Dispensaire Emile Roux - CLAT 63

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1 Dispensaire Emile Roux - CLAT 63
PATHOLOGIES EN LIEN AVEC LA PAUVRETE. REFLEXIONS AUTOUR DU CONCEPT DE BIVULNERABILITE Docteur Jean Perriot Dispensaire Emile Roux - CLAT 63 Clermont-Ferrand DU Santé et Précarité Clermont-Fd,

2 INTRODUCTION EVOLUTION CONTRASTEE DE LA SANTE EN FRANCE
- système de santé performant (espérance de vie) - mauvais indicateurs de santé (mortalité évitable avant 60 ans) ACCROISSEMENT DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE - mortalité, morbidité, représentation de la santé - obstacle à l’insertion sociale et professionnelle COHESION SOCIALE = REDUCTION DES INEGALITES DE SANTE - conditionne la réussite des politiques de cohésion sociale - passe par des projets médico-sociaux structurés * Illustration: TUBERCULOSE ET TABAGISME

3 NOTIONS FONDAMENTALES
CONCEPT DE BIVULNERABILITE Vulnérabilité médicale Procède de l’ensemble des facteurs s’opposant à l’état de bien-être complet (physique, psychique et social) qui définit la santé (OMS, 1973). Précarité sociale Absence de(s) sécurité(s) permettant aux personnes et aux familles d’assurer leurs responsabilités élémentaires et de jouir de leurs droits fondamentaux (Wresinski) Bivulnérabilité Association de vulnérabilité médicale et précarité sociale « syndrome de grande exclusion » (perte de santé = perte de citoyenneté) CONCEPT DE SANTE COMMUNAUTAIRE Repérage collectif des problèmes de santé Participation ouverte des acteurs concernés (aux programmes de santé) Implication de tous et partenariat (décloisonnement professionnel et institutionnel) PARTAGE DE SAVOIR, POUVOIR ET VOULOIR

4 Besoin de reconnaissance Besoins sociaux Besoins de sécurité
INDICATEURS DU RISQUE D’EXCLUSION (adulte < 60 ans) - situation familiale - niveau socio-culturel / formation - protection sociale - emploi - âge (25 ans, > 50 ans) - Santé (> 50 ans) - divers (prison, migrants, logement, handicap) INDIVIDU = « ICEBERG » - BIVULNERABILITE  APPARENT Exclusion sociale  INAPPARENT Déficit(s) de santé - PRISE EN CHARGE MEDICO-SOCIALE (partenariat, projet) Créer besoin de réalisation Besoin de reconnaissance Estime et considération autonomie et indépendance Besoins sociaux Communication, information, appartenance Besoins de sécurité (confort, temps) Psychologique, économique, physique, affectif Besoins physiologiques Manger, dormir,boire, procréer,rêver, éliminer Bivulnérabilité   inégalités sociales de santé  « grande exclusion »

5 RISQUE INDIVIDUEL DE PRECARITE SOCIALE, TAUX DE VULNERABILITE MEDICALE, SELON L ’AGE ET LE SEXE
Source: enquête INSEE-CREDES sur la santé et les soins médicaux

6 BIVULNERABILITE DANS LES FAITS
PRECARITE SOCIALE * 7, GAGNENT  876 €/MOIS – 50 %  669 € (2008) - 7 % des actifs travailleurs pauvres (1,  817 € + 20 % / 2003) - SA ( ), SDF ( ), LI ( ), ML ( ) -  taux de précarité et conditions favorables à la précarisation * 9,5 % DE CHOMAGE DANS LA POPULATION ACTIVE (1er TRI 2010 Insee.fr) -  offre d’emploi depuis 2008 - généralisation du RSA : 1,7.106 (2009) VULNERABILITE MEDICALE * SYSTEME DE SANTE PERFORMANT – ALLONGEMENT DE L’ESPERANCE DE VIE * DE MAUVAIS INDICATEURS DE SANTE - Mortalité évitable ( 60 ans) et disparités régionales - perception (représentation) de la bonne ou mauvaise santé *  INEGALITES SOCIALES DE SANTE EXEMPLES * TUBERCULOSE SDF:240/ , RR:20-40 (6-8%) * TABAGISME Survie -12% (50% surmortalité) Damet S, et al. DREES 2009 Degorre A, et al. DRESS 2009 Che D, et al. MTP 2004

7 TAUX COMPARATIFS MASCULINS DE MORTALITÉ PRÉMATURÉE (25-54 ANS) PAR CATÉGORIES SOCIO-PROFESSIONNELLES SELON LES DIFFÉRENTES CAUSES DE DÉCÈS ( ) Taux pour habitants Emplois du secteur agricole Emplois du secteur commercial Source: SC8 INSERM, RGP90

8 ETUDE DREES 2009 (Damet S, et al. DREES 2009)
ALLONGEMENT DE L’ESPERANCE DE VIE DES FRANCAIS (2007 : H=77,5 ans, F= 84.4 ans) MAIS DE MAUVAIS INDICATEURS * Mortalité évitable avant 60 ans (H : F = 16e UE, F = 12e UE … mode de vie) * Inégalités sociales de santé persistent ou s’aggravent ( ) - F (cadre) 35 ans > 3 ans (ouvrier) H (cadre) 35 ans > 7 ans (ouvrier) - ≥ 10% de renoncement à des soins pour des raisons économiques * Disparités territoriales des indicateurs de santé (mortalité) GRANDES PROBLEMATIQUES SANITAIRES EXACERBEES PAR LA PRECARITE SOCIALE * Addictions (tabac ++) * Maladies cardiovasculaires * Diabète - obésité - malnutrition * Maladies psychiques * Cancers * Vieillissement, handicap * Maladies respiratoires (BPCO, Asthme, infections) et environnementales INEGALITE SOCIALE DANS LA PERCEPTION DE LA SANTE (Degorre A, et al. INSEE 2009; 1261) PERCEPTION D’ETRE EN MAUVAISE SANTE * Sous poids ou trop maigre * Difficulté de sommeil, consommations SPA autres que tabac ou alcool PERCEPTION D’ETRE EN BONNE SANTE * Avoir un emploi, un logement * Vivre en couple EXPRESSION DE LA SANTE (RESSENTI), COMPORTEMENT, MODE DE VIE ASSOCIE

9 PRODUCTION ET REPRODUCTION DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE ET DE MORTALITE (d ’après un schéma original de Pierre Surault) ORIGINE SOCIALE STRESS, INQUIETUDE, ANXIETE... CONDITIONS ET CADRE DE VIE CAPITAUX CULTUREL, SOCIAL, ECONOMIQUE ET SANITAIRE CONDITIONS D’EMPLOI ET DE TRAVAIL ETAT DE SANTE MORTALITE STYLES ET MODES DE VIE ADDICTIONS  RECOURS AUX SOINS Surault P. Rev Prat 2004 ; 54 (20) :

10 Médico-psycho-social
L’EXCLUSION EST UN CONCEPT MEDICO-PSYCHO-SOCIAL D’INSTALLATION +/- RAPIDE (individu - environnement – réponses/besoins : SDF  SA  SGE) SYNDROME DE GRANDE EXCLUSION Pauvreté Précarité SYNDROME DE GRANDE EXCLUSION (SGE) = PERTE DES FONCTIONS SYMBOLIQUES SOUTENANT LA PERSONNALITE Hors droits Marginalité REPRESENTATION DU CORPS symptôme ou fonction (douleur, outil) Squats Toxicomanie Errance Problèmes psy Grande exclusion Syndrome Médico-psycho-social REPRESENTATION DU TEMPS Temps seulement quantitatif (quand manger ?) REPRESENTATION DE L’ESPACE Fonction utilitaire (où dormir ?) Sans-abri Sans papiers Migrants Clandestins REPRESENTATION DES LIENS SOCIAUX Satisfaction des besoins immédiats (pour soi) SDF Personnes âgées DISTORSION DES PERCEPTIONS ACCRUE PAR LES COMORBITES ANCIENNES OU ACQUISES Travailleurs pauvres Emmanuelli X. Presse Med ; 38 :

11 PARMI « LES MALADIES SOCIALES »…
 Tabagisme et Toxicomanies  Troubles mentaux et psychotraumatismes (suicides)  Malnutrition et dénutrition, diabète, maladies CV  Exposition aux agressions physiques (climatiques, autres)  Absence d’hygiène  Manque de sommeil  Retard à la médicalisation  Infections (IST-VIH-VHC)  Pathologies exotiques (migrants) PRECARITE SOCIALE = MODIFICATION DE LA DEMANDE SANITAIRE  actes de prévention  soins d’urgence DIFFICULTES A LA PRISE EN CHARGE  observance et suivi  gravité des affections ENTRETIEN DES INEGALITES SOCIALES DE SANTE  TUBERCULOSE (risque : DETENU x10, SDF x20, MIGRANT x30) Accidentologie 11 Declerck P, Henry P. Rev Prat 1996 ; 46(15) :

12 DES POPULATIONS A RISQUES
 FEMME ENCEINTE - déficits de suivi (nb de visites, date 1ère visite, conditions de travail, mortalité prénatale, enfant hypotrophique) - conditions d’accouchement (« sportives », césariennes fréquentes, affections exotiques : drépanocytose, paludisme, bilharziose… hépatite B chronique, infections VIH retentissant sur la grossesse) - aspects socio-culturels (isolement, couverture sociale, relations dans le couple) - grossesses subies (déficit de contraception, et retard à l’IVG) - addictions associées (tabagisme…) - violence pendant la grossesse  ENFANT ET ADOLESCENT - infections (voies aériennes, gastro-entérites, vaccinations) - accidents domestiques - échecs scolaires - toxicomanies, délinquance Perriot J. Migrants et santé, Clermont Ferrand, 2008.

13 - pathologie professionnelle (emplois à risques, accidents de travail)
 ADULTE JEUNE - pathologie professionnelle (emplois à risques, accidents de travail) - psychopathologie d’adaptation, suicides, « épuisements » « pas de droit à la faute… le corps ultime ressource à la précarité » - toxicomanies (alcoolisme mais d’abord tabagisme indicateur de précarité) - IST et infections à VIH  ADULTE PLUS (TRES) AGE - cancers professionnels (fréquence, surmortalité) - tuberculose (contagion au sein d’une communauté) - cancers, maladies cardiovasculaires ou respiratoires - suicides M Gentilini. Medecine Tropicale. Flammarion, 1993 G Brücker, D Fassin. Santé Publique. Flammarion, 1989

14 Agem= 40 ans, SR = 3.3, 74% vivant seules
BILAN MEDICAUX (278 personnes/chantiers « d’insertion ») Agem= 40 ans, SR = 3.3, 74% vivant seules Ant. Sociaux:43,8% (ASE:12,8%, SDF:3,9%, prison:12,3%) Formation (55% CAP/BEP, 11% primaire, 17% secondaire, 17% ≥ BAC) PROBLEMES MEDICAUX DECOUVERTS - path. psychiatrique 30,9% - addictologie 44,6% - BPCO-Asthme 8,6% (Tabac 68,4% Alcool 41,6% Autre 13%) - Path. Cardio vasculaire 12,9% - Stomatologie 30,9% - Déficit auditif 30,2% - Tr. métabolique 24,4% - Déficit visuel 42,4% - Tuberculose 2 TM (694/ ) - Dermatologie 15,9% 5 ITL, 6 antécédents AUTRES CONSTATATIONS - Absence de suivi médical régulier : 26% - Prise en charge des problèmes sanitaires découverts : 30% - Désir de retour du bilan vers le médecin référent : 50% - Mise à jour des vaccinations : 40%

15 LES 11 QUESTIONS DU SCORE EPICES
ASPECT SOCIAL OUI Poids 1 – Rencontrez-vous parfois un travailleur social ?  ,06 2 – Bénéficiez-vous d’une assurance maladie complémentaire ?  ,83 3 – Vivez-vous en couple ?  ,28 4 – Etes-vous propriétaire de votre logement ?  ,28 5 – Y a-t-il des périodes dans le mois où vous rencontrez des réelles difficultés financières à faire face à vos besoins (alimentation, loyer, EDF…) ?  ,80 6 – Vous est-il arrivé de faire du sport au cours des 12 derniers mois ?  ,51 7 – Etes-vous allé au spectacle au cours des 12 derniers mois ?  ,10 8 – Etes-vous parti en vacances au cours des 12 derniers ?  ,10 9 – Au cours des 6 derniers mois, avez-vous eu des contacts avec des membres de votre famille autres que vos parents ou vos enfants ?  ,47 10 – En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous héberger quelques jours en cas de besoin ?  ,47 11 – En cas de difficultés, y a-t-il dans votre entourage des personnes sur qui vous puissiez compter pour vous apporter une aide matérielle ?  ,10 TOTAL LES 11 QUESTIONS DU SCORE EPICES vivant seul : 71 % niveau d’étude faible : -  BAC : 11,3 % - CAP/BEP : 55 % - secondaire : 13,4 % - primaire : 20,3 % 2005 2006 2007 2008 Sass C, et al. Santé Pub 2006 ; 18 (4) : Précarité selon score EPICES : 79,7 % (> 40)

16 ASPECTS ADDICTOLOGIQUES
68,4 % 41,6 % 13% MESUSAGE / DEPENDANCE SPA SPA TABAGISME NON FUMEURS : 5,3 % EX FUMEURS : 26,3 % FUMEURS : 68,4 %  20 PA : % TABAC ALCOOL AUTRE SPA FORTE DEPENDANCE (FTND  7) : 51 % CONSEQUENCES ASSOCIEES : 100 % alcoolisation (mésusage/dépendance) 100 % troubles anxiodépressifs 100 % des affections somatiques 50 % surpoids, obésité, diabète 100 % EPICES  40 (50 %  60) DISTORSION DU RAPPORT AU TEMPS FUTUR = absent, PRESENT = exclusif Corrélé à : Précarité (EPICES) anxiété – dépression (HAD) Forte dépendance (FTND) - Résultats de l’arrêt () Merson F. Poster. Brest SFT, 2009

17 TUBERCULOSE STRATEGIE DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE (6 axes)
Diagnostic précoce, traitement et surveillance égale pour tous les cas de TM (et ITL) Amélioration de la surveillance épidémiologique et connaissances sur les déterminants de la tuberculose PARTENARIAT RENFORCE ENTRE LES INTERVENANTS ET STRUCTURES SANITAIRES COMME ENTRE LES ACTEURS SANITAIRES ET SOCIAUX. Globalité et pragmatisme des interventions (conception et mise en œuvre) Continuité dans la stratégie de lutte (pérennité) TUBERCULOSE = « MALADIE SOCIALE » (CLAT = « DHS ») Accroissement des inégalités sociales de santé Expérience et projet du CLAT 63 Responsabilité du CG 63 dans la mise en œuvre du rSa

18 POPULATIONS VULNERABLES ?
La définition de «GROUPE A RISQUES» diffère selon le taux de la maladie dans une population et ses sous-groupes. « GROUPE A RISQUES »... Consensus : RR x 5 ou 10 ou incidence  100/ GROUPES A RISQUES ELEVES (double aspect) Risque de développer une tuberculose maladie après infection par le bacille tuberculeux - âge inférieur à 2 ans (pas BCG) ou supérieur à 65 ans - déficit immunitaire (pathologies, traitements, précarité) - risque maximal de TM dans les 2 ans qui suivent l’infection Risque accru d’être infecté par le bacille tuberculeux (puis risque de TM) - forte endémie tuberculeuse dans le pays de naissance - conditions et lieu de vie * ville > campagne * entourage de malades (TM) * profession à caractère sanitaire (exposé aux TM) * précarité socio-économique - comorbidités (déficit immunitaire) HISTOIRE NATURELLE DE L’INFECTION ET STRATEGIE DE LA LUTTE Relation triangulaire (BK, cas index, cas contacts) Stratégie de lutte cohérente et prise en charge globale médico-sociale.

19 LE PROCESSUS TUBERCULEUX
BK Défaillance de l ’immunité (cellulaire) 1er contact Tuberculose infection Tuberculose maladie RCT RCT QFT BK + + - Période anté allergique Immunité +/- Efficiente Organisme neuf Organisme malade et contagieux INFECTION TUBERCULEUSE (Primo ou ré-infection)

20 TUBERCULOSE INFECTION-TUBERCULOSE MALADIE
Contagieux ++ Tuberculose maladie (9.106/an) Contagieux + Decés : 2.106/an Groupes à risque Tuberculose infection (2.109) Allergie

21 HISTOIRE NATURELLE DE L ’INFECTION TUBERCULEUSE
BK Contamination aérienne INDIVIDU (S) CONTAGIEUX Quantité importante de BK Jeune âge < 4ans Immunodépression (VIH) INDIVIDU (S) CONTACT(S) TUBERCULOSE INFECTION 95% 5% GUERISON APPARENTE (bactéries persistantes) TUBERCULOSE MALADIE Immunodépression Sujets âgés Réactivation Extra-pulmonaire Pulmonaire active 5 à 20 % TUBERCULOSE MALADIE INDIVIDU (S) CONTAGIEUX Pulmonaire active BK Contamination aérienne

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23 Incidences annuelles (pour 100 000 habitants) des cas de tuberculose maladie déclarés, 2000-2005
2001 2002 2003 2004 2005 Allier Cantal Haute-Loire Puy-de-Dôme Auvergne France métropolitaine hors Auvergne hors Auvergne et hors Ile de France 9,9 6,6 1,9 9,6 8,1 11,2 7,0 4,9 5,3 6,1 7,2 6,2 10,7 6,9 4,0 8,9 5,4 5,7 10,4 5,8 2,7 2,3 6,5 5,2 10,1 6,8 6,0 2,8 4,7 9,0 6,3 6,7 1,8 5,0 8,6 Sources : InVS (déclarations de MDO) et Insee (estimations localisées de population)

24 Tuberculoses déclarées de 1985 à 2010
Total Puy de Dôme : Total Clermont-Fd : (46,72 %) Total Grand-Clermont-Fd : (70,19 %) 6 4 6 6 8 8 4 7 23 14 57 7 21 35 9 5 11 3 22 3 80 15 30 1 13 10 56 12 14 4 33 30 12 3 16 2 6 27 2 31 5 7 7 1 5 9 12 4 5 3 2

25 TUBERCULOSE ET POPULATIONS VULNERABLES
DES SITUATIONS MULTIPLES * Tuberculoses et populations âgées (2007 : 28 % TM  60 ans ;  75 ans : 16,9/ ) * Enfants exposés non vaccinés par le BCG (évolution ITL vers TM < 2 ans : 43 %) * Tuberculose en milieu de soins * Tuberculose chez les immunodéprimés (VIH + : 30 % SIDA, 13 % DC) * Tuberculose en milieu de détention (RR X 10 ; 2005/2006 : 72/ ) * Tuberculose chez les migrants (registre ANAEM 2007 : prévalence 348/ , incidence 76/ ) * Tuberculose chez personne en précarité sociale. DES PROBLEMATIQUES DIFFERENTES * Complexité des situations * Difficultés des prises en charge (fragilité du suivi) * Besoin de partenariat médico-social dans l’intervention.

26 TUBERCULOSE ET PRECARITE SOCIALE
DE MULTIPLES DIFFICULTES Sévérité du cas index  Risque (++) de contagion  Retard fréquent au diagnostic  Traitement et suivi des patients laborieux UN FOSSE « CULTUREL »  « différence entre symptôme et maladie »  « la bactérie, l’infection : c’est quoi ? »  « la maladie : à cause de quoi ou à cause de qui ? »  « la mort risque sportif, les tracas sociaux, du concret ! » Journées Régionales Tuberculose Auvergne, 2009.

27 TUBERCULOSE ET PUY DE DOME
DONNEES 2000/2008 * Auvergne 1, habitants 4 départements ( ) Puy de Dôme (47 % population – Clermont-Agglo = = 03) * CLAT 63 Egalement CDAG 63, CIDDIST 63, C Vac 63 Addictologie, public + précarité sociale (RMI/RSA) France 2008 AUVERGNE 2008 PUY DE DOME 2008 MDO nb 5 758 71 38 MDO incidence 9 5,3 6 * MDO /08 : (49 %) CLERMONT FD (74 %) AGGLO TM ET PRECARITE SDF 2000/2008 AUTRES 2000/2008 * MDO Auvergne Nb Incidence 0, ,7 (x 15,4) * MDO Incidence 0, ,21 (x 9,7) Résultats issus des données de la Cellule de l’InVs en région (CIRE) Auvergne

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32 TUBERCULOSE ET PRECARITE SOCIALE
DE MULTIPLES DIFFICULTES Sévérité du cas index  Risque de contagion  Difficultés et retard au diagnostic  Difficultés au traitement et à son suivi UN FOSSE « CULTUREL »  « différence entre symptôme et maladie »  « la bactérie, l’infection : c’est quoi ? »  « la maladie : à cause de quoi ou à cause de qui ? »  « la mort risque sportif, les tracas sociaux, du concret ! » Perriot J. Réunion CLAT Auvergne, Clermont-Fd, 2009.

33 REPARTITION DES TUBERCULOSES MALADIES
60 % pulmonaires 13 % multiviscérales 5 % pleurales 13 % ganglionnaires 11 % autres COMORBIDITES 40 % virales (VHB x 2, VIH x 6) 40 % divers (diabète, MCV, psychotraumatisme) En moyenne 2 affections chez les personnes TB. Rupture de soins ? 8/10 dans les 2 mois après le diagnostic EXILES VULNERABLES : ESTIMATION 1 MILLION.

34 Pretet S, Bouvet E. Un score décisionnel est-il possible
Pretet S, Bouvet E. Un score décisionnel est-il possible? Med Mal Infect 1995; 25 (3): Score clinique en population vaccinée, basé sur l’âge et 7 autres variables indépendantes (Aïssa K, et al. Am J Respir Crit Care Med 2008) Variables Adjusted OR 95% CI p 6 years  age < 15 years 3.58 0.002 15 years  age < 30 years 3.75 0.0003 Age  30 years 4.14 0.0001 Cavitary diseased index case 1.56 0.013 Additional health care support 1.97 0.005 Acid fast bacilli  100/field on index case smear 1.84 0.004 Smoker contact subject 1.62 0.021 Nightime contact: same house 2.08 0.0009 1st degree genetic relationship 2.10 0.001 Birth country TB incidencE > 25/ inhabitants 2.17 <0.0001

35 TABAGISME Prévalence supérieure du tabagisme au sein des populations défavorisées (et niveau de consommation et dépendance plus élevé). Multiples déterminants socio-démographiques, économiques et culturels à un tel fait. Lutte contre le tabagisme dans les populations précaires : un enjeu majeur de santé publique (surmortalité : survie = - 12 %, tabagisme = 50 % de la surmortalité mais aussi : maladie, incapacité- handicap, précarité sociale, modification de la demande sanitaire) Des facteurs favorisent l’arrêt du tabagisme dans les populations précaires (remboursement des SN, suivi renforcé : contact direct, téléphonique, stratégies globales)

36 ETAT DES CONNAISSANCES
TABAGISME ET FUMEURS PRECAIRES Le Faou AL. Courr Add 2002. - Consommation tabagique supérieure (+ 30 % versus population non précaire) - Consommation supérieure chez homme précaire versus femme (qq soit l’âge) - Elévation du niveau de formation :  fréquence du tabagisme (homme ++) - Fumeurs précaires consultent moins leurs médecins - Bas niveau de revenu accroit le désir d’arrêter de fumer. Différence entre fumeurs précaires et « Hard-Core Smokers » * les fumeurs précaires cumulent les difficultés de prise en charge * Ce sont des « Heavy Chronic Smokers » plus que des « Hard-Core Smokers » * Le succès de l’entreprise est donc affaire de motivation, formation du tabacologue et d’utilisation de méthodologie de sevrage appropriée. ETUDES PORTANT SUR LE SEVRAGE TABAGIQUE DES FUMEURS PRECAIRES Taux d’arrêt (intervention vs contrôle): x2 à 6 mois (14 à 29%) Kuntz C,al. BEH 2001, Wadland WC, et al. J Fam Pract 2000 Solomon LJ, et al. Prev Med 2000

37 POURQUOI S’INTERESSER AU SEVRAGE TABAGIQUE DES FUMEURS EN SITUATION DE PRECARITE ?
RAISON DE SANTE PUBLIQUE (notion de bivulnérabilité). RAISONS ECONOMIQUES * fort rapport efficacité/coût de l’aide à l’arrêt par SN (Parrot, et al. Thorax Cromwell, et al. JAMA 1997). * bénéfice de l’arrêt du tabagisme : à 35 ans E chez l’homme, E chez la femme (Rasmussen SR. Eur J Pub Health 2005). * impact de la couverture sociale et délivrance gratuite des SN sur leur usage (Le Faou AL. GEST 2005). RAISONS ETHIQUES (santé, coût du tabac, justice et loi)

38 Etude de la comorbidité des patients consultant l’UCT de Dreux.
Présenté par :Dr Olfa MANDHOUJ Collaborateurs : B. Decelle, M. Duboc, I.Huneau, B. English, F. Da Silva, C.Paulin, F. Martin UCT- Pôle d’Addictologie Prévention Promotion de la santé Centre Hospitalier Général de Dreux Congrès SFT – PARIS 2008

39 Les pathologies médicales
Pathologie pulmonaire 35 % Pathologie cardiovasculaire 18% Diabète 15% Dyslipidémie 13% Pathologie neurologique 10% Pathologie endocrinienne 4% Pathologie gastrique Pathologie tumorale (non pulmonaire) Pathologie néphrologique 3% 73,4% des patients ont une comorbidité médicale

40 Les comorbidités psychiatriques
État dépressif majeur actuel 17 % Dépression chronique 15 % Autre trouble dépressif 29 % Trouble anxieux 12 % Trouble bipolaire 2,6% Trouble psychotique 3% Personnalité pathologique 13% Trouble psychopathologique 2% Trouble alimentaire 4,7% = 51 % Craintes de prise de poids : chez 54,7% 61,6% des patients ont une comorbidité Psychiatrique

41 Les comorbidités médicales et psychologiques
Aucune pathologie 20 17,1% Pathologie médicale isolée 25 21,4% Pathologie psychologique isolée 14 12% Pathologie(s) médicale(s) et psychologique 58 49,6%

42 Les troubles du sommeil et la consommation de psychotropes
Le score moyen de sommeil de Bittsburg est de 7,1 ± 4,0 (pathologique dans 73,5% cas). 55% des patients consomment au moins un psychotrope * Consommation d’antidépresseur + anxiolytique + somnifère : 16,5% * Consommation d’antidépresseur + anxiolytique : 6,7% * AD : 32,5% (seul dans 8,3% cas); AL :39,3 (seul : 9,2%), Somnifère : 23,1% (seul dans 1,7% cas) Autres conduites addictives 35% des patients ont déclaré avoir d’autres conduites addictives  : - alcool dans 24%, - cannabis dans 14% - Une polyconsommation dans 7,6%.

43 40 ans 47ans Fagerstrom =5 Fagerstrom =6 Dépression
20 cigarettes 24 cigarettes Dépression BPCO/ Coronaropathie EPICES > 30 EPICES < 30 Psychotropes Alcool/ cannabis

44 Conclusion et recommandations
1- Inadéquation des campagnes de prévention universelle à ce type de population (population formée par les personnes précaires).  Besoin de prévention spécifique spécialisée.  Des mesures éducatives adaptées doivent être mises en œuvre, de nouveaux outils doivent être développés afin d’éviter une dangerosité surajoutée aux cigarettes 2- L’existence d’une précarité et des habitudes tabagiques nocives doivent être dépistées dans les consultations de tabacologie. 3- Un accompagnement social, une accessibilité facile aux unités d’aide au sevrage tabagique, un partenariat entre ces unités et les dispositifs de prise en charge spéciale se révèlent indispensables.

45 Sevrage tabagique et précarité : résultats d’une action partenariale
développée à Clermont- Ferrand. J. Perriot1, R. Bottelin2, M.A. Bouffard2, V. Picard3, P. Lemaire1, C. Brugiere1, I. McLeod1, P. Dessene4 1 Dispensaire Emile Roux, Clermont-Ferrand 2 CPAM 73, Chambéry, 3 ANPAA 63, Clermont-Ferrand. 4 CPAM 63, Clermont-Ferrand Congrès SFT – PARIS 2008

46 INTRODUCTION PREVALENCE SUPERIEURE DU TABAGISME CHEZ LES PERSONNES DEFAVORISEES BAS NIVEAU DE REVENUS ACCROIT LE DESIR D’ARRETER DE FUMER MAIS LES MOYENS D’AIDES SONT RESTREINTS (contacts médicaux moins fréquents, offres de soutien moins adaptées) LES ETUDES RANDOMISEES OU NON METTENT EN EVIDENCE LA POSSIBILITE D’APPORTER UNE AIDE EFFICACE AUX FUMEURS PRECAIRES POUR S’ARRETER DE FUMER - Augmentation du taux d’arrêt à 3 mois (SNTD + conseil minimal ± soutien téléphonique ) ou plus = 2 ans (Kaper J, et al. Addiction, 2006) - Accès gratuit aux substituts nicotiniques paraît êre un élément décisif chez les fumeurs précaires dépendants (+ accompagnement) - Intérêt sanitaire, économique (coûts médicaux et sociaux), aspect éthique Le Faou AL. Courr Add, 2002 et 2003. QUELLE PLACE PEUT ETRE PRISE PAR LES CENTRES DE TABACOLOGIE ET ADDICTOLOGIE DANS L’AIDE A L’ARRET DU TABAGISME DES PERSONNES PRECAIRES ?

47 DESCRIPTION DE L’ETUDE
ETUDE PROSPECTIVE NON CONTROLEE Initiée sur crédit MILDT 63 par le DISPENSAIRE EMILE ROUX (DER) en partenariat (CCAA 63, CSST 63, CPAM 63) OBJECTIFS Résultats du sevrage tabagique de fumeurs en situation de précarité sociale consultant dans les centres définis (DER, CCAA 63, CSST 63). POPULATION ET METHODE - 90 FUMEURS (H et F adultes – SR = 0,6) EN SITUATION DE PRECARITE (minima sociaux, score EPICES) - PRISE EN CHARGE : 2 modalités (Arrêt total d’emblée ou réduction + SNFO ( 50%) puis arrêt complet) prise en compte des spécificités addictologiques et choix personnel pour le lieu de prise en charge (forte dépendance tabagique (39) = DER ; co-dépendance tabac-alcool (17) = CCAA ; co-dépendance tabac, cannabis (1) = CSST)

48 - OUTILS UTILISES Fiche de consentement (arrêt ou réduction initiale) et engagement. Protocole de sevrage commun et dossier de tabacologie (INPES – SFT) Différents tests (FTND 6 questions, Richmond, HAD, CAST, DETA) mesures du COE à chaque consultation mesure initiale du PIKO 6 (obstruction bronchique). - RDV OBLIGATOIRES : J7, 30, 90, 180 ET CONTACTS TELEPHONIQUES EVALUATION DES RESULTATS AU 6ème MOIS ( Abstinence continue dans le protocole arrêt total d’emblée ou précédé par une réduction aidée de SN) SUJET DE MÉMOIRE DIU DE TABACOLOGIE ET AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE (Rhône, Alpes, Auvergne, Bourgogne) 2007 – Docteur R. BOTELIN.

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50 CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION
(53 dossiers exploitables / 90 : Arrêt = 41 / 60, Réduction = 12/30) PROTOCOLE ARRET PROTOCOLE REDUCTION TOTAL N=54 FTND (moyen) 6,4 6,8 ALCOOL ( Abus, dépendance) 29,3% 33,3% 30,1% CANNABIS (R, R, Q) 7,3% 25% 11,3% SUIVI PSYCHIATRIQUE 29,2% 25% 28,3% HAD SCORE A ≥12 31,7% 41,7% 33,9% HAD SCORE D ≥ 8 29,3% 12,5% 24,5% VEMS / VEM 6  0,7 24,3% 20% 23,1%

51 AIDE A L’ARRET DU TABAGISME CHEZ LES PERSONNES EN SITUATION DE PRECARITE LES RESULTATS
Réussite 14 personnes Réussite 7 personnes PROTOCOLE D’ARRET 41 personnes 34% PROTOCOLE REDUCTION 12 personnes 58% 66% 42% Echec 27 personnes Echec 5 personnes 31 personnes du Dispensaire Emile Roux 10 personnes ANPAA 8 personnes du Dispensaire Emile Roux 4 personnes ANPAA 75% 7/12 58% 25% 35,5% 30% ECHEC 20/31 REUSSITE 11/31 REUSSITE 3/10 ECHEC 7/10 ECHEC 2/8 REUSSITE 6/8 REUSSITE 1/4 ECHEC 3/4 4 ARRETS COMPLETS 1 ARRET COMPLET 19 Arrêts/53= 35.8%

52 COMPARAISON PATIENTS REUSSITE OU ECHECS DU SEVRAGE TABAGIQUE A J 180
RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE (protocoles sevrage et réduction) Protocole Arrêt Protocole réduction Arrêt à J7 70,7% 0% Arrêt à J30 68,2% 0% Arrêt à J90 63,2% 8,30% Arrêt à J ,8% 8,30% REUSSITES (12 F – 7 H) ECHECS (12 F – 17 H) SEX RATIO 0,6 0,8 AGE (moyen) 40,4 41,1 EPICES 52,3 57,9 CIG/JOUR 19,6 27,2 PAQ-ANNEES 22,4 27,3 NB TENT.ARRETS 1,8 1 RICHMOND < 6 35,3% 28,2% RICHMOND 10 41,2% 21,8% FTND 6,3 7,1 COE INITIAL 23 28 HAD A ≥ 12 26,3% 38,2% HAD D ≥ 8 10,5% 29,4% SUIVI PSYCHIATRIQUE 31,7% 26,4% CO ADD (Alcool ± Cannabis) 5,2% 50% VEMS/VEMS 6  0,7 25% 24% SN POSO INITIALE 28 mg 28,8 mg EVALUATION DE L’AIDE APPORTEE ECHECS REUSSITE Aide globale SN Aide globale SN Aucune ou faible ,8% 14,7% % 5,5% Importante ou capitale 76,4% 58,8% % 94,5% PERCEPTIONS NOUVELLES DES PATEINTS EN CAS D’ECHEC Protocole Arrêt Protocole réduction  désir d’arrêt 86% 92%  Capacité d’arrêt 85% 57% Tentative d’arrêt - 6 mois 67% 84%

53 SYNTHESE – DISCUSSION AIDE A L’ARRET DU TABAGISME CHEZ LES FUMEURS EN SITUATION DE PRECARITE SOCIALE ? - Possible avec de bons résultats (« Fumeurs difficiles ») - Conditions de prise en charge renforcée et personnalisée - Globalité d’intervention et gratuité des SN - Réduction préalable aidée de SN (moyen d’aide possible) PROTOCOLE DEFINI TRES STRUCTURE - Renforcement de l’intervention - Partenariat dans la prise en charge - Importance du suivi (relance, contact téléphonique) DONNEES DE LA LITTÉRATURE VERIFIEES

54 CONCLUSION 1. Il n’existe pas une pathologie spécifique de la précarité celle-ci résulte du produit de la condition sociale des individus et des inégalités sociales (d’origines et acquises) dont ils sont victimes. 2. L’exclusion est un concept médico-social évoluant vers la perte des fonctions qui maintiennent la personnalité. C’est d’abord une réalité qui justifie le partenariat entre acteur sanitaire, travailleur social et personne bivulnérable. 3. La tuberculose et le tabagisme sont d’excellents paradigmes de cette problèmatique : « la réduction des inégalités de santé est une fin en soi… et se situe au cœur de la cohésion sociale » (M. Hirsch)… 4. Renforcement des liens entre les acteurs médico-sociaux.

55 CONCLUSION 2 J0

56 M36