Le point sur le manque d’insight

Le point sur le manque d’insight
Une révision des données probantes concernant le manque d’insight et ses répercussions sur le traitement des personnes souffrant de troubles psychotiques Eric Teboul MD, CM Psychiatre Responsable de l’Unité des soins intensifs psychiatriques et Chef du service psychiatrique de l’urgence Hôpital Régional de St-Jérôme

Objectifs ➢ Reconnaître le phénomène complexe
du manque d’insight chez la personne souffrant d’un trouble psychotique. ➢ Évaluer le défi que représente la non adhérence ou l’adhérence partielle au traitement antipsychotique ➢ Considérer les mesures que nous pouvons employer pour aider la personne souffrant de psychose lorsqu’elle n’est pas en mesure de se reconnaitre malade et de saisir la pertinence du traitement

Le Dr Eric Teboul déclare avoir reçu des honoraires pour des présentations ou des consultations de comité consultatif de: Astra Zeneca BMS Janssen Lilly Lundbeck Novartis Otsuka Pfizer Sunovion Cette présentation a été montée sans contribution de l’industrie pharmaceutique et n’engage ultimement que les auteurs des articles que je vais vous présenter et moi-même pour en avoir fait la synthèse. « Si vous avez voté pour moi, cela signifie que vous avez apprécié mon message, mais cela ne veut pas nécessairement dire que j’ai apprécié le vôtre. » – Ronald Reagan

Définitions de l’insight
Définition générale “Capacité à obtenir une compréhension intuitive exacte et profonde d’une personne ou d’une chose; par exemple : Les signaux donnaient aux biologistes de la vie aquatique une meilleure compréhension du comportement des baleines. ORIGINE : moyen anglais (dans le sens de vision intérieure, vision mentale, sagesse »1 En théorie psychodynamique : Conscience de soi générale, particulièrement de ses propres pulsions et motivations inconscientes. En gestaltisme : Compréhension soudaine de la façon dont les parties sont liées à un tout organisé.2 Le terme insight peut prendre plusieurs sens selon les contextes. En théorie psychodynamique, insight correspond à une conscience de soi générale, particulièrement de ses propres pulsions et motivations inconscientes. Selon cette définition, les personnes douées d’insight comprennent la façon dont elles se sentent, saisissent les causes profondes de leurs problèmes et sont conscientes de la façon dont les autres les perçoivent. En psychiatrie, insight correspond à la capacité des patients à reconnaître qu’ils sont atteints d’une maladie mentale. Ceux-ci manquent habituellement d’insight, ne sont pas conscients de leur maladie ou encore en nient l’existence. En psychiatrie : Capacité d’une personne à reconnaître sa propre maladie mentale.3 Traduit de: New Oxford American Dictionary. Consulté en ligne le 17 mars 2013. Harré R, Lamb R. (réd.) (1983) Encyclopedic Dictionary of Psychology. Oxford: Basil Blackwell Marková I. S. (2005) Insight in Psychiatry. Cambridge, Cambridge University Press.

Traductions Insight (Ang.) ≠ Autocritique (Fr.)
Jugement de son propre comportement afin de l’améliorer1 Insight (Ang.) ≠ Autocritique (Fr.) Insight (Ang.) ≅ Conscience du trouble (Fr.)2 Often in French, authors will use the English word insight and put it in italics because of the lack of a clear French word for the concept. ou “L’Insight”2 1. Le Trésor de la Langue Française Informatisé. Retrieved online Feb. 9, 2013 2. Travers D et al. L’Encéphale 2008;34:66-72

Anosognosie Manque de conscience de soi, affection où une personne atteinte d’une incapacité ne semble pas en être consciente. Du grec : a = préfixe privatif nosos = « maladie » gnosis = « connaissance » June 11, In a brief communication presented to the Neurological Society of Paris, Joseph Babinski ( ), a prominent French-Polish neurologist, former student of Charcot and contemporary of Freud, described two patients with “left severe hemiplegia” – a complete paralysis of the left side of the body – left side of the face, left side of the trunk, left leg, left foot. Plus, an extraordinary detail. These patients didn’t know they were paralyzed. To describe their condition, Babinski coined the term anosognosia – taken from the Greek agnosia, lack of knowledge, and nosos, disease

Anosognosie . I want to draw attention to a mental disorder that I had the opportunity to observe in cerebral hemiplegia, which consists in the fact that patients seem unaware of or ignore the existence of their paralysis One such patient hit by left hemiplegia has largely maintained her intellectual and affective faculties, for many months. She remembered past events well, was willing to talk, expressed herself correctly, her ideas were sensible; she was interested in persons known to her and asked about new people No hallucinations, delirium, confusional state, confabulation. What did contrast with the apparent preservation of intelligence of this patient was that she seemed to ignore the existence of a nearly complete hemiplegia, which she had been afraid of for many years. Never did she complain about it; never did she even allude to it. If she was asked to move her right arm, she immediately executed the command. If she was asked to move the left one, she stayed still, silent, and behaved as if the question had been put to somebody else. There were many unanswered questions in Babinski’s original paper. Did the anosognosic patient have absolutely no knowledge or some limited knowledge of her left-side paralysis? Was there a blocked pathway in the brain? Was the anosognosia an organic (or somatic) disease? Or a derangement of thought? Was she in some sort of trance? Babinski also noted that many of his anosognosic patients developed odd rationalizations. When he asked them to move their left (paralyzed) arms, they would decline to do so, offering a myriad of implausible excuses. (Furthermore, not all of his patients with left-side paralysis were clueless about their condition. Some patients had knowledge of their paralysis but were oddly indifferent to it. For these patients, Babinski coined the term anosodiaphoria, or indifference to paralysis). Babinski was focused on one central question. Do we have to admit that anosognosia is real? I am not able to state this, and it has been impossible for me to interrogate the patients in a sufficient way to be sure about this point . . . Is it real? What is Babinski asking? Is it organic, a pathology of the brain? Is it psychological? Moreover, is it feigned? Babinski was very much concerned with this possibility. He writes, “. . . it is known that many patients, by coquetry, pride and vanity try to conceal the afflictions they are suffering, but in this case, the concealment would be utterly futile, since the existence of the blockade could not escape anyone’s attention.” The contemplation of anosognosia leads to many questions about how the brain puts together a picture of reality and a conception of “the self.” It also suggests that our conception of reality is malleable; that it is possible to not-know something that should be eminently knowable. It may also suggest that it is possible to know and not-know something at the same time. But additionally, it puts the question of how we “know” things at the heart of a neurological diagnosis, and raises questions about how we separate the physical from the mental. 1. Babinski J. “Contribution a l’ étude des troubles mentaux dans l’hémiplégie organique cérébrale (anosognosie)” ["Contribution to the study of mental disorders in organic cerebral hemiplegia (anosognosia)"], Revue Neurologique (Paris) 1914 (XXXVII):

Anosognosie « Le patient se comporte comme s’il n’avait aucune connaissance de son hémiplégie, comme si elle n’existait pas, comme si ses membres paralysés étaient normaux, et il insiste pour dire qu’il peut les bouger et marcher aussi bien qu’avant. Lorsqu’on montre le membre touché à un tel patient, il se montrera indifférent... ou il présentera des idées délirantes (il insistera en alléguant que le membre en question est celui de quelqu’un d’autre, par exemple). » – Josef Gerstmann, (traduction) Comme dans les cas de la schizophrénie, la non-conscience des troubles neurologiques est dans une large mesure réfractaire à la confrontation directe. DAVID DUNNING: An anosognosic patient who is paralyzed simply does not know that he is paralyzed. If you put a pencil in front of them and ask them to pick up the pencil in front of their left hand they won’t do it. And you ask them why, and they’ll say, “Well, I’m tired,” or “I don’t need a pencil.” They literally aren’t alerted to their own paralysis. There is some monitoring system on the right side of the brain that has been damaged, as well as the damage that’s related to the paralysis on the left side. There is also something similar called “hemispatial neglect.” It has to do with a kind of brain damage where people literally cannot see or they can’t pay attention to one side of their environment. If they’re men, they literally only shave one half of their face. And they’re not aware about the other half. If you put food in front of them, they’ll eat half of what’s on the plate and then complain that there’s too little food. V.S. RAMACHANDRAN: Offhand, I can’t tell you when they started using the term “anosognosia” for other types of denial. I’ll tell you one thing that may be of interest to you. I saw a lady, not long ago, in India, and she had complete paralysis on her left side, a very intelligent woman, but had both anosognosia and somatoparaphrenia — you know what that is, right? ERROL MORRIS: Not really. V.S. RAMACHANDRAN: Denial that a body part, in this instance, an arm, belongs to her. It’s part of the same spectrum of disorders. So the wonderful thing about her is that she has a great sense of humor and was really articulate and intelligent. So I asked her, “Can you move your right arm?” and the usual list of questions, and she said “Yes, of course.” I said, “Can you move your left arm?” She said, “Yes.” “Can you touch my nose?” “Yes, I can touch your nose, sir.” “Can you see it?” “Yes, it’s almost there.” The usual thing, O.K.? So far, nothing new. Her left arm is lying limp in her lap; it’s not moving at all; it’s on her lap, on her left side, O.K.? I left the room, waited for a few minutes, then I went back to the room and said, “Can you use your right arm?” She said, “Yes.” Then I grabbed her left arm and raised it towards her nose and I said, “Whose arm is this?” She said, “That’s my mother’s arm.” Again, typical, right? And I said, “Well, if that’s your mother’s arm, where’s your mother?” And she looks around, completely perplexed, and she said, “Well, she’s hiding under the table.” So this sort of confabulatory thing is very common, but it’s just a very striking manifestation of it. No normal person would dream of making up a story like that. But here is the best part. I said, “Please touch your nose with your left hand.” She immediately takes her right hand, goes and reaches for the left hand, raising it, passively raising it, right? Using it as a tool to touch my nose or touch her nose. What does this imply? She claims her left arm is not paralyzed, right? Why does she spontaneously reach for it and grab her left arm with her right hand and take her left hand to her nose? That means she knows it is paralyzed at some level. Is that clear? ERROL MORRIS: Yes. Presumably, if she didn’t know it was paralyzed, she wouldn’t try to lift it with her right hand. V.S. RAMACHANDRAN: And it gets even better, she’s just now told me that it’s not her left arm, it is her mother’s arm, so why is she pulling up her mother’s arm and pointing it at my nose? What we call belief is not a monolithic thing; it has many layers. Gerstmann J. Archives of Neurology and Psychiatry 1942;48:

L’anosognosie en neurologie
• peut apparaître en présence de pratiquement n’importe quel trouble neurologique • peut se manifester par divers déficits spécifiques : ･ moteurs (hémiplégie) ･ sensoriels (hémianesthésie, hémianopsie) ･ spatiaux (héminégligence) ･ mnémosiques (démence) ･ n’est pas liée à ce qui suit : ∙ confusion mentale globale ∙ souplesse cognitive ∙ autre perturbation intellectuelle majeure ∙ déficits sensoriels/perceptuels On a appris relativement peu de choses au sujet de la cause de cette affection depuis son identification initiale. Des études récentes portant sur des données empiriques ont tendance à considérer l’anosognosie comme un syndrome présentant plusieurs composantes ou comme un phénomène présentant plusieurs aspects. C’est-à-dire qu’elle peut se manifester par un manque de conscience d’un certain nombre de déficits spécifiques, y compris moteurs (hémiplégie), sensoriels (hémianesthésie, hémianopsie), spatiaux (héminégligence), mnémosiques (démence) et linguistique (aphasie réceptive) attribuables à un dysfonctionnement des systèmes de contrôle anatomo-fonctionnels discrets. L’anosognosie est relativement courante à la suite de différentes lésions cérébrales, telles qu’un accident vasculaire cérébral et des lésions cérébrales traumatiques (p. ex. de 10 à 18 % des cas d’anosognosie relative à une hémiparésie apparaissent à la suite d’un accident vasculaire cérébral aigu, mais elle peut survenir conjointement à pratiquement n’importe quel trouble neurologique). Elle est plus fréquente durant la phase aiguë que durant la phase chronique et plus manifeste lors des évaluations des cas de lésions de l’hémisphère droit, par rapport aux cas de lésions de l’hémisphère gauche. Cependant, elle n’est pas liée à une confusion mentale globale, à une souplesse cognitive, à d’autres perturbations intellectuelles majeures ou à de simples déficits sensoriels ou perceptuels. L’anosognosie peut être sélective, car une personne atteinte de plusieurs troubles peut sembler ne pas être consciente d’un seul handicap, alors qu’elle apparaîtra être pleinement consciente de tous les autres. Par exemple, l’anosognosie liée à une hémiplégie peut se manifester avec la pleine conscience d’une héminégligence visuospatiale, ou vice versa. Ce phénomène de dissociation double peut constituer un indicateur de troubles spécifiques à certains modules cognitifs, ce qui signifie qu’une lésion cérébrale peut avoir des répercussions sélectives sur le processus d’autosurveillance d’une fonction physique ou cognitive. Cette affection ne semble pas être directement liée à une perte sensorielle, et l’on pense qu’elle est causée par des dommages aux processus neurocognitifs de plus haut niveau qui participent à l’intégration des renseignements sensoriels en association avec des processus qui soutiennent les représentations spatiales ou corporelles (y compris le système somatosensoriel). • peut être sélective : une personne atteinte de plusieurs handicaps peut ne pas en être consciente d’un en particulier, alors qu’elle est pleinement consciente d’autres. Spinazzola L et al. Modular structure of awareness for sensorimotor disorders: evidence from anosognosia for hemiplegia and anosognosia for hemianaesthesia. Neuropsychologia 2008;46(3): Hirstein W (2005). Brain fiction: self-deception and the riddle of confabulation. MIT Press.

Le manque d’insight en psychiatrie
➢ Décrite depuis 1896 lorsque Emil Kraepelin a remarqué que les patients atteints de «Dementia Praecox» étaient nettement inconscients de la gravité de leur état. ➢ Un concept multidimensionnel qui comprend : • la conscience d’être atteint d’un trouble mental • la compréhension des conséquences sociales du trouble • la conscience de signes et sx spécifiques du trouble • l’attribution des symptômes au trouble Kraepelin E. Psychiatrie. Ein Lehrbuch fur Studierende und Artze. Funfte, vollstandig umgearbeitete Aulage. Leipzig: Barth; 1896 Markova IS, Berrios GE. The meaning of insight in clinical psychiatry. Br J Psychiatry 1992;160: Amador XF, Gorman JM. Psychopathological domains and insight in schizophrenia. Psychiatr Clin North Am 1998;21:27-42

Chevauchement des dimensions de l’insight
Observance thérapeutique Conscience de la maladie prend les méds mais se dit déprimé en raison de voix qu’il entend ou de croyances effrayantes (p. ex. : il mentionne être malade en raison d’un empoisonnement) le patient attribue le fait de se sentir malade à des expériences psychotiques qui ne sont pas remises en question, et il n’accepte donc pas le rôle du traitement psychiatrique observe le traitement, mais ne reconnaît pas qu’il est malade, aucun insight à l’égard de ses idées délirantes ou de ses hallucinations (observées en particulier chez les schizo. chroniques) Insight complet de la maladie et des symptômes psychotiques avec consentement au tx complètement éclairé accepte de l’aide et prend ses médicaments afin d’« étouffer les voix » (p. ex. : le patient sait que les voix ne sont pas réelles, mais comme il les attribue à une force extérieure, il ne se considère pas comme malade) conscient d’être malade et que ses croyances étranges et les voix qu’il entend en font partie, mais il les attribue quand même à un phénomène normal (p. ex.: stress ou hypnose), donc ne voit pas la pertinence de prendre des médicaments Reformulation correcte de ses expériences psychotiques (p. ex. : « Je sais que les voix que j’entends ne sont pas vraies », « Je sais que cela est impossible »), mais les attribue au fait d’« être drogué », de « manquer de sommeil », etc. – Cela équivaut à l’attitude d’une personne normale à l’égard d’un cauchemar saisissant David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:

Insight p/r à conscience de la maladie
« Le terme conscience de la maladie s’applique à l’attitude du patient lorsqu’il exprime avoir l’impression d’être malade ou différent, mais cette conscience ne porte pas sur tous ses symptômes ni sur la maladie dans son ensemble. Le patient n’estime aucunement de manière objective et correcte la gravité de sa maladie ni ne juge de manière objective et correcte le type particulier de maladie dont il est atteint. Seulement en présence de ces critères... pouvons-nous parler d’insight. » – Karl Jaspers, 1913 (traduction) Karl Theodor Jaspers (23 février 1883 – 26 février 1969) est un psychiatre et philosophe allemand qui a eu une grande influence sur la théologie, la psychiatrie et la philosophie modernes. Karl Jaspers a consigné ses vues sur la maladie mentale dans un livre intitulé Psychopathologie générale, qu’il a publié en Les deux volumes qui composent cette œuvre sont devenus un classique de la psychiatrie, et nombre des critères diagnostiques modernes sont issus d’idées provenant de cet ouvrage. Fait particulièrement important, Karl Jaspers croyait que les psychiatres devaient diagnostiquer les symptômes (particulièrement dans les cas de psychose) en fonction de leur forme plutôt que de leur contenu. Par exemple, lorsqu’on diagnostique une hallucination, le fait qu’une personne perçoive des phénomènes visuels en l’absence de stimuli sensoriels pouvant les expliquer (forme) revêt une importance plus importante que ce que les patients voient (contenu). Karl Jaspers estimait que les psychiatres pouvaient également diagnostiquer les idées délirantes de la même façon. Il avançait que les cliniciens ne devaient pas établir qu’une croyance était une idée délirante en fonction de son contenu, mais seulement en tenant compte de la façon dont le patient y croyait. Jaspers K. (1913) General Psychopathology (trad. J. Hoenig et M.W. Hamilton, 1963). Manchester: Manchester University Press.

L’insight pauvre est la caractéristique
la plus prévalente de la schizophrénie On this slide I want to make a bar chart from Table 2 of Amador XF et al, 1991 (help!) Wilson WH et al. Flexible system criteria in chronic schizophrenia. Comprehensive Psychiatry 1986;27:

Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight
1. Observance thérapeutique Le patient accepte-t-il le traitement? Souvent (2 points) Le patient demande-t-il un traitement? Parfois (1 point) Jamais (0 point) Demander des explications. Total partiel pour la composante Observance thérapeutique : _ /4 D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:

2. Conscience de la maladie « Croyez-vous être atteint d’une maladie » ou « Croyez-vous que quelque chose ne va pas chez vous? » Souvent (2 points) « Pensez-vous être atteint d’une maladie mentale? » Souvent (2 points) « Comment expliquez-vous votre maladie? » Explication raisonnable fondée sur des mécanismes possibles. P. ex. : stress excessif, déséquilibre chimique, antécédents familiaux, etc (2 points) Explications confuses; répétition des explications entendues sans compréhension adéquate; « je ne sais pas » (1 point) Explication délirante (0 point) Parfois (1 point) Jamais (0 point) Jamais (0 point) Demander pourquoi les autres, médecins pensent qu’il l’est Total partiel pour la composante Conscience de la maladie = _ /6 D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:

3. Reformulation correcte de ses expériences psychotiques Poser la question suivante au patient : « Croyez-vous que (insérer une idée délirante ou une hallucination spécifique) est irréelle/ne se produit pas véritablement? » Souvent, c.-à-d. : la plus grande partie de la journée, la plupart des jours (2 points) Demander : « Comment expliquez-vous ces phénomènes (la croyance selon laquelle..., le fait d’entendre des voix ou de voir cette image, etc. )? » « fait partie de ma maladie » (2 points) Réaction à des problèmes (p. ex. : fatigue, stress) (1 point) Attribué à des forces extérieures (délirantes ) (0 point) Parfois, c.-à-d. occasionnellement, au moins une fois par jour (1 point) Jamais (0 point) Total partiel pour la composante Reformulation correcte de ses expériences psychotiques = _ /4 D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:

ÉCHELLE Échelle d’évaluation de l’insight
Schéma pour évaluer les trois composantes de l’insight Échelle d’évaluation de l’insight ÉCHELLE Question supplémentaire : Contradiction hypothétique 1 Observance thérapeutique : _ /4 2 Conscience de la maladie : _ /6 3 Reformulation correcte de ses expériences psychotiques : _ /4 TOTAL Score total : _ /14 « Comment vous sentez-vous lorsque les gens ne vous croient pas (idées délirantes ou hallucinations)? » « Je me rends alors compte que je suis malade. » (4 points) « Je me demande si quelque chose ne va pas chez moi. » (3 points) « Je suis confus et je ne sais pas quoi en penser. » (2 points) « Je demeure convaincu malgré tout ce que les gens me disent. » (1 point) « Ce sont des menteurs. » (0 point) D’après : David AS. Insight and Psychosis. Br J Psychiatry 1990;156:

Échelles normalisées pour l’évaluation de l’insight
AMPQ @FMSQ.org ☞ Ouzir M et al. Insight in schizophrenia: From conceptualization to neuroscience. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2012;66:

Le paradoxe du déficit d’insight
➢ Plusieurs études ont utilisé des capsules de cas pour évaluer la capacité des patients psychotiques à identifier une psychopathologie chez les autres : • Ces études ont montré que les patients avaient la capacité de reconnaître les symptômes d’une maladie mentale chez les autres et de correctement reconnaître le phénomène psychotique en tant qu’anormal même s’ils présentaient un déficit de la conscience de la maladie chez eux-mêmes, malgré que leurs propres symptômes étaient semblables à ceux présentés dans les capsules. ➢ « Le manque de conscience de la maladie mentale n’est pas causé par l’absence de connaissances, mais bien par la difficulté à les appliquer à soi-même. » Startup M. Schizophr Res 1997;26: McEvoy JP et al. Am J Psychiatry 1993:150: Swanson CL et al. J Nerv Ment Dis 1995:183:752-5 David AS. Br J Psychiatry 1999;174:210-6

Qu’est-ce qui cause le manque d’insight?
• Un aspect inhérent de la psychose ? [ lié aux symptômes positifs (« un délire de santé ») ou aux symptômes négatifs (« repli mental ») ]? • Un mécanisme de défense psychologique ? [ contre une faible estime de soi et d’autres sentiments douloureux ]? • Un dysfonctionnement cognitif ? • Un déficit neuropsychologique ? c.-à-d. une forme d’anosognosie causée par un dysfonctionnement neurologique (en particulier du lobe frontal)? À l’heure actuelle, la cause du manque d’insight ou de conscience de la maladie dans les cas de troubles psychotiques demeure incertaine. Plusieurs théories s’appuient sur diverses études, mais il n’existe encore aucun modèle conceptuel exhaustif. Selon la principale théorie, il s’agirait d’une forme d’anosognosie associée aux déficits neurologiques causant la maladie. Ramachandran has used the notion of layered belief — the idea that some part of the brain can believe something and some other part of the brain can believe the opposite (or deny that belief) — to help explain anosognosia. In a 1996 paper [V.S. Ramachandran, The evolutionary biology of self-deception, laughter, dreaming and depression: some clues from anosognosia, Medical Hypotheses, November 1996, 47(5):347-62], he speculated that the left and right hemispheres react differently when they are confronted with unexpected information. The left brain seeks to maintain continuity of belief, using denial, rationalization, confabulation and other tricks to keep one’s mental model of the world intact; the right brain, the “anomaly detector” or “devil’s advocate,” picks up on inconsistencies and challenges the left brain’s model in turn. When the right brain’s ability to detect anomalies and challenge the left is somehow damaged or lost (e.g., from a stroke), anosognosia results. In Ramachandran’s account, then, we are treated to the spectacle of different parts of the brain — perhaps even different selves — arguing with one another. We are overshadowed by a nimbus of ideas. There is our physical reality and then there is our conception of ourselves, our conception of self — one that is as powerful as, perhaps even more powerful than, the physical reality we inhabit. A version of self that can survive even the greatest bodily tragedies. We are creatures of our beliefs. This is at the heart of Ramachandran’s ideas about anosognosia — that the preservation of our fantasy selves demands that we often must deny our physical reality. Self-deception is not enough. Something stronger is needed. Confabulation triumphs over organic disease. The hemiplegiac’s anosognosia is a stark example, but we all engage in the same basic process. But what are we to make of this? Is the glass half-full or half-empty? For Dunning, anosognosia masks our incompetence; for Ramachandran, it makes existence palatable, perhaps even possible. • Une combinaison des facteurs ci-dessus ? Osatuke K et al. Insight in schizophrenia: a review of etiological models and supporting research. Compr Psychiatry 2008;49:70-77

La neuroanatomie fonctionnelle de l’insight
➢ Des données provenant de tests cognitifs ont permis d’établir un lien entre le manque d’insight dans les cas de schizophrénie et des déficits dans les systèmes corticaux frontaux. ➢ Des examens de neuroimagerie ont montré une association entre un mauvais insight et des anomalies cérébrales structurelles, dont: • un volume cérébral total réduit • un élargissement ventriculaire • une atrophie du lobe frontal • un volume réduit du lobe frontal • des déficits de matière grise dans la circonvolution cingulaire, le lobe temporal, le lobe pariétal, le lobule quadrilatère (« precuneus »), l’insula postérieur droit Ces approches de neuroimagerie soutiennent une cause neurologique des déficits d’insight dans les cas de schizophrénie et tendent à indiquer que le construit multidimensionnel de l’insight comporte plusieurs facteurs déterminants neuronaux. En 2012, Ouzir et ses collaborateurs ont passé en revue 18 études de neuroimagerie, dont 15 d’entre elles signalaient une association positive entre un mauvais insight et des anomalies cérébrales structurelles. Ouzir M et al. Insight in schizophrenia: From conceptualization to neuroscience. Psychiatry and Clinical Neurosciences 2012;66:

contre le désespoir et les tendances suicidaires?
Un insight pauvre protège-t-il contre le désespoir et les tendances suicidaires? ➢ Certains aspects de l’insight sont associés aux comportements suicidaires, mais d’autres pas : Domaines de l’insight associés aux comportements suicidaires : • idées délirantes • émoussement affectif • anhédonie • asocialité Domaines de l’insight non associés aux comportements suicidaires : • hallucinations • troubles de la pensée • conscience générale du trouble mental Amador XF et al. Suicidal behavior in schizophrenia and its relationship to awareness of illness. Am J Psychiatry 1996;153:1185-8

L’atténuation des symptômes de la psychose entraîne-t-elle une amélioration de l’insight?
➢ Cuesta et al ont étudié l’évolution de 75 patients psychotiques (atteints de schizophrénie, d’un trouble schizoaffectif ou d’un trouble affectif avec symptômes psychotiques) à deux moments : • après la rémission d’un épisode aigu • 6 à 24 mois plus tard (au cours d’une phase de stabilité clinique). • Résultats : ∙ Certaines dimensions de l’insight s’étaient améliorées avec le temps, sans égard au diagnostic ∙ Patients présentant un insight moyen à mauvais à l’égard de leur trouble mental : – À l’évaluation initiale : 49-66 % – Au suivi : 29-49 % ∙ Les dimensions psychopathologiques (idées délirantes, hallucinations) étaient indépendantes de l’insight. L’intervalle du pourcentage des patients présentant un insight bon à mauvais variait selon l’échelle utilisée. Plus le score des patients au chapitre des dimensions négatives et de désorganisation était mauvais au départ, moins la dimension de l’insight concernant l’« attitude à l’égard du traitement » s’améliorait avec le temps ∙ L’évolution rémittente des dimensions de l’insight différait de celle des symptômes positifs et affectifs, mais il y avait des relations partiellement indépendantes entre les dimensions négatives et de désorganisation, d’une part, et la dimension de l’« attitude à l’égard du traitement » de l’insight, d’autre part. Conclusion : L’insight et la psychopathologie semblent être des domaines partiellement indépendants Cuesta MJ et al. Reappraising insight in psychosis. Br J Psychiatry 2000;177:

Descriptions classiques de l’insight rétrospectif
« Même les idées délirantes apparemment corrigées dans les cas de schizophrénie doivent plutôt être considérées comme oubliées ou mises de côté. » (traduction) – Paul Eugen Bleuler, 1924 « Les patients affirmeront en avoir fini avec la maladie mentale, ils sont convaincus de l’irréalité des contenus passés et se sentent plutôt bien de nouveau, mais ils ne parleront pas librement de tous les contenus... Ils rougiront, pâliront, transpireront, donneront des réponses évasives... Dans de tels cas, on ne saurait parler d’insight total. » (traduction) – Karl Jaspers, 1913 Paul Eugen Bleuler (30 avril 1857 – 15 juillet 1939) [1] est un psychiatre suisse principalement reconnu pour sa contribution à la compréhension de la maladie mentale et pour avoir inventé les termes « schizophrénie », « schizoïde », « autisme » et « ambivalence ». Paul Bleuler a réussi à faire passer dans l’usage le terme « schizophrénie » pour remplacer le terme d’Emil Kraepelin ,« démence précoce », grâce à son étude charnière de 1911, intitulé Dementia Praecox ou Groupe des schizophrénies. Paul Bleuler soutenait, contrairement à Emil Kraepelin, que la schizophrénie n’était pas le résultat d’une détérioration organique et qu’elle n’était pas nécessairement incurable. Selon lui, les principales caractéristiques de la schizophrénie découlaient plutôt d’un processus de séparation des fonctions émotionnelles et intellectuelles de la personnalité; il favorisait d’ailleurs un congé rapide de l’hôpital et une réinsertion dans la collectivité afin d’éviter l’institutionnalisme. Bleuler E. (1924) Textbook of Psychiatry (trad. A.A. brill,1951). New York: Dover Publications, Inc. Jaspers K. (1913) General Psychopathology (trad. J. Hoenig et M.W. Hamilton, 1963). Manchester: Manchester University Press.

L’amélioration de l’insight avec la Rx entraîne-t-elle
des attitudes favorables à l’égard d’un traitement Rx? « Globalement, les patients ont atteints une amélioration significative des symptômes (BPRS), de la gravité de la maladie (CGI), de l’indice fonctionnel (GAF), de l’insight (SUMD), mais les attitudes à l’égard du Rx (DAI) n’ont pas changé de manière significative. » (traduction) Scores moyens (± É.-T.) mesurant les symptômes, la gravité de la maladie, le niveau de fonctionnement, l’insight de la maladie et les attitudes à l’égard des médicaments dans un échantillon de 36 patients hospitalisés dans un établissement d’État au moment de leur admission et de leur congé de l’hôpital Cette étude a été menée auprès de patients nouvellement hospitalisés dans un établissement d’État. Les patients ont été évalués avant et après leur traitement par des médicaments antipsychotiques atypiques, classiques ou mixtes (atypiques + classiques). Sajatovic M et al. Insight into illness and attitudes toward medications among inpatients with schizophrenia. Psychiatric Services 2002;53:

Répercussions d’un insight pauvre
➢ Les données sont inconsistantes/contradictoires/compliquées au sujet de l’association entre un manque d’insight et : • l’âge au moment de l’apparition • le sexe • le niveau d’éducation • la gravité des symptômes positifs, négatifs • les symptômes dépressifs • l’anxiété • les fonctions neurocognitives : fonctions exécutives, mémoire, attention Mingrone C et al. Compr Psychiatry 2013 (article sous presse disponible en ligne)

• l’observance thérapeutique
Répercussions d’un insight pauvre ➢ Un insight pauvre a des répercussions importantes sur : • les résultats cliniques (« outcomes ») • le nombre d’hospitalisations • le fonctionnement social et interpersonnel • la réadaptation professionnelle • l’observance thérapeutique Mingrone C et al. Compr Psychiatry 2013 (article sous presse disponible en ligne)

MÉDICAMENTS ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX
LES PATIENTS LES PRENNENT-ILS RÉELLEMENT? « Les médicaments ne fonctionnent pas chez les patients qui ne les prennent pas. » – C. Everett Koop, M.D. Ancien directeur du Service de santé publique des États-Unis

Degré de difficulté à obtenir une observance suffisante pour produire un effet thérapeutique : évaluations de psychiatres Keith et Kane ont effectué un sondage auprès de 20 psychiatres en leur demandant d’évaluer de 1 à 100 un certain nombre de maladies en fonction de la difficulté d’obtenir une observance suffisante pour produire un effet thérapeutique. Référence : Keith SJ, Kane JM. J Clin Psychiatry. 2003;64: Page 1308. Colonne de droite. Figure 1 de la page 1309.

Le problème de la non observance Rx chez les patients atteints de schizophrénie
➢ Dans le cadre d’une analyse exhaustive des publications, Lacro et al ont observé que la prévalence de la « non observance thérapeutique* » était de 49,5 % ➢ Facteurs de risque de la non-observance : Liés au médicament : • dose d’antipsychotique plus élevée Liés au patient : • mauvais insight • attitude négative à l’égard des médicaments • réponse subjective négative à l’égard des médicaments • antécédents de non observance • durée de la maladie plus courte • antécédents actuels ou passés d’abus de substances Environnementaux : alliance thérapeutique piètre suivi externe moins fréquent planification inadéquate du congé de l’hôpital milieu inadéquat après l’hospitalisation * En admettant les études dont la définition ad hoc de l’observance était la suivante : « Prendre ses médicaments de la manière prescrite au moins 75 % du temps. » Lacro JP et al. Prevalence of and Risk Factors for Medication Nonadherence in Patients With Schizophrenia: A Comprehensive Review of Recent Literature. J Clin Psychiatry 2002;63: * La « non-observance » a été définie comme une observance thérapeutique inférieure à 75 %

selon les patients et les proches
Raisons de non adherence selon les patients et les proches Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute [Persons suffering from schizophrenia and relapses]. L’Encéphale (2009) 35,

Obstacles à l’observance thérapeutique avec les antipsychotiques oraux
1. Le pt ne voit pas la nécessité de prendre des médicaments ( insight faible ) 2. Le pt est encore légèrement paranoïaque, même après stabilisation 3. Le pt s’oppose généralement à la prise de médicaments 4. Alliance thérapeutique faible 5. Le pt présente un déficit cognitif léger 6. Le pt n’a pas d’habitudes quotidiennes régulières 7. Parfois le pt oublie tout simplement 8. Le pt se sent stigmatisé du fait qu’il doive prendre des pilules (influencé par les attitudes négatives de sa famille ou de ses amis à l’égard des médicaments) 9. Lorsque le pt prend son comprimé, son estime de soi en prend un coup – Eric Teboul, M.D.

Obstacles à l’observance thérapeutique
Obstacles à l’observance thérapeutique avec les antipsychotiques oraux (suite) 10. Le pt abuse parfois de l’alcool ou des drogues et croit devoir ne pas prendre ses médicaments les jours où c’est le cas 11. Le pt attribue les variations normales de son sommeil, de son niveau d’énergie, de son poids, etc., à ses médicaments 12. Lorsque le pt oublie de prendre son médicament pendant quelques jours pour une raison ou une autre et qu’il ne connaît aucune rechute, il croit que cela prouve qu’il n’a plus besoin de ses médicaments (le patient pourrait même se sentir mieux temporairement avant de subir une rechute) 13. Le pt pourrait avoir reçu congé de l’hôpital sans d’abord avoir atteint la rémission (que le médecin s’en rende compte ou non), ce qui accroît le risque de non-observance – Eric Teboul, M.D.

Antipsychotic Medication Adherence:
Dolder CR et al. Antipsychotic Medication Adherence: Is There a Difference Between Typical and Atypical Agents? Am J Psychiatry 2002;159: Taux d’observance liée à l’exécution d’ordonnances pour des antipsychotiques, après 12 mois : • typiques : 50,1 % • atypiques : 54,9 % De nos jours, au lieu d’utiliser les termes « typiques » et « atypiques », nous parlons plutôt de première et de deuxième génération ☞

DES ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX DANS LE CADRE
TAUX D’ABANDON DES ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX DANS LE CADRE D’ÉTUDES CONTRÔLÉES RANDOMISÉES DE GRANDE ENVERGURE

Étude CATIE : Délai avant l’abandon du traitement (toutes raisons confondues)
CATIE = Clinical Antipsychotic Trials of intervention Effectiveness Examinons maintenant la fréquence à laquelle les patients observent leurs médicaments oraux : Après 18 mois, de 60 à 80 % (moyenne = 74 %) des patients ont cessé de prendre leur médicament malgré le fait qu’ils avaient consenti à participer à une étude portant sur un traitement. Référence : Lieberman J, et al. New Engl J Med, 2005, p. 1219, figure 2

Abandons du traitement toutes causes confondues au cours de l’étude CAFÉ
Les chiffres observés dans le cadre de l’étude CAFE étaient sensiblement les mêmes que ceux de l’étude CATIE Référence : McEvoy et al. Am J Psychiatry 2007;164: ; * Lieberman et al. NEJM 2005;353(12):

L’OBSERVANCE PARTIELLE AUX ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX
DANS LE CADRE D’ÉTUDES NATURALISTES

La majorité des patients ne sont que partiellement fidèles au Tx
Docherty et al ont observé que 90 % des patients atteints de schizophrénie présentaient une observance partielle dans une certaine mesure. Docherty JP, Grogg AL, Kozma C, et al. Antipsychotic maintenance in schizophrenia: partial compliance and clinical outcome. Presentation lors du congrès annuel de l’American College of Neuropsychopharmacology, San Juan, Puerto Rico, du 8 au 12 déc. 2002. Valenstein M, Copeland LA, Blow FC, et al. Pharmacy data identify poorly adherent pts with schizophrenia at increased risk for admission. Med Care 2002;40:630–639 Leucht S, Heres S. Epidemiology, Clinical Consequences, and Psychosocial Treatment of Nonadherence in Schizophrenia. J Clin Psychiatry 2006;67(suppl 5):3-8

Taux d’observance* mesurés à l’aide de différents paramètres chez les patients en suivi externe** atteints de schizophrénie 97 % 78 % 76 % 48 % Rmarques : • MEMS = (Medication Event Monitoring System) un capuchon de flacon de médicaments muni d’un microprocesseur qui enregistre chacune des ouvertures et l’heure à laquelle il est ouvert. • Un taux d’observance de 80 % représente un niveau d’observance concordant avec la réponse thérapeutique • Changed compliance to Adherence re: compliance no longer an accepted term Référence : Remington G et al. Schizophrenia Research 2007;90: * Pourcentage de patients présentant un taux d’observance d’au moins 80 % durant la période de l’étude des 4 semaines ** Patients en suivi externe stabilisés à l’aide d’un antipsychotique qui avaient consenti à participer à un essai clinique

Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? Velligan et al ont recruté 68 patients atteints de schizophrénie qui ont accepté de participer à une étude à la suite d’un congé de l’hôpital et qui recevaient un antipsychotique atypique oral. Cette étude comportait une période initiale de 10 à 14 jours après le congé de l’hôpital ainsi qu’une évaluation ultérieure 3 mois plus tard, qui comprenait une analyse des concentrations sanguines. ➢ Observations obtenues durant la période initiale de 10 à 14 jours : • Parmi les 14 premiers patients ayant reçu leur congé de l’hôpital avant d’intégrer des foyers de groupe, 10 d’entre eux ont manqué de nombreuses doses, et seulement 60 % de toutes les doses ont été administrées • Les observations faites durant la première visite à domicile laissaient penser que les directives données lors du congé de l’hôpital étaient fréquemment mal comprises : ∙ Plusieurs patients planifiaient prendre tant leur antipsychotique prescrit durant leur hospitalisation que l’antipsychotique qu’ils prenaient avant ∙ On a trouvé des flacons d’un même produit d’ordonnance provenant de la pharmacie d’hôpital et de la pharmacie communautaire; les patients planifiaient prendre les deux ∙ Les patients avaient réuni différentes dosages d’un même méd dans un seul flacon ∙ Différents types de médicaments (p. ex. AP et thymorég) étaient mélangés ensembles; les patients étaient incapables d’identifier avec précision les différents comprimés de ces contenants Le personnel a effectué plusieurs visites par jour à domicile en vue d’observer toutes les prises de médicament : ils faisaient cela même avec les patients des foyers de groupe après s’être rendu compte que ces patients oubliaient aussi de prendre leurs doses Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54:

➢ Environnement de vie :
Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? (suite) ➢ Environnement de vie : • Les endroits où les patients conservent leurs médicaments (p. ex. voitures, maisons de parents) faisaient en sorte qu’il était peu probable qu’ils prennent l’ensemble de leurs doses prescrites • Les patients dormaient souvent au moment où ils devaient prendre leurs doses; si le personnel effectuant les visites à domicile ne les avait pas réveillés, ils auraient probablement manqué plus de 50 % de leurs doses • Les patients menaient souvent une existence chaotique et non structurée : ∙ Plusieurs dormaient chez un autre membre de leur famille tous les soirs ∙ Nombre d’entre eux ne prenaient pas de repas régulièrement ni n’avaient de pratiques d’hygiène de routine qu’ils auraient pu associer à la prise des médicaments Plusieurs problèmes liés à l’environnement et aux habitudes quotidiennes se sont révélés être des obstacles à l’observance thérapeutique • Même les patients des foyers de groupe ont manqué des doses. Si les patients n’étaient pas présents à la distribution des médicaments ou s’ils ne se présentaient pas aux postes de distribution des médicaments, le personnel effectuait rarement un suivi pour leur donner les Rx plus tard Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54:

➢ Suivi après 3 mois : ➢ N.B. :
Dans quelle mesure les patients atteints de schizophrénie observent-ils leurs AP oraux après le congé d’hôpital? (suite) ➢ Suivi après 3 mois : • 25 % (17/68) étaient réhospitalisés • 12 % (8/68) ont été incarcérés ou étaient SDF • Parmi les 55 pts vus au départ et après 3 mois : • Observance parfaite : ∙ selon le pt : 55 % ∙ décompte des comprimés : 9 % • Observance adéquate* : ∙ décompte des comprimés: 40 % Aucun des 68 patients n’avait entièrement refusé de prendre ses médicaments durant la période initiale. Même ce faible taux d’observance « pourrait sous-estimer l’ampleur du problème ». ∙ analyse des concentrations sanguines : 23 % ➢ N.B. : • Durant la période initiale, on s’assurait que tous les pts disposaient de tous leurs Rx • Les pts présentant la plus faible observance avaient déjà été exclus de l’échantillon Velligan DI et al. Perspectives on medication adherence and atypical antipsychotic medications. Psychiatric Services 2003;54: * Observance ≥ 80 %

l’observance partielle
Répercussions de la non observance et de l’observance partielle sur le risque de réhospitalisation

Degré d’observance et augmentation des taux d’hospitalisation après 1 an (n = 4 325)
21,6 % (env. 3,5 fois) 16 % (2,5 fois) 12 % (env. 2 fois) 6,4 % Plus le délai entre deux doses est important (c.-à-d. moins l’observance est bonne), plus le taux d’hospitalisation était élevé. Objectif : L’objectif de cette étude consistait à évaluer le lien entre l’observance d’un schéma médicamenteux antipsychotique et le risque d’hospitalisation au sein d’une cohorte de patients atteints de schizophrénie souscrivant à California Medicaid. Méthodes : Le comportement lié à l’observance a été estimé en faisant un examen rétrospectif des renouvellements en pharmacie et des remboursements médicaux par Medicaid de la Californie, pour 4 325 patients en consultation externe auxquels des antipsychotiques ont été prescrits pour le traitement de la schizophrénie de 1999 à Le comportement lié à l’observance a été estimé en fonction de quatre définitions différentes : écarts ou délais entre les traitements médicamenteux, constance et persistance dans la prise du médicament, et ratio de possession de médicaments. Les patients ont été suivis durant un an et comptaient une moyenne de 19,1 délivrances. Les modèles de régression logistique utilisant chaque estimation de l’observance ont servi à déterminer la probabilité d’hospitalisation. Résultats : Le risque d’hospitalisation a été corrélé de manière significative avec l’observance. Pour toutes les définitions, une observance plus faible était associée à un risque accru d’hospitalisation bien au-delà de tout autre facteur de risque. Par exemple, tout délai entre deux remboursements des médicaments était associé à un risque accru d’hospitalisation, y compris des délais aussi courts que de 1 à 10 jours (risque relatif [RR] de 1,98). Un délai de 11 à 30 jours était associé à un RR de 2,81 et un délai de plus de 30 jours, à un RR de 3,96. Conclusions : Cette étude a montré une corrélation directe entre l’observance partielle estimée et le risque d’hospitalisation chez les patients atteints de schizophrénie, et ce, pour un éventail de comportements à l’égard de l’observance. (Psychiatric Services 55:886–891, 2004) 7,6 % 40 % 27 % 26 % Toutes les comparaisons par paires étaient significatives (p < 0,005)

Les arrêts de tx d’au moins 30 jours sont-ils fréquents?
« L’observation de lacunes thérapeutiques persistantes attribuables aux patients indique que la non observance était répandue dans ce groupe de patients. La plupart des lacunes sont survenues durant les premiers mois suivant le congé de l’hôpital, ce qui indique que la transition entre l’hospitalisation et le suivi externe représente une période de risque élevé d’abandon du traitement. » (trad.) Mojtabai R et al. Psychiatric Services 2002;53:

Autres issues négatives associées à la
non observance des antipsychotiques ➢ Les patients ayant interrompu leur traitement pendant ≥ 30 jours présentaient un risque 4 fois plus important de tentative de suicide1 ➢ Les patients ayant un taux d’observance de leur médicament AP de < 85 %2 : • présentaient un risque accru d’hospitalisations psychiatriques • recouraient davantage aux services psychiatriques d’urgence • faisaient l’objet d’un plus grand nombre d’arrestations • étaient impliqués dans un plus grand nombre d’incidents violents • étaient en plus grand nombre victimes d’infractions criminelles • présentaient un moins bon fonctionnement mental • éprouvaient une moins grande satisfaction de vivre • abusaient de substances dans une plus grande proportion • avaient plus de problèmes liés à l’alcool p < .001 Haya Ascher-Svanum, Ph. D.; Douglas E. Faries, Ph. D.; Baojin Zhu, Ph. D.; Frank R. Ernst,doctorat en pharmacie, M.S.; Marvin S. Swartz, M.D.; et Jeff W. Swanson, Ph. D. Medication Adherence and Long-Term Functional Outcomes in the Treatment of Schizophrenia in Usual Care (J Clin Psychiatry 2006;67: ) Contexte : On connaît relativement peu de choses au sujet des liens entre l’observance des médicaments et les résultats fonctionnels à long terme dans le traitement de la schizophrénie. Afin d’approfondir les recherches antérieures, nous avons examiné prospectivement les liens entre l’observance de tout médicament antipsychotique et les résultats fonctionnels chez des patients atteints de schizophrénie traités pendant une période de 3 ans, avons évalué la stabilité de l’observance au fil du temps et avons vérifié si l’observance au cours de la première année permet de prédire les modifications des résultats fonctionnels au cours des 2 années suivantes. Méthode : Les analyses ont inclus 1 906 participants ayant reçu un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizoaffectif ou d’un trouble schizophréniforme selon les critères du DSM-IV dans le cadre d’une étude multicentrique, naturaliste et prospective de 3 ans menée aux États-Unis de juillet 1997 à septembre 2003. Les résultats ont été évalués à intervalles de six mois à l’aide d’une consultation systématique des dossiers médicaux et d’entrevues structurées avec les patients. L’observance d’un schéma antipsychotique a été évaluée en utilisant l’auto-évaluation de l’observance par le patient et le ratio de possession de médicaments (pourcentage du nombre de jours d’ordonnance pour tout antipsychotique) a été divisé en deux catégories opposées : observance et non-observance. Les analyses ont utilisé des équations estimatives généralisées et des modèles mixtes avec des mesures répétées. Résultats : La non-observance a été associée à des résultats fonctionnels moins bons, y compris des risques accrus d’hospitalisation psychiatrique, l’utilisation de services psychiatriques d’urgence, des arrestations, des actes de violence, une victimisation, un fonctionnement mental moins bon, une satisfaction de vivre réduite, un abus de substances accru et un plus grand nombre de problèmes liés à l’alcool (p < 0,001 pour tous). L’observance s’est révélée relativement stable, 77,3 % des patients maintenant le même taux d’observance d’une année à l’autre. La non-observance constatée au cours de la première année permettait de prédire de manière significative des résultats moins bons au cours des 2 années suivantes. Conclusions : Les observations soulignent l’importance de l’observance des médicaments antipsychotique dans le cadre d’un traitement à long terme de la schizophrénie et de ses effets bénéfiques potentiels sur l’état de santé mentale et les systèmes de justice pénale. Herings RM, Erkens JA. Increased suicide attempt rate among patients interrupting use of atypical antipsychotics. Pharmacoepidemiol Drug Saf. Juill.-août 2003;12(5):423-4 OBJECTIF : L’objectif de l’étude consiste à évaluer si les patients présentant un risque de suicide pourraient être identifiés en fonction de leur profil de renouvellement d’ordonnance. MÉTHODOLOGIE : Les données de cette étude ont été tirées du système PHARMO, qui renferme des données de délivrance de médicaments liées à des dossiers de congé d’hôpital. Tous les patients âgés de 15 à 45 ans soupçonnés d’être atteints de schizophrénie et les utilisateurs exclusifs d’olanzapine ou de rispéridone ont été sélectionnés. L’utilisation d’antipsychotiques a été convertie en épisodes thérapeutiques d’utilisation ininterrompue. La non-observance thérapeutique a été définie comme un congé de médicament d’au moins 30 jours. Le suivi a commencé avec un épisode thérapeutique d’au moins 90 jours. Les risques relatifs de tentatives de suicide et les limites de confiance à 95 % attribuables aux congés de médicament ont été estimés à l’aide d’analyses de régression de Poisson. RÉSULTATS : Parmi les 603 patients, 33 % ont interrompu leur traitement pendant au moins 30 jours. Un taux de tentative de suicide accru a été observé lorsqu’on a comparé l’utilisation ininterrompue de médicaments à l’utilisation interrompue de médicament (20,0/1 000 années-personnes p/r à 72,1/1 000 années-personnes, respectivement). On a observé une multiplication par quatre du risque de tentative de suicide chez les patients prenant des congés de médicament (RR ajusté en fonction de l’âge et du sexe de 4,2, IC à 95 % : 1,7-10,1) par rapport aux patients ne prenant aucun congé de médicament. CONCLUSIONS : Le personnel de la pharmacie peut identifier les patients qui ne renouvellent pas leur ordonnance d’antipsychotiques atypiques à temps et ceux-ci sont les plus susceptibles de présenter un risque accru de tentative de suicide. 1. Herings RM, Erkens JA. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2003;12(5):423-4 2. Ascher-Svanum H et al. J Clin Psychiatry 2006;67:453-60

Référence : Lieberman JA, Koreen AR, Chakos M, et al. Factors influencing treatment response and outcome of first-episode schizophrenia: implications for understanding the pathophysiology of schizophrenia. J Clin Psychiatry. 1996;57 Suppl.9:5-9. Augmentation du délai de rémission après des épisodes psychotiques successifs Chaque rechute augmente le délai avant l’obtention d’une rémission avec un traitement.

MÉDICAMENTS ANTIPSYCHOTIQUES ORAUX INJECTABLES À LIBÉRATION PROLONGÉE (ILP)
versus

Avantages cliniques des antipsychotiques ILP
1. La non-observance est immédiatement connue, ce qui permet une intervention clinique, au besoin 2. La dose exacte réellement reçue est connue avec précision, ce qui fait que les ajustements posologiques peuvent être effectués sans éprouver de doutes à l’égard d’une observance partielle (un échec sur le plan de l’efficacité peut être distingué de manière fiable d’un échec attribuable à l’observance) 3. Un contact régulier avec l’infirmière pourrait permettre de détecter les signes précoces d’une rechute; celle-ci pourrait représenter une importante relation de soutien dans la vie du patient 4. Les tiers sont rassurés (conjoint/conjointe, famille, amis, commission d’examen, agent de probation) McEvoy JP. J Clin Psychiatry 2006;67[suppl.5]:15-18 Eric Teboul, M.D.

➢ Antipsychotiques oraux : 70-74 %1,2
Les patients sont-ils plus susceptibles de cesser de prendre des antipsychotiques oraux ou les antipsychotiques ILP? Taux d’abandon moyen dans le cadre d’études contrôlées et randomisées de grande envergure : ➢ Antipsychotiques oraux : 70-74 %1,2 ➢ Antipsychotiques ILP : %3,4,5 1. Étude CATIE : Lieberman J, et al. New Engl J Med 2005;353;12: 2. CAFE study: McEvoy et al. Am J Psychiatry 2007;164: 3. Fleischhacker WW, et al. J Clin Psychiatry. Oct. 2003;64(10): 4. Kissling et al. J Psychopharmacol 2005;19 (S1). 5. Keks et al. Br J Psych 2007;191:131-9.

Les données probantes montrent-elles que les antipsychotiques ILP réduisent véritablement les taux de rechute psychotique comparativement aux oraux? ➢ Leucht et al se sont penchés sur 10 études contrôlées randomisées d’une durée minimale de 12 mois, menées auprès de patients atteints de schizophrénie en suivi externe, et visant à comparer des AP administrés par injection retard ou par voie orale. Il est important de noter que seules des études menées auprès de patients en consultation externe ont été incluses, car l’observance à long terme constitue un facteur déterminant important en regard des résultats. « L’inclusion d’études portant sur des patients hospitalisés pourrait avoir réduit l’effet de l’injection retard, car les médicaments administrés à l’hôpital sont habituellement effectués par des infirmières, ce qui améliore l’observance. Ainsi, la consultation externe est plus appropriée pour étudier la valeur des antipsychotiques-retard. De plus, les études à court terme sont appropriées pour examiner la prise de médicaments-retard, car les rechutes ne surviennent habituellement pas immédiatement après avoir interrompu un traitement, mais plusieurs mois après (Gilbert et al., 1995). » L’injection retard de fluphénazine a fait l’objet d’un examen dans le cadre de six études (n = 584), la rispéridone injectable à libération prolongée, dans le cadre de deux études et l’injection retard par le décanoate d’halopéridol et le zuclopenthixol, dans le cadre d’une étude dans chacun des cas. Les comparateurs oraux étaient la fluphénazine (N = 4), la pimozide (N = 2), le zuclopenthixol (N = 1), la quétiapine (N = 1), l’olanzapine (N = 1) et tout antipsychotique (N = 1). Les doses utilisées variaient et, dans l’ensemble, étaient un peu plus élevées que dans le cadre d’études antérieures.

Méta-analyse : significativement moins de rechutes psychotiques avec les antipsychotiques-retard (ILP) ☞ Patients non adhérents exclus de ces 2 études ☞ Dans le cadre de cet examen systématique d’études à long terme portant sur les antipsychotiques-retard, on a observé une réduction moyenne des taux de rechute de patients en consultation externe atteints de schizophrénie de 33,2 % à 21,5 %. Cette différence signifie une réduction de 10 % du risque absolu et une réduction de 30 % du risque relatif de rechute. Cette observation a été corrélée avec une réduction significative du taux d’abandon attribuable à l’inefficacité du traitement. Ces chiffres sont relativement importants par rapport aux effets d’autres interventions psychiatriques ou médicales. Par exemple, selon des méta-analyses réalisées récemment, la différence absolue des personnes répondant au traitement n’était que de 10 % entre ceux recevant des antidépresseurs et ceux recevant un placebo (Barbui et al., 2008; Kirsch et al., 2008; Turner et al., 2008), les médicaments antihypertenseurs réduisaient la tension artérielle systolique/diastolique de 10/5 mm Hg (Law et al., 2005) et l’aspirine ou les statines réduisaient les événements cardiovasculaires de 8,2 à 6,7 % par année et de 17,8 à 14,1 % sur 5 ans, respectivement (Baigent et al., 2009). Une étude récente laissait penser qu’une réduction de 15 % du risque absolu de rechute influerait sur la disposition des psychiatres à recommander un médicament-retard plutôt qu’un médicament oral, ce qui se rapproche de nos résultats actuels (Hamann et al., 2010). À la lumière des conséquences médicales, sociales et économiques d’une rechute, l’utilisation des médicaments-retard semble à première vue être recommandable. Il est probable que les patients qui acceptent de participer à une étude menée à double insu et à double placebo, sont de toute façon déjà fidèles à leur traitement. Par conséquent, les patients pour chez les médicaments-retard sont les plus nécessaires pourraient ne pas avoir été inclus dans le cadre des études. En outre, deux études (Falloon et al., 1978; Rifkin et al., 1977) ont exclu des patients non fidèles à leur traitement et, dans le cadre d’une autre, l’observance a été améliorée grâce à la disponibilité téléphonique d’une infirmière 24 heures sur 24 (Del Giudice et al., 1975). Dans le cadre de certaines études (Falloon et al., 1978, Del Giudice et al., 1975 et Schooler et al. 1980), les patients ne s’étant pas présentés à leurs rendez-vous ont fait l’objet d’un suivi ou ont reçu des visites à domicile. Cette procédure pourrait également avoir amélioré l’observance, mais les groupes recevant des médicaments-retard devraient en avoir tiré le plus grand bienfait, car ces médicaments sont plus efficaces lorsqu’on les utilise en association avec un système de surveillance de proximité. Taux de rechute : Rx oraux : 33,2 % Rx retard : 21,5 % Réduction du risque absolu = 11,7 % Réduction du risque relatif = 35,2 % « Il est probable que les patients qui acceptent de participer à une étude menée à double insu soient de toute façon déjà relativement fidèles à leur traitement. Par conséquent, les patients chez qui les médicaments-retard sont les plus nécessaires pourraient ne pas avoir été inclus dans le cadre de ces études. » (traduction) Leucht C et al. Schizophrenia Research 2011; 127:83–92

les données actuellement disponibles tendent à indiquer
« Nous en concluons que les données actuellement disponibles tendent à indiquer une supériorité cliniquement significative des médicaments antipsychotiques-retard par rapport aux antipsychotiques oraux chez les patients atteints de schizophrénie en suivi externe. » (traduction) Leucht C et al. Schizophrenia Research 2011; 127:83–92

Est-ce que les études contrôlées randomisées
ou les études observationnelles non randomisées sont plus pertinentes à la pratique clinique générale? EXTRAITS PERTINENTS DU TEXTE : Dans les cas de maladies comme la schizophrénie, où l’observance représente un aspect particulièrement difficile de la prise en charge, on peut se poser la question à savoir si les études contrôlées randomisées (ECR) réussissent à saisir adéquatement l’ensemble des aspects pertinents pour la pratique clinique générale. Par exemple, les chercheurs des ECR surveillent plus attentivement l’observance des patients recevant un traitement oral ou retard, ce qui assure le respect des schémas thérapeutiques randomisés. De plus, l’observance des médicaments correspond à un comportement pouvant être influencé par le fait que les patients savent qu’ils sont observés (effet Hawthorne). Toutefois, en pratique clinique, où la surveillance de l’observance par défaut pourrait être moins rigoureuse que celle mise en place dans le cadre d’ECR, on pourrait observer des effets bénéfiques accrus pour les patients recevant un médicament-retard qui, par définition, pourraient faire l’objet d’une surveillance plus étroite que les personnes recevant un traitement oral. RÉSUMÉ Objectif : La non-observance représente une difficulté majeure du traitement de la schizophrénie. Bien que les antipsychotiques à longue durée d’action (à effet retard) sont souvent recommandés pour faire face aux problèmes d’observance, les données au sujet de leur efficacité comparative par rapport aux antipsychotiques oraux sont incohérentes. Nous supposons que cette incohérence pourrait être attribuable à des différences systématiques dans la méthodologie des études. Cet examen évalue l’effet de la méthodologie sur l’efficacité comparative des préparations antipsychotiques. L’utilisation optimale des différentes préparations antipsychotiques dans le cadre d’une pratique clinique générale dépend d’une meilleure compréhension des raisons sous-jacentes expliquant les différences d’efficacité des différentes méthodologies de recherche. Sources de données : Un examen des publications à l’aide de PubMed ciblant des études rédigées en anglais (de 2000 à 2011) comprenant des renseignements sur la rechute, les hospitalisations ou l’abandon toutes causes confondues de groupes recevant un traitement antipsychotique retard ou oral dans les cas de schizophrénie. Cette période a été choisie afin de refléter l’intérêt des recherches envers les agents antipsychotiques de génération plus récente. Phase de sélection de l’étude : Treize études pertinentes ont été repérées par 2 examinateurs indépendants; elles comprenaient des renseignements sur 19 comparaisons entre médicaments retard et oraux. Résultats : Une méta-analyse de critères d’évaluation ajustés n’a montré aucun bienfait apparent des préparations-retard par rapport aux préparations orales observé dans le cadre d’ECR, le RR étant de 0,89 (P = 0,416). En revanche, on a observé un avantage significatif des préparations-retard dans le cadre d’autres méthodologies (RR prospectif de 0,62 [P < 0,001]; RR rétrospectif de 0,56 [P < 0,001]). Conclusions : L’efficacité comparative des préparations antipsychotiques est sensible à la méthodologie de recherche. Les préparations-retard ont présenté des avantages significatifs dans le cadre d’études observationnelles non randomisées, alors qu’aucune différence n’a été observée dans le cadre d’ECR. Kirson NY et al. Efficacy and Effectiveness of Depot Versus Oral Antipsychotics in Schizophrenia: Synthesizing Results Across Different Research Designs. J Clin Psychiatry, juin 2013;74(6):

Études “miroir” « Les ECR pourraient inclure un nombre disproprtionné de patients avec une meilleur adhérence au traitement et une moindre séverité de maladie. Les études “miroir”, qui comparent des périodes de traitement aux AP oraux versus ILP pour les mêmes patients, pourraient mieux refléter l’impact des ILP dans la pratique courante. » (traduction) Les études “miroir” qui comparent des périodes de traitement aux antipsychotiques oraux versus des périodes de traitement aux antipsychotiques ILP pour les mêmes patients, pourraient mieux refléter l’impact des ILP dans la pratique courante (en dehors de l’environnnement artificiel controllé des études randomisées) RESULTS: LAIs showed strong superiority over oral antipsychotics in preventing hospitalization (16 studies, N = 4,066; risk ratio = 0.43; 95% CI, 0.35–0.53; P < .001; heterogeneity: τ2 = 0.117, I2 = 87.6%, Q = 121, df = 15, P < .001). In fact, 14 of the 16 studies showed statistically significant superiority of LAIs over oral antipsychotics (Figure 2). LAIs also showed strong superiority over oral antipsychotics in decreasing the number of hospitalizations (15 studies, 6,342 person-years; rate ratio = 0.38; 95% CI, 0.28–0.51; P < .001; heterogeneity: τ2 = 0.301, I2 = 95.0%, Q = 280, df = 14, P < .001). All studies except 1 showed significant superiority of LAIs over oral antipsychotics (Figure 3). DISCUSSION: To the best of our knowledge, this is the first meta-analysis comparing LAIs versus oral antipsychotics based on mirror-image studies incorporating both FGA and SGA LAIs without language restriction. In our analysis, LAIs showed strong superiority over oral antipsychotics. Effect sizes for preventing hospitalization (risk ratio = 0.43) or decreasing the number of hospitalizations (rate ratio = 0.38) were very large. These results are in strong contrast with those from our recent meta-analysis on RCTs, which did not find significant differences between LAIs and oral antipsychotics in preventing relapse, hospitalization, and other relapse-related outcomes. Although pharmacokinetics can be different between LAIs and oral antipsychotics, pharmacologic characteristics of LAIs and oral antipsychotics are considered to be fundamentally the same. Therefore, it is fair to say that the superiority of LAIs is primarily conferred by assured medication delivery. It is well established that nonadherence is highly prevalent in the schizophrenia population.3,4,41 Because of this, one would hope that LAIs prevent relapse better than oral antipsychotics. The likely reason why we did not see the benefit of using LAIs compared to oral antipsychotics in RCTs is that patients enrolled in RCTs tend to differ systematically from patients in naturalistic settings.10 In RCTs, patients who are willing to listen to a lengthy explanation of the trial and give consent and who show up for appointments are likely to be recruited. Conversely, those who miss appointments and are less cooperative are likely to be excluded from the study recruitment procedure. Thus, systematic differences include less severe impairments in adherence and cognitive function and less severe comorbidity patterns, as well as greater motivation for treatment, familial support, educational background, and clinical stability in samples enrolled into RCTs.8 In short, patients in RCTs may not be representative of the patient group for whom clinicians would choose LAIs. Moreover, it is very important to consider that participation itself in RCTs can alter the ecology of treatment delivery and experience. Such study participation effects include reminders, reimbursement, provision of transportation, and assessment of efficacy, safety, and even adherence. Patients are monitored much more frequently and closely in RCTs than in usual care settings, where the duration and frequency of visits can be as low as 15–30 minutes every 1–3 months with multiple medication refills being written in 1 brief medication management visit. Thus, patients in RCTs are likely to receive much more and different types of attention than patients in routine clinical practice, and all of these differences may work to the disadvantage of LAIs. By contrast, for a generalizable assessment of the comparative effectiveness of LAIs compared to oral antipsychotics, RCTs should be conducted in real-world settings employing real-world procedures and including patients with a recent history or a pattern of nonadherence and sufficient response to antipsychotic treatment. This is why in this meta-analysis we focused on mirror-image studies, which include populations that are more comparable to those receiving LAIs in usual clinical practice.10 It is important to recognize that, in mirror-image studies, LAIs showed such strong superiority, given the lack of superiority in RCTs. Kishimoto T et al. LAI versus oral antipsychotics in schizophrenia: A systematic review and meta-analysis of mirror-image studies. J Clin Psychiatry Oct 2013;74(10):

Hospitalisation L’urgence
Étude “miroir” comparant resultats de 19 pts suivis pendant 1 an avant et après changement d’un AP oral à un ILP* Patients requiring hospit: PO: 15/19 (79%); LAI: 2/19 (11%) Hospitalisations: PO: 24; LAI: 2 LDS (hospit) 1429 à 92 (Remember > 1400 and < 100) ER: PO: 37 visits LAI: 11 LDS (urgence): 58 à 8 Hospitalisation L’urgence Coûts totaux épargnés/patient/année = 56,000$ Du CSSS Ouest-de-l’Île (Lakeshore General Hospital), Pointe Claire, Qc, Canada Lalla F, Arshoff L. A mental health initiative to enhance schizophrenia treatment efficacy. Healthcare Management Forum. Spring 2013:46-50 * Risperidone LA ou paliperidone palmitate **LDS = Longueur de séjour

Parmi les patients ayant essayé tant les médicaments oraux
que les médicaments ILP, quelles préparations préfèrent-ils? 5 études sur 6 ont montré que les patients préfèrent clairement les médicaments ILP Préférence des patients à l’égard des préparations (d’après les données de six études menées par Walburn et ses collaborateurs, 2001)1. « Les données examinées montrent que les patients préfèrent clairement les antipsychotiques-retard aux antipsychotiques oraux... Ce qui pourrait s’expliquer par la commodité des médicaments-retard. Wistedt (1995) a observé que 67 % de son échantillon estimaient qu’il était plus facile de recevoir une injection que de prendre des comprimés une ou deux fois par jour. Hoencamp et ses collaborateurs (1995) ont observé que la commodité constitue un facteur important, car 42 % de ceux qui préfèrent les injections-retard évoquent cette raison. » (traduction) Diagramme à part d’après : Waddell L, Taylor M. BJP 2009;195:S43-S50 (études ayant fait l’objet d’un examen dans : Walburn J et al. Br J Psychiatry 2001;179:300-7

des antipsychotiques injectables?
Que pensent les proches des antipsychotiques injectables? Rassurant Plus simple La plus adapté pour controller l’adherence Pas si contraignant Passerieux C, Caroli F, Giraud-Baro E. Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute [Persons suffering from schizophrenia and relapses]. L’Encéphale. 2009;35,

Est-il raisonnable de prescrire des médicaments ILP
à un patient après un premier épisode psychotique? 1. Ont-ils vraiment besoin de médicaments AP pour prévenir une rechute? Critères d’inclusion et d’exclusion Les critères d’inclusion étaient les suivants : 1) Survenue récente d’une maladie psychotique, dont la survenue du premier épisode psychotique majeur remonte à moins de deux ans; 2) un diagnostic de schizophrénie ou de trouble schizoaffectif, principalement schizophréniforme, selon les critères diagnostiques de recherche (18); 3) patient âgé d’au moins 18 ans, mais pas plus de 45 ans; 4) aucun signe de trouble neurologique; 5) aucun signe d’abus important et habituel de substances ou d’alcoolisme dans les 6 mois précédant l’hospitalisation, aucun signe que la psychose était attribuable à un abus de substances et aucun signe que l’abus de substances pourrait jouer un rôle important dans l’évolution de la maladie; 6) aucun retard mental prémorbide; 7) acculturation et maîtrise de la langue anglaise suffisantes pour éviter l’invalidation des mesures de recherche liées à la pensée, à la langue, aux troubles de la parole, aux habiletés verbales et aux attitudes à l’égard du traitement psychiatrique; 8) le lieu de résidence est situé à une distance raisonnable du programme Aftercare de l’UCLA; 9) le patient aimerait reprendre le travail ou les études; et 10) il n’y a aucune contre-indication au traitement par la rispéridone, car celle-ci représentait le premier médicament antipsychotique standard utilisé dans le cadre de l’étude *Pour cette étude, la non adhérence a été définie comme une adhérene de <50% des doses prescrites reçues pendant ≥2 sem Dans cette étude, manquer aussi peu que 25% des doses prescrites pendant ≥2 sem a augmenté significativement le risque de recidive de symptômes psychotiques Subotnik KL et al. Risperidone Nonadherence and Return of Positive Symptoms in the Early Course of Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011; 168:603–609

Est-il raisonnable de prescrire des médicaments ILP
à un patient après un premier épisode psychotique? 2. Pourquoi ne pas avoir confiance en leur capacité à prendre des médicaments oraux? ➢ Tiihonen et al ont examiné le risque de nouvelles hospitalisations et de la cessation des médicaments prescrits au congé de l’hôpital auprès d’une cohorte nationale de 2 588 patients consécutifs hospitalisés pour la première fois avec un diagnostic de schizophrénie entre 2000 et 2007 en Finlande. • « Les résultats ont montré qu’en Finlande, pays aux revenus élevés et où le coût des médicaments antipsychotiques est entièrement remboursé, plus de la moitié des patients ne récupéraient pas leur ordonnance d’antipsychotique dans les 30 jours suivant leur congé de l’hôpital à la suite de leur première hospitalisation, ou bien ils avaient abandonné leur antipsychotique initial dans les 30 jours. » (traduction) « Ces résultats ne sont pas attribuables à un biais de sélection, car la population de l’étude comprenait tous les patients de Finlande ayant été hospitalisés une première fois en raison de la schizophrénie. » « Conclusions : En Finlande, seule une minorité de patients observent leur traitement antipsychotique initial au cours des 60 premiers jours suivant leur congé de l’hôpital après une première hospitalisation pour schizophrénie. L’utilisation des antipsychotiques-retard a été associée à un risque significativement réduit de nouvelle hospitalisation par rapport à l’utilisation de préparations orales renfermant les mêmes composés. » • « Les injections-retard ont été associées à un risque de nouvelle hospitalisation de 50 à 65 % de moins que les préparations orales renfermant les mêmes composés... » (trad.) • « Les patients qui sont fidèles à leur traitement et qui coopèrent suffisamment pour participer à une ECR ne seraient pas susceptibles de tirer beaucoup des bienfaits additionnels d’une préparation visant à améliorer l’observance. Étant donné qu’on ne peut forcer les patients qui n’observent pas leur traitement à participer à des ECR, les études observationnelles constituent le seul moyen d’étudier ce problème. » (traduction) Tiihonen J et al. A Nationwide Cohort Study of Oral and Depot Antipsychotics After First Hospitalization for Schizophrenia. Am J Psychiatry 2011;168: )

Qu’en pensent les experts de la schizophrénie du Québec?
Emmanuel Stip, MD, MSc, CSPQ (Université de Montréal) Amal Abdel-Baki, MD, FRCPC, MSc (Université de Montréal) David Bloom, MD, FRCPC (Université McGill) Sylvain Grignon, MD, PhD (Université Sherbrooke) Marc-André Roy, MD, FRCP, MSc (Université Laval) Les antipsychotiques injectables à action prolongée: avis d’experts de l’Association des médecins psychiatres du Québec Revue Canadienne de Psychiatrie (Canadian Journal of Psychiatry) Juin 2011:56(6): Reference: The Canadian Journal of Psychiatry, Vol 56, No 6, June 2011 W 1 1 Original research

Algorithme thérapeutique* dans les cas de maladie psychotique : AMPQ
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Que recommandent les experts des PEPP* à travers le Canada?
➢ Malla A et al. Long-Acting Injectable Antipsychotics: Recommendations for Clinicians. Can J Psychiatry, mai 2013;58(5, suppl.1):30S-35S « Il est recommandé d’envisager d’utiliser des médicaments ILP en tant qu’option thérapeutique dans le cas de troubles psychotiques, à toutes les phases, y compris au cours des 2 à 5 premières années, qui sont jugées cruciales. » Dix recommandations ont été publiées. Il s’agit de la première. * Prevention and Early Intervention for Psychoses Programs (Institut universitaire en santé mentale Douglas, Montréal; Institut universitaire en santé mentale, Québec; Université Dalhousie, Halifax; Université de l’Alberta; Université Western Ontario, London; Université de la Colombie-Britannique)

Quels patients sont de bons candidats à recevoir des antipsychotiques oraux?
➢ Les patients qui : 1) refusent des antipsychotiques injectables malgré des explications adéquates au sujet de leurs avantages ET ) ne présentent pas des antécédents clairs de non observance ET ) qui n’ont représenté aucun danger sérieux pour eux-mêmes ni pour les autres dans les cas d’épisodes psychotiques aigus ➢ Les patients qui vivent dans un environnement contrôlé où les médicaments sont administrés de manière fiable et où l’on vérifie l’observance ➢ Les patients qui ne répondent pas ou qui sont intolérants à des médicaments antipsychotiques ILP de première et de deuxième génération ➢ Les patients traités par la clozapine Eric Teboul, M.D.

La méthode LEAP 1. Écouter (Listen)
pour favoriser l’observance malgré un faible insight 1. Écouter (Listen) • Vraiment écouter ce que la personne ressent, veut et croit, sans formuler des commentaires, sans s’opposer et sans argumenter « Lorsque les personnes parlent, écoutez-les attentivement. La plupart des gens n’écoutent jamais. » (traduction) – Ernest Hemingway • Si vous pouvez montrer que vous avez bien compris ses expériences, ses espoirs et ses attentes, la personne pourrait se montrer plus ouverte à la discussion et, fait plus important, elle pourrait être plus ouverte à ce que vous avez à dire. « Les besoins les plus fondamentaux de l’être humain, c’est de comprendre et d’être compris. Le meilleur moyen de comprendre les gens est de les écouter. » (traduction) – Ralph Nichols Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012 Amador X. (traduction française : Klotz P, Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et troubles bipolaires. RETZ, 2007

La méthode LEAP 2. Faire preuve d’empathie (Empathize)
pour favoriser l’observance malgré un faible insight 2. Faire preuve d’empathie (Empathize) • Faire preuve d’empathie à l’égard de toutes les raisons qu’il a de ne pas vouloir accepter un traitement, en particulier tout sentiment lié à des idées délirantes (tels que la peur, la colère ou même l’exaltation dans les cas d’idées de grandeur) • Faire preuve d’empathie à l’égard de ce qu’on ressent quand on a une idée délirante ne veut pas dire qu’on doit accepter cette croyance comme une vérité. « Il s’agit de se mettre à la place des autres et de voir jusqu’où on peut aller pour véritablement les comprendre. » (traduction) – Christian Bale Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012 Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et troubles bipolaires. RETZ, 2007

La méthode LEAP 3. Se mettre d’accord (Agree)
pour favoriser l’observance malgré un faible insight 3. Se mettre d’accord (Agree) • Chercher des points communs et toute motivation pouvant amener la personne à vouloir changer (p. ex. éviter l’hospit., trouver un apt., décrocher un emploi) ou à accepter la nécessité de prendre la Rx (p. ex. mieux dormir, se sentir moins effrayé, être plus calme, atténuer la pression exercée par sa mère, etc.) • Au lieu de répéter dans vos mots ce qui est arrivé, posez des questions comme celles qui suivent : « Alors, qu’est-ce qui est arrivé après que vous ayez cessé de prendre vos médicaments? » « Les voix se sont-elles tues après que vous ayez cessé de « Après combien de temps vous êtes-vous retrouvé à l’hôpital? » Le fait de savoir que ce que vous voulez pour cette personne ne correspond pas à ce qu’elle veut pour elle-même pourrait vous apparaître comme un obstacle important à la recherche de points communs. Vous voulez que la personne admette qu’elle est malade et qu’elle accepte de se faire traiter. Mais comme elle ne croit pas être malade, pourquoi diable prendrait-elle des médicaments contre une maladie dont elle n’est pas atteinte? Afin d’éviter l’impasse, vous devez chercher plus attentivement des points communs ainsi que toute motivation pouvant pousser cette personne à changer, raisons qui pourraient d’ailleurs n’avoir aucun lien avec le fait de croire ou non à la présence d’une maladie mentale. Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012 Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et troubles bipolaires. RETZ, 2007

La méthode LEAP 4. Établir un partenariat (Partner)
pour favoriser l’observance malgré un faible insight 4. Établir un partenariat (Partner) • Une fois que vous avez trouvé un terrain d’entente, établissez un partenariat afin d’atteindre des objectifs communs (p. ex. éviter l’hospit., trouver un apt., décrocher un emploi, etc.) • Vous pourriez appeler l’objectif « rétablissement après la maladie », alors que la personne pourrait la nommer « décrocher un emploi »; en fait, les désignations ne sont pas pertinentes pour l’établissement d’un plan d’action commun, qui comportera habituellement l’acceptation de traitements et de services Amador X. I AM NOT SICK. I don’t need help! How to help someone with mental illness accept treatment. Vida Press, 2012 Amador X. (traduction française: Klotz P Hodé Y). Comment faire accepter son traitement au malade. Schizophrénie et troubles bipolaires. RETZ, 2007

Le « traitement d’observance » (Compliance Therapy)
améliore-t-il l’observance des Rx antipsychotiques? ➢ Compliance Therapy est une approche cognitive et psychoéducative qui recourt à des techniques motivationnelles consistant en 4 à 6 séances de 30 à 60 min chacune, sur 3 semaines ➢ Dans le cadre d’un essai ouvert, on a évalué l’efficacité du CT pour améliorer l’observance sur cinq mois chez des pts en suivi externe • Conclusion: Aucun bienfait • Un niveau d’insight plus élevé au départ permettait de prédire une meilleure observance Byerly MJ et al. J Clin Psychiatry 2005;66(8):

« J’ai essayé de lui parler. Mais rien n’y faisait.
Il ne me laissait pas lui parler. » (traduction de :”I tried to talk to him. But you can’t. He wouldn’t let you” Randy Loughner, père de Jared Lee Loughner « Pratiquement tous ceux qui ont croisé Jared Loughner au cours de l’année avant qu’il ouvre le feu sur l’ancienne membre du Congrès américain Gabrielle Giffords parlaient de lui comme d’un homme de plus en plus désaxé et délirant. » Jared Lee Loughner a reçu un diagnostic de schizophrénie et est actuellement traité afin de le rendre apte à subir son procès pour avoir ouvert le feu sur la membre du Congrès Gabrielle Giffords (2011/01/08) – Sokoloff B, Billeaud J. Associated Press (The Montreal Gazette 2013/3/28)

Jared Lee Loughner (born September 10, 1988) is an American
who on January 8, 2011, shot and severely injured U.S. Representative Gabrielle Giffords, his target, killed six people, and injured 13 other people... Acquaintances said that Loughner's personality had changed markedly in the years prior to the shooting... Some of his teachers complained to the administration about his disruptions and bizarre behavior, as they thought it a sign of mental illness and feared what he might do. The college told Loughner that if he wanted to return, he needed to... obtain a mental health clearance. He never submitted to a mental health evaluation and did not return to the college... After his arrest, two medical evaluations diagnosed him as paranoid schizophrenic and incompetent to stand trial. After having been medicated for more than a year, Loughner expressed remorse and “was a changed individual” according to his forensic psychologist. He was judged competent to stand trial and accepted a guilty plea bargain which excluded the death penalty, but he agreed to waive his right to any further appeals and cannot later alter his plea to an insanity plea. In November 2012, he was sentenced to seven consecutive life terms plus 140 years in prison without parole. From: Wikipedia (accessed 2014/02/29)

Lorsqu’il comparaît en 2005, la juge Lauren Marshall
Luka Rocco Magnotta Magnotta, 30 ans, est accusé du meurtre et du dépeçage de l’étudiant de Montréal, Jun Lin, âgé de 33 ans. Dans une lettre de 2005, le psychiatre de Luka Rocco Magnotta, Thuraisamy Sooriabalan, affirme que ce dernier était en proie à la paranoïa, aux hallucinations auditives et à la peur de l’inconnu lorsqu’il ne prenait pas ses médicaments... ». Luka Rocco Magnotta souffre de schizophrénie paranoïde depuis au moins l’an 2000, écrit son médecin. Il a été hospitalisé pour cela et a été institutionnalisé deux fois à l’hôpital Rouge Valley Centenary en Thuraisamy Sooriabalan a écrit que le pronostic de Luka Rocco Magnotta était bon pourvu qu’il prenne ses médicaments antipsychotiques et qu’il se rende à ses rendez-vous médicaux. Or, il ne s’est pas toujours conformé à cela. « Malheureusement, M. Newman ne se rend pas régulièrement au service de consultation externe et, par conséquent, il oublie de prendre ses médicaments », écrit Thuraisamy Sooriabalan. Lorsqu’il comparaît en 2005, la juge Lauren Marshall avise Luka Rocco Magnotta de prendre ses médicaments conformément aux directives, sinon il pourrait « bousiller sa vie ». K. Donkin GTA, Thestar.com. Publié le mercredi 3 avril 2013.

L’Ordonnance d’Autorisation de Soins (OAS)
Mais comment traiter la personne lorsqu’elle refuse en raison du manque insight inhérent à la maladie? L’Ordonnance d’Autorisation de Soins (OAS) ➢ le psychiatre soumet sa proposition de traitement à un juge de la Cour supérieure du Québec. ➢ Si l’OAS est accordée, la personne est tenue de : • se conformer au tx (généralement des antipsychotiques ILP) • se rendre à ses rendez-vous en clinique externe • Parfois l’OAS peut inclure l’obligation de vivre dans un lieu approuvé par l’équipe traitante. En vigueur au Québec depuis 1994 Dire: le juge substitut donc son jugement au jugement du patient qui est faussé par le manque d’insight inhérent à la maladie ➢ Durée habituelle d’une OAS : 3 ans ➢ La police est autorisée à amener la personne à l’hôpital si nécessaire lorsque elle ne se présente pas pour l’injection. Institut Philippe-Pinel de Montréal c. G.(A.), 1994 Can LII 6105 (QC C.A.), [1994] R.J.Q. 2523

Une ordonnance d’autorisation de soins devrait être demandée lorsque :
1. La personne a clairement besoin d’un traitement antipsychotique mais elle refuse de façon catégorique et soutenue. [ N.B. Le fait de prendre la médication de manière irrégulière ( observance partielle insuffisante ) a été établi par la jurisprudence comme étant équivalent à un refus catégorique ] ET Le fait de prendre un traitement oral irrégulièrement (non-observance, observance partielle) a été établi par la justice comme l’équivalent d’un refus catégorique. Il n’est pas nécessaire de justifier l’obtention d’une ordonnance de traitement en démontrant que la personne concernée est potentiellement dangereuse. 2. En raison du manque d’insight inhérent à la maladie, la personne est inapte à refuser le traitement. E. Teboul MD

Quels critères sont pertinents à l’appréciation
de l’aptitude à refuser les traitements? La personne comprend-elle la nature de la maladie pour laquelle un traitement lui est proposé? 2) La personne comprend-elle la nature et le but du traitement ? La personne saisit-elle les risques et les avantages du traitement si elle le subit? La personne comprend-elle les risques encourus à ne pas subir le traitement? 5) La capacité de comprendre de la personne est-elle affectée par sa maladie? Critères utilsés pour déterminer si une ordonnance de soins peut être appliquée. Contrairement aux gardes préventives et gardes autorisées en établissement, le danger previsible n’est pas un critère necessaire, mais la décision repose plutôt sur l’incapacité du patient à se reconnaitre malade et à evaluer adequatement la proposition de traitement. Institut Philippe-Pinel de Montréal c. G.(A.), 1994 Can LII 6105 (QC C.A.), [1994] R.J.Q. 2523

Algorithme thérapeutique* dans les cas de maladie psychotique : AMPQ
,

Les OAS sont-elles efficaces?
➢ Quatre études canadiennes portant sur l’efficacité des OAS : soutiennent toutes que les OAS ont un effet positif, y compris une réduction du nombre d’hospitalisations. ➢ L’étude la plus récente montre : • une réduction significative du taux de réadmission • Lorsqu’une OAS est en vigueur, le nombre de nouvelles admissions = 0 (aucune) : 58 % : 28 % ≥ : 14 % • Les patients ont évité l’hospitalisation pendant une période 4 fois plus longue. • L’effet s’est maintenu même après l’expiration de l’OAS Nakhost A, Perry JC, Frank D. Assessing the outcome of compulsory treatment orders on management of psychiatric patients at 2 McGill University-associated hospitals. Can J Psychiatry 2012:57(6):

Messages à retenir • Le manque d’insight/l’inconscience de la maladie/l’anosognosie: – représente une des caractéristiques les plus fréquentes des maladies psychotiques – entraîne, bien entendu, une non observance thérapeutique • Les antipsychotiques injectables à libération prolongée offrent des avantages considérables par rapport aux médicaments oraux, y compris une amélioration de l’observance et donc de la prévention des rechutes. • Les patients pourraient être aidés à accepter le traitement en utilisant la méthode LEAP, mais lorsque l’absence d’insight s’avère un obstacle insurmontable au traitement, une ordonnance d’autorisation de soins devrait être obtenue.

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