Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand

Présentation au sujet: "Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand"— Transcription de la présentation:

1 Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand
Prise en charge des IOA Olivier Lesens, Maladies Infectieuses et Tropicales, CHU Clermont-Ferrand

2 Généralités Infection aiguë = urgence = prélèvement + traitement
Très souvent, approche médico-chirurgicale

3 Antibiotiques à bonne pénétration osseuse
Bonne: FQ, macrolides (synergistines), acide fusidique, rifampicine, lincosamides, cyclines Moyenne: C2G, C3G, (céfépime>ceftriaxone>ceftazidime,>céfotaxime, uréidopénicillines, phénicolés, fosfomycine, vancomycine, teicoplanine, cotrimoxazole Faible: péniM, aminopénicillines, C1G, imipenem, aminosides (pénétration faible mais accumulation)

4 Emergence des résistances
Antibiotiques Jamais en monothérapie sur un staphylocoque: Acide fusidique, Fosfomycine, Rifampicine, Fluoroquinolones Clindamycine

5 Traitement po Principaux ab ayant une bonne absorption FQ Rifampicine
Acide fusidique Cotrimoxazol Clindamycine

6 Durée des antibiothérapie
Arthrite aiguë, ostéomyélite aiguë: 3-4 semaines Spondylodiscite: 6 semaines Ostéite post opératoire: 6semaines-3 mois Infection sur prothèse: 6 semaines -3mois

7 Centres de référence 9 centres en France
Liste et tél sur santé.gouv.fr Centres associés à Lyon: St Etienne, Grenoble, Clermont-Ferrand Cahier des charges Aspects légaux

8 Pluridisciplinarité IOA sur prothèse: IOA du diabétique:
Chirurgie (orthopédie, maxillo), infectiologie, rhumatologie, rééducation fonctionnelle, (psychologue) IOA du diabétique: Endocrinologie, infectiologie, chirurgie (orthopédie, chirurgie vasculaire), radiologie interventionnelle, « filière chaussage » (rhumatologie, chaussage orthopédique), podologue Radiologue (prélèvements, diagnostic), bactériologiste, anathomapathologiste

9 Pluridisciplinarité Organisation à Clermont-Ferrand IOA sur prothèse
Cs tous les mercredi (7-8 patients): S. Descamps, OL, F Gourdon IOA du diabétique Cs tous les mardi matin (6-7 patients) Filière paraplégique Avis: sur dossiers, mail, téléphone

10 Traitement médical des IOA sur prothèse

11 Préalables Ne pas se mettre la tête dans le sable Réflexes/protocoles
Il vaut mieux reprendre une cicatrice post-op « pour rien » que laisser une infection aigue devenir chronique Réflexes/protocoles Prélèvements Antibiothérapie présomptive Concertation

12 Prélèvements Avant toute antibiothérapie
Ou arrêt d’au moins 2 semaines Anapath (tissus osseux, synoviale) Si prothèse: en cas de doute ou si chirurgie en un temps: ponction articulaire avant la chirurgie (ensemencer sur 1 tube hépariné + flacons d’hémoc)

13 Prélèvements per-opératoires
Avant toute antibiothérapie et antibioprophylaxie Pas d’écouvillon 5 prélèvements macroscopiquement infectés (tissus, pus, os…); flacons d’hémoc Identifier (type, localisation) Changer d’instruments entre les prélèvements Acheminement rapide vers le labo Prothèse: sonification PCR (après congélation -80°C)

14 Bactériologie Broyer les prélèvements solides
Sonification des prothèses Examen direct (sensibilité 6%, spe: 100%) Cultures solides et liquides, jours  bactéries à croissance lente (small colony variants, Propionibacterium acnes) Repiquer systématiquement les bouillons d’enrichissement (même si non troubles) Identifier toutes les colonies différentes

15 TRAITEMENT PROBABILISTE
En per-opératoire En attendant le résultat des prélèvements Vancomycine dose de charge de 1g en per opératoire Puis 30 mg / Kg / jour en perfusion continue ET Soit Tazocilline, Rocéphine, Tiénam, Axépim

16 Action sur le biofilm Rifampicine+++, FQ Nouveaux ab: daptomycine
Nouvelles molécules « anti-biofilm »

17 Germe en cause Staphylocoques Streptocoques Entérocoques
Coagulase négative Dorés S ou R à la méthicilline Streptocoques Entérocoques Entérobactérie Anaérobies Infections poly-microbiennes

18 Staphylocoques MS (oxaS)
Pénicilline M Oxacilline (BRISTOPEN*), Cloxacilline (ORBENINE*) Rifampicine, 20mg/kg/j Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j Fucidine, 500mgx3/j Fluoroquinolone, ex:levofloxacine 500 mg x 2/j 90% des SARM sont FQ-R Adapter fonction rénale

19 Proposition de ttt pour SMS
15 j IV : Péni M + rifampicine Commentaire Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po Genta: grade C, ESI+++, pénétration osseuse Donner les péni M à forte dose: 200 mg / Kg / jour ; Pas de relais oral Daptomycine? Relais oral: Rifampicine + [FQ ou ac fusidique ou clindamycine] Ou ac fusidique + [FQ ou clindamycine] Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance Ac fusidique si intolérance à la rifampicine

20 Staphylocoques MR (oxaR)
Glycopeptides: vancomycine, téicoplanine (Targocid®) Rifampicine, 20mg/kg/j Clindamycine (Dalacine®): 600 à 900 mgx3/j Fucidine, 500mgx3/j Cotrimoxazol (Bactrim®) Doxycycline, minocycline

21 Proposition de ttt pour SMS
15 j IV : glycopeptide + [Rifampicine + ou ac fusidique ou fosfomycine ou minocycline] Commentaires: la minocycline serait inactive dans l’os Avoir la bonne dose de glycopeptide avant de débuter l’association Le ttt iv peut être raccourci si ab à bonne pénétration osseuse po Relais oral: Rifampicine + [ac fusidique ou clindamycine ou cotrimoxazol ou minocycline ou linezolide] ac fusidique+clindamycine Commentaire Rifampicine + ac fusidique: ictère, émergence de résistance Linezolide: hors AMM, ESI+++

22 * Il s’agit du poids idéal du patient
DCI Nom commercial posologie TR à viser Quand faire le TR vancomycine Vancocine® En continue: 30 à 60 mg/kg/j* Discontinue (2 inj/j) : 30 à 50mg/kg/j* >20 mg/L Après la 3ème dose ou à 48h teicoplanine Targocid® 12mg/kg/j en 2 injections pdt 4j puis 6 mg/kg/j à adapter au TR au 4èmeJ >30 mg/L Après la dose de charge * Il s’agit du poids idéal du patient

23 Streptocoques Amoxicilline Gentamycine
[levofloxacine, rifampicine, clindamycine]

24 Proposition de ttt pour strepto/entérocoque
Streptocoques Clamoxyl + rifampicine Alternative à l’amox: clindamycine, glycopepides Po: Clamoxyl 100mg/kg ± rifampicine Entérocoques Clamoxyl + [genta (5-7j) puis rifampicine] Commentaire: rifampicine active in vitro, grade C, résistances Ttt IV de 14j au moins (tolérance)

25 Proposition de ttt pour BGN
C3G ou carbapénème ±AG, FQ Relais FQ si souche sensible ou bactrim Remarque: carbapénème mauvaise pénétration osseuse, pas d’AMM pour l’ertapénème, Invanz® AG: idem Pseudomonas aeruginosa Ceftazidime ou céfépime ou carbapénème + Ciflox® si S + AG (5 jours) ou fosfomycine Puis Ciflox® si sensible (750 mg x 2) Remarque: émergence de résistance+++ ciflox monothérapie, carbapénème

26 Anaérobies Gram+: amox (6 g / jour en 3 fois) IV puis PO ou clindamycine (600 mgx3/j) IV puis PO Gram-: Augmentin® 2 g 3 fois par jour IV puis 1g x 3/j po ou Flagyl®, 500 mg x 3/j selon antibiogramme

27 Schémas

28 Autres options thérapeutiques
Résection tête col Arthrodèse Amputation Abstention chirurgicale et traitement antibiotique seul

29 Ostéite du diabétique Neuropathie Artériopathie
Insuffisance rénale (+/- dialyse) Equilibre du diabète Observance thérapeutique Infection

30 Prise en charge en charge pluridisciplinaire
Chirurgie vasculaire podo MG Hôpital Chirurgie orthopédique Equipe pluridisciplinaire IDE dermato Diabétologie Infectiologie

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35 Y-a-t-il une ostéite? Durée d’évolution
Explorer: contact osseux? Exposition articulaire? Rx Evolution clinique et radiologique

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37 Quel germe? Prélèvement de qualité avant toute antibiothérapie (arrêt de 15 jours) On tient toujours +/- compte d’un prélèvement, même s’il est de mauvaise qualité  échec, ESI Eviter l’écouvillon

38 Biopsie osseuse Gold Standard: prélèvement chirurgical au trocard par peau saine

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40 Culture de fragment Ablation de séquestre
CULTURE OF PER-WOUND BONE SPECIMEN: A SIMPLIFIED APPROACH FOR THE MEDICAL MANAGEMENT OF DIABETIC FOOT OSTEOMYELITIS O Lesens, F Desbiez, M. Vidal, F Robin, J Beytout, H Laurichesse, I Tauveron CMI 2010

41 Faut-il un geste chirurgical?
Débridement Ablation de séquestre Amputation Revascularisation+++ Y penser quand: CRP élevée, exposition articulaire

42 Drainage

43 Chirurgie conservatrice
Limited resection of the infected digit or metatarsal bone, with no resection of non-infected bone Antibiotic therapy : 4 to 6 weeks of treatment following surgery.

44 Traitement médical Antibiothérapie longue: 6-12 semaines
80% de succès à 6 mois Décharge Problèmes: Temps de cicatrisation Antibiothérapie longue

45 Traitement local Décharge+++
« L’important, c’est ce que l’on enlève, pas ce que l’on met » Décharge+++ Ablation kératose, tissus dévitalisés, fibrine+++ « L’important c’est ce qu’il y a dans la boite » Proscrire les antibiotiques locaux: pas plus efficaces, résistances bactériennes Selon les cas: Actisorb®, Algostéril®, tulle gras bétadiné®…, puis Jelonet®, Adaptic®…

46 Décharge+++

47 Cas difficiles Ostéite calcanéenne Artérite sévère Dialysés