites observées dans les domaines où ça communique bien: cancérologie, diabétologie Il faudrait que les institutions, les fédérations soient en soutien des gens du terrain, mettent des moyens, des facilitateurs (ANAP, ASIP, fédérations…) pour passer à l’opérationnel Les industriels aussi ont des attentes légitimes* * Les expérimentations régionales augmentent les risques de fragmentation, de particularismes locaux. Le modèle de réplication adopté par les ARS sur certains sujets est une approche efficace ** Les grands industriels attendent que les choix technologiques/métiers soient effectués avant d’investir sur un secteur.

11 Développer le niveau régional
« L’avenir de l’H est hors de l’H » On sent qu’il y a des réticences : pas facile de communiquer avec l’extérieur : Dossier du patient au centre de tout HAD à réintégrer (pas dans l’hôpital numérique) Des marchés devraient être proposés à l’échelon régional ou territorial (pas des établissements) et orientés sur le patient ! Rôle des ARS embryonnaire ! La relation ville-hôpital doit être forte* Les médecins traitants : leurs besoins sont clairs. Ils organise le parcours de soins mais, paradoxe, ils sont dans l’incapacité de le coordonner.

12 Développer le niveau régional
L’exemple européen : tous nos voisins sont très régionalisés Les GCS régionaux devraient se développer, c’est souvent le bon niveau d’externalisation et de mutualisation Le territoire de santé : maillon souvent trop étroit (coût de développement, risque de réinvention de l’eau tiède, risque de refaire du spécifique autour de l’hôpital de référence) . JIQHS

13 Réduire la contradiction
Les directeurs voient bien que leur service « SI » n’est pas suffisamment étoffé et que leur établissement n’est qu’un maillon de la transversalité : ils ont besoin d’une ressource transversale et se tournent vers les GCS Or les GCS ne sont pas mandatés sur le SI* Le demandeur et l’offreur sont tous deux insatisfaits . * Le GCS bénéficie de quelques mandats sur des sujets ciblés, rarement (quasiment jamais) sur le développement global du SI et de ses interfaçages avec des acteurs locaux dans la perspective d’un écosystème cohérent. Les pb de cohérences sont donc inhérents et récurrents. Personne n’est en mesure de définir les fondamentaux d’un cahier des charges cible, commun à tous les interacteurs.

14 Développer les infrastructures
Mettre en jeu les élus pour équiper les territoires en fibre optique. Les conseils généraux financent. Il y a aussi la boucle locale (on peut passer par le cuivre en local) qui appartient aux municipalités et aux agglomérations Cet aspect est insuffisamment traité. Le réseau qui investit pour la santé pourrait servir aux autres domaines de l’état. Il faudrait que la santé soit entendue. Actuellement, le réseau de fibres otiques est construit par un GIP propriétaire et au service des unités de recherche. Il est prêt à s’ouvrir depuis Contact avec Renater et la FHF (A. Hanske). Notamment pour l’archivage des donnés. C’est au niveau du territoire ou de la région. L

15 Héberger les données, comment ?
Hébergement des données : ouvrir le sujet (en propriétaire ou chez un hébergeur) Leur sécurité, leur cryptage, etc…. Définir les règles Manque d’une coordination au niveau européen sur l’hébergement des données de santé* * Les règles changent d’un pays à l’autre ce qui réduit le nombre d’acteurs. Le Cloud permet d’atténuer certaines problématiques de comptabilité/interopérabilité. On parle de service et plus de plate-forme.

16 Définir l’archive numérique
(Re)définir l’archive numérique Dimension réglementaire, complexe, contradictoire* Aspects techniques : quoi archiver, où, qui, comment, à quel prix ? Pour quoi ? Pour quelles utilisations scientifiques **? Seules 20% des radios sont revues une seconde fois… Pour progresser sur ce sujet, qui, quoi, quand ? . * Qu’est-ce qu’une archive ? Les textes de loi sont complexes. Dès qu’un fichier est ouvert, il est « une archive ». La définition du dossier médical est à clarifier Des durées sont variables selon les spécialités Des contraintes spécifiques existent pour le papier Des obligations diverses. Il y a les responsabilités légales dans les spécialités bio, radiologie. Ce qui fait foi c’est le CR d’imagerie, pas la photo. Si on archive en ligne : question des login : on manque de directive. Du coup que doit on faire chez nos clients ? Risques de faire des travaux informatiques lourds … peu utiles ** Il y a la raison scientifique de l’archivage : Pour faire des études sur les données rétrospectives Pour reprendre le dossier de tel patient Pour répondre à des nouveaux enjeux : exemple de la médecine du travail etc.

17 Ré-estimer le (double) enjeu RH
Les acteurs des services informatiques ont-ils la compétence pour assurer la sécurité, la maintenabilité, l’évolutivité ? Est-ce le cœur d’activité des ES que de consacrer d’importantes ressources au SI ? On achète des équipements, des applications, etc. C’est indispensable, on recrute, on contractualise Or on sous estime la conduite du changement Leur rôle n’est pas clair dans la mise en œuvre Les directions « SI » ont peur du changement** . ** Que faire si mon équipe SI est réduite en effectifs ? BlueKanGo : avec nos outils, ils peuvent développer des applications interfaçables de nouvelle manière ** Comment mettre tout le monde d’accord sur un schéma directeur ? Mais le schéma directeur est une cible, pas un projet de changement.

18 Redéfinir la concertation
Trop de directives* : fonder la concertation sur le principe d’ouverture, du co-développement élargi à tous les acteurs Développer la concertation avec tous. Ensemble, il faut travailler différemment : en 2014, créer des « Etat généraux », des assises nationales** sur le risque numérique et l’opportunité numérique La CNAM finance. Elle n’est pas assez présente*** : la remettre dans la concertation. Irait-on vers un contrat de bon usage du SI ? Tout est à faire. * Reproche sur la manière actuelle. Le ministère « convoque », il ouvre le dialogue en écartant ce qui n’est pas prévu par la directive et ensuite on met en œuvre. Faible ouverture : on passe à coté d’opportunités importantes. Coût élevé. ** Assises nationales sur le risque numérique et l’opportunité numérique. L’input de la concertation : c’est la directive ministérielle. L’output : c’est la mise en œuvre de la directive. Pour information, HIMSS = 250 personnes présentes. ***Or la CNAM est présente sur le médicament avec le CBU. Aller vers un CB « SI » ? Tout reste à créer JIQHS

19 3 « Ce que nous retenons d’intéressant pour les établissements et que nous développerons aux JIQHS »

20 Le numérique « nouveau »
Fonction support particulière : à la fois au cœur de l’activité de tous les professionnels et artisan de la chaine connectée. Ça comprend : Outils, méthodes, stratégies pour le SI et les métiers Technologies spécifiques à chaque métier Coopération large des acteurs Interfaçage de tous les processus Principes communs + programme numérique national (cf. annexe) Moteur stratégique de la personnalisation des soins et des parcours coordonnées L’ère de l’Informatique est dépassée. On parle volontiers du Numérique*. La chaine connectée participe à l’émergence d’un collectif nouveau : collaboratif, en réseau, ouvert, sécurisé. Le support est indispensable pour la collaboration ville-hôpital et avec toutes les institutions : c’est lui qui connecte! Les utilisateurs sont souvent au fait des nouvelles technologies numériques dans leur vie privée. En revanche, sur leur lieu de travail, on en est encore souvent à l’informatique (pas de collaboratif, pas de réseaux sociaux, pas de cloud,….) Voir l’étude Microsoft sur le benchmark européen concernant la santé et le numérique : (Pr Daniel Hamilton, Coordinator, Enabling Technology Coalition; Professor and Executive Director of the Center for Transatlantic Relations, Johns Hopkins University School of Advanced International Studies) JIQHS

21 Les services SI Insuffisamment dotés*. Ils devraient davantage :
Connaître les métiers, les exigences et surtout les processus Savoir contractualiser avec les structures, anticiper leur besoins ; on a vu avec le changement de culture des « SI » lors de l’accréditation des laboratoires ; ils passent de fournisseur d’équipements à fonction de support et partenaire de l’évolution de la production Avoir une approche par le TCO Se comparer (Comparaisons nationales et internationales). Exemples ** . * Il y a 4 à professionnels dans l’informatique en santé, il en faudrait beaucoup plus (estimations de 10 jusqu’à 15 à ) Les budgets sont très bas. ** Etude HIMSS : Trois groupes de pays au regard de la maturité des SI En tête EU, Scandinavie, GB La France fait partie du second groupe avec l’Allemagne, l’Italie. Ça rejoint l’analyse de la MSIOS JIQHS

22 Contradiction investissement / exploitation
Les établissements sont souvent capables d’investir des sommes d’argent importantes Ils n’anticipent pas assez la conduite des changements et ne prennent pas assez en compte l’impact sur l’exploitation et la maintenance. Important : la gestion de projet amont/ per/ aval souffre régulièrement de ce paradoxe*. Cause ou conséquence : ils manquent de contrôle sur les résultats (dont la qualité est une partie majeure) * Gestion du projet et du changement Les projets SI et techniques d’un coté //// Le projet médical soignant de l’autre Il faudrait optimiser ce paradoxe très en amont et travailler de concert de A à Z. Nécessité d’un comité de pilotage en surplomb. Entrer dans le détail très tôt des processus et de leur évolution cible. Cela éviterait de reprocher aux industriels ou aux techniciens de ne rien comprendre au métier. Et vice versa. Emmener les SI sur le terrain pour découvrir le processus métier, pour résoudre les problèmes des métiers. JIQHS

23 Le SI numérique Devient un support indispensable de la démarche qualité, de la maîtrise du risque, de la transversalité Tableaux de bords, indicateurs,… Bases de données, data mining, .. Workflows, partage d’informations et de bonnes pratiques* Doit intégrer les démarches qualité et la gestion des risques sur ses propres productions : avec La qualité / pertinence informationnelle La sécurité informationnelle (cf la sécurité médicamenteuse) L’efficience informationnelle Le système d’information numérique produit les preuves chiffrées (sans preuves factuelles, pas de qualité) Il permet : des traitement transversaux Des EPP nouvelles Des études historiques … faisant émerger des risques masqués et des coûts cachés En général, manque d’échanges entre les établissements pour dégager les bonnes pratiques réutilisables JIQHS

24 La Qualité sécurité du SI
Un SI auditable , Des échelles de risques et de maturité identifiées* Des processus SI spécifiques identifiés, des niveaux de services et des garanties de service Des PEP, pratiques exigibles prioritaires du SI Des dispositifs de signalement et de traitement des erreurs (des « bugs », « dysfonctionnement » et « incompatibilités ») Une gouvernance et un SMQ du risque et de la qualité du SI** Des méthodologies d’audit du SI reconnues Des marquages, des labels, des certificats, des homologations crédibles des logiciels*** Des experts Qualité/sécurité des SI en santé . * Exemple Echelle de maturité du SI proposée par HIMSS Analytics A chaque niveau correspond un niveau d’impact en Qualité et sécurité pour les patients et les professionnels On ne pilote pas la transition d’un niveau à l’autre de la même manière. Les technologies permettent de franchir des sauts… à condition que le facteur professionnel et humain soit pris en compte de façon très précise. HIMSS Analytics a développé un outil (EMRAM: Electronic Medical Record Adoption Model) qui mesure la maturité des systèmes d’informations hospitalier, plus précisément pour mesurer le niveau d’adoption des Dossiers cliniques informatisés. HIMSS se propose d’étudier gratuitement la maturité du système d’information. Plus de 1800 hôpitaux en Europe ont déjà participé à cette étude et plus de 8000 à travers le monde. ** Système de management de la qualité et des risques *** un premier pas sera effectué à travers le marquage "CE" pour les logiciels médicaux en La Délégation de la stratégie des systèmes d'information en santé (DSSIS) a présenté à la DGOS une feuille de route pour la démarche d'homologation des solutions logicielles. JIQHS

25 Les bonnes pratiques en SI
Encore trop de méconnaissance, trop d’ignorance : il faut développer la connaissance des bonnes pratiques* Ouvrir les bonnes pratiques au-delà des dispositions techniques, aux bonnes pratiques en matière d’organisation, de management, de contractualisation, de budgétisation et de financement, de compétences, d’innovation et de maîtrise des applications, de « risques et qualité » spécifiquement associés au numérique . Congrès HIMSS, mission ANAP : Par courrier daté du 23 juillet (Hospimedia) le ministère des Affaires sociales et de la Santé missionne l’ANAP pour qu'elle "identifie les déterminants principaux de la réussite ou de l'échec" de l'usage des Systèmes d'information hospitaliers (SIH). Cet audit prendra la forme de monographies et sera mené dans douze établissements sélectionnés par un comité d'experts et représentant la diversité des SIH mis en œuvre. La sélection est prévue à la rentrée pour des visites de terrain à l'automne et un rendu de mission en décembre prochain. Deux principaux axes de travail sont évoqués par la DGOS. D'une part, la production de soins intégrant les domaines fonctionnels d'Hôpital numérique (résultats d'imagerie, de biologie et d'anatomie pathologique ; le Dossier patient informatisé et inter-opérable ; la prescription électronique alimentant le plan soins ; la programmation des ressources du bloc opératoire et l'agenda patient, le pilotage médico-économique). D'autre part, la gestion administrative, notamment le circuit de facturation. JIQHS

26 4 « Annexe : plan hôpital numérique »

27 A. Programme Hôpital Numérique
Priorité au rattrapage numérique des établissements et la connexion des services intra hospitaliers entre eux Liberté de moyens Cible d’usages numériques par les professionnels (que l’information numérique soit disponible, sécurisée, qu’elle circule, qu’elle soit utilisée) et cible d’organisation (que le Service Informatique soit en fonction support, que les exigences organisationnelles des processus métiers soient clairs…) .

28 B. Programme Hôpital Numérique*
Le parcours de l’information aussi doit être fluide* Avoir des professionnels hospitaliers connectés avec des usages quotidiens fiables d’abord, ensuite ouvrir l’établissement aux professionnels externes Evolution rapide des pratiques suivies par des indicateurs concrets. Exemple : 90% des résultats de biologie consultables par les services de soins 50% des prescriptions informatisées . *Exemple de problème : « c’est plus facile d’échanger des données avec le confrère à 50 km qu’avec celui de l’étage du dessous », « le patient est à l’heure, son dossier sur SI est en attente… »

29 C. Programme Hôpital Numérique*
La feuille de route est libre Trois pré-requis techniques concernent les cahiers des charges : Confidentialité Fiabilité, disponibilité Traçabilité, identité Sécurité /Maintenabilité/Interopérabilité/Auditabilité Cinq domaines prioritaires* . Exemple de problème : « c’est plus facile d’échanger des données avec le confrère à 50 km qu’avec celui de l’étage du dessous ». * La détermination d’un socle de priorités : les 3 pré-requis auxquels s’ajoutent 5 domaines fonctionnels prioritaires ; chacun d’eux est traduit en indicateurs factuels mesurables : o Les résultats d’imagerie, de biologie et d’anatomo-pathologie ; exemple d’indicateur : 90% des examens sont consultables sous électronique o Le dossier patient informatisé (et interopérable ?) ; exemple d’indicateur : 98% des CRH figurent dans 100% des DMP o La prescription électronique alimentant le plan de soins ; exemple d’indicateur : 50% des séjours bénéficient d’une prescription informatisée o La programmation des ressources et l’agenda du patient ; exemple d’indicateur : 90% des interventions programmées du bloc sont informatisées o Le pilotage médico-économique ; exemple d’indicateur : 100% des pôles ou entités disposent d’un tableau de bord de pilotage infra-annuel

30 D. Programme Hôpital Numérique*
Le PHN est un référentiel national ; suivi annuel obligatoire de la progression sur la base des indicateurs d’usage et de résultats (ministère) En amont : intégré à la réflexion stratégique des établissements proposée dans Hospidiag (ANAP) Déploiement évalué lors de la certification des établissements par la HAS Autres chantiers du PHN : Homologation des logiciels Compétences informatiques des professionnels de santé Télésanté . Exemple de problème : « quand c’est plus facile d’échanger des données avec le confrère à 50 km qu’avec celui de l’étage du dessous ».

31 E. Programme HN dans la Certification de la HAS*
Intégration de 27 indicateurs HN vers 12 critères Manuel Quels critères du Manuel ? 2e. Indicateurs, tableaux de bord et pilotage de l’établissement. 5a. Système d’information 5b. Sécurité du système d’information 10c. Respect de la confidentialité des données relatives au patient 14a. Gestion du dossier patient (PEP) 15a. Identification du patient tout au long de sa prise en charge (PEP) 16a. Dispositif d’accueil 17a. Projet de soins personnalisé 20a. Management de la prise en charge médicamenteuse (PEP) 21a. Prescriptions d’examens de laboratoire, prélèvements, conditions de transport et transmission des résultats 22a. Demande d’examens d’imagerie et transmission des résultats 26a. Organisation du bloc opératoire (PEP) * Sources HAS, JIQHS 2012 : Application à tous les établissements de santé : tout statut, toutes activités, toute taille Pas de surcroit de travail pour les établissements de santé, les indicateurs HN faisant déjà l’objet d’une remontée annuelle via les CPOM