Les examens de laboratoire

Les examens de laboratoire
P.S le Master complémentaire MG Année académique

Pourquoi un séminaire sur les examens de laboratoire?
1° raison: dans le cadre de votre D.E.S. L’étude casuistique réalisée durant les années académiques 2001 à 2003 a montré que vous étiez principalement en interrogation sur les procédures diagnostiques.

1,5 procédures avant appréciation par contact
Trois personnes sur 5 sont examinées examens complémentaires réalisés dans 45% des procédures avant appréciation examens de laboratoire (66%)

Etude du KCE

Etude du KCE - 2007 164 MG, 8 semaines 1.579 demandes d’analyse
L’âge moyen des patients était de 58.2 ans Les dix analyses les plus fréquentes : Hémoglobine, Hématocrite+comptage des érythrocites, globules blancs, formule, TGO+TGP, créatinine, glucose, plaquettes, gamma-GT et cholestérol total

La motivation principale de la prise de sang:
55% follow-up d’une affection chronique ou d’un traitement 20%, il s’agissait d’établir un diagnostic 10% check-up ou déterminer des paramètres en prévention. 4% demandes induites par le patient

LES DECISIONS CLINIQUES BASEES SUR L’EVIDENCE-BASED MEDICINE
LE CONTEXTE LE MEDECIN EXPERTISE CLINIQUE PATIENT PREUVES DE LA LITTERATURE LES DECISIONS CLINIQUES BASEES SUR L’EVIDENCE-BASED MEDICINE

le médecin doit garder l’intérêt légitime de son patient comme guide principal
BCN n° 109

Faut-il vraiment « faire » neuf ans d ’université pour mettre une croix dans une case ?
Assurément la réponse est NON Faut-il « faire » neuf ans d ’université pour demander des tests de laboratoire ? Assurément la réponse est OUI

Dès lors… Quels tests demander en fonction du patient et de la situation clinique ?

Quelques sujets . Eléments de chronobiologie . Check-up
. Maladies cardio-vasculaires . Maladies digestives . Grossesse . Maladies infectieuses . Dépistage du cancer de la prostate

Check-up

Jacqueline, 43 ans Cas clinique
Pas de problème de santé particulier (hormis IVVAS), elle n’est pas (encore) ménopausée et ne fume pas Sa voisine lui a parlé qu’à son âge il serait bien qu’elle fasse un « check-up » et se présente donc ce jour à votre consultation pour faire une prise de sang, une radio du thorax, une mammographie, un ECG,…

Jacqueline, 43 ans Que dites-vous? Que faites-vous et pourquoi ?
Que planifiez-vous et pourquoi ?

Check-up: examen clinique avec ou sans actes techniques (prise de sang, ECG, radiographie,…) proposé à quiconque le demande ou s’y soumet à l’initiative d’un tiers ≠ Bilan de santé Outil de réflexion sur la prévention, les modes de vie, les mesures sanitaires importantes

Bilan de santé . Anamnèse détaillée . Questionnaire : SSMG

Quels paramètres biologiques suivre en cas de plaintes vagues/ de bilan de santé?
NHG-SAN Hb  RBC + WB Glycémie GOT Créatinine TSH SAN: Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (avec la NGH Het Nederlands Huisartsen Genootschap

. Eléments de chronobiologie
. Check-up . Maladies cardio-vasculaires . Maladies digestives . Grossesse . Maladies infectieuses . Dépistage du cancer de la prostate

Maladies cardio-vasculaires

La prévention cardio-vasculaire:
Peut être abordée en 3 étapes: Dépister Évaluer Prendre en charge

1° étape dépister les facteurs du risque cardio-vasculaire global
6 données anamnestiques: A :âge (>45ans) et sexe B: briquet C: cholestérol D: diabète E : événement (antécédent cardio-vasculaire ischénique personnel) F: antécédent cardio-vasculaire familial (infarctus, pontage ou dilatation, mort subite avant 60 ans (frère/père < 55 ans, mère/sœur < 65 ans) )

1° étape dépister les facteurs du risque cardio-vasculaire global
6 données anamnestiques Examen clinique: G: graisse: BMI>30 (25) et/ou tour de taille ♂ >102 (94) ♀ >88 (80) H: évaluer la tension artérielle

Seul facteur de risque=tabac
2° étape: évaluer 4 situations Seul facteur de risque=tabac Accompagner le fumer vers l’arrêt du tabac

Risque bas 2° étape: évaluer Conseil de modes de vie sains
Patient négatif pour TOUS les facteurs de risque cités Conseil de modes de vie sains Prochaine détermination après 3-5 ans

Haut Risque Prise en charge « énergique »
C+ : si connu cholestérol >320 mg/dL ou LDL > 240 mg/dL D+: si connu ou évalué :diabète type 2 (ou diabète de type 1 avec microalbuminurie) E+ : tout patient ayant des antécédents cardiovasculaires ischémiques personnels H+ : si connu ou évalué TA > 180/110 mmHg Prise en charge « énergique » INAMI. L’usage efficient des médicaments dans la prévention des affections cardiovasculaires. Réunion de consensus 14 mai 2009

Chez les patients à risque indéterminé, quel(s) examen(s) allez-vous demander?
Une prise de sang Un ECG Une échographie des carotides Une échographie du cœur Tous les examens précités

Une prise de sang – quelles analyses? Un ECG Une échographie des carotides Une échographie du cœur Tous les examens précités

Une prise de sang – quels analyses? Cholestérol total HLD cholestérol LDL cholestérol TG Glycémie

Déterminer le RCV à 10 ans avec la table Score belge donnant un risque absolu de mortalité ( une des manières non prouvées pour estimer les évènements éventuels serait de multiplier par trois le risque de mortalité pour connaître les évènements non fatals cardiovasculaires )

Diabète et évaluation du risque cardio-vasculaire
Les patients diabétiques sont d’office à risque cardio-vasculaire élevé. L’évaluation précise du risque chez des patients diabétiques reste plus difficile. . Diabète et table Score: moins précise chez les diabétique (le risque estimé pour un patient diabétique « correspond » au risque d’une personne non-diabétique multiplié par 2 si s’agit d’un homme ou par 4 si il s’agit d’une femme) . Table UKPDS: surestime le risque chez les non-diabétique, les intolérants glucidiques ou les diabétiques, mais est plus performante que Score pour distinguer les personnes qui feront un incident des autres chez les personnes intolérante glucidique * 1. Diabetes Care 2009;32(11): suivi de 10 ans, cohorte de personnes, caucasiennes, sans antécédents cardiovasculaires et âgées de 50 à 75 ans au départ 2. Minerva - Risque coronarien : quelle table de risque utiliser ? En cours de publication

« docteur, je viens pour mon contrôle sanguin annuel »
Et maintenant un petit cas clinique: Jean a 63 ans, il vient régulièrement contrôler sa tension artérielle à votre cabinet dans le cadre du suivi d’une HTA équilibrée à 135/85 (sans autre pathologie associée) sous médication (chlorthalidone) et en suivant scrupuleusement les conseils hygiéno-diététique. (Il n’oublie quasi jamais la prise de son médicament, fait du vélo d’appartement, limite sa prise d’alcool à des événements sociaux et a arrêté de fumer,…) « docteur, je viens pour mon contrôle sanguin annuel » Quel(s) examen(s) allez-vous demander? Glycémie, cholestérol total, LDL, TG, HDL Glycémie, cholestérol total, LDL, TG, HDL, créatinine Glycémie, cholestérol total, LDL, TG, HDL, créatinine, Na, K Glycémie, cholestérol total, LDL, TG, HDL, créatinine, Na, K , acide urique Glycémie, cholestérol total, LDL, TG, HDL, créatinine, Na, K , acide urique, gGT et transaminases

Quels paramètres biologiques suivre en cas d’hypertension ?
Prodigy SAN WVVH SSMG SIGN Hb  RBC + WB Glycémie gGT Créatinine Ac urique () K Ca Chol total LDL TG HDL TSH Prodigy: Clinical Knowledge Summaries of the National Librairy for Health SAN: Samenwerkende Artsenlaboratoria Nederland (avec la NGH Het Nederlands Huisartsen Genootschap WVVH: Wetenschappelijke Verenering van Vlaamse Huishaartsen SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

Petit rappel: modification biologique des antihypertenseurs:
Diurétiques thiazidés Hypokalémie, Hyponatrémie, Déficit en magnésium. Hyperuricémie . Augmentation de la résistance à l’insuline Hypertriglycéridémie avec augmentation du VLDL-cholestérol et diminution du HDL-cholestérol (il n'est pas établi que ces modifications persistent à long terme ou qu’elles soient cliniquement significatives) Rare: thrombopénie (purpura) Diurétiques d'épargne potassique: hyperkaliémie

Diurétiques thiazidés Hypokalémie, Hyponatrémie, Déficit en magnésium. Hyperuricémie . Augmentation de la résistance à l’insuline Hypertriglycéridémie avec augmentation du VLDL-cholestérol et diminution du HDL-cholestérol (il n'est pas établi que ces modifications persistent à long terme ou qu’elles soient cliniquement significatives) Rare: thrombopénie (purpura) Diurétiques d'épargne potassique: hyperkaliémie Béta-bloquant: Elévation du VLDL-cholestérol et diminution du HDL-cholestérol Augmentation de la résistance à l’insuline.

Diurétiques thiazidés Hypokalémie, Hyponatrémie, Déficit en magnésium. Hyperuricémie . Augmentation de la résistance à l’insuline Hypertriglycéridémie avec augmentation du VLDL-cholestérol et diminution du HDL-cholestérol (il n'est pas établi que ces modifications persistent à long terme ou qu’elles soient cliniquement significatives) Rare: thrombopénie (purpura) Diurétiques d'épargne potassique: hyperkaliémie Béta-bloquant: Elévation du VLDL-cholestérol et diminution du HDL-cholestérol Augmentation de la résistance à l’insuline. IEC Aggravation de la fonction rénale (et parfois insuffisance rénale aiguë), si affection rénale préexistante Hyperkaliémie ,rarement hyponatrémie Diminution de l'hémoglobinémie surtout en cas d'insuffisance rénale chronique. Hépatite choléstatique et troubles hématologiques (p. ex. neutropénie): rares.

Jean revient pour les résultats de sa prise de sang:
Glycémie, ac urique, K, créatinine : normaux Cholestérol total : 251 mg/dl - HDL Chol : 51mg/dl LDL Chol : 183 mg/dl - Triglycérides : 85 mg/dl -> vous lui proposez des mesures hygiéno-diététiques mais son contrôle sanguin montre un bilan lipidique quasi identique avec un risque Score à 13%. Vous décidez de lui prescrire une statine.

Quels paramètres biologiques à contrôler en cas de traitement par statine ?
Prodigy CK  GOT - GPT

Une petite question… Quel(s) marqueur(s) biologique(s) présente(nt) la plus haute sensibilité dans le diagnostic de l'IMA ? La créatine kinase-MB. Les troponines cardiaques. La myoglobine. Toutes les réponses sont correctes. Aucune réponse n'est correcte.

Une petite question… Concernant le délai d’apparition des marqueurs sanguins en cas d’IMA, quelle est la proposition correcte? Après un infarctus, les taux sériques de troponines cardiaques augmentent avant la CK-MB. Les taux sériques de troponines cardiaques augmentent à peu près aussi vite que la CK-MB, mais les troponines restent positives plus longtemps. Les LDH augmentent 2 à 3 heures après l’IMA La myoglobine est la plus tardive à apparaître

Intervalle d'apparition (heure)
Marqueur myocardique Cardio- spécificité Sensibilité Intervalle d'apparition (heure) Myoglobine + ++ 2 CK-MB 4 Troponines cardiaques +++ LDH 8-16

Une autre petite question…
Le brain natriuretic peptide BNP est un marqueur permettant un diagnostic rapide de: dyspnée d’origine centrale (néoplasie, méningite,…) dyspnée d’origine cardiologique (insuffisance cardiaque) insuffisance rénale sur atteinte glomérulaire toutes les réponses sont correctes toutes les réponses sont fausses

Le BNP brain natriuretic peptide
sécrété par les cellules du ventricule en réponse à une pression intra-ventriculaire élevée. en cas d’insuffisance cardiaque, le taux de BNP et de pro-BNP (son précurseur) est augmenté, et permet donc un diagnostic différentiel rapide en cas de dyspnée suite à une insuffisance cardiaque. Un taux plasmatique supérieur à 100 pg/ml diagnostique une insuffisance cardiaque avec une sensibilité de 90% et une spécificité de 76% (valeur prédictive positive de 83%). Près de la majorité des insuffisances cardiaques avec une dysfonction ventriculaire gauche ont un BNP supérieur à 400 pg/ml. Ce test n’est pas encore remboursé en pratique courante. Maisel, AS, Krishnaswamy, P, Nowak, RM, et al. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure. N Engl J Med 2002; 347:161 KCE Report - brain natriuretic peptide

Quelques maladies digestives
Constipé ?

Cas clinique John, 29 ans Que dites-vous? Que faites-vous ?
Se plaint de douleurs à la défécation, prurit anal, perte de sang rouge « frais » depuis 1 semaine. Il signale une perte de poids de près de 8 kg en 3 semaines, et qu’il a très fréquemment de la diarrhée Que dites-vous? Que faites-vous ?

John, 29 ans Eléments subjectifs
Signale des selles liquides à molles 4x/Jour avec épisodes de constipation (problème « chronique »), douleurs abdominales diffuses surtout au flanc gauche en augmentation depuis 8 jours. Se sent fatigué depuis de nombreuses semaines. Pas de fièvre. Pas d ’épisode de santé particulier. Ne prend pas de médicaments. Eléments objectifs Examen clinique: Abdomen non ballonné, sensibilité FIG TR: Marisques, nodule sensible, TR sensible « granuleux » Anuscopie: fissure anale

John, 29 ans Que proposez-vous comme examen complémentaire ?
Une coproculture Un AAB Une colonoscopie Une prise de sang

John, 29 ans Analyse des selles
. Sang frais sur les selles . Examen direct: quelques leucocytes . Culture négative

John, 29 ans Abdomen à blanc Sans particularité

John, 29 ans Colonoscopie Vous êtes médecin dans un petit village des Ardennes, le premier rendez-vous est chez un gastro-entérologue dans 1 mois, et à l’hôpital le plus proche (60km) dans 1 mois et demi…

John, 29 ans Prise de sang Hb GR HTC MCV MCH GB VS CRP Na K Ca P
PA Glycémie GOT GPT GGT Cholestérol TSH

John, 29 ans Prise de sang Hb GR HTC MCV MCH GB VS CRP Na K Ca P
PA Glycémie GOT GPT GGT Cholestérol TSH Fer ferritine transferrine Légère anémie microcytaire sur carence en fer Syndrome inflammatoire

RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE
Maladie de Crohn: approche diagnostique Auto-anticorps Anticorps anti Saccharomyces cerevisiae – ASCA Anticorps anticytoplasme nucléaire forme x (atypique –xANCA ) ou p (périnucléaire – pANCA) MALADIE DE CROHN RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE Sensibilité Spécificité VPP (p<0,01) xANCA . 65% 85% 74% ASCA 61% 88% 89% pANCA + ASCA - 57% 97% 92% pANCA - ASCA + 49% 96% R. L. Young, M.D. ASCA—NEW MARKER FOR CROHN'S DISEASE!? Am J Gastroenterol,1998 Nov, 93:11, Quinton JF et all. Anti-Saccharomyces cerevisiae mannan antibodies combined with antineutrophil cytoplasmic autoantibodies in inflammatory bowel disease: Prevalence and diagnostic role. Gut 1998;42:788-91Sendid B et all ANTI-SACCHAROMYCES CEREVISIAE MANNAN ANTIBODIES IN FAMILIAL CROHN’S DISEASE. Am J Gastroenterol, 1998 Aug, 93:8,

Josiane, 48 ans Depuis 2 mois se plaint de fatigue persistante avec retentissement social et au travail. A pris un complexe vitaminé mais peu d ’amélioration Signale des problèmes digestifs (selles fréquentes et douleur péri-ombilicale) attribuée à une épidémie dans la crèche de sa petite fille Pas d ’épisode de santé particulier, ne prend pas de médicaments

Josiane, 48 ans Eléments subjectifs
. Selle 1 à 2x/jour mais quantité +++, pas de sang, aspect normal . Douleur abdominale non soulagée par les selles . Perte de poids 5 kg en 3 semaines . Un peu essoufflée à l ’effort

Josiane, 48 ans Eléments objectifs
Examen clinique normal excepté pâleur des conjonctives

Josiane, 48 ans Que proposez-vous comme examen complémentaire ?
Une coproculture Un AAB Une gastroscopie Une colonoscopie Une prise de sang

Josiane, 48 ans Analyse des selles
. Pas de sang décelé . Examen direct normal . Culture négative . Pas de graisse

Josiane, 48 ans AAB Examen dans la limite de la normale

Josiane, 48 ans Gastro-duodénoscopie Colonoscopie
Encore « pire » que pour John: le gastro-entérologue le plus proche est en vacances, et à l’hôpital le 1° rendez-vous est dans 2 mois

Josiane, 48 ans Prise de sang Hb GR HTC MCV MCH GB VS CRP Na K Ca P
PA Glycémie GOT GPT GGT Cholestérol TSH

Josiane, 48 ans Prise de sang Hb GR HTC MCV MCH GB VS CRP Na K Ca P
PA Glycémie GOT GPT GGT Cholestérol TSH Ac folique B12 Anémie macrocytaire par carence en folate

Josiane, 48 ans Maladie cœliaque Auto anticorps
Ac anti-gliadine IgA (Nl 0-25) Ac anti-endomyosine positif (taux IgA normal) Maladie cœliaque

Maladie cœliaque : présentation clinique
Signes d’appel: . Fatigue chronique anémie Diarrhée . perte de poids + fréquent Y penser si: carence acide folique/B12/fer, hypoalbuminémie, ostéoporose et ostéomalacie, dermatite herpétiforme Chez les enfants : Arrêt de croissance, vomissement, diarrhée, fonte musculaire, hypoprotéinémie (avec ascite), irritabilité (à noter: diabète type I associé dans 6 à 8% ) American Gastroenterological Association medical position statement: celiac sprue. Gastroenterology 2001 May;120(6): Hin H, Bird G, Fisher P, Mahy N, Jewell D. Coeliac disease in primary care: case finding study. BMJ 1999 Mar 27;318(7187):857.

Maladie cœliaque: approche diagnostique
Marqueurs biologiques: anticorps antiendomyosine IgA: sensibilité 97%-100% spécificité de 98%-99% anticorps antigliadine IgA: sensibilité 85-95% spécificité:93-98% anticorps anti-transglutaminase sensitibilité 95% spécificité 94% (chez IgA déficient: Ac anti-transglutaminase IgG) Biopsie du duodénum/jéjunum Sollid LM, Scott H. New tool to predict celiac disease on its way to the clinics. Gastroenterol. 1998;115: Sulkanen S, Halttunen T, Laurila K. Tissue transglutaminase autoantibody enzyme-linked immunosorbent assay in detecting celiac disease. Gastroenterol. 1998;115:

Petit questionnaire à choix multiples
Les causes les plus fréquentes d’augmentation des gamma- glutamyltranspeptidasémie (gGT) sont la prise d’alcool et les pathologies hépato-biliaires de type hépatite virale/médicamenteuse/auto-immune, tumeur bénigne ou maligne,.. Cependant on peut également observer une hypergGGT : En cas de prise de phénitoine En cas de diabète En cas d’infarctus myocardique Toutes les propositions sont correctes Toutes les propositions sont fausses

Les Gamma glutamyl transpeptidase (GGT) catalysent le transfert du groupe gamma-glutamyl de peptides comme le gluthation. Les GGT sont présentes dans les cellules de nombreux tissus * . Les GGT sont très sensible pour détecter des pathologies hépatobiliaires mais sont peu sensible. Une augmentation des GGT peut s’observer également dans les pathologies pancréatiques, l’infarctus myocardique, l’insuffisance rénale, la BPCO, le diabète, l’alcoolisme, la prise de phénitoïne ou barbiturique **. Goldberg, DM. Structural, functional, and clinical aspects of gamma-glutamyl transferase. CRC Crit Rev Clin Lab Sci 1980; 12:58 **Rosalki, SB, Tarlow, D, Rau, D. Plasma gamma-glutamyl transpeptidase elevation in patients receiving enzyme-inducing drugs. Lancet 1971; 2:376.

Grossesse

Quel bilan demander en début de grossesse ?
SAN WVVH Hb  RBC + WB Glycémie ABO Rh Ac irrég TSH Toxo Ig m IgG Ag HBs Ac HCV Rubéole IgG (et IgM?) HIV SYPHILIS

Quel bilan demander à la 24° semaine de grossesse ?
WVVH Hb  RBC + WB Glycémie Ac irrég

Les oedèmes des membres inférieurs se développent très fréquemment chez les femmes enceintes. Généralement secondaire à une insuffisance veineuse, ils peuvent être le signe d’une pathologie plus grave si ils sont associés à une hypertension artérielle une protéinurie une oligurie toutes les propositions sont correctes toutes les propositions sont fausses

Les oedèmes des membres inférieurs se développent très fréquemment chez les femmes enceintes. Généralement secondaire à une insuffisance veineuse, ils peuvent être le signe d’une pathologie plus grave si ils sont associés à une hypertension artérielle une protéinurie une oligurie toutes les propositions sont correctes toutes les propositions sont fausses A quelle pathologie pensez-vous ? pré-éclampsie

Oedèmes des membres inférieurs et grossesse
. Peuvent se rencontrer chez près de 80% des femmes enceintes .localisation: . doigts et la face dans près de la moitié des cas . les OMI sont généralement secondaires à une insuffisance veineuse. MAIS les OMI peuvent être le signe d’une pré-éclampsie si associés: . hypertension artérielle . et/ou une protéinurie . ( oligurie, thrombopénie (pouvant signer une CIVD, complication de la pré-éclampsie), hyperuricémie)

Une petite question… Taux bas d’acide folique
La plainte fatigue est fréquemment rencontrée dans le courant de la grossesse et est la plupart du temps non pathologique. Cependant au cours du 3° trimestre, une fatigue importante pourrait être due à une seule perturbation de laboratoire. Laquelle? Taux bas d’acide folique La fatigue en cours de grossesse est fréquente et d’origine multifactorielle : . facteurs physiques : changement métaboliques, développement fœtal,… . facteurs psychologiques : changement d’humeur, anxiété,… . facteurs situationnels : environnement, style de vie, heures de sommeil,… Une fatigue plus importante au cours du 3° trimestre peut être due à un taux bas d’acide folique* et un sommeil moins réparateur (manque de sommeil, réveils, fréquents,….). * Lee Ka, Zaffle Me. Longitudinal changes in fatigue and energy during pregnancy and the post-partum period. J Obstet Gynecol Neonat Nurs. 1999 Mar-Apr ; 28 (2) :

Une autre petite question…
Quelle type d’anémie va provoquer une carence en acide folique? Une anémie macrocytaire

Les maladies systémiques

Concernant les marqueurs biologiques inflammatoires, quelle est la proposition correcte ? La protéine C Réactive CRP est la plus précoce et son T1/2 est de 24 à 48 heures Le fibrinogène augmente dans les 72 heures et son T1/2 est de 3 à 6 jours L’haptoglobine augmente dans les 24 à 48 heures et son T1/2 est de 3 à 6 jours Toutes les propositions sont correctes Toutes les propositions sont fausses

Marqueur Variation Délai d'apparition Demi-vie Protéine C Réactive Fibrinogène Haptoglobine Orosomucoide Alpha1antitrypsine Alpha1antichymotrypsine Céruloplasmine Protéine sérique A x 100 à x 1,5-3 x 2-4 x 2-4 x 2-4 x 2-4 x 1,5 x 100 à 4-8h 2-3 jours 1-2 jours 1-2 jours 2-3 jours 6-8h 2-3 jours 6-8h 8-12h 3-6 jours 3-6 jours 3-6 jours 3-6 jours 24h 3-6 jours 8-12h

Lors de la présence d’une polyarthrite rhumatoïde on peut retrouver dans le sérum les marqueurs immunologiques suivant un facteur rhumatoïde des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) des anticorps anti-nucléaires à faible taux toutes les propositions sont correctes toutes les propositions sont fausses

La polyarthrite rhumatoïde: critères diagnostiques
Les critères du diagnostic et de classification de la P.R. sont : raideur matinale de plus d'une heure, arthrite d'au moins 3 articulations, arthrite des articulations de la main (ces 3 critères, durant depuis plus de 6 semaines), arthrite symétrique, présence de nodules rhumatoïde, présence de facteur rhumatoïde dans le sérum, présence de lésions visibles à la radiographie. Si 4 critères sur 7 présents, 90% de chances qu'il s'agisse d'une P.R. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 update. Arthritis Rheum 2002;46 :328–3

Quel est le marqueur le plus sensible et spécifique d’une polyarthrite rhumatoïde ? un facteur rhumatoïde des anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) des anticorps anti-nucléaires à faible taux La VS Le CRP

La polyarthrite rhumatoïde: anticorps
Les anticorps anti-peptides cycliques citrullinés (anti-CCP) . dirigés contre des isoformes citrullinées de certains épitopes de la filaggrine . . sensibilité 80 % et spécificité 99 %. . Leur présence est corrélée au degré d’activité de la maladie et au développement d’érosions. . Ils permettent l’identification et, dès lors, un traitement précoce des patients atteints de polyarthrite rhumatoïde.

La polyarthrite rhumatoïde: anticorps
Le facteur rhumatoïde . immunoglobuline (d'isotype M,G ou A) dirigée contre le fragment constant d'une immunoglobuline d'isotype G . chez 75 à 80% des patients atteints de PR . sensibilité du FR varie de 26 à 90%, la spécificité est de 95% et la valeur prédictive négative est proche des 90% mais valeur prédictive positive faible (prévalence de la PR étant assez faible dans notre population) . Retrouvé également en cas de lupus érythémateux disséminé, syndrome de Sjögren, malaria, rubéole, hépatite C.

La polyarthrite rhumatoïde: VS et CRP
Des taux élevés de la CRP et de la VS sont des indicateurs d’une progression des lésions radiologiques de la PR La vitesse de sédimentation chez les patients présentant une PR récente est un facteur prédictif des lésions radiologiques et peut être utile pour le suivi de la réponse au traitement . Cependant la valeur de la VS est influencée par le taux de fibrinogène, de GR, d’immunoglobulines et peut donc être mal interprétée dans le cadre d’une PR. Il existe généralement un syndrome inflammatoire lorsque la maladie est en poussée, avec augmentation de la VS et de la CRP avec hyperleucocytose à prédominance de polynucléaires neutrophiles et anémie inflammatoire non spécifiques Lane, SK, Gravel, JW Jr. Clinical utility of common serum rheumatologic tests. Am Fam Physician 2002; 65:1073.

Le lupus érythémateux disséminé LED est une maladie inflammatoire chronique pouvant atteindre virtuellement tous les organes. Le diagnostic immunologique repose sur la recherche de : Facteur rhumatoïde Anticorps anti-nucléaire Anticorps anti-gliadine Toutes les réponses sont correctes Toutes les réponses sont fausses

Le lupus érythémateux disséminé LED
Le lupus érythémateux disséminé LED est une maladie inflammatoire chronique de cause inconnue qui peut affecter virtuellement tous les organes 43, mais principalement la peau, les articulations, les reins, les poumons, le système nerveux Le bilan immunologique en cas de suspicion de LED comprend : . la recherche de facteur anti-nucléaire : présent dans la majorité des cas, la valeur prédictive négative étant de 0.14% . la recherche d’anticorps anti-double-stranded DNA (dsDNA) : sensibilité de 66 à 95%, spécificité de 75 à 100% et valeur prédictive positive de 89 à 100% . recherche d’anticorps anti-sm : spécificité de 66à 95% mais spécificité de 25%

Concernant la sarcoïdose, quelle est la proposition correcte ?
Le calcium est abaissé Un syndrome inflammatoire est présent systématiquement Le taux d’enzyme de conversion est augmenté chez près de 50% des patients Toutes les propositions sont correctes Toutes les propositions sont fausses

Différents signes peuvent faire suspecter une sarcoïdose :
La sarcoïdose ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann ou lymphogranulomatose bénigne est une maladie systémique touchant le plus souvent des femmes jeunes, de 20 à 40 ans et la population de race noire. L’incidence est de 20 à 30 par habitants Différents signes peuvent faire suspecter une sarcoïdose : . Signes généraux : fièvre, fatigue, perte de poids, adénopathies . Signes respiratoires : toux sèche durable, dyspnée (difficultés respiratoires) . Signes extra-respiratoires : uvéite, syndrome sec, troubles de la conduction cardiaque, méningite lymphocytaire, érythème noueux, sarcoïdes cutanés (granulomes cutanés), néphropathie, hépatomégalie, splénomégalie

Le syndrome de Löfgren est une forme particulière de sarcoïdose : fièvre, douleurs articulaires, érythème noueux, adénopathies médiastinales à la radiographie, et anergie tuberculinique Diagnostic: Dans près d’un cas sur 2 le diagnostic de sarcoïdose est posé chez des patients asymptomatiques présentant des anomalies à la radiographie pulmonaire: adénopathie hilaire bilatérale, opacities réticulaires,… Au niveau sanguin on observe le plus souvent une élévation du taux d’enzyme de conversion (chez près de 75% des patients), une hypercalcémie, et l’absence de syndrome inflammatoire sauf dans le syndrôme de Löfgren. Les tests respiratoires sont souvent anormaux et montrent un déficit restrictif. Le lavage broncho-alvéolaire montre une hyperlymphocytose à lymphocytes CD4

Un syndrome de Goujerot-Sjögren peut être totalement exclu si:
la sérologie HCV est positive les anti-CCP sont positifs Les anticorps anti-SSA sont positifs toutes les réponses sont correctes toutes les réponses sont fausses

Le syndrome de Goujerot-Sjögren est une maladie auto-immune systémique touche 0,2% de la population, plus souvent les femmes que les hommes. Il est dans 50% des cas associé à une autre maladie auto-immune : lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde. Il est caractérisé par une atteinte des glandes exocrines, en particulier des glandes salivaires avec xérostomie (bouche sèche en permanence) et des glandes lacrymales avec sécheresse des conjonctives et risque de conjonctivite ou d’ulcération. Les atteintes de la peau (xérose), des poumons (pneumopathie interstitielle) peuvent se voir. Le caractère auto-immun de la maladie peut donner des signes de vascularite (syndrome de Raynaud, purpura, neuropathie périphérique), des arthralgies inflammatoires.

Les critères diagnostic sont :
. production de larmes insuffisante . diminution de la production de salive . Test de Shirmer positif . Histologie des glandes salivaires anormales . Présence d’anticorps anti-SSA (retrouvé chez 70 à 90% des patients) et/ou anti-SSB (retrouvé chez 50% des patients) (le facteur rhumatoïde est souvent positif mais n’est pas un critère diagnostic) . lésions cornéennes dues à une production de larmes insuffisantes

Critères d’exclusion : si parmi les critères suivant 1 seul est présent, la maladie peut être exclue: . radiothérapie de la tête face antérieure ou du cou . hépatite C . SIDA . Lymphome pré-exsistant . Sarcoidose . Prise récente de médicaments anticholinergique

Les maladies infectieuses

La sérologie d’un patient vacciné contre l’hépatite B est caractérisée par : Une augmentation des anticorps anti-HBs. Une augmentation des anticorps anti-HBc. Une augmentation des anticorps anti-Hbe. Toutes ces propositions sont exactes. Aucune de ces propositions n’est exacte.

Hépatite chronique avec replication virale active
HBsAg Anti-HBsAg Anti-HBcAg HBeAg Anti-HbeAg Interprétation + - IgM Hépatite aiguë IgG Hépatite chronique avec replication virale active Hépatite chronique avec faible replication virale + ou - Hépatite chronique avec anti-HBs hétérotypique (10%) Immunité post-hépatite Immunité post-vaccinale Faux positif; moins fréquemment infection très ancienne

Deux petites questions…
Irina est originaire de Bulgarie et est en Belgique depuis près d’un an. Elle se prostitue et souhaite faire un bilan IST car elle n’en a jamais fait jusqu’à présent. Elle ne présente pas de plainte particulière Que demandez-vous comme analyse? Sanguin: test VIH, sérologie HBV (Ag HBs, anti HBs, anti HBc), sérologie HCV, dépistage syphilis (soit Clia, soit VDRL avec ou sans TPHA) Auto-frotti vaginal pour effectuer une PCR chlamydia

Résultats: . AgHBs -, Anti HBs >1000, AntiHBC 85 . HCV négatif . VIH négatif . RPR 0 et TPHA 258 . PCR chlamydia négative Qu’en pensez-vous?

Résultats: . AgHBs -, Anti HBs >1000, AntiHBC 85 ->protection par contact ancien . RPR 0 et TPHA 258 -> syphilis latente tardive

La syphilis Diagnostic
Les tests non tréponémiques sensibles mais peu spécifiques VDRL (Veneral Disease Reagent Laboratory) et RPR (rapid plasma reagin) tests de screening - Si un test non tréponémique est positif, le diagnostic de syphilis doit être confirmé par un test tréponémique Permettent de suivre la réponse au traitement Faux positifs: infections virales (dont VIH), parasitaires ou bactériennes, grossesse, maladies auto-immunes, myélome, transfusions multiples…

La syphilis Diagnostic
Les tests tréponémiques : plus spécifiques TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay) : reste souvent positif chez les personnes traitées et ne présente donc aucun intérêt pour le suivi thérapeutique. Il existe aussi des faux positifs (pendant la grossesse ou lors de maladies auto-immunes). FTA (Fluorescent Treponemal Antibody Test) : met en évidence soit des Ac totaux, soit des Ac IgM. Sensibilité et spécificité élevées mais coût important et il n’est réalisé que dans certains laboratoires

VDRL/RPR et TPHA : en pratique
FTA = 5e j chancre TPHA : 8e – 10e j chancre (déjà +++) RPR : 8e – 10e j ( lentement) Le diagnostic sérologique de syphilis, confronté à la clinique et à l’histoire du patient, n’est pas toujours aisé. Les experts recommandent de contacter le biologiste du laboratoire en cas de doute ou d’incertitude sur l’interprétation des sérologies. Test à demander: VDRL/RPR/Clia: dans un cadre uniquement de dépistage (à grande échelle) VDRL/RPR et TPHA : en pratique

Un patient de 35 ans présente depuis quelques jours une décharge urétrale purulente et douloureuse. Vous pensez à une infection par gonocoque ou chlamydia mais quel test de laboratoire allez-vous réaliser pour confirmer votre diagnostic ? une prise de sang avec sérologie gonocoque et chlamydia un frottis urétral avec examen direct et culture gonocoque/chlamydia un test urinaire début de jet avec PCR gonocoque/chlamydia un test urinaire mi-jet avec PCR gonocoque/chlamydia Aucun de ces tests, je traite d’office avec du jus de Cranberries qui acidifie les urines et élimine tous les germes des voies urinaires

Le diagnostique se fait par amplification génétique (PCR) avec une sensibilité de 70-95% et spécificité de 97-99% * ** . Le laboratoire peut réaliser une culture qui a l’avantage de pouvoir évaluer la résistance aux antibiotiques du Gonocoque aux quinolones (résistance de plus en plus importante dans notre pays, jusqu’à plus de 66%) . La sérologie (prise de sang) est inapproprié car on ne peut pas savoir si l’infection est aigue ou chronique. De plus, il existe pour la sérologie chlamydia des réactions croisées avec le Chlamydia Pneumoniae. * Stary A. European Guidelines for the management of chlamydial infection International Journal of STD and AIDS 2001;12 (suppl.3):30-33 ** Johnson R and co. Screening test to detect Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhea infections MMWR Recomm Rep 2002 Oct 18;51(RR-15):1-38. National Guideline Clearinghouse

Et hop, un nouveau petit questionnaire à choix multiples
Une infection des voies respiratoires inférieures par Chlamydia pneumoniae peut être mise en évidence par un examen sérologique. Quelle(s) affirmation(s) est (sont) correcte(s) concernant le diagnostic d’une primo-infection à C. pneumoniae ? A) Le titre des IgM anti C. pneumoniae est immédiatement augmenté de manière importante au début de la maladie. B) Une sérologie négative durant les deux premières semaines de maladie exclut une infection à Chlamydia. C) La réponse des anticorps à la primo-infection à C. pneumoniae apparaît lentement. D) Toutes les réponses sont correctes. E) Aucune réponse n'est correcte.

Seule une séroconversion est significative pour le diagnostic.
L’élévation des anticorps lors d’une primo-infection se fait lentement, une sérologie négative durant les deux premières semaines d’une infection à Chlamydia ne l’exclut pas. Seule une séroconversion est significative pour le diagnostic. Un niveau élevé d’anticorps IgG et/ou IgA suggère une infection récente (Les titres sont toutefois fortement dépendants du type de test utilisé, ce qui rend donc un diagnostic sérologique plus difficile) Anticorps Première infection Réinfection IgM 2-4 semaines Parfois pas ou peu d’anticorps IgG 6-8 semaines 1-3 semaines souvent jusque > 1/512 CF (fixation du complément) 1-2 semaines

Et le dernier petit questionnaire
Le test de Paul and Bunnell pour le diagnostic d’une infection à virus d’Epstein-Barr (EBV) est utilisable pour : A) les enfants et les personnes âgées B) les jeunes adultes C) tout le monde D) Toutes les réponses sont correctes. E) Aucune réponse n'est correcte.

La réaction de Paul & Bunnell permet de dépister les anticorps hétérophiles (orientés contre les érythrocytes du cheval et du mouton). Ces anticorps appartiennent à la classe des IgM et persistent au maximum 3 à 6 mois. Le test est positif pour environ 90% des jeunes adultes avec MI (mononucléose infectieuse). Vu que les enfants et les personnes âgées ne développent pas d’anticorps hétérophiles, la réaction n’est positive que dans 30% des cas chez l'enfant et souvent négative chez la personne âgée. Le test de Paul & Bunnell n’est donc utilisable que chez les jeunes adultes. De plus, le sérum peut contenir d’autres anticorps hétérophiles qui ne sont pas caractéristiques de la MI. Van Ranst M, Lontie M. L’infection par virus Epstein-Barr (VEB). Folia Diagnostica numéro annuel 2003:

Recherche des anticorps spécifiques
Les premiers anticorps à apparaître sont les IgM anti-VCA (viral capside Ag). Apparaissent ensuite successivement les IgG anti-VCA puis les anticorps anti-EBNA (EB nuclear Ag) 3 à 6 mois après la primo-infection (et reste en général positif toute la vie) et enfin, bien qu'inconstamment, les anticorps anti-EA (early Ag). La recherche de ces anticorps se fait surtout par immunofluorescence indirecte sur cellules infectées par l'EBV et prélevées à différents stades de l'infection. Le EBV est un virus qui infecte les lymphocytes B, ce qui stimule donc la production d’anticorps non spécifiques. Dès lors, dans le cas d’une mononucléose infectieuse, il n’est pas inhabituel d’avoir une réaction positive à d’autres IgM contre toutes sortes d’autres antigènes (par ex. toxoplasmose ou d’autres virus herpétiques comme le CMV). Ceci peut parfois compliquer sérieusement le diagnostic différentiel

Dépistage du cancer de la prostate

L’intérêt du dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA a été démontré:
Chez les hommes âgés de plus de 75 ans En association avec un toucher rectal Car il diminue la mortalité globale chez les hommes de 55 à 69 ans Par une étude récente avec un nombre nécessaire à dépister de moins de 500 pour éviter un décès supplémentaire par cancer Toutes les propositions sont fausses

étude ERSPC : résultats intermédiaire
étude randomisée, contrôlée (RCT), multicentrique (7 pays européens) avec un suivi moyen de 8,8 ans: groupe intervention (n=72 890) : invitation +- tous les 4 ans à passer un dépistage par PSA versus groupe contrôle (n=89 353) : soins courants sans invitation à dépistage Résultats: Âge entre 55 et 69 ans: moins de décès par cancer de la prostate dans le groupe intervention versus contrôle : rapport de proportions (=incidence dans le groupe exposé divisée par l’incidence dans le groupe non exposé) de 0,80 ; IC à 95% de 0,65 à 0,98 nombre nécessaire à dépister de hommes (IC à 95% de à 1 721) avec une moyenne de 1,7 contact de dépistage sur 9 ans pas de différence pour la mortalité globale : RP de 0,99 (95% 0,97-1,02) Âge entre 50 et 74 ans: pas de différence significative entre les 2 groupes : RP de 0,85 ; IC à 95% de 0,73 à 1,00 PSA ≥ valeur seuil : 85,8% (écarts de 65,4% à 90,3%) suivis d’une biopsie ; 75,9% de faux positifs Schröder et col. ; ERSPC Investigators. Screening and Prostate-Cancer Mortality in a Randomized European Study. N Engl J Med 2009;360:1320-8

Etude PLCO compare un dépistage annuel par PSA plus un toucher rectal (TR) versus groupe contrôle, sur une durée de 6 ans. Aucune différence significative n’est observée entre les deux groupes (moins de patient inclus par rapport à l’étude ERSPC, contamination importante du groupe contrôle avec dosage du PSA chez 50% des cas) Andriole GL, Grubb III RL, Buys SS, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial. N Engl J Med 2009;360:

Conclusion un dépistage systématique n’est pas à recommander. Les résultats sont intermédiaires et les données sont insuffisantes pour déterminer le bénéfice exact en termes de QALY et le coût économique 1 Les données sont insuffisantes pour un dépistage chez les hommes de plus de 75 ans mais il existe un consensus pour ne pas le recommander 2 Le dépistage du cancer de la prostate reste donc un choix individuel du patient, bien informé des bénéfices et désavantages 1 1. Spinnewijn B, Van Den Bruel A. Cancer de la prostate: à dépister ou non? Minerva 2009; 8(9): 2. Screening for prostate cancer. US Preventive Services Task Force. Recommendation Statement. Ann Intern Med 2008;149:

Quelques éléments de chronobiologie

Une petite question à choix multiple
Il est fréquent d’observer des variations circadiennes de divers paramètres biologiques. Ces variations sont connues pour les hormones. Parmi les hormones suivantes, toutes ont une acrophase (position de la plus haute valeur de la variable biologique mesurée dans l'échelle du temps) durant la nuit ou tôt le matin sauf une (acrophase dans l’après-midi). Laquelle? la sérotonine Le glucagon Le cortisol LH et FSH La prolactine

Rythme circadien Des lésions au niveau des noyaux suprachiasmatiques de l'hypothalamus sont responsables de la disparition de toute l'organisation circadienne (activité locomotrice, production de mélatonine, ...). Ce pacemaker reçoit l'information provenant de la rétine via le tractus retino hypothalamique (RHT) qui est indépendant du mécanisme de la vision (système visuel). La cécité ne perturbe donc pas l'expression circadienne des rythmes; les aveugles peuvent aussi s'adapter à l'environnement.

Rythme circadien Les gène de l'horloge sont exprimés non seulement dans les noyaux suprachiasmatiques de l'hypothalamus mais aussi dans d'autres parties du cerveau, le foie, le muscle, le rein et plusieurs autres tissus. Et tout comme dans les noyaux suprachiasmatiques, l'expression des gènes de l'horloge sont rythmiques. Cependant, on observe que ces oscillations sont généralement retardée par rapport aux oscillations à celles observées dans les noyaux SC et sont parfois amorties lorsque les tissus sont déconnectés des noyaux SC. Cela suggère que ces oscillateurs périphériques sont sous le contrôle de l'oscillateur central. De plus, d'autres facteurs comme la nutrition ou l'activité peuvent influencer les horloges périphériques.

Rythme circadien tractus retino- hypothalamique

Variable Acrophase Variation
ACTH 2-4h > 50% Aldostérone 6-8h Cortisol 100% GH Glucagon Après-midi Insuline LH/FSH 2h-4h 20% Mélatonine Progestérone Prolactine Sérotonine Milieu de sommeil Testostérone Thyroxine 12h La valeur des paramètres sanguins et des dosages hormonaux varie dans la journée.E.Marsaudon-Revue du Praticien-Médecin Générale n° 434 du 19/11/1998

Rythme circadien de la sérotonine et mélatonine
Régulation circadienne (tant au niveau transcription que de l’activité)

Une autre petite question à choix multiple
Ces variations circadiennes peuvent également s’observer en dehors de toute prise alimentaire avec : les éosinophiles les gamma-GT les lymphocytes toutes les propositions sont correctes toutes les propositions sont fausses

Une petite question à choix multiple
Ces variations circadiennes peuvent également s’observer en dehors de toute prise alimentaire avec : les éosinophiles les gamma-GT les lymphocytes toutes les propositions sont correctes toutes les propositions sont fausses

Phosphatases alcalines Phosphore 20% Plaquettes Protides Transaminase
Variable Acrophase Variation Acide urique 8-12h 10% Bilirubine > 50% Cholestérol < 5% Créatinine Electrolytes <5% Eosinophiles 2-4h Erythrocytes Gamma GT 30-50% Lymphocytes Neutrophiles 18h Phosphatases alcalines Phosphore 20% Plaquettes Protides Transaminase Triglycérides

Et concernant le fer ? Le fer sérique a une acrophase l’après-midi
La ferritine a une acrophase la nuit Le fer sérique et la ferritine varient peu d’un individu à l’autre La transferrine n’a pas de rythme circadien mais varie fortement d’un individu à l’autre Tout est faux

Et concernant le fer ? Tout est faux
Le fer sérique a une acrophase l’après-midi La ferritine a une acrophase la nuit Le fer sérique et la ferritine varient peu d’un individu à l’autre La transferrine n’a pas de rythme circadien mais varie fortement d’un individu à l’autre Tout est faux

La concentration de fer sérique est généralement plus élevée le matin que l’après-midi. Cette concentration est cependant variable individuellement et entre individus.

Fer sérique 10-15h 10-15% Ferritine 14% transferrine 3% Variable
Acrophase Variation individuelle Variation inter-individu Fer sérique 10-15h 10-15% 15% Ferritine 14% transferrine 3% 4%

Outre le rythme circadien, l’alimentation peut également influencer les concentrations des différents constituants plasmatiques. Un repas récent va modifier les concentrations sériques du: Fer Triglycérides Phosphatase alcaline Les leucocytes Tout est faux Tout est correct

Et la prise de caféine ? Elle diminue l’élimination des catécholamines
Elle diminue la concentration plasmatiques des lipides Elle diminue la concentration sérique du sodium et du potassium Tout est correct Tout est faux

Et la prise de caféine ? Elle diminue l’élimination des catécholamines Elle diminue la concentration plasmatiques des lipides Elle diminue la concentration sérique du sodium et du potassium Tout est correct Tout est faux

Pomper madame, pomper! Après application du garrot, on demande souvent au patient d’effectuer des mouvements répétés de « pompage » avec le poing. Cette action peut modifier la concentration sérique d’un constituant plasmatique. Lequel? Le glucose Le potassium Les phosphatases alcalines Les lipases Les gamma-GT

Pomper madame, pomper! Le potassium
Après application du garrot, on demande souvent au patient d’effectuer des mouvements répétés de « pompage » avec le poing. Cette action peut modifier la concentration sérique d’un constituant plasmatique. Lequel? Le glucose Le potassium Les phosphatases alcalines Les lipases Les gamma-GT

Pomper madame, pomper! La contraction répétée des muscles de l’avant-bras provoque un relarguage de potassium (dépolarisation des cellules musculaires avec réduction de la négativité intra-cellulaire et sortie massive de K+) On peut observer une concentration sanguine augmentée transitoirement de près de 2.7 mEq/L !

Les examens de laboratoire

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