La gestion du risque cardiovasculaire chez la personne âgée

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1 La gestion du risque cardiovasculaire chez la personne âgée
48e Congrès de L’ A.M.U.B. La gestion du risque cardiovasculaire chez la personne âgée Docteur Florence Benoît Gériatre Journée d’enseignement post universitaire du 6 septembre 2014

2 Plan - Tabagisme Définitions :
risque cardio-vasculaire patient âgé Évaluation du risque cardio-vasculaire : prévalence facteurs de risque méthodes Recommandations facteurs de risque : - Tabagisme - Hypertension - Dyslipidémies - Diabète - Obésité

3 Définitions Le risque cardiovasculaire : Le patient âgé :
La probabilité de survenue d’évènements coronariens, de maladies cérébrovasculaires, ou de pathologies vasculaires périphériques. Le patient âgé : Selon OMS : âge civil > 65 ans (1) 3ème âge ; 4ème âge ; 5ème âge : notion abstraite Anglo-saxons : « Young » old ( ans) « Old » old ( ans) « Oldest » old (> 85 ans) 1.

4 Définitions Le patient âgé «Vigoureux » « Fragile » «Malade »
Patient assimilable aux adultes les plus jeunes « Fragile » Patient limité dans les fonctions motrices et cognitives avec baisse des capacités d’adaptation «Malade » Patient le plus dépendant Balducci.L. Management of Cancer in the Older Person: A practical approach. The Oncologist 2000;5:

5 Prévalence OMS cause de décès
Les cancers, première cause de décès en Belgique chez les hommes (1) Les maladies cardiovasculaires : principale cause de décès en Europe malgré des améliorations sensibles enregistrées dans bon nombre de pays (2) AFP Publié le mercredi 20 août 2014 à 07h59 Nichols M. Cardiovascular disease in Europe 2014: epidemiological update European Heart Journal 2014 OMS cause de décès

6

7 Facteurs de risques Facteurs de risques non modifiables :
Âge Hérédité Sexe Facteurs de risques modifiables : Tabagisme Hypertension artérielle Dyslipidémies Diabète Obésité

8 Facteurs Etude Framingham : étude observationnelle de cohorte qui a permis de Déterminer les facteurs de risques cardiovasculaires : Tabac HTA dans maladies cardiaques (57), maladies neurologiques( 67), IC (71) Diabète (74) Cholestérol, rôle protecteur HDL (77) Obésité (83) Notion de risque cardiovasculaire global : Calcul du risque individuel d’apparition de MCV en fonction de l’accumulation des facteurs de risque On doit la plupart de toutes les connaissances sur les maladies cardio-vasculaires à l'étude de Framingham depuis 1948 dans la ville de Framingham dans le Massachusetts aux États-Unis choisie pour sa représentativité de la population globale américaine et la proximité universitaire et notamment la détermination des facteurs de risque cardio-vasculaire dont l'impact du tabagisme et du régime alimentaire. Ainsi la reconnaissance de l'hypertension artérielle comme facteur de risque des maladies cardiaques date de 1957, dans les maladies neurologiques, de 1967 et dans l'insuffisance cardiaque de Cette même année, la pression artérielle systolique est reconnue comme étant la plus significative en tant que risque. Le rôle délétère du diabète est confirmée en 1974 et celui du cholestérol en 1977 (avec l'aspect protecteur des HDL10) Elle a permit egalement de mettre en évidence l’augmentation du risque avec le cumul des facteurs pour parler du risque cardiovasculaire global Le fléau des maladies infectieuses a été remplacé dans les années 1940 et 1950 par une épidémie de montage de maladies cardiovasculaires (MCV). Avec la Seconde Guerre mondiale sur l'augmentation alarmante des maladies cardiovasculaires est devenu de plus en plus évident. En 1950, une personne sur trois hommes aux Etats-Unis ont développé CVD avant d'atteindre l'âge de soixante ans. Sa prévalence est deux fois plus fréquente que le cancer. Il était devenu la principale cause de décès et la raison pour laquelle l'espérance de vie au-delà de l'âge de quarante cinq n'a pas augmenté Dawber, Thomas R., Meadors, Gilcin F. and Moore, Felix E. (1951), "Epidemiological Approaches to Heart Disease: The Framingham Study," American Journal of Public Health, 41, 279- Kannel WB, et al. A general cardiovascular risk profile: the Framingham study. Am J Cardiol 1976;38:46-51

9 Méthodes Calcul du risque cardiovasculaire absolu Selon Framigham
- Basé sur étude de cohorte : 5345 hommes et femmes suivis pendant 12 ans. 7 variables indépendantes (âge, sexe, Tas, diabète HVG, cholestérol total/HDL). Impact sur survenues d’évènements coronariens à 10 ans. Limite de l’étude : âgé, absences de nombreux facteurs de risque, population. Modèle européen : Systemic Coronary Risk Estimation : Score européens suivis dans 11 pays différents, Variables : âge, sexe, cholestérol, tabagisme, Tas. Évaluation du risque de décès cardiovasculaire à 10 ans. Limitation : âge, ne tient pas compte du diabète, antécédents familiaux.

10 Malheureusement cette table se limite à l'âge de 70 ans

11 Evaluation du risque : Calcul
Modèle belge : Algorythme Sept facteurs de risques à dépister. Calcul du risque (30 à 70 ans) d’apparition de maladie coronarienne à 10 ans. En fonction du risque élevé, modéré, ou bas  proposition d’intervention. Limite : âge, absence de normes quantitatives. Inclusion de 7 variables Boland and col.

12 Cet algorithme est également limité à l’âge

13 Gestion des facteurs de risque chez le patient âgé ou très âgé?
l'importance relative des facteurs de risque évolue t elle avec l'âge ?

14 Faut-il recommander l’arrêt du tabac ?
Tabagisme Faut-il recommander l’arrêt du tabac ?

15 Tabagisme 27 % de fumeurs (25 % en Flandres, 24 % en Wallonie, et 31 % à Bruxelles), parmi lesquels 22 % fument quotidiennement. (1) Répartition des fumeurs Le tabagisme est le deuxième facteur de risque d’infarctus du myocarde (2) Le risque d’infarctus du myocarde est proportionnel à la consommation (2) La part attribuable au tabagisme dans la survenue d’un infarctus diminue avec l’âge (3) L’étude Interheart a confirmé que, de façon universelle,le tabagisme est le deuxième facteur de risque d’infarctus du myocarde, très près derrière les dyslipidémies [6] 1. Fondation contre le Cancer: Comportement des fumeurs en Belgique | 14 August 2013 2. Yusuf S et col. INTERHEART Study Investigatorsp Effects of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study):case-control study Lancet p 2004;364(9438):937-52p 3. Thomas D. Bénéfices cardiovasculaires du sevrage tabagique : revue mai 2011

16 Tabagisme Proposition sevrage tabagique par le MG
+ on avance en âge moins on propose l’arrêt du tabac Le succes d’arrêt du tabac chez le patient âgé est meilleur si on leur prouve les méfait du tabac Fondation contre le Cancer: Comportement des fumeurs en Belgique | 14 August 2013

17 Tabagisme Bénéfice du sevrage tabagique chez patient âgé
Les avantages du sevrage tabagique sont équivalents chez les jeunes et les patients âgés (1) À court terme : Dans les 24 h, amélioration constante cardio vasculaire (TA, RC, débit cardiaque, vasoconstriction). Après 24h, monoxyde de carbone éliminé. Après 1 semaine, amélioration du sommeil. À long terme : ↓ 50% infarctus et AVC (2). À 5 ans, risque d ’évènement cardio vasculaire quasi similaire à un non fumeur.(3) La cessation du tabagisme diminue le risque de décès ou d'infarctus du myocarde chez les plus âgés (4), Les effets du tabac sur les risques cardio vasculaires ont été longement décrit. Il a la propriété de se fixer sur l’hémoglobine du globule rouge à la place de l’oxygène. Il en résulte un taux d’oxygène dans le sang et les organes qui baisse lorsque l’on fume, ce qui se ressent très rapidement en particulier à l’effort.  Pour compenser ce manque d’oxygène, la fréquence cardiaque et la pression artérielle augmentent demandant au cœur un travail complémentaire. 1. Critchley JA et col.Mortality risk reduction associated with smoking cessation in patients with coronary heart disease: a systematic review. JAMA. 2003;290(1):86 2. ParikhS. Et col. Cardiovascular Risk Reduction in the Extreme Elderly Journal of Pharmacy Practice and Research Volume 43, No. 1, 2013. 3. Gellert C.Impact of smoking and quitting on cardiovascular outcomesand risk advancement periods among older adults Eur J Epidemiol (2013) 28:649–658 4. Hermanson et col;. Beneficial six-year outcome of smoking cessation in older men and women with coronary artery disease. N Engl J Med 1988;319:

18 Tabagisme Thérapie de cessation du tabagisme
Traitement de choix pour le patient de + de 75 ans : Substitut de nicotine (SN) Bonne tolérance, type administration 1x/j. CI : maladie coronaire (équivalent au tabac…). Bupropion (ZYBAN®) Bonne efficacité, peu onéreux. Même efficacité que SN. Risque Crise E (1/1000 à 1500 utilisations). Plan d’accompagnement Une augmentation possible du risque de troubles neurospychiatriques ainsi que des complications cardiovasculaires potentielles ont été évoquées dans le cas du bupropion et de la varénicline, Cependant, les chercheurs de la revue Cochrane n’ont trouvé aucune donnée probante à ce sujet dans les études.1 ↑ troubles psychiatrique ↑complications cardiovasculaires Gourlay SB,Benowitz Nl The benefits of stopping smoking and the role of nicotine replacement therapy in older patients.Drugs and ageing 1996;9:8-23 Cahill K et col. Pharmacological interventions for smoking cessation: an overview and network meta-analysis. Cochrane Database of Systematic Review 2013

19 Hypertension artérielle
Définition : Valeurs > 140 mmHg TAS et / ou> 90 mmHg TAD (1) Prévalence : - L’hypertension artérielle (HTA) concerne 70 % des patients ≥ 80 ans. - Premier facteur de risque de mortalité dans le monde. Catégorie Systolique Diastolique optimale < 120 et < 80 Normale et/ou 80-84 Normale haute 85-89 Hypertension grade 1 90-99 Hypertension grade 2 Hypertension grade 3 ≥ 180 ≥ 110 Hypertension systolique isolée ≥ 140 < 90 Prévalence de l’hypertension est de 30 à 45 % dans le population générale mais passe 70 % pour les 80 ans et plus 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

20 Hypertension artérielle
Dépister : Hypertension blouse blanche  fausse hypertension 25% si > 60 ans et 40% si > 75 ans (1) Pas de bénéfice de traiter effet blouse blanche. Profil tensionnel de 24h. Hypotension orthostatique - Fréquence : 5% < 65 ans et 15-30% >75 ans -  sensibilité baroreflexe et altération système sympathique. Facteur de risque prédictif de mortalité globale chez le sujet âgé. Si présente, le rapport risque/bénéfice s’inverse.  traitement de l’hypertension délétère.  diminuer et parfois arrêter le traitement antiHTa, pas de bénéfice de traiter effet blouse blanche contrairement aux vrais hypertendus où l’on diminue les risques d’AVC et evènements cardiovasculaires Fagard Rh et col. Response to antihypertension therapy in older patients with sustained and nonsustained systolic hypertention in Europe(Syst-Eur) Circulation,2000,102:1139_1144

21 Hypertension artérielle
La pression artérielle est-elle un facteur de risque cardio vasculaire chez le âgé où très âgé?

22 HTA systolique et mortalité
Lewington publie une meta analyse dans le lancet une vaste étude qui a permis de démontrer une relation lineaire entre le niveau de pression artérielle et le risque de mortalité d’origine cardiovasculaire et ce quelque soit l’âge Lewington et col. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. The Lancet,2002,Vol 360,

23 HTA diastolique et mortalité
331 sujets de 85 ans (+/- 7 ans) Diminution de la TA diastolique (≤ 60 mmHg) 331 sujet de plus de 70 ans ( 85 ans +/- 7 ans) Une diminution Ta diastolique (≤ 60 mmHg) augmente la mortalité toutes causes mais aussi la mortalité cardiovasculaire Protogerou et col. Diastolic Blood Pressure and Mortality in the Elderly With Cardiovascular Disease Hypertension, 2007,Jul;50(1):172-80

24 Bénéfices du traitement antihypertenseur chez le sujet âgé Essais contre placebo, en double-aveugle Etudes Âge moyen n TT AVC Mortalité SHEP (1991) ≥ 60 ans 71,6 ans 4726 D ± BB -36% - 11,9% STOP ≥ 70 ans 76 ans 1627 -47% - 42,8% SYST-EUR (1997) 70 ans 4695 Ica± IEC± D -42% - 14% Hyvet (2008) ≥ 80 ans 83,5 ans 3845 D+IEC - 30% - 21% Etude stop et shep examine le bénéfice du contrôle tensionnel des 60 ans et plus et confirme le bénéfice d un traitement antihypertenseur. Cependant la majorité des essais ont inclus peu de patient de plus de 80 ans. SHEP Cooperative research Group.JAMA,1991;265: STOP-Hypertension.Lancet,1991;338/1281-5 MRC Medical research Consil trial Working party.BR.Med J.,1992;304: Syst-Eur.Lnect,1997;350: HYVET New Engl J.2008

25 Jusqu’où doit-on réduire la tension artérielle?
Hypertension artérielle Jusqu’où doit-on réduire la tension artérielle? Avec quoi?

26 Hypertension artérielle
Réduction de la mortalité cardiovasculaire mais pas de réduction sur la mortalité totale (1), Risques augmentés d’effets indésirables si réduction Tas < 120 versus Tas < 14 chez diabétiques (2). Les TA systolique et diastolique les plus hautes sont corrélées au score d’incapacité de la vie journalière les plus faibles (3). Efficacité similaire des différentes classes d’hypertenseurs chez le patient âgé et le sujet jeune (4). Des etudes de sous groupe chez les plus de 80 ans, montre une réduction de la mortalité cardiovasculaire mais pas de réduction sur mortalité totale Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4) Etude accord Sabayan B, van Vliet P, de Ruijter W, Gussekloo J, de Craen AJ, Westendorp RG : High blood pressure, physical and cognitive function, and risk of stroke in the oldest old : the Leiden 85-plus. Study Stroke 2013 ; 44 : 15-20 4. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different regimens to lower blood pressure on major cardiovascular events in older and younger adults: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2008; 336:1121 – 1123.

27 Hypertension artérielle
Si TAs > 160 :  TAs mmHg < 80 ans pas comorbidités et traitement bien toléré si TAs ≥ 140 mmHg :  cible < 140 mmHg Si > 80 ans, peu de comorbidités : si TAs > 160 mmHg: mmHg Si patient fragile: traitement = décision médecin avec monitoring clinique des effets du traitement Si patient devient octogénaire: poursuivre le traitement si bien toléré Tout les antihypertenseurs sont recommandés: Diurétiques et antagonistes calciques dans l’HTAs isolée 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

28 Hypertension artérielle
Fixer un objectif de pression artérielle systolique < 150 mm Hg, sans hypotension orthostatique. Privilégier 5 classes d’antihypertenseur ( thiazidiques, Bbloquants, antagoniste calciques, inh enzyme conversion, antagoniste récepteur angiotensine 2). Ne pas dépasser la prescription de plus de trois antihypertenseurs. Une réduction de l’hypertension réduit l’incidence de démence (2)  Évaluer les fonctions cognitives (MMSE). Recommandation française plus complète - 13% 1 .La Société Française d’Hypertension Artérielle 2012, une recommandation sur « La prise en charge de l’hypertension artérielle de l’adulte». 2. Peters R. et col. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial Lancet neurol Aug;7(8):683-9

29 Hyperlipémie Synthèse des études : HyperLDL =
Facteurs de risques des MC HyperHDL Protecteur des MC HypoHDL HyperCT Marqueurs de mauvais état général

30 Hyperlipémie Le vieillisement s’accompagne de modifications physiologique du profil lipidique Augmentation du cholestérol et du LDL et réduction des lipoprotéines de hautes densité HDL

31 Faut-il traiter un patient âgé où très âgé?
Hyperlipémie Faut-il traiter un patient âgé où très âgé?

32 Hyperlipémie 2 grandes études ont permis de démontrer l’intérêt des statines sur le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire tant en prévention primaire qu’en prévention secondaire prosper et HPS en 2002

33 Etudes statines en prévention secondaire chez les sujets agés
Hyperlipémie Etudes statines en prévention secondaire chez les sujets agés Essai Statine âge n RRR p critères CARE Prava 65-75 1283 -39% 0,001 Mal coro fatale ou non Lipid 3514 -24% 0,009 0,002 Mort.coro 4S Simva 65-70 1021 -43% 0,003 HPS 70-80 5806 -18% <0,05 Prosper 70-82 5804 -15% 0,014 HPS(Heart Protection Study ): étude randomisée controlée étude réalisée sur 5 ans patient traité par simvastatine40 mg /j Proper ans moyenne d’âge 75 ans patient à haut risque traitée par parastatine durée follow up 3.2 ans etudie la mortalité totale et la mortalité cardiovasculaire: conclue que statine ne sont pas associée à une réduction sur la mortalité totale mais bien sur la mortalité cardiovasculaire

34 Hyperlipémie Oui mais avec quoi ?

35 Réduction moyenne du c-LDL sous statine
Hyperlipémie Réduction moyenne du c-LDL sous statine Traitement 5 mg 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Fluvastatine - 15% 21% 27% 33% Pravastatine 20% 24% 29% Simvastatine 23% 32% 37% 42% Atorvastatine 31% 43% 49% 55% Rosuvastatine 38% 48% 53% Issue de 164 métaanalyse ( tous double aveugle contre placebo) cette etude du BMJ Les statines peuvent réduire la concentration de cholestérol LDL et la diminution du LDL varie selon les statines et la dose Fluvastatine= lescol Pravastatine= prareduct simvastatine= zocor Atorvastatine = totalip= lipitor rosuvastatine crestor Law MR et col. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis.. BMJ 2003; 326: 1407–408.

36 Hyperlipémie Molécules les plus étudiées en gériatrie : Pravastatine et Simvastatine Si IR Fluvastatine, Pravastatine, Atorvastatine Puissance Rosuvastatine, Atorvastatine Tolérance Fluvastatine, Pravastatine (interaction rare)

37 Hyperlipémie Les effets indésirables musculaires sont dose-dépendants et favorisés par les situations suivantes : Sujet âgé > 70 ans, Hypothyroïdie, Insuffisance rénale, Insuffisance hépatique. Consommation excessive d’alcool. ATCD personnel ou familial de pathologie musculaire. - ATCD d’intolérance aux hypolipémiants. - Associations d’hypolipémiants. - Interactions médicamenteuses. Risque accru si : - Comorbidités fréquentes. - Polymédication fréquente : risque d’interaction. - Pharmacocinétique altérée.

38 Hyperlipémie Patient âgé avec maladie cardiovasculaire : statines recommandées = le patient jeune. Débuter par de petite dose d’ hypocholestérolémiant : vu la pharmacocinétique perturbée et la présence de comorbidités. valeurs cibles = patient jeune. Le traitement par statine peut être considéré chez les sujets ne présentant pas de maladie cardiovasculaire mais un facteur de risque cardiovasculaire autre que l’âge. Reiner Z et al. Eur Heart J 2011;32:

39 Hyperlipémie Les données sont rares au-delà de 80 ans.
En prévention secondaire, si l’état clinique le permet, débuter un traitement par statine. En prévention primaire, un traitement après 80 ans peut être envisagé si le patient présente un facteur de risque cardiovasculaire autre que l’âge Un traitement déjà initié et bien toléré peut être poursuivi, sous surveillance.

40 Hyperlipémie Une initiation de traitement devra suivre les précautions suivantes : - Vérifier l’absence de facteurs favorisant une mauvaise tolérance. - Toujours débuter par de faibles doses et augmenter progressivement. - Surveiller cliniquement et ± biologiquement (CPK).

41 patient âgé = patient jeune
Diabète Le diagnostic du diabète ne dépend pas de l’âge du sujet : - = facteur de risque pour entrée en maison de repos (1) - Patient âgé diabétique : risque cardiovasculaire élevé (2) patient âgé = patient jeune Le diabète de type 2 est associé avec une élévation importante du risque de maladies cardiovasculaires. Entred Décrire les caractéristiques et l’état de santé des personnes diabétiques de type 1 et 2 * 1 diabétique de type 2 sur 4 est âgé de plus de 75 ans (ENTRED 2007) 1. Gaugler J. Predicting nursing home admission in the U.S: a meta-analysis BMC Geriatrics 2007, 7:13 2.

42 Diabète Aretha Franklin 72 ans Billie Jean King 70 ans Halle Berry
Jerry Lewis 88 ans Mikhaïl Gorbatchev 83 ans Monsieur B 82 ans

43 Etude ACCORD Les effets d’un traitement intensif d’une réduction de l’hémoglobine glycquée 1251 patient suivi durant 10 ans BMI= IMC= 32 Age moyen 62.2 Critere principal: 1er IDM non fatal ou 1er AVC non fatal ou DC cause CV

44 Arrêt étude à 3,5 ans Reduction (non significative) du
nombre global d’evenements cardiovasculaires dans le groupe intensif p = 0,16 352 (2,11%/an) vs 371 (2,29%/an) IDM, AVC ou DC de cause CV p = 0,04 Augmentation (significative) de la MORTALITE dans le groupe intensif 830 (11%) hypoglycémies vs 261 (5,1%) 257 DC vs 203 Arrêt étude à 3,5 ans l'étude ACCORD a pris fin après environ 3 ans en raison de trop décès dans le groupe de contrôle intensif de la glycémie. Pas de réduction significative d'infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, et cardio-vasculaire

45 Diabète Antécédents d’hypoglycémies sévères :  risque développer une démence (1) Le risque indépendant de faire une hypoglycémie est lié à la démence et à l’incapacité de gérer soi-même son traitement (2). Etude rétrospective de cohorte portant sur 111 sujets âges de plus de 75 ans et présentant un diabète de type 2  risque de chute avec HBA1c < à 7 % (3). Whitmer RA, Karter AJ, Yaffe K, Quesenberry CP, Selby JV. Hypoglycemic episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2009;301(15): Bruce DG, Davis WA, Casey GP, Clarnette RM, Brown SGA, Jacobs IG, et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009;52(9): Nelson JM, Dufraux K, Cook PF. The relationship between glycemic control and falls in older adults. J Am Geriatr Soc 2007;55(12): Une étude de cohorte (1) portant sur patients de 65 ans en moyenne, antécédents d’hypoglycémies sévères :  risque développer une démence, pour 1 épisode (RR 1,26 ; IC 95 % ; 1,10-1,49), 2 épisodes (RR 1,86 ; IC 95 % ; 1,37-2,36) ou 3 épisodes et plus (RR 1,94 ; IC 95 % ; 1,42-2,64). Ces données sont indépendantes de l’âge, de l’HbA1c et des traitements. Cette étude de cohorte ne permet pas d’établir si les hypoglycémies sont favorisées par des troubles cognitifs préalablement méconnus où s’ils sont responsables de la survenue ultérieure d’une démence. Une autre étude de cohorte avec suivi prospectif conclut que le risque indépendant de faire une hypoglycémie est lié à la démence (HR 3,00, IC 95 % 1,06- 8,48) et à l’incapacité de gérer soi-même son traitement (HR 4,17, IC 95 % 1,43-12,13) Dans cette cohorte, les hypoglycémies ne semblent pas responsables de la survenue ultérieure d’une démence. Cette étude confirme les résultats d’une autre étude rétrospective de cohorte portant sur 111 sujets âgés de plus de 75 ans et présentant un diabète de type 2 retrouvant un risque accru de chute pour une HbA1c inférieure à 7 % (OR 2,71, IC 95 %, 1,10-6,67, p > 0,05) (9).

46 Patient âgé diabétique en bonne santé Patient âgé diabétique fragile
Diabète Cibles glycémiques et d’HbA1c pour patients diabétiques de 70 ans et plus Patient âgé diabétique en bonne santé Patient âgé diabétique fragile mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl 108 mg/dl 126mg/dl 90 mg/dl L'exclusion des plus âgés, et en particulier âgées fragiles, les participants de la plupart des traditionnels essais randomisés contrôlés des interventions sur le diabète nous a laissé avec de grandes lacunes Nous devons donc nous baser sur des consensus pour etablir notre prise en charge

47 Diabète Prise en charge différentes selon le type de patient
«Vigoureux» : HBA1C ≤ 7% «Fragiles» : HBA1C ≤ à 8 % «Malades» : la priorité est d’éviter les complications aiguës dues au diabète (déshydratation, coma hyperosmolaire) et les hypoglycémies ; des glycémies capillaires préprandiales comprises entre 100 et 200 mg/dl et/ou un taux d’HbA1c < à 9 % sont recommandés. (1) HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / Service évaluation économique et santé publique / janvier 2013

48 Classification selon l’indice de masse corporelle
Obésité Classification : (1) Classification selon l’indice de masse corporelle insuffisance pondérale BMI < 18.5 kg/m² Normal BMI kg/m² surpoids BMI kg/m² obèse BMI ≥ 30 kg/m² Grade 1 Grade 2 Obésité morbide Grade 3 Grade 4 Grade 5 BMI kg/m² BMI kg/m² BMI ≥ 40kg/m² BMI ≥ 50 kg/m² BMI ≥ 60 kg/m² Les études d’observation d’une population montrent une augmentation linéaire de la mortalité, en fonction de l’indice de masse corporelle (IMC), La courbe de corpulence-mortalité est généralement en forme de U, avec l'augmentation de la mortalité dans les cas extrêmes d’ obesité. 1.. Bastien M. col. Overview of Epidemiology and Contribution of Obesity to Cardiovascular Disease Progressing in Cardiovasculaire diseases 5 6 ( ) – 3 8 1

49 Revue d’études de cohorte : de patients de plus de 65 ans ayant une maladie cardiaque ou chronique (insuffisance rénale, diabète) 40 études avec patients qui ont eu une moyenne de suivi de 3 · 8 ans. Courbe en J discontinue est aténuée après ajustement des facteurs confondants potentiels mais le groupe surpoids est resté la même avec les plus basse mortalité En ce qui concerne les mortalités cardiovasculaires dans le cadre du groupe de patient ponté: une fois les courbe ajustée , le patient en surpoids est presque équivalent du patient avec un poid normal mais le patient obése augmente son risque cardiovasculaire Romero-Corral A. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies Lancet 2006: 368:666-78

50 Obésité Maigrir où pas ?

51 Obésité Explication paradoxe de l’obésité :
Sélections des sujets/durée d’observation/variations de poids IMC pas une bonne mesure de la graisse abdominale? En faveur Etude danoise sujets sains : les modifications de la circonférence abdominale étaient associées avec la mortalité alors que les changements de l’IMC avaient une relation inverse avec celle-ci. (1) Etude Mayo clinique coronariens: IMC de 22 et une circonférence de 101 cm avaient une moins bonne survie que ceux qui avaient le même IMC mais une circonférence de 85 cm. (2)  circonférence abdominale semble mieux rendre compte de l’obésité viscérale que l’IMC. En défaveur Selection des sujets :Biais soit l’effet de survie; patient obèse de plus de 65 ans ont survécu au effet délétère de l’obésité contrairement aux autres décédé avant n’affecte pas la mortalité chez les patients agés Soit le patients maigres le sont suite à une maladie sous jacente  a ce jour ok métaanalyse Méta-analyse: 58 études prospectives : BMI, tour de taille et rapport taille-hanche sont corrélés avec risque Cardiovasculaire (3) Berentzen TL, Jakobsen MU, Halkjaer J, et al. Changes in waist circumference and mortality in middle-aged men and women. PLoS One 2010;5:e13097. Coutinho T, Goel K, Corrêa de Sa D, et al. Combining body mass index with measures of central obesity in the assessment of mortality in subjects with coronary disease : Role of «normal weight central obesity». J Am Coll Cardiol 2013;61: 3. Wormser D et col. Separate and combined associations of body-mass index and abdominal adiposity with cardiovascular disease: collaborative analysis of 58 prospective studies. Lancet Mar 26;377(9771):

52 Perte de poids volontaire
Clinique BMI ↑ Graisse abdominale ↑ ↑ Masse maigre Perte de poids volontaire Mortalité toutes causes ↓ ou = ↑ ↓ ? Mortalité cardiovasculaire ↑ ou = Morbidité cardiovasculaire = TA Mobilité Morbidité = infarctus et avc DERRICK C. Obesity in the elderly: More complicated than you think Cleveland Clinic Journal of Medecine vol 81 N° 1 January 2014

53  ↓ la densité minérale osseuse et la masse maigre a également diminué
↑ de l'espérance de vie chez les patients âgés atteints de diabète de type 2 qui a perdu du poids intentionnellement. (1) Perte de poids modérée seulement 5% à 10%, améliore le risque cardiovasculaire chez des patient arthrosique ou diabétique de type 2.  ↓ la densité minérale osseuse et la masse maigre a également diminué légèrement. (2) 1. Williamson DF, Thompson TJ, Thun M, Flanders D, Pamuk E, Byers T.Intentional weight loss and mortality among overweight individuals with diabetes. Diabetes Care 2000; 23:1499–1504. 2.Bales CW, Buhr G. Is obesity bad for older persons? A systematic review of the pros and cons of weight reduction in later life. J Am Med Dir Assoc 2008; 9:302–312.

54 Obésité Consensus: Avec l'âge :
Changement de la composition corporelle. Variation des besoins en énergie. Paradoxe de l’obésité. Prudence Après 70 ans: BMI idéal : 24 à 35 Pas de régime hypocalorique : éviter la perte de masse musculaire. Adulte à haut risque cardiovasculaire: Perte de poids adaptée si arthrose, diabète de type 2 ou maladie cardiovasculaire Favoriser l’exercice  augmenter la masse maigre. Recommandations d'âge moyen comprennent les changements de mode de vie, l'augmentation de activité, des changements alimentaires, la thérapie médicamenteuse jusqu’à la chirurgie bariatrique Vu les changement de la composition corporelle. Besoin réduit en énergie.Paradoxe de l’obésité: des conseils pour les jeunes et d'âge moyen ne devrait pas être appliqué directement pour les personnes âgées. Perte de poids intentionnelle devrait être recommandé pour les adultes à haut risque, y compris les plus âgés Perte de poids adaptée supplément proteines consommation d'environ 1,0 g / kg de protéines de haute qualité dans le régime et avec des exercices de résistances

55 Conclusion Adapter les objectifs thérapeutiques selon :
Tenir compte du profil du patient Adapter les objectifs thérapeutiques selon : Attente du patient. Son statut ( comorbidités, polymédications,..). Sa qualité de vie. ≤ 70 ans 71-80 ans > 80 ans Approche Globale du risque oui non Données issues des essais cliniques randomisés multiples ou méta-analyses Oui,peu Rare

56 Conclusion Bénéfice de l’arrêt du tabac.
Dépister correctement l’hypertension artérielle. Si > 80 ans hypertendu : viser : TA: mmHg sans hypoTa orthostatique. Si pas comorbidité et hypertendu : TA < 140mmHg sans hypoTa orthostatique.

57 Conclusion Statines indiquées en prévention primaire et secondaire jusqu’à 80 ans. Après 80 ans, statines en prévention secondaire L’intensité d’un traitement diabétique dépend du « profil » du patient. Pas de régime hypocalorique mais favoriser l’exercice physique.

58 Les prévisions sont difficiles surtout si elles concernent l’avenir
Pierre Dac Dr Knock avec louis jouvet: tout homme bien portant est un malade qui s’ignore