Pr Jean-Yves Le Heuzey (Paris) Rédacteurs

Pr Jean-Yves Le Heuzey (Paris) Rédacteurs
Coordonnateur Pr Jean-Yves Le Heuzey (Paris) Rédacteurs Dr Pierre Attali (Strasbourg) Dr Jean-Jacques Domerego (Nice) Pr Milou Drici (Nice) Dr Eloi Marijon (Paris) La Lettre du Cardiologue

Plan La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue 2

PLAN ÉPIDÉMIOLOGIE n°1 et 2
PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX n° 3 à 12 SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION n° 13 à 24 COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE n° 25 à 39 TRAITEMENTS n° 40 à 83 HOTLINE n° 40 à 66 étude RE-LY® n° 40 à 62 étude RECORD-AF n° 63 à 66 STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES n° 67 à 83 La Lettre du Cardiologue

Chapitre I. Épidémiologie La Lettre du Cardiologue

Influence de l’âge et du sexe
ÉPIDÉMIOLOGIE 1 Prévalence de la fibrillation atriale Influence de l’âge et du sexe 0,1 0,4 1 1,7 3,4 5,0 7,2 9,1 0,2 0,9 3,0 7,3 10,3 11,1 2 4 6 8 10 12 < 55 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 > 85 Femmes Hommes Âge Femmes Hommes Prévalence (%) La prévalence de la fibrillation atriale est proche de 0,1 % avant 55 ans, puis augmente rapidement et de façon exponentielle après l’âge de 70 ans, pour atteindre plus de 11 % chez l’homme et 9 % chez la femme, après 85 ans. La prévalence de la FA augmente régulièrement avec l’âge, à partir de 55 ans, avec une prédominance masculine à chaque tranche d’âge La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Go AS et al., 2001, cité par Raatikainen P et al., présentation 1942 actualisée 5

Augmentation de la morbimortalité des patients avec FA
ÉPIDÉMIOLOGIE 2 Augmentation de la morbimortalité des patients avec FA 2 4 6 8 Framingham Whitehall Manitoba Regional Heart Disease 7 5 2,5 2,1 1,9 1,6 AVC Mortalité RR Plusieurs études épidémiologiques de grande ampleur ont confirmé la surmortalité des patients avec fibrillation atriale par rapport à des groupes contrôles sans arythmie atriale. Ces éléments justifient, pour cette pathologie, une prise en charge médicamenteuse et non médicamenteuse soutenue. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Pappone C et al., présentation 296 actualisée 6

Physiopathologie Facteurs environnementaux
Chapitre II. Physiopathologie Facteurs environnementaux La Lettre du Cardiologue

Mécanismes de thrombogenèse dans la FA (1)
PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiopathologie de la fibrillation atriale (1) 3 Mécanismes de thrombogenèse dans la FA (1) La triade de Virchow revisitée… 1855 2009 Anomalies : de la paroi du vaisseau du flux sanguin des constituants sanguins atteinte ou dysfonction endothéliale ou endocardique stase anormale sanguine anomalie de l’hémostase, plaquettaire ou de fibrinolyse Les mécanismes physiopathologiques de la thrombogenèse dans la FA ont évolué depuis la classique triade de Virchow décrite en 1855. De nombreux mécanismes impliquant l’endothélium, la paroi endocardique, l’hémostase, les plaquettes et la fibrinolyse ont été décrits depuis. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Padeletti L et al., présentation 1136 actualisée

Mécanismes de thrombogenèse dans la FA (2)
PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiopathologie de la fibrillation atriale (2) 4 Mécanismes de thrombogenèse dans la FA (2) Oreillette Tissu atrial Activation plaquettaire ↑ ß-thromboglobuline Hémoconcentration ↑ hématocrite Stase sanguine Anomalies cinétiques de la paroi Formation de thrombus Thrombo-embolie et AVC Activation coagulation ↑ D-dimères ↑ prothrombine 1 et 2 ↑ complexe thrombine antithrombine Dysfonction/atteinte endothéliale Inflammation ↑ FvW, IL-6 Modification du tissu atrial : hypertrophie myocytaire sclérose fibroélastose modification pathologique de la matrice extracellulaire Formation de réentrées focales Fibrillation atriale La triade de Virchow revisitée… Ce schéma montre l’ensemble des mécanismes possiblement impliqués dans le développement de la fibrillation atriale. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Padeletti L et al., présentation 1136 actualisée

PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiopathologie de la fibrillation atriale (3)
5 Une activité électrique anormale des veines pulmonaires est à l’origine de la majorité des fibrillations atriales Foyer ectopique veineux pulmonaire Foyer ectopique extraveineux Depuis la démonstration de l’efficacité de l’exclusion électrique des veines pulmonaires, il est admis que chez plus de 80 % des patients, ces structures anatomiques sont responsables de l’arythmie. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Kuck KH et al., présentation 299 actualisée 10

PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Physiopathologie de la fibrillation atriale (4)
6 Le remodelage atrial : une modification progressive de l’oreillette gauche Contractile Électrique Structural Chez certains patients, l’hyperexcitabilité des veines pulmonaires modifie sur le long terme les propriétés mécaniques, structurales et électrophysiologiques de l’oreillette gauche. Ces modifications, variables d’un sujet à l’autre, correspondent au concept de remodelage atrial. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Ehrlich JR et al., présentation 294 actualisée 11

Liste des facteurs modifiables et non modifiables
PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Facteurs environnementaux (1) 7 Facteurs modulateurs dans la fibrillation atriale Liste des facteurs modifiables et non modifiables Non modifiables Modifiables Inflammation péricardite chirurgie card. interleukine 6 CRP Facteurs génétiques Âge Hommes Facteurs de coagulation Système nerveux autonome vagal sympathique Étirement des veines pulmonaires et des oreillettes HTA dysfonction VG valvulopathie excès de sport Divers obésité abus d’alcool synd. apnées du sommeil Les facteurs modulateurs dans la fibrillation atriale sont nombreux et peuvent être divisés en facteurs non modifiables (facteurs génétiques, âge, sexe masculin) et facteurs modifiables : inflammation, facteurs de coagulation, étirement des veines pulmonaires et de l’oreillette, dysfonction endothéliale, hormones, activation du système nerveux central, ainsi que l’obésité, l’abus d’alcool ou le syndrome d’apnées du sommeil. Hormones thyroïde diabète Dysfonction endothéliale maladie coronaire Les facteurs modulateurs doivent être recherchés avec attention, en raison des implications pronostiques et thérapeutiques La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wyse G, Circulation 2005, cité par Van Gelder IC, présentation 207 actualisée 12

Consommation d’alcool et risque de FA
PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Facteurs environnementaux (2) 8 Consommation d’alcool et risque de FA Étude réalisée chez hommes et femmes sans antécédents de FA Âge moyen 58 ans (44-73) Pas de consommation d’alcool chez 12,4 % des hommes, 19,7 % des femmes Consommation médiane : homme = 11,4 g/j ; femme = 5,4 g/j Consommation d’alcool associée à une augmentation du risque de FA chez les hommes (part de risque attribuable en population : 5,4 %) Quartile Hommes Femmes Intervalle (g/j) Cas, n (%) HR (IC95) Q1 0-4 212 (7,7) 1,0 0-1 210 (4,9) Q2 4-11 228 (8,3) 1,007 (0,834-1,215) 1-5 197 (4,7) 1,027 (0,844-1,248) Q3 11-22 205 (7,5) 0,981 (0,809-1,190) 5-11 154 (3,6) 0,928 (0,752-1,145) Q4 22-194 227 (8,3) 1,213 (1,004-1,465) 11-109 127 (3,0) 0,990 (0,790-1,240) La consommation excessive d’alcool est un facteur déclenchant établi de survenue d’une FA. Les effets de la consommation au long cours ne sont pas bien établis. Cette étude réalisée en Suède a évalué les conséquences de la consommation d’alcool sur un large échantillon de la population. L’association alcool-risque de FA est observée seulement chez les hommes. Elle est indépendante des autres facteurs de risque et des antécédents d’insuffisance cardiaque ou de coronaropathie. Ce surrisque est observé avec tout type d’alcool (vin, spiritueux, etc.). La Lettre du Cardiologue ESC D’après Smith JG et al., abstract P4838 actualisé

PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Génétique de la FA : évidence de l’hérédité familiale
9 FA chez les parents : facteur de risque pour les enfants (Fox CS et al. JAMA 2004) Si FA chez 1 parent : OR : 1,85 (1,12-3,06 ; p = 0,02) si parents ≤ 75 ans : OR : 3,23 (1,87-5,58 ; p < 0,001) Regroupement familial en Islande (Arnar DO et al. Eur Heart J 2006) Si FA chez 1 parent proche : RR 1,77 (1,67-1,88 ; p < 0,001) si parents ≤ 60 ans : RR 4,67 (3,57-6,08 ; p < 0,001) Registre danois de jumeaux (Christopherson et al. Circ EP 2009) FA chez jumeaux monozygotes versus faux jumeaux : 22 % versus 12 %, p < 0,001 Estimation de « l’héritabilité » : 62 % Étude chez patients avec FA et patients contrôles Odds Ratio 1 2 3 German AF study Vanderbilt AF registry Rotterdam Study Framingham Heart Study Suède Hong Kong General Hospital Massachusetts Islande Un certain nombre d’études récentes indiquent une composante génétique indéniable dans la FA. Fox et al. ont rapporté (JAMA 2004) que les descendants des participants à l’étude de Framingham ont 85 % de chances en plus de développer une FA si un des parents en est atteint. De plus, si les parents ont moins de 75 ans, l’odds-ratio est de 3,23. Des résultats similaires ont été observés en Islande, dont les registres généalogiques remontent à plusieurs siècles. Par exemple, l’association entre le variant le plus fréquent, rs , du locus 4q25 et la FA héréditaire a été observée dans plusieurs études. L’allèle mineur confère 1,9 fois plus de risque de FA pour chaque allèle présent (deux allèles : 1,9 * 1,9 = 4 fois plus de risque pour les homozygotes). C’est un facteur important, comparativement à l’HTA (OR = 1,5-2), l’insuffisance cardiaque (OR = 5), l’âge (OR = 1,5 par décile), ou l’infarctus du myocarde (OR = 1,5). Ce locus est associé au caractère héréditaire de la FA, car il porte un gène impliqué dans le développement des veines pulmonaires au niveau du parenchyme pulmonaire. La Lettre du Cardiologue AHA D’après Kaab S et al., présentation 1733 actualisée

10 Gène Pitx2 (90 kb) dont une isoforme Pitx2c (figure A) :
PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX Le gène candidat Pitx2 est un des gènes impliqués dans la FA héréditaire 10 Prolifération rapide et expansion >E12.5 Population myocardique pulmonaire E Mésenchyme E10.5 Myocarde pulmonaire pv Pitx2c Myoc. atrial Mésenchyme pulm. Différentiation Gène Pitx2 (90 kb) dont une isoforme Pitx2c (figure A) : essentielle pour asymétrie cardiaque différencie l’OG et le myocarde pulmonaire réprime la formation d’un nœud sinusal gauche A B C Ce gène est responsable de l’asymétrie cardiaque, de l’inhibition d’un nœud sinusal gauche mais surtout, du développement des veines pulmonaires (cf. figures B et C). Chez la souris dont ce gène est invalidé, les veines pulmonaires n’apparaissent pas dans le parenchyme pulmonaire. Implication du gène Pitx2 dans le développement des veines pulmonaires La Lettre du Cardiologue AHA D’après Kaab S et al., présentation 1733 actualisée

PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
11 Qualité de vie ressentie et FA (1) 5 604 patients du registre RECORD-AF ont complété le questionnaire EQ-5D (dont patients, le questionnaire AFSS) À l’inclusion, corrélation de 0,39 entre l’index d’utilité EQ-5D (0,78 + 0,23) et le score AFSS (8,8 + 7,0) En modèle multivarié, la sévérité des symptômes (score AFSS ≤ 14), le score CHADS2 (0 et 1) et le sexe féminin sont les facteurs les plus prédictifs de la qualité de vie ressentie Élévation de la pression télédiastolique du VG (LVEDP) : un élément prédictif de survenue de FA post-chirurgie cardiaque (2) Inclusion sur la période (Olmsted County) de 216 patients ayant bénéficié d’une chirurgie cardiaque (pontage ou chirurgie valvulaire) avec apparition de 78 FA de novo dans les 30 jours (36,3 %) Facteurs prédictifs de survenue : Âge (69,3 versus 61 ans ; p < 0,0001) LVEDP ≥ 20 : risque x 2,4 (p = 0,01) Le premier poster est issu du registre RECORD-AF qui a inclus plus de patients porteurs d’une FA récemment diagnostiquée (moins d’un an). Les auteurs ont cherché à établir une relation entre la qualité de vie ressentie à travers un index d’utilité (questionnaire EQ-5D) et la sévérité des symptômes (AFSS : Atrial Fibrillation Severity Scale, complété par un sous-groupe de patients dans les pays où une traduction était disponible). Les résultats montrent, après ajustement en mode multivarié, que la sévérité des symptômes est le facteur le plus prédictif de la qualité de vie ressentie. En revanche, un âge > 75 ans, la présence d’une hypertension, d’un diabète, d’une insuffisance coronarienne, des antécédents d’AVC ou le type de FA (permanente versus paroxystique) ne ressortent pas comme des facteurs significativement prédictifs. Dans la seconde étude, réalisée dans le cadre de la célèbre « Olmsted County Study », les auteurs ont étudié les facteurs prédictifs de survenue d’une FA de novo en post-chirurgie cardiaque. Dans cette série de plus de 200 patients, plus de 30 % étaient concernés. Si l’âge avancé constitue - comme à l’accoutumée - un facteur de risque, l’élévation de la pression diastolique du ventricule gauche en fin de diastole, dont la mesure invasive était réalisée systématiquement dans cette étude, apparaît également comme un facteur prédictif. Ceci indépendamment de l’âge et du sexe, à partir d’une valeur de 20. La Lettre du Cardiologue AHA (1) D’après Dorian P et al., abstract 809 actualisé (2) D’après Melduni RM et al., abstract 808 actualisé

PHYSIOPATHOLOGIE - FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX
12 Graisse péricardique et FA Étude réalisée chez 133 patients ayant bénéficié d’une TDM avec mesure du volume graisseux péricardique (PFV - pericardial fat volume) Comparaison de 24 patients avec FA paroxystique (15 hommes, âge moyen 65 ans) versus 109 patients contrôles sans FA (63 hommes, âge moyen 65 ans) Résultats : PFV significativement + important dans le bras FA (figure) : 201,2 ± 86,5 versus 167,8 ± 76,3 cm3 (p = 0,008) Volume de graisse péricardique PFV (cm3) p = 0,008 Contrôle (n = 146) FA (n = 55) 200 400 Cette étude japonaise a été réalisée sur la période avec inclusion de 133 patients ayant bénéficié d’une mesure par TDM du volume graisseux péricardique. Les patients avec FA ont été comparés aux patients contrôle. Les résultats montrent, d’une part, une augmentation du volume de graisse péricardique chez les patients avec FA et, d’autre part, une association significative en modèle multivarié entre cette augmentation du volume de graisse et la survenue de FA. Association significative en modèle multivarié entre l’augmentation du volume de graisse péricardique et la survenue de FA (OR = 1,00 ; IC95 = 0,998-1,007 pour 10 cm3 d’augmentation ; p = 0,044) La Lettre du Cardiologue AHA D’après Enomoto K et al., abstract 2706 actualisé

Symptomatologie Bilan d’évaluation
Chapitre III. Symptomatologie Bilan d’évaluation La Lettre du Cardiologue

SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION FA et symptômes (1)
13 Détection de la FA Corrélation entre la stratégie de suivi et le taux de détection d’une récidive de FA après ablation 100 % Détection des récidives de FA ECG Télétransmission ECG Holter ECG 24 heures ECG 7 jours Télétransmission ECG quotidienne Holter implantable Le monitorage en continu grâce à des appareils implantés augmente la probabilité de détection d’épisodes de FA non ressentis ou paroxystiques. Leur valeur diagnostique n’est pas parfaite : il peut exister des défauts de détection (sensibilité diminuée) ou des défauts de spécificité (détection d’artéfacts). Cette étude, réalisée après ablation de FA, montre que, plus la durée d’enregistrement des ECG est prolongée (Holter implantable), plus la probabilité est importante de détecter des épisodes de FA. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Jung W et al., présentation 1134 actualisée

14 Comparaison de 2 types de méthodes d’évaluation : ECG-EGM (électrogramme de la sonde atriale) Étude réalisée chez 254 patients avec pacemaker double-chambre (PM DDD) 79 % avec tachycardie atriale sur EGM asymptomatique 60 % avec symptômes sans tachycardie atriale sur EGM 90 180 270 360 20 40 60 80 100 Patients sans tachycardie atriale (%) Jours EGM ECG 85 % 46 % Des épisodes de FA surviennent plus fréquemment que ne le ressentent les patients. Cette étude a été réalisée chez 254 patients implantés d’un PM double chambre suivis pendant un an. Après 1 an, 85 % des patients sont considérés comme n’ayant pas eu de FA sur la seule analyse ECG, mais seulement 46 % sur l’analyse réalisée avec l’électrogramme de la sonde atriale (EGM). 79 % des patients avec une tachycardie atriale enregistrée grâce à la sonde atriale n’avaient pas ressenti de symptôme. 60 % des patients ayant ressenti des symptômes n’avaient pas de tachycardie atriale enregistrée par la sonde atriale. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Padeletti L et al., abstract 1136 actualisé

15 Peu de corrélation entre résultats de la cardioversion et symptômes 356 patients avec fibrillation atriale une semaine après cardioversion Seuls 38 patients avec FA ont ressenti ou identifié l’arythmie Interprétation du rythme par le patient Rythme sur ECG RS (n = 160) FA (n = 59) Doute (n = 137) Rythme sinusal (n = 222) 130 21 71 FA (n = 134) 30 38 66 Le diagnostic des paroxysmes de FA peut être un exercice difficile. Dans la plupart des cas, les patients sont dans l’incapacité d’authentifier, après cardioversion, une récidive de l’arythmie. Pour certains rythmologues, cette constatation justifie que l’on ne s’obstine pas à obtenir un rythme sinusal. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Pratola C et al., présentation 301 actualisée 21

Fibrillation atriale (FA) et fonction atriale (1)
SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Retentissement sur la fonction cardiaque (1) 16 Fibrillation atriale (FA) et fonction atriale (1) La FA ne se limite pas à une anomalie de l’activité électrique du cœur mais comporte aussi des anomalies de la fonction contractile des oreillettes De nouveaux outils technologiques développés sur les dernières générations d’échocardiographes permettent une évaluation de la fonction des oreillettes volumes et fractions d’éjection des oreillettes délai électromécanique longueur d’onde du cycle de la FA vitesse moyenne des ondes de FA Doppler tissulaire et strain rate de la paroi auriculaire (en RS ou FA) en rythme sinusal chez des patients en FA Une session de posters a été consacrée à la fonction atriale. La FA est une anomalie électrique responsable d’anomalies de fonction des oreillettes et des auricules. Plusieurs études, possibles grâce aux progrès technologiques échocardiographiques, se sont intéressées à différents marqueurs de FA afin de prédire son risque de récurrence après cardioversion électrique. Ces indices peuvent être recueillis juste après le rétablissement d’un rythme sinusal ou avant en période de FA. Ces études, pilotes et exploratoires, montrent que des composantes de la FA (la longueur d’onde des cycles de FA, l’amplitude de l’onde de FA…) ou des marqueurs de la fonction atriale en rythme sinusal (le délai électromécanique auriculaire se situe entre le début de l’onde P et le début de la contraction atriale mesurée en Doppler tissulaire) permettraient de prédire le risque de récidive de FA. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC Session de posters d’après abstracts P3891 à P3912 actualisés 22

Fibrillation atriale (FA) et fonction atriale (2)
SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Retentissement sur la fonction cardiaque (2) 17 Fibrillation atriale (FA) et fonction atriale (2) Valeurs « normales » des volumes et fractions d’éjection des oreillettes Étude de faisabilité et de reproductibilité en échocardiographie 3D en temps réel chez 159 volontaires sains âgés de 29 à 79 ans Hommes (n = 75) Femmes (n = 84) Volume maximum de l’OG, ml/m² 15-42 15-39 Volume minimum de l’OG, ml/m² 6-20 5-18 F. éjection de l’OG, % 46-77 44-80 Volume maximum de l’OD, ml/m² 18-50 17-41 Volume minimum de l’OD, ml/m² 7-22 L’étude de la fonction atriale sera peut-être importante à l’avenir, dans son contexte (prédiction de la récurrence après régularisation ou risque de complications thromboemboliques…) mais aussi dans d’autres (insuffisance cardiaque, etc.). Les auteurs de ce travail rapportent une évaluation précise, en échocardiographie en 3 dimensions en temps réel par voie transœsophagienne, les mesures de volumes (minimale et maximale) et de fractions d’éjection de l’oreillette gauche, chez des sujets a priori indemnes de maladie cardiaque. Dans le futur, ces valeurs « normales » seront peut-être utilisées dans la stratification du risque des patients en FA et/ou insuffisants cardiaques. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Aune E et al., abstract P3912 actualisé 23

Les paramètres de demain ?
SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 18 Les paramètres de demain ? Fonction longitudinale du VG comme mécanisme explicatif de l’amélioration de la fonction cardiaque après isolation des veines pulmonaires Rigidité de l’OG et récidive de FA après une isolation des veines pulmonaires Ratio E/e’ dans la FA prédictif des évènements cardiaques Volume de l’OG associé aux biomarqueurs cardiaques Fonction (et volume) de l’OG prédictive du 1er épisode de FA Dans une session regroupant 5 communications sur l’intérêt de l’échographie dans la FA, plusieurs marqueurs nouveaux ont émergé : paramètres échocardiographiques du VG et de l’OG utiles dans la FA, pour la prédiction du risque de survenue du premier épisode ou de celui de rechute ou de succès après isolation des veines pulmonaires. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Grimm R et al., abstract 508 actualisé 24

SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA
19 1. Fonction longitudinale du VG comme mécanisme explicatif de l’amélioration de la fonction cardiaque après isolation des veines pulmonaires Corrélation du strain longitudinal avec la fonction pompe du VG -1,25 -1 -0,75 -0,5 -0,25 0,25 0,5 0,75 1 1,25 -1,2 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0,2 0,4 0,6 0,8 % changement du strain longitudinal VG (J4) % changement de la VTI de la chambre basse VG (J4) La fonction longitudinale du VG a été objectivée comme un mécanisme de l’amélioration de la fonction cardiaque après une isolation des veines pulmonaires. En effet, le strain longitudinal a été parfaitement corrélé (r = 0,91 ; p = 0,0001) à l’augmentation à J4 de la vélocité du flux sous-aortique dans la chambre de chasse du VG. Cela pose la question de la place respective du « rôle conduit » et du « rôle réservoir » de l’OG. L’amélioration de la fonction cardiaque observée après isolation des veines pulmonaires provient de celle du strain longitudinal du VG La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Koyama J et al., abstract 507 actualisé 25

SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA
20 2. Rigidité de l’OG et récidive de FA après une isolation des veines pulmonaires Intérêt de la mesure de l’index de rigidité de l’OG 10 20 30 40 50 0,2 0,4 0,6 0,8 1 Index de rigidité de l’OG < 0,34 mmHg (n = 70) Index de rigidité de l’OG > 0,34 mmHg (n = 84) Mois Survie sans récidive de FA Index de rigidité = ratio du changement de la PO au strain circonférentiel de l’OG La rigidité de l’OG a été corrélée au risque de récidive de FA après une isolation des veines pulmonaires. Cette étude a montré que la rigidité de l’OG était un marqueur prédictif de dysfonction diastolique du VG au même titre que le risque de récidive de FA après une isolation des veines pulmonaires dans la FA paroxystique. Un index de rigidité < 0,34 mmHg (n = 70) était associé avec une absence de récidive à 50 mois (versus un index > 0,34 ; n = 85 ; p < 0,001). La rigidité de l’OG est un marqueur de récidive tardive de FA après une isolation des veines pulmonaires La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Seo Y et al., abstract 505 actualisé 26

3. Ratio E/e’ dans la FA prédictif des événements cardiaques
SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 21 3. Ratio E/e’ dans la FA prédictif des événements cardiaques Ratio E/e’ dans la FA Suivi (j) 0,2 0,4 0,6 0,8 1 100 200 300 400 500 600 700 800 900 Survie cumulée p < 0,001 E/E’ > 15 E/E’ < 15 Le ratio E/e’ à l’anneau mitral, dans la FA, a été montré comme prédictif d’événements cardiaques. Ainsi, la survie cumulée était excellente (suivi à 900 j) quand le ratio E/e’ était > 15 (p < 0,001). À ce propos, il a été montré que la mesure simultanée des vélocités E et e’ était supérieure à la mesure conventionnelle (AUC = 0,95 versus 0,84). Le ratio E/e’ à l’anneau mitral, dans la FA, est prédictif d’événements cardiaques La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Park J et al., abstract 503 actualisé 27

4. Volume de l’OG associé aux biomarqueurs cardiaques
SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 22 4. Volume de l’OG associé aux biomarqueurs cardiaques Volume indexé de l’OG et MR-proANP, NT-proBNP, et hsTnT < 124 20 40 60 80 VOG/SC > 205 < 112 > 273 < 6,7 6,7-10,3 > 10,3 95 90 96 93 91 88 92 p < 0,0001 hsTnT (pg/ml) NT-proBNP (pg/ml) MR-proANP (pg/ml) Des biomarqueurs associés à la FA ont été mis en évidence. Une courbe « dose-réponse » a été obtenue en fonction de l’augmentation de différents marqueurs (MR-proANP, NT-proBNP, et hsTnT) et le volume de l’OG indexé à la surface corporelle. Dans l’étude GISSI AF chez des patients en RS avec un antécédent de FA, il existe une association forte et spécifique entre les biomarqueurs circulants et des paramètres échographiques de l’OG (rôle dans le remodelage atrial ? ) La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Staszewsky L et al., abstract 504 actualisé 28

5. Fonction (et volume) de l’OG prédictive du premier épisode de FA
SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 23 5. Fonction (et volume) de l’OG prédictive du premier épisode de FA Survie en fonction de la fraction de vidange de l’OG 60 1 2 3 4 5 70 80 90 100 Suivi (années) Log rank p < 0,001 Survie cumulée sans FA FVOG < 44 % FVOG % FVOG > 54 % La fonction et le volume de l’OG étaient prédictifs de la survenue du premier épisode de FA chez les sujets âgés. Ainsi, le risque de survenue de FA dans une cohorte prospective de sujets âgés de plus de 65 ans suivis pendant 5 ans était significativement différent selon que la fraction de vidange de l’OG était > 54 % (la survie sans FA étant alors proche de 100 %) ou < 44 % (la survie sans FA diminuant alors à 80 % ; p < 0,001). La FE de l’OG a été prédictive de la survenue du premier épisode de FA, chez les sujets âgés La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Blume G et al., abstract 506 actualisé 29

Volume de l’OG indexé (ASC = 0,5)
SYMPTOMATOLOGIE - BILAN D’ÉVALUATION Échocardiographie-Doppler dans la FA 24 Prédiction du premier épisode de FA : fraction de vidange de l’OG versus volume indexé de l’OG Courbes ROC des 2 paramètres 1 2 3 4 5 0,4 0,6 0,8 Spécificité Sensibilité Volume de l’OG indexé (ASC = 0,5) FV de l’OG (ASC = 0,59) 0,2 La comparaison de la FE de l’OG avec le volume indexé de l’OG a été en faveur de la première (AUC 0,59 versus 0,50). La fraction de vidange de l’OG est supérieure au volume indexé de l’OG pour la prédiction du 1er épisode de FA chez le sujet âgé La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Blume G et al., abstract 506 actualisé 30

Complications de la fibrillation atriale
Chapitre IV. Complications de la fibrillation atriale La Lettre du Cardiologue

COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE
25 Prévalence de la FA chez le patient insuffisant cardiaque Patients avec FA (%) 10 20 30 40 50 60 NYHA I-II NYHA II-III NYHA III-IV NYHA IV 5 % 10-15 % 15-30 % 50 % SOLVD Px SOLVD Rx OPTIMAAL DIG V-HeFT I&II CHF STAT COMET CIBIS II MERIT CHARM DIAMOND CHF PRIME GESCA OPTIME CHF Consensus La FA survient fréquemment au cours de l’évolution de l’IC : sa prévalence est associée à la sévérité de l’IC (NYHA I-II à IV) ainsi qu’à la survie des patients insuffisants cardiaques. Comme le montre ce graphique, la prévalence au cours de l’IC est proportionnelle à la sévérité de l’IC, ici illustrée par la classe NYHA, va de 5 % des patients en classe I à environ 50 % des patients en classe IV. La FA est également associée à la morbi-mortalité des patients avec IC. La FA est donc parfois considérée comme un tournant évolutif de la maladie. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Raatikainen P et al., abstract 1942 actualisé 32

26 Resynchronisation cardiaque (CRT) dans le traitement de l’IC chez les patients en FA – Les questions non résolues La CRT est-elle aussi efficace chez les patients en FA que chez les patients en rythme sinusal ? Quel est le rôle de l’ablation du nœud auriculo-ventriculaire chez les patients en FA permanente ? Existe-t-il une place pour un contrôle du rythme (isolation des veines pulmonaires par radiofréquence) chez les patients avec CRT ? La resynchronisation cardiaque (Cardiac Resynchronization Therapy ou CRT) a clairement montré un bénéfice en termes de morbi-mortalité chez les patients avec IC systolique ayant les critères suivants : FEVG ≤ 35 %, VG dilaté (> 55 mm/m²), largeur de QRS 120 m/sec. et un rythme sinusal (recommandations internationales actuelles). La resynchronisation chez les patients en FA constitue encore à ce jour, l’objet de débats importants et de nombreuses communications lui ont été consacrées lors de ce congrès de l’ESC Mais il reste encore des questions non résolues : la CRT est-elle aussi efficace chez les patients en FA que chez les patients en rythme sinusal ? Quel est le rôle de l’ablation du nœud auriculo-ventriculaire chez les patients en FA permanente avec CRT (pour obtenir un taux de stimulation de 100 % des QRS) ? Existe-t-il une place pour un contrôle du rythme (exclusion des veines pulmonaires par radiofréquence) chez les patients avec CRT ? La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Auricchio A et al., présentation 2786 actualisée 33

27 Évolution clinique des patients IC après CRT en fonction du rythme sinusal (RS) ou non (FA) [registre HOMOLKA, n = implantations] RS FA Aggravé Pas de changement Amélioré 20 40 60 80 p < 0,01 p = 0,23 À partir d’un registre multicentrique ayant inclus consécutivement, entre 1999 et 2008, patients équipés d’un pacemaker biventriculaire (dont associés à un défibrillateur automatique), cet histogramme montre (colonnes en jaune) que les patients en FA ont, à 5 ans, une moins bonne amélioration que les patients en rythme sinusal (sur un critère composite incluant la classe NYHA, selon la qualité de vie évaluée par le questionnaire du Minnesota et l’amélioration de la FEVG) ; de façon symétrique un plus grand nombre de patients présente une aggravation par la CRT lors d’une FA par rapport à ceux en rythme sinusal. Il semble donc que ces patients en tirent un moindre bénéfice. La FA est associée à une moindre amélioration (critère composite associant classification NYHA, score de qualité de vie et FEVG) La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Taborsky M et al., abstract 234 actualisé 34

28 Survie des patients après CRT en fonction du rythme sinusal (RS) ou d’une fibrillation atriale (FA) + ablation du nœud auriculo-ventriculaire (NAV) [registre HOMOLKA, n = implantations] 50 60 70 80 90 100 12 24 36 48 Survie (%) Mois après implantation p = 0,56 p = 0,001 RS FA + ablation NAV FA sans ablation NAV Le même registre multicentrique montre également une moins bonne survie des patients avec CRT lorsqu’il existe une FA par rapport aux patients en rythme sinusal (courbe en bleu). En revanche, avec un nombre moins important de patients certes, les patients en FA ayant eu après l’implantation du pacemaker, une ablation du nœud auriculo-ventriculaire (NAV, courbe verte), auraient un pronostic vital non différent des patients en rythme sinusal et donc meilleur que les patients en FA n’ayant pas eu d’ablation du NAV (courbe rouge). Ainsi, ce registre suggère que chez les patients en FA, la CRT pourrait avoir un intérêt identique aux patients en rythme sinusal à condition d’y associer une ablation du NAV. Bien sûr, des essais randomisés, en cours, sont nécessaires pour confirmer cette hypothèse. Ce registre montre un pronostic moins bon de la FA versus RS ; l’association d’une CRT avec l’ablation du nœud auriculo-ventriculaire pourrait permettre d’améliorer le pronostic des patients en FA La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Taborsky M et al., abstract 234 actualisé 35

29 Synthèse des données actuelles et stratégies proposées concernant la CRT et l’ablation par radiofréquence (RFA) des veines pulmonaires pour les patients IC en FA IC et QRS < 120 ms IC et QRS > 120 ms RFA CRT CRT + RFA FA paroxystique R/F ++-/+++ ? Fréquence +-- +-- FA persistante FA permanente ++- Fréquence +++ À l’occasion d’une autre communication, le Docteur Angelo Auricchio proposait, à partir des connaissances actuelles, différentes attitudes : RFA pour techniques d’ablation par radiofréquence (ablation du NAV ou exclusion des veines pulmonaires) et CRT pour resynchronisation cardiaque, chez les patients avec FA en fonction de la largeur des QRS (< ou ≥ 120 m /sec) et du caractère paroxystique, persistant ou permanent de la FA. Si certaines situations ont fait l’objet de travaux (registres, cohortes, étude de sous-groupes) qui permettent de suggérer une stratégie (pour l’instant aucune n’est confirmée ni donnée dans les recommandations), beaucoup de situations restent totalement sans réponse actuellement. R/F : stratégie de contrôle du rythme et de la fréquence Fréquence : contrôle de fréquence La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Auricchio A et al., présentation 2786 actualisée 36

Stratification du risque d’AVC
COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Pronostic de la fibrillation atriale (1) 30 Stratification du risque d’AVC Comparaison des trois principales classifications CHADS2 ACC/AHA/ESC 06 ACCP 08 Insuffisance cardiaque - 1 Hypertension - 1 Âge > Diabète - 1 AVC/AIT - 2 Bas = 0 Moyen = 1 Élevé = 2 ou plus Élevé : AVC/AIT ou > 2 facteurs moyens Moyen : âge > 75 ; IC ; hypertension ; diabète ; FEVG < 35 % ; fraction de raccourcissement < 25 % Bas : pas de facteurs Moyen : âge > 75 ; IC ; hypertension ; diabète ; fonction systolique VG altérée Les trois principales classifications du risque d’AVC ischémique dans la fibrillation atriale. L’insuffisance cardiaque ou la dysfonction ventriculaire gauche, l’hypertension, l’âge avancé, le diabète, l’antécédent d’AVC sont des éléments communs. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Mant JW et al., présentation 3572 actualisée 37

Calcul du score CHADS2 et risque de complications thromboemboliques
COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Pronostic de la fibrillation atriale (2) 31 Calcul du score CHADS2 et risque de complications thromboemboliques Complications thromboemboliques 4 8 12 16 20 1 2 3 5 6 Score CHADS2 Taux d’AVC (% par an) 1,9 (1,2-3,0) 2,8 (2,0-3,8) 4,0 (3,1-5,1) 5,9 (4,6-7,3) 8,5 (6,3-11,1) 12,5 (8,2-17,5) 18,2 (10,5-27,4) Score CHADS2 Facteurs de risque Score C = insuffisance cardiaque 1 H = hypertension A = âge D = diabète S = stroke (AVC) 2 Le score CHADS2, calculé à partir de 5 items comptant chacun pour un point, sauf l’AVC qui compte le double, permet d’estimer le risque d’événement thromboembolique en cas de fibrillation atriale non valvulaire. L’insuffisance cardiaque, l’HTA, l’âge, le diabète et l’antécédent d’AVC sont des facteurs de risque majeurs de complications thromboemboliques dans la FA La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Gage BF et al. 2001, cité par Le Heuzey JY, présentation 209 actualisée 38

Traitement recommandé
COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (1) 32 Traitement antithrombotique pour la fibrillation atriale Niveau de risque Traitement recommandé Pas de facteur de risque CHADS2 = 0 Aspirine, 81 à 325 mg/j 1 FDR modéré CHADS2 = 1 Aspirine, 81 à 325 mg/j ou warfarine (INR : 2 à 3, cible 2,5 ) 1 facteur de haut risque ou plus d’1 FDR modéré CHADS2 > 2 Warfarine (INR : 2 à 3, cible 2,5 ) Valve prothétique Warfarine (INR : 2,5 à 3,5, cible 3 ) D’après les recommandations ACC/AHA/ESC 2006 : CHADS2 = 0, les patients sont considérés comme étant à faible risque mais néanmoins comme présentant un risque d’AVC de 2 %/an ; CHADS2 = 1 à 2, les patients sont considérés comme étant à risque modéré, l’incidence d’AVC est doublée, passant à 4 %/an ; CHADS2 > 2, les patients sont considérés comme étant à haut risque, avec une incidence d’AVC de 6 %/an. ACC/AHA/ESC Guidelines 2006, cité par Fuster V et al., Eur Heart J 2006;27:1999 La Lettre du Cardiologue AHA D’après Smith MB et al., présentation 1116 actualisée

Choix de traitement antithrombotique
COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (2) 33 Choix de traitement antithrombotique Scores de risque AVC embolique Hémorragies CHADS2 = 0 pt 1,9 % HEMORR2HAGES = 0 pt 1,9% CHADS2 = 1 pt 2,8 % HEMORR2HAGES = 1 pt 2,5 % CHADS2 = 2 pts 4 % HEMORR2HAGES = 2 pts 5,3% CHADS2 = 3 pts 5,9 % HEMORR2HAGES = 3 pts 8,4 % CHADS2 = 4 pts 8,5 % HEMORR2HAGES = 4 pts 10,4 % CHADS2 = 5 pts 12,5 % HEMORR2HAGES = 5 pts 12,3 % CHADS2 = 6 pts 18,2 % Le recours au traitement par AVK au long cours dans la fibrillation atriale doit mettre en balance le bénéfice et le risque. Le risque d'AVC est estimé par le score CHADS2 et le risque hémorragique est estimé par le score HEMORR2HAGES. Ce rapport bénéfice/risque doit être particulièrement pris en compte chez le sujet âgé ou très âgé. Score HEMORR2HAGES 1 point pour = 75 ans, alcool, insuffisance hépatique ou rénale, cancer, HTA non contrôlée, chutes à répétition, thrombopathie ou thrombopénie, anémie, AVC ; 2 points si antécédent hémorragique Score CHADS2 1 point pour = 75 ans, IC, HTA, diabète ; 2 points si antécédent AIT ou AVC Cité par Gage BF et al. JAMA 2001;285(22): ; et Gage BF et al. Am Heart J 2006;151(3):713-9 La Lettre du Cardiologue AHA D’après Smith MB et al., présentation 1116 actualisée

clopidogrel + aspirine
COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (3) Nouvelles options dans la prévention du risque d’AVC (1) 34 ACTIVE A : clopidogrel plus aspirine versus aspirine chez les patients non éligibles à la warfarine 1 2 3 4 0,1 0,2 0,3 0,4 HR = 0,89 (0,81-0,98) ; p = 0,014 clopidogrel + aspirine placebo + aspirine HR cumulé Années 3 772 3 782 3 456 3 426 3 180 3 103 2 522 2 460 1 179 1 156 C + A ASA Si l’étude ACTIVE W montre que l’association aspirine + clopidogrel reste inférieure à la warfarine, l’étude ACTIVE A, chez des patients ne pouvant pas suivre un traitement par AVK, montre une nette supériorité de l’association aspirine + clopidogrel versus aspirine seule sur le critère primaire associant AVC, IDM, mortalité vasculaire et accident embolique systémique, offrant une alternative préventive efficace chez les patients qui refusent le traitement AVK ou chez lesquels il est contre-indiqué médicalement. Ainsi il faut traiter 1000 patients pendant 3 ans pour prévenir 28 AVC et 6 IDM au prix d’un surplus hémorragique de 20 saignements majeurs. * NPT : patients pendant 3 ans pour prévenir 28 AVC et 6 IDM La Lettre du Cardiologue AHA D’après Weitz J et al., présentation 2400 actualisée

La bithérapie antiagrégante
COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (4) Nouvelles options dans la prévention du risque d’AVC (2) 35 La bithérapie antiagrégante Qui pourrait bénéficier de l’association clopidogrel + aspirine ? SCORE DE CHADS2 > 2 Refus ou incapacité de prendre un traitement par AVK Stent actif et score de CHADS à 1 ou 2 Stent actif et saignement sous trithérapie ? L’étude ACTIVE A a montré une alternative possible par une bi-thérapie anti-agrégante, supérieure à l’aspirine seule, chez les patients ne pouvant prendre un traitement par AVK ou dans des situations pratiques cliniques particulières. La Lettre du Cardiologue AHA D’après Weitz J et al., présentation 2400 actualisée

Dabigatran 110 versus warfarine
COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (5) Nouvelles options dans la prévention du risque d’AVC (3) 36 Les nouveaux antithrombotiques : inhibiteurs du facteur X ou de la thrombine AVC ou embolie systémique Dabigatran 110 versus warfarine Dabigatran 150 versus warfarine p non-infériorité supériorité < 0,001 0,34 Marge = 1,46 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 HR (IC95) Dabigatran meilleur Warfarine meilleur Connolly SJ et al., NEJM 2009 Comparaison des nouveaux anticoagulants par voie orale à un stade avancé de leur développement Rivaroxaban Apixaban Dabigatran etexilate Cible Xa IIa Poids moléculaire 436 460 628 Prodrogue Non Oui Biodisponibilité (%) 80 50 6 Délai-pic (h) 3 2 Demi-vie (h) 9 9-14 12-17 Excrétion rénale (%) 65 25 Antidote aucun Il existe un bénéfice du dabigatran sur les AVC hémorragiques avec un taux significativement inférieur d’événements comparativement à celui de la warfarine. Le dabigatran réduit respectivement de 26 % et 31 % le risque relatif d'AVC hémorragiques avec les dosages de 150 et 110 mg deux fois par jour comparativement à la warfarine. On note aussi une diminution de la mortalité vasculaire avec le dabigatran 150 mg deux fois par jour (réduction du risque relatif de 15 %, p = 0,04). Côté tolérance, le dabigatran 110 mg réduit de 22 % le risque hémorragique par rapport à la warfarine sur l'ensemble des saignements. Pour les saignements majeurs menaçant le pronostic vital, la réduction est de 32 % pour le dabigatran 110 mg, et de 29 % pour le dabigatran 150 mg. Les saignements gastro-intestinaux étaient plus fréquents avec le dabigatran. On peut noter une non-infériorité des 2 doses de dabigatran avec un IC loin de la limite de non-infériorité. La dose de 150 mg atteint la supériorité significative avec un p < 0,001 La Lettre du Cardiologue AHA D’après Weitz J et al., présentation 2400 actualisée

En faveur de la warfarine En faveur de l’autre traitement
COMPLICATIONS DE LA FIBRILLATION ATRIALE Fibrillation atriale et accident vasculaire cérébral (6) Nouvelles options dans la prévention du risque d’AVC (4) 37 Méta-analyse des AVC ou des événements thromboemboliques 0,6 0,9 1,2 W* versus placebo W versus W faible dose W versus ASA** W versus ASA + clopidogrel W versus dabigatran 150 1,5 1,8 2,0 0,3 En faveur de la warfarine En faveur de l’autre traitement * W = warfarine ** ASA = aspirine Cette méta-analyse en réfère aux études comparant warfarine versus anti-agrégants plaquettaires et warfarine versus antithrombine. La balance est très nettement positive en faveur de la warfarine par rapport aux anti-agrégants plaquettaires seuls ou en association, en prévention d’un accident ischémique cérébral ou systémique embolique. Seul le dabigatran s’avère supérieur dans cette indication, dans son dosage de 150 mg 2 fois par jour (étude RE-LY®). ACTIVE A : clopidogrel + aspirine versus aspirine. La Lettre du Cardiologue AHA D’après Weitz J et al., présentation 2400 actualisée

38 FA et infarctus du myocarde Résultats après un suivi à 10 ans patients évaluables log test rank p < 0,0001 Survie sans événement (%) 2 8 10 20 40 60 80 100 4 6 Années Rythme sinusal FA / flutter auriculaire 81 % 48 % La fibrillation/flutter auriculaire est une complication commune de l'infarctus du myocarde. Cette arythmie est associée de façon indépendante à une augmentation de la mortalité à 10 ans (après ajustement : OR = 2,6 ; IC95 = 1,1 à 2,2 ; p = 0,02). Cet excès de mortalité apparaît principalement lié à la mortalité subite (OR = 2,7 ; IC95 = 1,3 à 5,5 ; p = 0,008). La FA dans l’IDM augmente le risque de décès à long terme La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Berton G et al., abstract 2488 actualisé 45

39 Effet des statines sur l’incidence de la fibrillation atriale au cours de l’infarctus du myocarde Données de FAST-MI (Registre français mené en sur le management des syndromes coronariens aigus) : – avec et 845 patients sans statines dans les 48 heures après l’admission – critère principal : survenue d’une fibrillation atriale symptomatique ou non au cours de l’hospitalisation Incidence de la FA en fonction du traitement par statine 5 10 15 20 2 4 6 8 p = 0,006 Avec statines Sans statines Jours % avec FA Cet effet «anti-inflammatoire» et pléiotrope des statines reste à préciser. Il est important de noter que cet effet anti-arythmique des statines est présent quel que soit le type de syndromes coronariens aigus (ST+ ou ST-) et qu’un effet dose semble clairement exister. Ces données démontrent une incidence moindre parmi les patients traités par statines au décours immédiat d’un syndrome coronarien aigu (SCA) La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Danchin N et al., abstract 2454 46

Chapitre V. Traitements La Lettre du Cardiologue

Chapitre V. V.I Hotline La Lettre du Cardiologue

TRAITEMENTS 40 Étude RE-LY® (1) : dabigatran versus AVK en prévention des AVC et des embolies de la FA non valvulaire RE-LY® : Randomised Evaluation of Long term anticoagulant therapY Étude internationale, multicentrique (951 centres, 44 pays), randomisée de non-infériorité évaluant un inhibiteur direct de la thrombine par voie orale (dabigatran) versus warfarine chez patients en FA avec au moins un facteur de risque d’AVC (et sans facteur majeur de risque hémorragique) Randomisation selon un schéma 1:1:1 = 2 dosages en aveugle de dabigatran (110 mg x 2/j ou 150 mg x 2/j) versus warfarine (INR cible entre 2 et 3) 50 % des patients inclus ne recevaient pas de traitement AC Critère principal composite d’efficacité (AVC + embolies systémiques) Durée de suivi : 2 ans (médiane) Après des décennies de prescription d’AVK, un nouvel inhibiteur direct de la thrombine, le dabigatran étexilate (Pradaxa®), a incontestablement démontré sa supériorité sur la warfarine, avec une réduction significative des AVC emboliques et hémorragiques et une baisse significative des saignements dans l'étude RE-LY® (Randomized Evaluation of Long term anticoagulant therapY). Cet essai de non-infériorité qui a inclus au total patients recrutés dans 44 pays, a été présenté à l’ESC en « Hotline » et publié simultanément en ligne sur le site du New England Journal of Medicine. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

41 Étude RE-LY® (2) TRAITEMENTS
Une zone cible d’INR* très étroite pour les AVK <1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 20 40 60 80 Événements/1 000 patients.année Hémorragie intracrânienne AVC ischémique L’activité anticoagulante des AVK est optimale pour une zone cible d’INR très étroite INR cible (2,0-3,0) L’activité anticoagulante des AVK est optimale pour une zone cible d’INR très étroite. Une anticoagulation trop importante (INR > 3) augmente le risque de saignements alors qu’une anticoagulation inefficace (INR < 2) majore le risque d’AVC. En pratique clinique, l’obtention d’un INR cible efficace (2-3) varie considérablement par rapport à celui obtenu dans les essais randomisés : il est de l’ordre de 44 % versus 60 à 70 % dans les études cliniques (1). Les différentes limitations à l’utilisation des AVK (ajustements de dosages, interactions alimentaires et médicamenteuses…) expliquent que seulement 51 % des patients en FA et à risque d’AVC reçoivent un traitement par warfarine (2). 1. Kalra L, Yu G, Perez I et al. BMJ 2000;320: Samsa GP, Matchar DB, Goldstein LB et al. Arch Intern Med 2000;160: *International Normalised Ratio (INR) La Lettre du Cardiologue D’après Hylek EM, et al. N Eng J Med 2003; 349:

TRAITEMENTS 42 Étude RE-LY® (3) Schéma de l’étude Fibrillation atriale avec ≥ 1 facteur de risque* Absence de contre-indications * ATCD d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique FEVG < 40 % IC symptomatique, ≥ classe II NYHA ≥ 75 ans ≥ 65 ans et 1 facteur de risque parmi les suivants : diabète, insuffisance coronaire ou hypertension R Warfarine 1 mg, 3 mg, 5 mg (INR 2,0-3,0) n = 6 015 Dabigatran 110 mg x 2/j n = 6 076 150 mg x 2/j n = 6 022 L’essai RE-LY® a étudié deux dosages de dabigatran : 110 et 150 mg, deux fois par jour. Le dabigatran était comparé avec la warfarine ajusté à l'INR. Ont été inclus des patients présentant une fibrillation atriale avec au moins un facteur de risque (antécédents d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique, FEVG < 40 %, insuffisance cardiaque symptomatique au moins de classe II NYHA, âge ≥ 75 ans ou ≥ 65 ans et un facteur de risque parmi les suivants : diabète, insuffisance coronaire ou HTA) et une absence de contre-indication à la prescription d’un anticoagulant. Objectif principal : établir la non-infériorité du dabigatran versus warfarine 1 an de suivi minimum, 3 ans au maximum (2 ans de suivi en moyenne) Critère principal : AVC (y compris AVC hémorragiques) et embolies systémiques La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

43 Étude RE-LY® (4) TRAITEMENTS Critère principal Critères secondaires
Tolérance Incidence des AVC (y compris les AVC hémorragiques) et des embolies systémiques Incidence des AVC (y compris les AVC hémorragiques), des embolies systémiques, décès toutes causes Saignements (majeurs et mineurs) Incidence des AVC (y compris les AVC hémorragiques), des embolies systémiques, des embolies pulmonaires, des IDM aigus ou des décès d’origine vasculaire (y compris les décès à la suite d’une hémorragie) Hémorragies intracrâniennes Autres effets secondaires Élévation des enzymes hépatiques ou dysfonction hépatique Le critère primaire était l’embolie systémique et l’accident vasculaire ischémique et hémorragique. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

Caractéristiques des patients à l’inclusion
TRAITEMENTS 44 Étude RE-LY® (5) Caractéristiques des patients à l’inclusion Caractéristiques Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarine Randomisés 6 015 6 076 6 022 Âge moyen (années) 71,4 71,5 71,6 Hommes (%) 64,3 63,2 63,3 Score CHADS2 (moyenne) 0-1 (%) (%) 3+ (%) 2,1 32,6 34,7 32,7 2,2 32,2 35,2 30,9 37,0 32,1 ATCD d’AVC/AIT (%) 19,9 20,3 19,8 ATCD d’IDM (%) 16,8 16,9 16,1 Ins. cardiaque (%) 32,3 31,8 31,9 Aspirine à l’inclusion (%) 40,0 38,7 40,6 Patients n’ayant jamais reçu de warfarine (%) 50,1 50,2 48,6 Les caractéristiques des patients étaient équilibrées dans les trois groupes, avec un score CHADS2 voisin de 2. La moyenne d’âge était de 71 ans, et la moitié des patients n’avait jamais reçu de traitement anticoagulant. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

Critère principal : AVC/embolies systémiques Délai jusqu’à survenue du critère principal RR = 0,91 (IC95 : 0,74-1,11) p < 0,001 (NI) RR = 0,66 (IC95: 0,53-0,2) p < 0,001 (sup) 1,53 1,11 1,69 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 D110 mg x 2/j n = 182/6 015 D150 mg x 2/j n = 134/6 076 Warfarine n = 199/6 022 % par an 0,01 0,02 0,03 0,05 0,04 Ratio de risque cumulé RR = 0,91 (IC95 : 0,75-1,12) p < 0,001 (NI) p = 0,37 (Su) RR = 0,66 (IC95 : 0,53-0,82) p < 0,001 (Sup) Années 0,5 1,0 2,0 2,5 0,0 Warfarine Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Les résultats montrent clairement une non-infériorité des deux doses, car l'intervalle de confiance est loin de la limite de non-infériorité. Le dabigatran étexilate 150 mg deux fois par jour réduit de plus d'un tiers (34 %, p < 0,001) le risque d'AVC et d'embolie systémique chez les patients présentant une fibrillation atriale comparée à des patients bien contrôlés sous warfarine. À noter que l’INR se situait dans la zone thérapeutique prédéfinie (2-3) pour seulement 64 % des patients recevant de la warfarine. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

Mortalité toutes causes
TRAITEMENTS 46 Étude RE-LY® (7) RR = 0,90 (IC95 : 0,77-1,06) p = 0,21 (sup) RR = 0,85 (IC95 : 0,72-0,99) p = 0,04 (sup) n = 289/6 015 n = 274/6 076 n = 317/6 022 2,43 2,28 2,69 1 2 3 D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine % par an Mortalité vasculaire RR = 0,91 (IC95 : 0,80-1,03) p = 0,13 (sup) RR = 0,88 (IC95 : 0,77-1,00) p = 0,051 (sup) n = 446/6 015 n = 438/6 076 n = 487/6 022 3,75 3,64 4,13 4 Mortalité toutes causes On note une diminution de la mortalité vasculaire avec le dabigatran 150 mg deux fois par jour (réduction du risque relatif de 15 %, p = 0,04), alors que la différence en ce qui concerne la mortalité toutes causes n’atteint pas le seuil de significativité. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

47 Étude RE-LY® (8) TRAITEMENTS AVC hémorragiques 50 45 40
RR = 0,31 (IC95 : 0,17-0,56) p < 0,001 (sup) RR = 0,26 (IC95 : 0,14-0,49) p < 0,001 (sup) n = 0,12 %/6 015 n = 0,10 %/6 076 n = 0,38 %/6 022 14 12 45 10 20 30 40 50 D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine Nombre d‘événements AVC hémorragiques Il existe un bénéfice du dabigatran sur les AVC hémorragiques, avec un taux significativement inférieur d'événements comparativement à la warfarine. Le dabigatran réduit respectivement de 74 % et de 69 % le risque relatif d'AVC hémorragiques avec les dosages de 150 et 110 mg deux fois par jour comparativement à la warfarine. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

Critère de tolérance : saignements majeurs
TRAITEMENTS 48 Étude RE-LY® (9) Critère de tolérance : saignements majeurs Caractéristiques Dabigatran 110 mg Dabigatran 150 mg Warfarine D 110 versus W D 150 versus W Nombre de patients (n) 6 015 6 076 6 022 Saignements majeurs : 2,71 3,11 3,36 0,003 0,31 - menaçant le pronostic vital - ne menaçant pas le pronostic vital - gastro-intestinaux 1,22 1,66 1,12 1,45 1,88 1,51 1,80 1,76 1,02 < 0,001 0,56 0,43 0,037 0,47 Les données représentent des pourcentages par an RR = 0,80 (IC95 : 0,69-0,93) p = 0,003 (sup) RR = 0,93 (IC95 : 0,81-1,07) p = 0,31 (sup) n = 322/6 015 n = 375/6 076 n = 397/6 022 2,71 3,11 3,36 0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine Incidence des saignements majeurs % par an Globalement, le bénéfice concernant les saignements majeurs n’est significatif que pour le bras dabigatran 110 mg x 2/jour. La différence devient significative contre warfarine pour les deux bras dabigatran 110 et 150 mg x 2/jour pour les saignements menaçant le pronostic vital. Les saignements gastro-intestinaux sont en revanche plus fréquents avec le dabigatran. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

Saignements menaçant le pronostic vital Saignements intracrâniens
TRAITEMENTS 49 Étude RE-LY® (10) RR = 0,78 (IC95 : 0,74-0,83) p < 0,001 (sup) RR = 0,91 (IC95 : 0,86-0,97) p = 0,002 (sup) n = 1 740/6 015 n = 2 142/6 022 n = 1 977/6 076 14,62 16,42 18,15 5 10 15 20 25 D110 mg x 2/j D150 mg x 2/j Warfarine % par an Total saignements RR = 0,68 (IC95 : 0,55-0,83) p < 0,001 (sup) RR = 0,81 (IC95 : 0,66-0,99) p = 0,037 (sup) n = 145/6 015 n = 212/6 022 n = 175/6 076 1,22 1,45 1,80 0,5 1 1,5 2 Saignements menaçant le pronostic vital RR = 0,31 (IC95 : 0,20-0,47) p < 0,001 (sup) RR = 0,40 (IC95 : 0,27-0,60) p < 0,001 (sup) 0,23 % 0,74 % 0,30 % 27 36 87 30 40 50 60 70 80 90 Saignements intracrâniens Nombre d‘événements Le dabigatran 110 mg réduit de 22 % le risque hémorragique par rapport à la warfarine sur l'ensemble des saignements. Pour les saignements majeurs menaçant le pronostic vital, la différence est de 32 % en faveur du dabigatran 110 mg et de 29 % pour le dabigatran 150 mg. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

50 Étude RE-LY® (11) TRAITEMENTS Survenue d’IDM Dabigatran 110 mg
Warfarine Randomisés 6 015 6 076 6 022 IDM (n) 86 89 63 Incidence (%/an) 0,72 0,74 0,53 RR IC95 p Dabigatran 110 versus warfarine 1,35 0,98- 1,87 0,07 (sup) Dabigatran 150 versus warfarine 1,38 1,00- 1,91 0,048 (sup) Il a été constaté une incidence légèrement plus élevée des infarctus du myocarde dans les bras dabigatran (0,72 et 0,74 % par an versus 0,53 pour les patients du bras warfarine), à la limite de la significativité pour le bras dabigatran 150 mg versus warfarine. Cette incidence reste très faible comparativement au bénéfice clinique net de l’ensemble de l’étude : diminution significative des AVC ischémiques et hémorragiques, diminution hautement significative des hémorragies intracrâniennes et de la mortalité vasculaire. La plus faible incidence d’IDM dans le groupe warfarine peut s’expliquer par son effet propre sur la survenue d’événements coronariens. Cette hypothèse est corrélée aux résultats de l’étude ACTIVE W. Cette augmentation des IDM avait déjà été constatée avec un autre inhibiteur de la thrombine, le ximélagatran, sans qu’une explication définitive puisse être avancée. Par ailleurs, l’étude ACTIVE W dans laquelle l’effet de la warfarine sur la réduction de l’incidence de l’IDM était supérieure aux traitements antiplaquettaires (aspirine + clopidogrel). La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

Tolérance : très peu d‘effets indésirables cliniques dans les bras dabigatran Dabigatran 110 mg (%) Dabigatran 150 mg (%) Warfarine (%) Dyspepsie* 11,8 11,3 5,8 Dyspnée 9,3 9,5 9,7 Malaise 8,1 8,3 9,4 Œdèmes périphériques 7,9 7,8 Asthénie 6,6 6,2 Toux 5,7 6,0 Douleur thoracique 5,2 5,9 Arthralgies 4,5 5,5 Dorsalgies 5,3 5,6 Nasopharyngite 5,4 Diarrhée 6,3 6,5 Infections urinaires 4,8 Infections des voies respiratoires sup. 4,7 Sur le plan des effets indésirables, les dyspepsies ont concerné 11,3 % des patients sous dabigatran 150 mg et 11,8 % des patients sous dabigatran 110 mg comparativement à 5,8 % des patients sous warfarine. La formulation acide du médicament pourrait être une explication à cet effet indésirable digestif. *significativement plus fréquente sous dabigatran, p < 0,001 La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

* VLN = valeurs limites de la normale
TRAITEMENTS 52 Étude RE-LY® (13) Tolérance hépatique Dabigatran 110 mg x 2 /j Dabigatran 150 mg x 2/j Warfarine Nombre de patients (n) 6 015 6 076 6 022 ALAT ou ASAT > 3 x VLN* 121 111 126 % 2,0 1,8 2,1 ALAT ou ASAT > 3 x VLN et bilirubine > 2 x VLN 11 14 22 0,2 0,4 L’étude RE-LY® sur le long cours avec une durée de suivi moyenne de 2 ans ne montre aucune hépatotoxicité, y compris dans les groupes de patients traités aux doses élevées (dabigatran 150 mg 2 fois par jour versus warfarine), et ce contrairement au ximélagatran avec lequel des effets indésirables hépatiques étaient survenus précocement. * VLN = valeurs limites de la normale La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

53 Étude RE-LY® (14) TRAITEMENTS Résumé des résultats
Dose 110 mg versus warfarine Résultats comparables pour l’incidence des AVC/embolies systémiques Diminution significative pour les AVC hémorragiques Diminution significative pour les saignements majeurs Diminution significative pour les saignements en totalité, les saignements menaçant le pronostic vital et les saignements intracrâniens Dose 150 mg versus warfarine Diminution significative pour l’incidence des AVC/embolies systémiques Diminution significative pour l’incidence des AVC hémorragiques Diminution significative de la mortalité d’origine vasculaire Taux comparables pour les saignements majeurs Diminution significative pour les saignements, les saignements menaçant le pronostic vital et les saignements intracrâniens p non-infériorité p supériorité < 0,001 0,34 Dabigatran 110 versus warfarine Dabigatran 150 versus warfarine 1 1,25 1,5 0,75 0,5 HR (IC95) Marge = 1,46 Critère principal Au total, le dosage de dabigatran à 150 mg est supérieur en efficacité à la warfarine sur les AVC, avec une tolérance identique à celle de l'AVK, tandis que le dosage à 110 mg est plus sûr sur le plan des saignements majeurs tout en faisant aussi bien que la warfarine. En comparant l'efficacité et la tolérance des deux dosages de dabigatran, il est constaté un gain de 27 % sur les AVC et les embolies avec la forte dose, mais au prix d'un surcroît de saignements majeurs de 16 %. Le bénéfice clinique net apparaît identique entre les deux dosages, avec un avantage significatif des 150 mg sur le risque embolique et un gain substantiel des 110 mg sur le risque de saignements. Subsistent plusieurs questions pratiques : quelles sont les doses à utiliser ? Devra-t-on switcher les patients sous warfarine en les passant tous sous dabigatran ? Est-ce que le dabigatran est aussi efficace chez les plus âgés ? L'absence d'antidote est-elle un problème ? Comment gérer une cardioversion ? Quelle est la possibilité de moduler le traitement sans indicateur biologique de surveillance ? En fait, le schéma de l'étude ne permet pas encore de savoir quelles sont les caractéristiques des patients qui orientent vers 110 ou 150 mg. La dose de 110 mg pourrait être réservée aux patients les plus fragiles, surtout sur le plan rénal, car le produit a une excrétion majeure. Pour les autres patients à risque hémorragique moindre, la plus forte dose pourrait être privilégiée en raison de sa meilleure efficacité. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Connolly SJ et al., présentation 181 actualisée

TRAITEMENTS Analyse post hoc de l’étude RE-LY® (1)
54 Méthodologie de l’analyse post hoc de l’étude RE-LY® Analyse post hoc de tous les patients de l’étude RE-LY® (n = ) Méthode : moyenne de la qualité du contrôle INR (TTR*) appliqué comme modèle (méthode de Rosendaal) pour l’ensemble des patients de chaque centre Analyse statistique en fonction des différents quartiles TTR selon un modèle multivarié Dans cette analyse post hoc présentée en Late Breaking à l’AHA par le Pr Lars Wallentin (Uppsala, Suède), les auteurs ont repris tous les résultats de RE-LY® en classant les patients du bras warfarine en quatre catégories selon leur TTR (Time in Therapeutic Range), c’est-à-dire le pourcentage de temps durant lequel leur INR se situait dans la zone thérapeutique. * TTR = Time in Therapeutic Range = % de temps durant lequel l’INR des patients se situait dans la zone thérapeutique La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisé

55 Quartiles d’INR (analyse individuelle et par centre) et taux d’événements dans le bras warfarine (n = 6 022) < 53,4 % 53,4-67,1 % 20 40 60 80 100 % 7,3 11,9 5,4 3,4 7,5 Quartiles d’INR (individuels) dans le bras warfarine 5,2 2,1 2,7 4,6 2,8 2,6 1,8 2,2 1,3 67,1-78,3 % > 78,3 % Composite* Décès Saignements majeurs AVC + embolie 7,9 9,7 6,4 4,1 5,8 Quartiles d’INR (par centre) dans le bras warfarine 6,6 3,6 3,2 3,9 3 1,7 1,4 < 56,9 % 56,9-65,4 % 65,4-73,4 % > 73,4 % * Composite : AVC, embolie systémique, IDM, EP, décès et saignement majeur Ces deux graphiques montrent l’incidence de survenue des différents événements (composite, décès, saignements majeurs, AVC et événements thrombo-emboliques) dans le bras warfarine en fonction d’une analyse par quartiles d’INR (individuels ou par centre). Ces histogrammes nous montrent clairement que plus l’INR est bas, plus le risque d’événements thrombo-emboliques et d’accidents hémorragiques est élevé (en jaune sur ces graphes). La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

56 Caractéristiques à l’inclusion en fonction de l’INR/centre INR par centre < 56,9 % 56,9-65,4 % 65,4-72,4 % > 72,4 % p INR bras warfarine 50,1 62,8 70,0 78,7 Tous patients randomisés (n) 4 511 4 522 4 497 4 494 Moyenne d’âge (ans) 71,3 72,2 72,6 < 0,001 % d’hommes 59,6 65,0 0,037 Score CHADS2 (moyenne) 0-1 (%) 2 (%) 3 + (%) 2,2 27,9 36,9 35,2 31,7 35,0 33,3 2,1 32,2 32,8 2,0 32,9 Antécédents d’AVC (%) 15,3 13,1 11,6 Antécédents d’IDM (%) 14,2 17,3 17,8 Insuffisants cardiaques (%) 38,5 33,5 29,1 Aspirine à l’inclusion (%) 43,0 42,2 37,9 On remarque que les sujets les plus âgés ou ayant présenté un IDM ont un meilleur contrôle de l’INR alors que les insuffisants cardiaques ont - globalement - un moins bon contrôle de leur INR. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

57 Critère principal : AVC ou embolie systémique Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg 150 mg INR/centre Taux annuel RR IC95 p * p Tous patients 1,5 % 1,1 % 1,7 % 0,91 (0,74-1,11) 0,34 0,66 (0,53-0,82) < 0,001 < 56,9 % 1,9 % 1,1 (0,73-1,6) 0,61 (0,39-0,96) 56,9 % - 65,4 % 1,6 % 2,2 % 0,74 (0,51-1,1) 0,48 (0,32-0,74) 65,4 % - 72,4 % 1,4 % 1,0 (0,65-1,5) 0,76 (0,48-1,21) > 72,4 % 1,3 % 0,88 (0,57-1,4) 0,88 (0,57-1,37) Int P 0,27 * 0,41 * * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant l’INR/centre en variable continue Concernant le critère primaire d’évaluation, on ne retrouve pas de différence significative entre les différents quartiles d’INR. Même les patients les mieux contrôlés INR > 72,4 % ont un taux d’événements équivalant à celui des patients sous dabigatran. Cette analyse post hoc est à prendre avec prudence car le taux de contrôle de l’INR par centre ne reflète pas le contrôle individuel, ni son impact sur chaque patient. Même les patients les mieux équilibrés (INR > 72,4 %) ont un taux annuel d’AVC ou d’accident thrombo-embolique systémique équivalent à celui des sujets sous dabigatran La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

58 Hémorragies intracrâniennes Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg 150 mg INR/centre Taux annuel RR IC95 p * p Tous patients 0,23 % 0,30 % 0,74 % 0,31 (0,20-0,47) < 0,001 0,40 (0,27-0,60) < 56,9 % 0,28 % 0,31 % 0,50 % 0,56 (0,23-1,3) 0,62 (0,27-1,4) 56,9 % - 65,4 % 0,27 % 0,40 % 1,0 % 0,25 (0,12-0,55) 0,38 (0,19-0,74) 65,4 % - 72,4 % 0,13 % 0,60 % 0,22 (0,07-0,65) 0,44 (0,19-1,0) > 72,4 % 0,24 % 0,77 % 0,31 (0,13-0,73) 0,30 (0,13-0,71) Int P 0,51 0,68 Les deux dosages de dabigatran semblent supérieurs à ceux de la warfarine, et ce quel que soit le niveau d’INR. Ces résultats sur ce critère confirment l’essai principal RE-LY®. * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant l’INR/centre en variable continue Une tendance en défaveur du bras warfarine en ce qui concerne les saignements intracrâniens La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

59 Saignements majeurs Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg 150 mg INR/centre Taux annuel RR IC95 p * p Tous patients 2,7 % 3,1 % 3,4 % 0,80 (0,69-0,93) 0,003 0,93 (0,81-1,07) 0,31 < 56,9 % 2,2 % 2,4 % 3,3 % 0,66 (0,48-0,91) 0,74 (0,54-1,0) 56,9 % - 65,4 % 3,2 % 3,9 % 0,79 (0,60-1,0) 0,84 (0,64-1,1) 65,4 % - 72,4 % 2,9 % 3,6 % 0,90 (0,67-1,2) 1,12 (0,85-1,5) > 72,4 % 2,5 % 3 % 0,84 (0,62-1,1) 1,08 (0,81-1,4) Int P 0,22* 0,10* La fréquence des saignements majeurs est réduite avec le dabigatran 110 mg versus warfarine et identique avec le dabigatran 150 mg quel que soit le niveau d’INR. Là encore, ces résultats sont conformes à ceux de l’étude principale. * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant l’INR/centre en variable continue La fréquence des saignements majeurs est globalement comparable entre les différents sous-groupes La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

60 Mortalité globale Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg 150 mg INR/centre Taux annuel RR IC95 p * p Tous patients 3,8 % 3,6 % 4,1 % 0,91 (0,80-1,03) 0,13 0,88 (0,77-1,0) 0,051 < 56,9 % 3,9 % 5,8 % 0,71 (0,56-0,90) 0,68 (0,54-0,86) 56,9 % - 65,4 % 3,7 % 0,96 (0,75-1,24) 0,91 (0,70-1,2) 65,4 % - 72,4 % 3,3 % 0,92 (0,70-1,21) 1,0 (0,78-1,3) > 72,4 % 3,2 % 1,1 (0,87-1,5) 1,0 (0,78-1,4) Int P 0,02* Concernant la mortalité globale, le dabigatran dans les deux dosages semble supérieur dans les centres où le contrôle de l’INR est le plus bas et identique lorsque l’INR est supérieur à 56,9 %. * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant l’INR/centre en variable continue Concernant la mortalité globale, l’incidence est globalement comparable entre les différents sous groupes La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

61 Tous événements cardio-vasculaires (événements cardio-vasculaires + décès + saignements majeurs) Dabigatran Warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine Dabigatran 150 mg vs warfarine 110 mg 150 mg INR/centre Taux annuel RR IC95 p * p Tous patients 7,1 % 6,9 % 7,6 % 0,92 (0,84-1,02) 0,10 0,91 (0,82-1,0) 0,04 < 56,9 % 7,4 % 6,7 % 9,7 % 0,75 (0,62-0,89) 0,69 (0,57-0,82) 56,9 % - 65,4 % 7,0 % 7,9 % 0,93 (0,78-1,1) 0,88 (0,73-1,1) 65,4 % - 72,4 % 7,2 % 6,6 % 1,1 (0,87-1,3) 1,1 (0,92-1,4) > 72,4 % 6,5 % 6,4 % 1,0 (0,83-1,2) 1,0 (0,85-1,3) Int P 0,02* 0,002* La fréquence de survenue des accidents cardio-vasculaires dans leur ensemble est globalement comparable dans les différents bras. * p interaction évaluée en mode multivarié utilisant l’INR/centre en variable continue Incidence globalement comparable entre les différents sous-groupes La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

62 Conclusions Dabigatran 150 mg vs warfarine Dabigatran 110 mg vs warfarine AVC Hémorragies intracrâniennes Saignements majeurs Mortalité Efficacité > quel que soit l’INR Identique quel que soit l’INR Efficacité > si INR mal contrôlé Identique si INR bien contrôlé La non-infériorité du dabigatran par rapport à la warfarine mise en évidence par RE-LY® se vérifie même chez les sujets ayant un INR stable Au total, cette analyse post hoc suggère qu’un INR même parfaitement équilibré sous warfarine n’assurerait pas une protection antithrombotique et antihémorragique équivalente au dabigatran. Tout en insistant sur les limites de ce travail liées à celles d’une analyse post hoc et, en particulier de la mauvaise évaluation par TTR des variations individuelles de l’INR dans le temps, les auteurs en concluent que la non-infériorité du dabigatran par rapport à la warfarine mise en évidence par RE-LY® se vérifie même chez les sujets ayant un INR stable. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., Late Breaking session 2 actualisée

TRAITEMENTS Étude RECORD-AF (1)
63 Registre international observationnel prospectif et longitudinal France 30 Sites Spain 20 Sites Portugal 21 Sites UK Denmark 10 Sites Greece 50 Sites Austria 25 Sites Poland Hungary Russia Belarus Thailand Italy Korea 35 Sites Philippines 5 Sites Brazil Colombia 15 Sites Mexico US 100 Sites Germany 40 Sites Sweden 22 Sites Objectif principal : influence du choix du médecin (contrôle de la fréquence versus contrôle du rythme) dans les FA récentes (moins d’un an) 21 pays, 532 centres cardiologiques, patients inclus de mai 2007 à avril 2008 92,3 % de patients suivis à 1 an (n = 5 171) Le registre RECORD-AF est un registre international observationnel prospectif longitudinal qui a inclus plus de patients porteurs d’une FA récemment diagnostiquée (moins d’un an). L’objectif principal était d’évaluer l’impact du choix fait par le médecin (contrôle de la fréquence versus contrôle du rythme) sur l’évolution de ces patients. Au total, patients ont été inclus de mai 2007 à avril 2008 et le pourcentage de patients toujours suivis à un an est très important (92,3 %). La Lettre du Cardiologue ESC D’après Camm AJ et al., Late Breaking, abstract 107 actualisé

64 Critères d’inclusion Âge ≥ 18 ans FA < 1 an Rythme sinusal ou FA Éligibles à un traitement pharmacologique de la FA Critères d’exclusion FA “permanente” FA due à une cause transitoire FA post-opératoire V0 inclusion V1 6 mois V2 12 mois Deux critères principaux d’évaluation à M12 Taux de succès thérapeutique Incidence des événements cardiaques majeurs n = 2 528 n = 3 076 Contrôle de la fréquence : 45,1 % Contrôle du rythme : 54,9 % 20 40 60 Étaient exclus de ce registre les patients en FA permanente, les FA liées à une cause transitoire et les FA post-opératoires. Deux critères principaux étaient évalués à M12 : - taux de succès thérapeutique de la prise en charge de la FA (rythme sinusal ou rythme cardiaque cible, absence de survenue d’événement cardiaque majeur et absence de changement de stratégie thérapeutique) ; - incidence de survenue des événements cardiaques majeurs (décès cardio-vasculaire, IDM, AVC, AIT entraînant une hospitalisation, hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation pour complications liées à l’arythmie, à d’autres événements cardio-vasculaires ou à la procédure d’ablation). Globalement, 45 % des patients ont eu une stratégie de contrôle de la fréquence et 55 % une stratégie de contrôle du rythme. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Camm AJ et al., Late Breaking, abstract 107 actualisé

65 Résultats : 1er critère principal (succès du traitement à 1 an) Succès thérapeutique Contrôle du rythme (n = 2 879) % Contrôle de la fréquence (n = 2 292) p 60 47 < 0,001 Absence de changement de stratégie thérapeutique entre l’inclusion et 1 an 78 77 Absence d’événement clinique entre l’inclusion et 1 an 83 82 Paramètres OR IC95 p Stratégie (contrôle du rythme versus contrôle de la fréquence) 1,67 1,45-1,91 < 0,0001 Insuff. coronarienne 0,79 0,67-0,94 0,0068 Insuff. cardiaque I + II versus pas d’IC 0,68 0,57-0,80 III + IV versus pas d’IC 0,64 0,45-0,90 0,0100 Âge > 75 ans 0,82 0,70-0,96 0,0152 Antécédents d’AVC/AIT 0,74 0,58-0,93 0,0115 Un succès thérapeutique a été plus fréquemment observé dans le bras contrôle du rythme (60 %, maintien du rythme sinusal sans changement thérapeutique) que dans le bras contrôle de la fréquence (47 %, rythme cardiaque < 80/mn). Parmi les facteurs défavorables à l’obtention d’un succès thérapeutique, on retient l’insuffisance coronarienne, l’insuffisance cardiaque, l’âge supérieur à 75 ans et les antécédents d’AVC et/ou d’AIT, ce qui confirme les résultats retrouvés dans d’autres études. La Lettre du Cardiologue ESC D’après Camm AJ et al., Late Breaking, abstract 107 actualisé

66 Résultats : 2e critère principal (événements cliniques à 1 an) Evénements cliniques Contrôle du rythme (n = 2 879) % Contrôle de la fréquence (n = 2 292) Tous événements cliniques 17* 18* Décès CV 1 3 AVC ou AIT 2 IDM Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation pour complications arythmiques 11 7 Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation pour : IC congestive Angor instable Autres 4 9 5 Hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation pour complications liées à l’ablation - Hospitalisation pour évé. CV 17 Paramètres OR IC95 p FC (pour une augmentation de 1 bpm) 1,009 1,004-1,01 0,0002 Insuff. coronarienne 1,69 1,37-2,08 < 0,0001 Insuff. rénale 2,11 1,54-2,89 Durée de la FA ( 3 mois versus < 3 mois) 0,82 0,69-0,97 0,0239 FA symptomatique 1,68 1,27-2,24 0,0003 Insuff. cardiaque I + II versus pas d’IC 1,49 1,20-1,85 III + IV versus pas d’IC 2,03 1,38-2,99 Âge > 75 ans 1,26 1,02-1,55 0,0359 Antécédents d’AVC/AIT 1,63 1,22-2,17 0,0009 Concernant l’incidence de survenue des événements cliniques à 1 an, on remarque que ce sont les co-morbidités associées (insuffisance coronarienne, rénale, FA symptomatique, insuffisance cardiaque, antécédents d’AVC/AIT) et l’âge avancé plus que la stratégie thérapeutique choisie qui sont à l’origine d’une incidence accrue des complications. * p = 0,35 La Lettre du Cardiologue ESC D’après Camm AJ et al., Late Breaking, abstract 107 actualisé

V.II Stratégies thérapeutiques
Chapitre V. V.II Stratégies thérapeutiques La Lettre du Cardiologue

Symptômes et qualité de vie
TRAITEMENTS 67 Quel est le but ? Symptômes et qualité de vie Accidents thromboemboliques Traitement Insuffisance cardiaque Dans l’idéal, le traitement devrait permettre : - de supprimer les symptômes ; - de diminuer les symptômes, les rendre plus acceptables ; - d’améliorer la qualité de vie ; - de diminuer l’absentéisme professionnel ; - d’améliorer les performances à l’effort ; - de diminuer le fardeau de la fibrillation atriale ; - d’augmenter le délai de la première récidive ; - d’éviter les accidents thromboemboliques ; - d’éviter la détérioration cérébrale cognitive progressive ; - d’éviter l’évolution vers la chronicité ; - de maintenir un rythme physiologique ; - de préserver le rôle hémodynamique de la systole atriale ; - d’empêcher la survenue d’une insuffisance cardiaque ; - d’augmenter l’espérance de vie ; -… de soigner le patient… Espérance de vie Les buts du traitement peuvent se résumer à ces quatre principaux objectifs La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Le Heuzey JY et al., présentation 1945 actualisée 77

TRAITEMENTS 68 Traitement préexistant chez des patients connus comme étant à risque de FA, admis à l’hôpital pour un premier épisode d’AVC ischémique Répartition selon la nature du traitement antithrombotique 29 % 10 % 2 % Warfarine à dose thérapeutique Warfarine à dose infra-thérapeutique Antiagrégant plaquettaire seul Association de deux antiagrégants plaquettaires Pas d’antithrombotique Malgré la connaissance du haut risque chez des patients en fibrillation atriale hospitalisés pour un AVC, une minorité des patients de cette étude canadienne (12 centres de l’Ontario - période ; n = 597) était sous traitement anti-thrombotique à dose efficace : 10% seulement étaient sous AVK à dose thérapeutique (INR compris entre 2 et 3) et environ 30% à une posologie infra-thérapeutique. Malgré la connaissance du haut risque chez des patients en fibrillation atriale, une minorité de ces patients était sous traitement anti-thrombotique à dose efficace La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Gladstone DJ et al., 2009, cité par Mant JW et al., abstract 3572 actualisé 78

TRAITEMENTS 69 Risque de saignements chez des patients très âgés en FA sous traitement par AVK : relation entre l'âge et le score CHADS2 Taux des saignements hémorragiques majeurs en relation avec le score CHADS2 CHADS2 75-79 ans 80-84 ans 85-96 ans n/pt.an Taux x 100 pt/ans NNH* NNH 1-3 5/308 1,6 62 3/195 1,5 65 1/80 1,2 80 4-6 1/126 0,8 126 4/177 2,2 44 3/30 10,0 10 Tous 6/433 1,4 72 7/271 2,6 39 4/110 3,6 27 Les patients très âgés ont à la fois un risque thromboembolique élevé et un risque de saignements plus élevé que les patients plus jeunes, et ce d’autant plus que le score CHADS2 augmente. *Number Needed to Harm Le risque hémorragique, de même que le risque thromboembolique, augmente en fonction du score CHADS2 et de l'âge du patient La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Poli D et al., 2007, cité par Lip GY et al., présentation 208 actualisée 79

TRAITEMENTS Fibrillation atriale : traitement antiarythmique ou ablation ? Résultats de l’étude 4A
70 112 patients avec FA (12 épisodes/mois, 5,5 heures de durée), résistants à au moins 1 antiarythmique (classe I ou III) randomisés en deux groupes : antiarythmiques ou ablation Critère principal de jugement : récidive de la FA entre 3 et 12 mois Résultats Absence de récidive de FA (%) 100 200 300 400 20 40 60 80 RF p < 0,0001 Suivi (jours) Antiarythmiques Dans cette étude, 112 patients (moyenne d’âge 51 ans, 84 % d’hommes) avec FA (12 épisodes/mois, 5,5 heures de durée), résistant à au moins 1 antiarythmique (classe I ou III) ont été randomisés en deux groupes : antiarythmiques ou ablation. Les résultats montrent que l’ablation de la FA par radiofréquence protège mieux (et très significativement) que le traitement antiarythmique de la récidive à 1 an de la FA. À 1 an, dans le groupe ablaté (53 patients, 1,8 + 0,8 procédures), le taux de succès est de 89 % de maintien du rythme sinusal. Dans le groupe antiarythmique (2,5 + 1 médicaments), le taux de succès est de 23 %. Les patients inclus sont déjà résistants à au moins un traitement antiarythmique, ce qui favorise l’ablation. L’ablation par radiofréquence est très largement supérieure au traitement médical non seulement en termes de prévention des récidives de FA mais aussi sur deux critères secondaires : la qualité de vie et la capacité d’exercice physique La Lettre du Cardiologue AHA D’après Jaïs P et al., abstract 78 actualisé

71 ANDROMEDA : augmentation de la mortalité précoce sous dronédarone
TRAITEMENTS Dronédarone : origine des résultats discordants des études Athena et Andromeda 71 ANDROMEDA : augmentation de la mortalité précoce sous dronédarone due à la mortalité cardiaque chez les patients insuffisants cardiaques (suivi : 2 mois en moyenne) ATHENA : pas d’augmentation de la mortalité à 12 mois (suivi : 21 mois en moyenne) réduction de la mortalité cardiovasculaire (HR = 0,71 ; IC95 = 0,51 à 0,98) En fait, dans l’étude ANDROMEDA, les patients avaient une insuffisance cardiaque classe III/IV avec FE réduite, sans obligatoirement avoir une FA (40 % seulement) Alors que, dans ATHENA, les patients avaient une FA et au moins un facteur de risque insuffisance cardiaque hormis les patients en classe IV seuls 4 % étaient en classe III ou avaient une FE < 35 % Cette présentation a fait un point sur les résultats apparemment discordants des études ANDROMEDA et ATHENA. La Lettre du Cardiologue AHA D’après Albert C et al., présentation 67 actualisée

TRAITEMENTS Traitements antiarythmiques de la FA actuels et à venir
72 Bêta-bloquants Nouveaux Classe III Médicaments Dofétilide* Azimilide* Dronédarone Bloqueur IKACh NTC-801 Modulateur Cx Rotigapeptide Bloqueurs Na+ tardif Ranolazine SAC IKur Xen 0101 Inhibiteurs Na+/Ca2+ Na+/H+ Traitements d’amont (« Upstream ») Amiodarone Sotalol Classe III Propafénone Flécaïnide Classe Ic multicanaux Célivarone Nextérone et budio- darone Classe Ia : disopyramide, quinidine Vernakalant Tedisamil* * abandonnés Dans cette présentation plénière, J. Camm a fait un point sur les traitements antiarythmiques, disponibles ou à venir, ainsi que sur les traitements dont le développement a été arrêté. La Lettre du Cardiologue AHA D’après Camm J et al., présentation 2596 actualisée

Médicaments non antithrombotiques
TRAITEMENTS Prévention médicamenteuse des accidents thromboemboliques, traitements actuels et à venir 73 Anticoagulants Anti-agrégants plaquettaires Médicaments non antithrombotiques AVK Nouveaux anticoagulants Aspirine ± Clopidogrel (Prasugrel ?) Anti- HTA Statines Anti-arythmiques Warfarine Antithrombine directs Ximélagatran Dabigatran AZD 0837 Nouveaux AVK Técarfarine Mise au point sur les différentes possibilités, actuelles et futures, en termes de prévention médicamenteuse des accidents thromboemboliques. Anti-Xa Anti-IXa Apixaban TTP889 Betrixaban Edoxaban Idraparinux Rivaroxaban YM150 La Lettre du Cardiologue AHA D’après Esekowitz MD et al., présentation 2594 actualisée

TRAITEMENTS Intérêt d’une couverture anticoagulante (TTR) correcte pour une prévention maximale des accidents thromboemboliques 74 Comparaison de la morbimortalité des patients sous warfarine des études SPORTIF III et V (en fonction du temps passé dans la zone thérapeutique de l’INR) En % TTR < 60 TTR 60-75 TTR > 75 Mortalité 4,2 1,84 1,69 Saignements majeurs 3,85 1,96 1,58 AVC 2,10 1,34 1,07 Le TTR (Time in the Therapeutic Range) est le temps durant lequel l’INR du patient sous AVK est compris dans la zone thérapeutique (entre 2 et 3). Ces résultats indiquent qu’une protection correcte des accidents thromboemboliques est dépendante d’un TTR supérieur à 66 %, ce qui est très difficile à obtenir dans certains pays ou certains centres. La Lettre du Cardiologue AHA D’après Hylek H et al., présentation 2592 actualisée

75 Dabigatran 110 versus warfarine Patients non naïfs Patients naïfs
TRAITEMENTS Étude RE–LY® : évolution du critère principal de jugement selon que les patients sont naïfs de traitements anticoagulants ou non 75 Dabigatran 110 versus warfarine Patients non naïfs Patients naïfs Dabigatran 150 Non-infériorité p < 0,001 0,003 Supériorité p 0,34 0,50 0,75 1,00 1,25 1,50 Marge = 1,46 HR (IC95) En raison de l’étude ACTIVE W, selon que les patients ont été antérieurement traités par aspirine ou non, il a été constaté une réponse différente aux anti-agrégants plaquettaires. Afin de ne pas induire de biais ou de facteurs confondants chez les patients traités par AVK avant leur inclusion dans l’étude RE-LY® qui sont de meilleurs répondeurs au traitement anticoagulant, il a été décidé d’inclure 50 % des patients AVK naïfs, c’est-à-dire n’ayant reçu aucun traitement anticoagulant depuis au moins deux mois. Les résultats confirment le maintien d’une efficacité très significative du dabigatran dans les deux groupes de patients. La Lettre du Cardiologue AHA D’après Esekowitz MD et al., abstract 2594 actualisé

TRAITEMENTS Ablation de la FA
76 Récidives tardives de fibrillation atriale après ablation Isolation des veines pulmonaires = traitement de choix de la fibrillation atriale paroxystique. On note cependant un certain nombre de récidives tardives, dont le mécanisme restait jusqu’à présent peu étudié Étude new-yorkaise sur 341 patients n’ayant pas récidivé de FA dans l’année suivant l’ablation : le taux de récidive de fibrillation atriale tardive (en moyenne 3 ans après l’ablation) est de 9,7 % Les auteurs confirment que : la récidive est secondaire à une reconnexion des veines pulmonaires une ablation « redux » permet chez ces patients un maintien du rythme sinusal dans 100 % des cas à 1 an Encore un argument pour dire que, dans le domaine de l’ablation de la FA, le « contrat » passé entre l’électrophysiologiste concerné et le patient doit être un contrat de confiance, et à long terme… Le patient entrant dans une stratégie d’ablation de FA qui nécessitera le plus souvent plusieurs procédures avec parfois des récidives tardives qui répondent au même mécanisme (c’est-à-dire la re-connection des veines pulmonaires). La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Kamath GS et al., abstract 2316 actualisé 86

77 Lésions œsophagiennes au cours de l’ablation de la fibrillation atriale L’incidence de lésions œsophagiennes a été évaluée par une équipe autrichienne à 2,9 % 2 principaux facteurs de risque : énergie délivrée réalisation de lignes complémentaires Une autre équipe, allemande, souligne l’intérêt d’un monitoring continu de la température œsophagienne lors de l’ablation Pendant longtemps, la crainte était à la sténose des veines pulmonaires. Ces complications ont été réduites par des isolations antrales (en évitant donc les isolations trop ostiales des veines pulmonaires) en s’aidant des systèmes de cartographies. À l’heure actuelle, il semble, à en croire le nombre d’abstracts sur le sujet, que les lésions œsophagiennes soient passées au premier plan... En effet, la fistule atrio-œsophagienne est le plus souvent mortelle quand le diagnostic est fait, et toutes les mesures préventives sont donc à considérer… La prévention de tels événements tient jusqu’à présent sur la réduction de l’énergie délivrée au niveau de la partie postérieure de l’oreillette gauche. Une équipe autrichienne rapporte, sur une série prospective de 125 patients avec endoscopie systématique le lendemain, une incidence de lésions œsophagiennes de 2,9 %. L’énergie délivrée ainsi que la réalisation de lignes complémentaires sont les 2 facteurs prédictifs principaux. Une équipe allemande a évoqué l’intérêt d’un monitoring continu de la température œsophagienne (Sondes Fiab, Esotherm®) sur 106 cas. L’incidence est de 0,9 % lorsqu’on utilise systématiquement un monitoring par une sonde œsophagienne (sonde en jaune sur le cliché du bas) avec une température maximale tolérée de 40 °C. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Kamath GS. et al. et Martinek M et al., abstracts 2322 et 2323 actualisés 87

78 Intérêt du scanner et de l’IRM dans l’ablation de la fibrillation atriale TDM : le scanner déjà utilisé depuis quelques années en préopératoire permet de visualiser au mieux l’architecture du retour veineux pulmonaire. Il est intéressant actuellement de se servir de cet examen pour préciser au mieux les structures de voisinage (aorte, mais également œsophage+++). Il permet aussi une fusion avec les systèmes de cartographie, permettant ainsi à l’électrophysiologiste d’ablater et de voir son cathéter d’ablation bouger au sein d’un relief auriculaire parfait grâce à l’intégration du scanner 3D au système de cartographie électrophysiologique. Il permet par ce biais-là de diminuer la radiation per procédure et d’obtenir de meilleurs résultats, bien que ce dernier point doive être confirmé par des essais plus larges. Il ne faut pas oublier que le scanner est une source d’irradiation supplémentaire. IRM : il semble que l’IRM soit intéressante pour évaluer en préopératoire le degré de fibrose de l’oreillette gauche et donc donner un indice de réussite de la procédure d’ablation. L’intérêt de l’IRM tient au fait qu’elle peut aussi être effectuée en cours d’ablation et serait donc intéressante pour évaluer l’effet tissulaire de la lésion d’ablation et détecter au mieux les gaps au sein des lignes. Ce dernier point est encore expérimental mais séduisant. Scanner cardiaque Pré-ablation IRM Pré-, per- et post-ablation La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Advances in Imaging for Ablation of Atrial Firbillation, abstracts 471 Tops et 472 Halperin 88

79 Ablation de la FA chez les patients âgés : même efficacité, pas plus de complications Étude monocentrique rétrospective de 711 patients ayant bénéficié d’une procédure d’ablation pour FA réfractaire : objectif principal : étude des complications en fonction des terciles d’âge (55 ans/75 ans) résultats : pas de différence en termes de taux de réussite ou de complications per- ou postopératoires Ces résultats soulignent que l’âge en soi ne doit pas constituer un obstacle à une stratégie invasive du contrôle du rythme Parmi les 711 patients de cette étude, 113 avaient moins de 55 ans, 106 plus de 75 ans et le reste entre 55 et 75 ans. En termes de récurrence de FA à un an, pas de différence entre les groupes. En termes de complications peropératoires (tamponnades) mais aussi postopératoires (AVC, sténose veines pulmonaires), pas de différences entre les groupes. Donc l’âge ne doit pas constituer un obstacle à l’ablation, mais les comorbidités, sûrement. Il est donc important de bien évaluer les patients les plus âgés avant de leur proposer une ablation. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Lim T et al., abstract 2315 89

TRAITEMENTS 80 Amiodarone dans la fibrillation atriale : impact d’une éventuelle hypothyroïdie p < 0,0001 Traitement bradycardisant-hypothyroïdie Traitement bradycardisant-pas d’hypothyroïdie Amiodarone-hypothyroïdie Amiodarone-pas d’hypothyroïdie Survie sans événements (%) 1 4 5 20 40 60 80 100 2 3 Années La maladie thyroïdienne était, dans l'étude AFFIRM, plus commune chez les femmes et les sujets âgés. L’hypothyroïdie peut avoir un impact défavorable sur le pronostic cardio-vasculaire chez les patients traités par amiodarone en dépit du remplacement par une opothérapie substitutive. L’hypothyroïdie peut altérer le pronostic cardio-vasculaire chez les patients traités par amiodarone en dépit du remplacement par une opothérapie substitutive La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Slee A et al., abstract 2754 actualisé 90

Digoxine : impact pronostique dans la FA
TRAITEMENTS 81 Digoxine : impact pronostique dans la FA Mortalité après ajustement Mortalité non ajustée Survie cumulée 1 4 5 0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 2 3 Années Pas de digoxine Digoxine HR : 1,94 (1,71-2,20) p > 0,0001 10 31 - avec (n) - sans (n) HR : 1,05 (0,90-1,23) p = 0,51 8 7 Stockholm Study on Atrial Fibrillation : patients – suivi : 4,6 ans De récentes études de patients insuffisants cardiaques et en USIC ont montré que la digoxine augmentait la mortalité. L’application de ceci dans la FA n’était pas claire. À partir de la Stockholm Cohort Study on Atrial Fibrillation (SCAF), patients avec une FA ont été étudiés prospectivement pendant une durée moyenne de 4,6 ans. La digoxine a été principalement prescrite dans le sous-groupe de patients des sujets en FA âgés et fragiles et, ainsi, a été associée à une augmentation de la mortalité. Cependant, quand ces différences étaient prises en compte, la digoxine n’a pas eu d’impact significatif vis-à-vis de la mortalité à long terme et des principaux événements cardio-vasculaires chez les patients en FA. La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue AHA D’après Friberg L et al., abstract 2513 actualisé 91

TRAITEMENTS Traitement antithrombotique de la FA
82 RE-LY® : taux d’hémorragies cérébrales 0,5 1 1,5 2 2,5 0,01 0,02 0,03 Tous patients Naïfs Prétraités Warfarine Dabigatran 150 Dabigatran 110 Suivi (années) Dabigatran 110 mg x 2/j versus warfarine RR : 0,29 ; p < 0,001 Dabigatran 150 mg x 2/j versus warfarine RR : 0,41 ; p < 0,001 Le taux d’hémorragies intracrâniennes sous AVK demeure plus élevé que sous dabigatran, y compris avec le dosage à 150 mg. Même chez les patients habitués à leur traitement par AVK, le taux d’hémorragies intracrâniennes sous AVK reste plus élevé que sous dabigatran, même 150 mg La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Ezekovitz MD et al., abstract 2787 actualisé 92

TRAITEMENTS Traitement antithrombotique de la FA
83 Étude RE-LY® Patients avec un score CHADS2 = 0-1 Taux d’événements (%/an) 1,05 1,06 0,65 1 2 3 4 Warfarine Dabigatran 110 mg x 2/j Dabigatran 150 mg x 2/j Chez les patients en FA, avec un score CHADS2 de 0 ou 1, l’ensemble des AVC et des embolies systémiques est moindre sous dabigatran 150 mg que sous AVK. Chez les patients en FA, avec un score 0-1, l’ensemble des AVC et des embolies systémiques est moindre sous dabigatran 150 mg La Lettre du Cardiologue La Lettre du Cardiologue ESC D’après Wallentin L et al., abstract 2790 actualisé 93

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