Prescription raisonnée des antibiotiques (1)

Présentation au sujet: "Prescription raisonnée des antibiotiques (1)"— Transcription de la présentation:

1 Prescription raisonnée des antibiotiques (1)
30/06/2006 Version 2 Prescription raisonnée des antibiotiques (1) CHSA Dr T.Levent référent en antibiothérapie Dr F.Lambiotte référent en antibiothérapie Dr M.Vasseur Laboratoire

2 Références bibliographiques
 Pilly ° édition Le Popi 8° édition 2003 Protocoles d’antibiothérapie adulte. CH Tourcoing version W.Berebi. Diagnostic et thérapeutique; 3° édition. Ed ESTEM 2003 Les infections nosocomiales virales et ATNC. Ed John Libbey. 2001 Médecine interne. Connaissances et pratiques. Ed Masson 2002

3  La surveillance microbiologique: a quoi ça sert ?
Sommaire  La surveillance microbiologique: a quoi ça sert ?  Comment prescrire un antibiotique ?  La stratégie de prescription: faut-il prescrire un ATB, si oui comment ?  La résistance bactérienne: pourquoi s’y intéresser ?  Notions de pharmacocinétique-dynamique:  ????  Les Schémas thérapeutiques: pour la pratique  Evaluation des pratiques  La prescription des antifongiques  Cas cliniques

4 Justifications d’une prescription raisonnée
Conjonction de 3 phénomènes Évolution des résistances bactériennes Ralentissement de l’innovation pharmaceutique Consommation élevée des ATB en France

5 Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004

6 Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004 Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004 En France , 33% en 2002, 29% en 2004

7 Prévalence des souches d’E.coli résistantes aux FQ en 2004
En France , situation stable (9%) entre 2002 et 2004 Prévalence des souches de S.aureus méti-R en 2004 En France , 33% en 2002, 29% en 2004 Prévalence des souches de Peumocoque de sensibilité diminuée à la pénicilline en 2004 En France 48% en 2002, 39% en 2004 Prévalence de la résistance aux macrolides en France 53% en 2002, 45% en 2004

8 Évolution de la résistance de S.aureus à l’hôpital et en ambulatoire

9 % résistance à la rifampicine
% de souche de SARM parmi les 7359 souches de S.aureus isolées dans l’étude Européenne ( ) pays % SARM % résistance à la rifampicine % résistance aux FQ Danemark Suède Hollande Suisse Allemagne Belgique Espagne France Italie 0,1 0,3 1,5 1,8 5,5 25 30,3 33,6 34,4 - 14 19 40 54 58 53 93 92 85 96 84 Voss et col- Methicillin-resistant S.aureus in Europe. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1994, 13 :

10 Résistance de E. coli aux aminopénicillines
EARSS, 117 laboratoires, 8 pays, 8037 souches invasives France Espagne DDJ bétaL/1000 hab.j (1997) Portugal Luxembourg Finlande Suède Allemagne Pays Bas Autriche Rapport EARSS, 2001 31

11 Ventes d’antibiotiques en Europe (1997, hors hôpital)
DDJ/1000 hab. j. O. Cars et al., Lancet 2001

12 Nombre de nouveaux agents antibactériens approuvés aux USA
● Seuls 10 nouveaux antibiotiques ont été enregistrés à la FDA depuis 1998 ● Seuls 6 agents antibactériens sur 506 molécules sont de les « tuyaux » pour un développement futur 2000 Linézolide Cocci G+ 2001 Ertapénème BGN 2003 Daptomycine 2005 Tigécycline Cocci G+ et BGN

13 1. Stratégie de prescription
faut-il prescrire une antibiothérapie? faut-il faire des prélèvements? quel(s) antibiotique(s) choisir? recours à la chirurgie? Si antibiothérapie: Quelle posologie? Quelle voie d’administration? quel rythme d’administration? Quelle durée?

14 Faut-il prescrire une antibiothérapie ?
Y a t’il infection? l’infection est-elle bactérienne? (infection virale,fongique) Antibiothérapie inutile Infection des VA (rhinopharyngites, angines (TDR), bronchite aigue chez le sujet jeune. Escarre, ulcère chronique IU asymptomatique et SUD

15 Faut-il un prélèvement bactériologique préalable?
Non, pas le temps purpura fulminans Oui mais vite sepsis sévère Oui toujours endocardite Oui mais de bonne qualité osteite (! drain et écouvillon)

16 2.Prescription des ATB: bases de raisonnement
L’identification bactérienne: 1° élément de choix Soit immédiate: examen direct (LCR, urines,ECBC…) examen indirect (Ag solubles, PCR, IF…) Soit retardée: cultures En pratique, éventualité peu fréquente

17 Choix dépendant de 3 critères
Quel ATB choisir ? (1) Choix dépendant de 3 critères Foyer infectieux  Diagnostic précis  Pharmacocinétique de l’ATB utilisé germe  Connaissance empirique: épidémio + spectre ATB)  Connaissance microbiologique: lecture ATB Terrain  Nné, vieillard, immunodéprimé  Allergies et tares viscérales  Interférences médicamenteuses

18 Choix dépendant de 2 critères
Quel ATB choisir ? (2) Choix dépendant de 2 critères TT probabiliste Pari bactériologique TT documenté Questions à se poser:  Le PRLVT est-il correct?  Le germe isolé est-il responsable de la symptomatologie?

19 Epidémiologie et sensibilité connues
Quel ATB choisir ? (3) Epidémiologie et sensibilité connues site germe sensibilité urine E.coli E.Coli et ampicilline- FQ poumon Pneumocoque Légionelle Pneumocoque et pénicilline-macrolides LCR Méningocoque Peumocoque Prothèse articulaire Staphylocoque Staphylocoque et pénicilline M endocardite Streptocoque Streptocoque et pénicilline

20 Monothérapie ou association
Quel ATB choisir ? (4) Monothérapie ou association Élargir le spectre  ATB probabiliste, élargir le spectre  Infection à étiologie multiple (neutropénie fébrile, PNO noso) Obtenir une synergie  Association des 2 ATB bactéricides (neutropénie fébrile)  Bactéricidie difficile à obtenir (endocardite à streptocoque)  Diminuer l’émergence de souches résistantes (osteite, BK…)

21 Quel ATB choisir ? (5) Association recommandée BGN
 P.aeruginosa, Acinetobacter sp, Enterobacter sp  Entérobactéries BLSE +, CASE + Cocci G+  infection grave à streptocoque ou entérocoque (bétalactamine + gentamicine)  infection à S.aureus (phase initiale du traitement: ex arthrite septique communautaire) ATB  Ac fucique, fosfomycine, rifampicine  FQ (phase initiale du traitement)

22 Quelle posologie prescrire ?
 ! Au sous dosage  mg\kg de poids  Il faut parfois des posologies supérieures à celles du Dr Vidal (FQ, GP) Résultante de plusieurs facteurs  Sensibilité du germe: données bactériologiques  Données pharmacocinétiques de l’ATB  Nature du site infectieux (dose élevée dans l’endocardite, l’osteite, la méningite)

23 Durée du traitement Infections communautaires
Respect des recommandations En général 10 jours Infections nosocomiales Mal codifiées Quelques indications de traitements minutes cystite simple de la femme jeune non enceinte uréthrite gonococcique angine à strepto A…

24 Réévaluation du traitement
A 48-72h 1° idée sur l’efficacité du traitement retour des données bactériologiques désescalade, association, mono ou bithérapie Questions à se poser régulièrement efficacité de l’ATB ? TT encore utile ?

25 3. La résistance bactérienne

26 Les mécanismes de résistance
Défaut de pénétration de l’ATB Défaut d’affinité entre ATB et cible bactérienne Inactivation ou excrétion de l’ATB par des systèmes enzymatiques Efflux actif

27 Support génétique de la résistance
Les gènes codant pour les mécanismes de résistance:  Support chromosomique Peu ou pas transférable d’une bactérie à une autre  Appartient à un support génétique mobile (plasmide) Facilement transférable d’une bactérie à une autre

28 Support chromosomique: Transmission verticale

29 chromosome Plasmide Support plasmidique

30 Quelques exemples d’interprétation d’antibiogramme
Expression des mécanismes de résistance Quelques exemples d’interprétation d’antibiogramme

31 Production naturelle de pénicillinase
Exemples de résistances naturelles E.coli R S K.pneu R S s S.malto R S Péni G oxacilline amoxicilline Amox-ac clav ticarcilline pipéracilline imipénème ticar-ac clav ciprofloxacine Production naturelle de pénicillinase

32 K.pneumoniae: exemples de résistances acquises
PASE BN R S I PASE HN R I\R S BLSE R S Aminopénicillines Amox-Ac clav carboxy uréido C1G C2G C3G imipénème

33 Accumulation de mécanismes de résistance
P.aeruginosa: exemples de résistances sauvage R S-I S PASE R S CHN R S Cumul R Aminopénicillines Amox-Ac clavu carboxy uréido C1G C2G C3G imipénème Accumulation de mécanismes de résistance

34 4. La pharmacocinétique- pharmacodynamie des antibiotiques
A quoi ça sert ?

35 Variation effets toxiques Variation effet bactéricide
F(t) Variation [ ]t F(t) Variation [ ]s F(t) Schéma posologique Variation [ ]site F(t) Variation effet bactéricide F(t), f(c)

36 Paramètres prédictifs d’efficacité et de prévention de la résistance
Paramètres bactériologiques CMI Paramètres pharmacocinétiques Concentrations sériques tissulaires Pharmacodynamie Paramètres prédictifs d’efficacité et de prévention de la résistance

37 La CMI (concentration minimale inhibitrice)
C’est la plus faible concentration d’ATB capable d’inhiber toute culture visible (sans lyse bactérienne) de la souche étudiée (caractérise l’activité bactériostatique d’un ATB) Elle s’exprime en mg\l ou µg\ml Nb bactéries \ml Bactériostase inoculum temps Bactéricidie

38 Concentration temps Injection de l’ATB

39 Concentration C max CMI C min

40 Temps de contact [C]  CMI
Concentration QI= Cmax/CMI C max AUIC= AUC/CMI CMI C min T  CMI (h) Temps de contact [C]  CMI

41 Paramètres pharmacodynamiques prédictifs de l’efficacité
T CMI Temps pendant lequel les concentrations sériques sont supérieures à la CMI AUIC ASC/CMI (aire sous la courbe des concentrations sériques supérieure à la CMI QI Concentrations (sérique, tissulaire)/CMI (quotients inhibiteurs divers (max, min, tissulaire…) = concentration d’ATB disponible efficace ATB temps dépendants (lactamines, GP, macrolides) ATB concentration – dépendants (imipénème, FQ, aminosides)

42 Conséquences pratiques
ATB [ ]-dépendants Objectif: pic  CMI Dose unique journalière pour les aminosides Dose unique journalière pour Kétek  posologies pour les FQ ATB T-dépendants Objectif: [ ]s le plus possible  CMI/24h 3-4 administrations pour les lactamines SAP pour certaines lactamines (ceftazidime) ATB mixtes Objectif: [ ]s le plus possible  CMI/24h et pic  CMI Les GP :  posologies (car CMI évolutives pour Staphylocoque), SAP recommandée pour vancomycine

43 5. Antibiothérapie simplifiée
Par molécules

44 5.1 Les -lactamines Péni G/V Syphilis, érysipèle, angine Amoxicilline
Méningo, listéria, pneumo-S Péni M Peau (staph communautaire) Augmentin Pneumonies, abdominal communautaire, sinus Tazocilline Abdominal-pulmonaire nosocomial C1G Antibioprophylaxie, cutanée (relais PO) C2G Idem C1G+ ORL + BPCO C3G orales Relais PO pyélonéphrites CI dans les pneumopathies C3G IV Rocéphine –claforan: méninges, urines, poumons Fortum: Pyo nosocomial Axepim: nosocomial Carbapénèmes Invanz: abdominal communautaire Tiénam: nosocomial de 2° ligne

45 Spectre d’activité (espèces sensibles)
Tiénam Indications Infections sévères abdominales, broncho-pulmonaires, gynécologiques, septicémiques, génito-urinaires, ostéo-articulaires Spectre d’activité (espèces sensibles) Aérobie à gram + Corynébactéries (sauf jeikeium et urealyticum) Entérocoque sauf E.faecium Listeria monocytogenes Nocardia S.aureus méti-S, streptococcus, Pneumocoque Aérobie à gram - A.Baumannii Entérobactéries P.aeruginosa Anaérobies strictes Tous sauf C.difficile

46 Etat de la résistance de P.aeruginosa
TIC CAZ IPM CIP AMK CHU-CHG (n=1 798) 1996 66 87 85 67 82 [1] CHU-CHG (n=3 056) 1999 84 61 73 [2] CHU-CHG (n=5 766) 2002 51 81 79 62 76 [3] CHU (n=738) - 60 [4] CHSA 36 72 53 [1] Husson MO, Richet H et al. In vitro comparativeactivity of meropenem with 15 other antimicrobial agents against 1798 Pseudomona aeruginosa isolates in a French multicentric study. Clin Microbiol Infect 1999;5: [2] Cattoen C, Levent T, Grandbastien B. Observatoire régional Pseudomonas aeruginosa du Nord-Pas de Calais: données épidémiologiques et microbiologiques; Med Mal Infect 1999;29:160-6. [3] Plesiat P, Draghi DC et al. Activité comparée de la Ceftazidime sur les souches de Pseudomonas aeruginosa isolées de patients hospitalisés en France en RICAI? Paris Poster 83/P1. [4] GERPB; Path Bio-2001 ;15: Etude multicentrique réalisée dans 15 CHU sur738 souches isolées de prélèvements cliniques

47 Clairance de la créatinine POSOLOGIE
Posologie quotidienne (chez un adulte de 70 kg) 1 à 2 grammes\j jusqu’à 50 mg\kg\j en 3 à 4 injections sans dépasser 4g\j Posologie en cas d’insuffisance rénale Clairance de la créatinine POSOLOGIE 70-31 1,2 à 2 g\ 30-11 1 à 1,5 g\  10 0,5 à 1 g\j

48 5.2 MLS Macrolides Pneumonies « atypiques »
Pneumonies + lactamines (mais Pb de résistance de S. peumoniae) MST (si allergie autre) Dalacine Alternative: Peau, os , abdominal Pyostacine Peau, ORL, poumon (peu validé) Synercid SARM: Peau, poumon, os-méninges-endocardite (non validé) Ketek Idem macrolides (très supérieur sur pneumocoque, modérément actif sur haemophilus)

49 5.3 Les Fluoro-quinolones
Oflocet Pneumopathies atypiques Pneumopathie communautaire hospitalisée en association avec une Lactamine urines, uréthrites, salpingites Ciflox a réserver au nosocomial (P.aeruginosa) Tavanic idem Oflo mais meilleurs sur pneumocoque et SASM Izilox idem tavanic mais encore meilleurs sur pneumocoque et SASM

50 5.4 Les Aminosides Généralités en association sur infection sévère
monodose. Contrôle en pic (30’) et en creux (avant injection ) Gentalline A utiliser en priorité si infection à staph (80% des SARM genta-S) Amiklin plutôt BGN (dont multirésistants) Pic Creux Amikacine 20-25 mg\l 5-10 mg\l Gentamicine 6-8 mg\l 2-4 mg\l

51 5.5 Les Glycopeptides Généralités
infections à staph méti-R ou PRP ou PSDP si ATCD SARM, hospit récente, matériel étranger

52 5.6 Les Autres anti-staphylococciques
Fosfo, fucidine, rifamp Uniquement sur données de l’antibiogramme Zyvoxid Place à déterminer

53 5.7 Les Autres Cyclines MST Flagyl-tibéral
Anaérobies (inutiles en association avec l’augmentin ou le tibéral) CPM Bactrim SARM si S relai PO (prostatite à germe sensible…) Colistine indications de moins en moins exceptionnelle (impasse thérapeutique en augmentation: Pyo multirésistants…) IV ,mais surtout aérosols

54 6. Principales situations cliniques

55 1. Infections peau - tissus mous Cellulite communautaire sévère
Erysipèle Bristopen 50 mg\kg\j en 3 injections, relais PO après 48H d’apyréxie (Kéforal 1g\8H) durée totale du TT 10-15j Si allergie pyostacine 50 mg\kg\j en 3 prises Cellulite communautaire sévère Tazocilline 200 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG morsure Augmentin 50 mg\kg\j ou pyostacine 1g\8h

56 2. Infections du pied diabétique
l’urgence est de traiter la cellulite ne pas utiliser les FQ, l’acide fucidique, la rifampicine ou la clindamycine en première intention. ATB à réserver aux cas d’osteites

57 Infection sans signe d’extension < 2 cm
Situation 1 Infection sans signe d’extension < 2 cm Risque BMR - Kéforal 100 mg\kg en 3 prises pd 15 j Risque BMR + Pyostacine 1g\8h pd 15j Situation 2 Infection avec signe d’extension cellulite  2 cm Risque BMR - Bristopen 150 mg\kg pd 3 semaines Risque BMR + Pyostacine 1g\8h + Augmentin 4-6 g\j pd 3 semaines

58 Situation 3 Risque BMR - Risque BMR + Situation 4 Risque BMR +
sepsis Risque BMR - Bristopen 150 mg\kg + gentalline 5 mg\kg\j + Flagyl 500 mg\8h Risque BMR + Tazocilline 200mg\kg\j Sepsis sévère Situation 4 Risque BMR - Tazocilline 200mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j  vancocine 30 mg\kg\j Risque BMR + Tiénam 500 mg\6h+ gentalline 5 mg\kg\j + vancocine 30 mg\kg\j

59 3. Syndrome infectieux grave sans porte d’entrée
communautaire Claforan 25 mg\kg\6h + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG nosocomial Tazocilline 200 mg\kg\j + (amiklin mg\kg\j ou ciflox 400 mg\8h)  vancocine mg\kg\j (après DDC)

60 Arthrite, osteite, spondylo aigue communautaire
4. Infections ostéo-articulaire Arthrite, osteite, spondylo aigue communautaire Bristopen 150 mg\kg\j + gentalline 4-5 mg\kg\j réadaptation données ATBG Osteite chronique L’urgence c’est de ne rien faire

61 Direct négatif ou présence de cocci G+
5. Infections neuro-méningées (1) P fulminans Claforan ou Rocéphine 2g immédiatement puis Claforan mg\kg\j + Vancocine 60 mg\kg\j après DDC LCR purulent Direct négatif ou présence de cocci G+ Direct positif Cocci G- BG+ BGN Claforan mg\kg\j Clamoxyl 200 mg\kg\j + gentalline 5mg\kg\j

62 Méningite à liquide clair et direct -
5. Infections neuro-méningées (2) Méningite à liquide clair et direct - Clamoxyl 200 mg\kg\j + Gentalline 5mg\kg\j + Zovirax mg\kg\8h  tri-thérapie BK selon le contexte Réadaptation si possible sur données ATBG, PCR…

63 6. Infections appareil digestif
Cholécystite Angiocholite Sigmoidite diverticulaire Claforan 25 mg\kg\6h + flagyl 500mg\8h  gentalline 5mg\kg\j ILA Oflocet 400 mg\12h + Augmentin 50mg\kg\j CPM Flagyl 500 mg\8h Appendicite gangréneuse, abcès appendiculaire Augmentin 80mg\kg\j + gentalline 5 mg\kg\j Péritonite communautaire Péritonite nosocomiale Tazocilline 200 mg\kg\j + Amiklin 20 mg\kg\j

64 15° Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse
6. Infections respiratoires 15° Conférence de Consensus en thérapeutique anti-infectieuse Prise en charge des infections des voies respiratoires basses de l’adulte immunocompétent Paris le 15/03/2006. SPILF

65 Question 1: comment faire le diagnostic?
Bronchite aigue 10 millions de cas/ an en France Diagnostic clinique La règle chez l’adulte sain: abstention thérapeutique ( SPILF 1991, AFSSAPS 2005)

66 Pneumopathie aigue communautaire
cas/ an en France Diagnostic difficile (faiceau d’arguments clinique et paracliniques):  toux, dyspnée, T°, expectoration…  crêpitants unilatéraux (VPP élevée de PAC)  RX thoracique indispensable  Scanner sans injection si diagnostic difficile  examens biologiques (apport mal évalué): CRP, procalcitonine, hyperleucocytose

67 Exacerbation aigue d’une BPCO
2 millions de cas/ an en France Diagnostic difficile, symptomatologie univoque en continuité avec les signes de la BPCO Pour la SPLF:  majoration ou apparition d’un ou de plusieurs symptômes de la maladie(toux, expectoration, dyspnée)  Anthonisen: majoration de la dyspnée, du volume de l’expectoration, de la purulence de l’expectoration. Seule la purulence de l’expectoration constitue un argument fort d’infection bactérienne  Infection virale ou bactérienne en cause dans moins de 50% des cas  Germes en cause: H.influenzae, Pneumocoque, M..catarrhalis, P.aeruginosa

68 Ag urinaire de S.pneumoniae Ag urinaire de L.pneumophila
Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (1) ECBC Se et Sp élevées au cours d’une PAC à S.pneumoniae pertinence de l’examen si + au direct Ag urinaire de S.pneumoniae Se : 77-89% si PAC bactériémique 44-64% si PAC non bactériémique non négativés par TT ATB dans les 7 jours précédents Ag urinaire de L.pneumophila Se 86%, Sp 93% excrétion apparaît 1-3 jours avant les signes clinique et persiste jusqu’à un an

69 Question 2: quel diagnostic microbiologique initial en cas de PAC ? (2)
La stratégie proposée (accord professionnel) PAC en ville Pas de bilan microbiologique pour les patients de faible gravité PAC hospitalisée en médecine Hémocultures et ECBC recommandées Ag urinaires non recommandés d’emblée Ag urinaires de L.pneumophila si : symptomatologie évocatrice* instabillité hémodynamique et/ou hypoxémie situation épidémique PAC en réanimation Hémocultures, ECBC, AT, LBA, BBP, Ag urinaire * Début rapide, sévère, signes extra-pulmonaires, atteinte rénale-hépatique-musculaire, hyponatrémie…

70 Question 3: comment choisir le traitement d’une PAC ?
Les critères épidémiologiques C’est une urgence thérapeutique TT empirique dans 50% des cas Le pneumocoque est à prendre en compte en priorité chez le vieillard: ! Au Staphylocoque et aux BGN Il n’existe pas à ce jour de souche de pneumocoque G3G-R Télithromycine possède un profil favorable sur le pneumocoque FQAP:  caractéristiques intéressantes in vivo  ! À la pression de sélection  CI des FQAP si tt par une FQ dans les 3 mois H.influenzae: 98% des souches restent sensibles à l’amox-ac clavu L.pneumophila: FQ, Rifampicine, Télithromycine L’amoxicilline reste la molécule de référence dans le traitement des PAC présumées à pneumocoque

71 Traitement empirique d’une PAC en ambulatoire
1° choix Échec de l’amoxicilline Sujet jeune ou âgé sans comorbidités Amox 1 g X3/j PO Ou Pristinamycine1 g X3/j PO Télithromycine 800 mg/j Sujet âgé avec comorbidités en ville: Amox-Ac clav 1 g X3/j PO En institution: Cefotaxime 1 g X3/j Ceftriaxone 1 g/j FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO)

72 * Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine)
Arguments en faveur d’une infection à pneumocoque* Sujet jeune ou âgé avec ou sans comorbidités Amox 1 g X3/j PO * Terrain Age  65 ans, éthylisme, infection VIH Signes évocateurs Début brusque, T° 40°C, hyperleuocytose, condensation lobaire

73 Traitement empirique d’une PAC en hospitalisation (en médecine)
1° choix Échec de la bétalactamine à la 48° H Sujet jeune sans comorbidités Amox 1 g X3/j PO/IV Ou Pristinamycine1 g X3/j PO Télithromycine 800 mg/j PO Association ou substitution Sujet âgé avec ou sans comorbidités Amox-Ac clav 1 g X3/j PO-IV Cefotaxime 1 g X3/j IV Ceftriaxone 1 g/j IV/IM FQAP (Lévo 500 mg/j PO, moxiflo 400 mg/ PO) Télithromycine 800 mg/j

74 Sujet jeune ou âgé sans comorbidités Sujet âgé avec comorbidités
Traitement empirique d’une PAC en réanimation Sujet jeune ou âgé sans comorbidités Cefotaxime 1 g X3/j ou Ceftriaxone 1 g/j + Lévo 500 mg 2X /j IV Sujet âgé avec comorbidités Céfotaxime 1 g X3/j ou Ceftriaxone 1 g/j Lévofloxacine 500 mg 2X /j IV  si suspicion de P.aeruginosa: Piperéracillne-tazobactan 4G/8H ou imipénème 1g/8H Aminosides ou FQ (ciprofloxacine)

75 Quand prescrire des antibiotiques ?
Traitement empirique d’une EABC (1) Quand prescrire des antibiotiques ? Niveau de recommandation Absence de dyspnée Pas d’antibiothérapie Grade A Dyspnée d’effort Antibiothérapie si expectoration franchement purulente verdâtre Grade C Dyspnée au moindre effort Ou Dyspnée de repos Antibiothérapie systématique

76 Quels antibiotiques et durée ? Dyspnée au moindre effort
Traitement empirique d’une EABC (2) Quels antibiotiques et durée ? Absence de dyspnée Rien Dyspnée d’effort Amoxicilline C2G, C3G Macrolides Pyostacine Télithromycine Dyspnée au moindre effort Ou Dyspnée de repos Amoxicilline-Ac clavu C3G injectables* FQAP * Pas de C3G orales car biodisponibilité/activité intrinsèque défavorable sur le pneumocoque Formes peu sévères: 5 jours Formes sévères: 7-10 jours

77 7. Évolution de la consommation des ATB au CHSA

78 Ordonnances nominatives Activité des référents
Politique de prescription des ATB 97 98 99 00 01 02 03 04 05 Ordonnances nominatives Guide de prescription Activité des référents

79 Impact d’une table ronde d’infectiologie en pneumologie… Thème: Les quinolones intérêt, indications. Que penser des nouvelles molécules? Date: le 30\01\2003 Intervenant Dr O Leroy

80 Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie
2002 2003

81 2002 2003

82 Evolution de la consommation de la lévofloxacine en pneumologie
2003 2002 DDJ\100jh