Anesthésie pour césarienne en urgence

Présentation au sujet: "Anesthésie pour césarienne en urgence"— Transcription de la présentation:

1 Anesthésie pour césarienne en urgence
Dr Khalil Tarmiz Service d’anesthésie-réanimation Hôpital Farhat Hached Sousse

2 Urgence / imprévisible Conditions liées à la grossesse
Toute parturiente admise en salle de réveil est susceptible de subir une césarienne en urgence Urgence / imprévisible Conditions liées à la grossesse Anesthésie à haut risque Mère foetus Connaissance parfaite de l’obstétrique

3 Modifications physiologiques au cours de la grossesse

4 Modifications respiratoires
 Œdème important des muqueuses VAS  Réduction du calibre de la trachée  Hypervascularisation + hypertrophie mammaire

5 Difficultés d’exposition et d’intubation
Risque d’intubation difficile X 8

6  Taille de l’utérus  : entrave la course diaphragmatique
  CRF   volume de fermeture  Hyperventilation alvéolaire par  Vt (50% à terme)  hypocapnie de base  Consommation O2 

7  pré oxygénation +++  Désaturation rapide lors de l’induction
 Fréquence accrue des atélectasies (DD)  pré oxygénation +++

8 Modifications cardiovasculaires
 débit cardiaque : FeVG et Fc  Max : 28 – 32 SA  30 à 50% stable jusqu’au déclenchement du travail

9 [ ] protéines plasmatiques 
Hypervolémie Max : 32 SA (30 à 40%)  volume plasmatique 50%  volume globulaire 15% Anémie de dilution [ ] protéines plasmatiques 

10 1ère partie grossesse : PA
Pression artérielle 1ère partie grossesse : PA 5 à 10 mmHg PAS 10 à 15 mmHg PAD Retour à la normale à terme RVS Tonus sympathique élevé Sensibilité des R Bêta myocardiques diminuée

11 Syndrome de compression aorto-cave
2ème trimestre (Max à terme) Compression de la VCI par l’utérus en DD  retour veineux  Qc 20% Symptomatique dans 10 à 30% des cas Effets plus importants si compression aortique associée

12 Autres modifications Hypercoagulabilité Hypofibrinolyse
Risque thromboembolique X 2 - 5

13  motricité gastrointestinale  volume et acidité du liquide gastrique
 tonus du SIO  RGO Inhalation + régurgitation

14 Hypersensibilité aux AL :  30% les doses
Hypersensibilité aux halogénés :  MAC 25 à 40%

15 Consultation d’anesthésie
3ème trimestre Détection de l’IOT difficile Pathologies de la grossesse Pathologies pré existantes Bilan biologique récent (ALR) Étude multicentrique au RU : 24/26 échec d’IOT : pas de consultation

16 Quelle technique anesthésique choisir ?
Urgence ? Degré ? IOT difficile prévue ou non ? Existence ou non d’une APD ?

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18 Urgences absolues : délai < 5 minutes
causes fœtales : SFA anoxiques -procidence du cordon -hématome rétroplacentaire -hémorragie de Benckiser -bradycardie fœtale -hypertonie utérine Causes maternelles : -Placenta praevia hémorragique -Rupture utérine

19 Urgences graves (non différables) : délai 10-15’
Causes fœtales : - Souffrance fœtale aigue - Ralentissement du RCF avec récupération Causes maternelles : - Pré rupture utérine - éclampsie Causes mécaniques : - Échec d’extraction instrumentale - Présentation dystocique enclavée

20 Urgences différables : délai > 30’
Causes mécaniques : Dystocie dynamique Défaut d’engagement Échec de déclenchement Disproportion maternofoetale Causes maternelles : HTA mal équilibrée Entrée en travail d’une femme programmée pour césarienne Causes fœtales : Souffrance fœtale chronique Isoimmunisation rhésus

21 Hammer, latto et vaughan 1997 : urgency delivery scoring system
Groupe 1 : chirurgie extrêmement urgente ne permettant pas l’ALR ou l’IOT par fibroscope  oxygénation (mais la chirurgie ne peut en aucun cas être entamée si ventilation/oxygénation non satisfaisantes) Groupe 2 : l’ALR est autorisée Groupe 3 : intermédiaire Urgence + IOT difficile

22 Pas de précipitation Manœuvres de ressuscitation/délai supplémentaire Concertation avec l’obstétricien Fonctionnalité permanente des locaux et du matériel

23 Anesthésie générale

24 En France : 40% (55000) césariennes en urgence
AG dans 28% des cas (15000) Aux USA : à 22% des cas 6ème cause de décès maternel

25 RR mortalité maternelle x 17 / ALR
Intubation difficile et inhalation Anesthésie à haut risque  anticipation

26 Règles de sécurité Détection de l’intubation difficile
Prévention de l’inhalation Maintien de l’hémodynamique maternelle Maintien de la contractilité utérine Antibioprophylaxie Thrombophylaxie

27 Détection de l’IOT difficile
Critères de Mallampati/grade Cormack

28 Score de Wilson

29 Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

30 Anomalies anatomiques
Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

31 Maladies avec atteintes des voies aériennes
Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

32 IOT difficile souvent imprévisible Anticiper : matériel prêt
Tiberiu Ezri and co. Difficult airway in obstetric anesthesia : A review ; Obstetrical and gynecological survey; volume 56.Number10

33 Algorithme d’intubation difficile en
obstétrique doit être parfaitement connu

34 Aspiration fonctionnelle
Induction anesthésie Disposer de plusieurs lames + manche court Insertion laryngoscope Sondes de plusieurs calibres Intubation de la trachée Appel à l’aide non oui Ventilation au masque facial possible ? Poursuite de la chirurgie

35 Ventilation au masque possible ?
2ème tentative Non oui fastrach trachéotomie Décision de Poursuivre cricothyrotomie Ventilation possible ? oui Non Réveil en décubitus latéral AG masque facial non oui Autres techniques RCP

36 Prévention de l’inhalation
Citrate de sodium Tagamet effervescent ( contenu gastrique) Metoclopramide Meilleure protection : crush induction

37 Installation Installation en décubitus latéral gauche Cousin sous la fesse droite Syndrome de compression aorto-cave Quelque soit le type d’anesthésie

38 préoxygénation Indispensable Hypoxémie rapide Oxygène pur pendant 3 à 5 minutes Ou : 4 capacités vitales  plus adaptée à l’urgence

39 Induction anesthésique
Séquence rapide Thiopental : hypnotique de référence 5mg/kg Kétamine, étomidate, propofol Succinylcholine 1 – 1,5 mg/kg Pression cricoïdienne (Sellick) 20N avant la perte de connaissance et 40N après (seringue de 50cc)

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42 Entretien Curares non dépolarisants : ne traversent pas la barrière placentaire Les plus utilisés : atracurium et vecuronium Monitorage de la curarisation

43 Morphiniques : traversent la barrière placentaire  administration après clampage du cordon
Cas particulier de la prééclampsie Dépression respiratoire néonatale

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46 Oxygène pur si souffrance fœtale sévère
Sensibilité accrue aux Halogénés Utilisation possible sans danger : halothane : 0,4 à 0,5% Isoflurane : 0,75% Sévoflurane

47 Oxytocine (syntocinon) : dès clampage du cordon et pendant au moins 12 heures
Voie IV > voie endomyométriale (moins d’hypotension) Privilégier la voie IV lente

48 Antibioprophylaxie (SFAR)
Streptocoque E. Coli Staphylocoque aureus Anaérobes Céphalosporines de 2ème génération : céfazoline, cefoxitine Dose unique après clampage Si allergie : clindamycine

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50 Rachianesthésie

51 Simplicité, rapidité d’action, bloc neurosensoriel de meilleur qualité que la péridurale
Peu de risque de toxicité AL mère et fœtus Risque négligeable de retentissement respiratoire chez le NNé Évite l’intubation Niveau sensitif requis T4

52 AL Bupivacaïne : AL de référence Privilégier les solutions hyperbares
12 à 15mg Adjuvants : morphiniques liposolubles fentanyl (6,25-10µg) ou sufentanil (2,5-5µg) Morphine : 100µg analgésie postopératoire

53 ED50 &nd ED 95 of intrathecal hyperbaric bupivacaine coadministration with opioids for cesarean delivery Ginosar and al. Anesthesiology 2004; 100 :

54 The ED50 and ED 95 of intrathecal isobaric bupivacaine with opioids for cesarean delivery
Anesthesiology 2005; 109 :

55 Analgésie équivalente à des doses de 500µg
Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999 Des doses ≤ 100 µg Analgésie équivalente à des doses de 500µg

56 - Vérification des critères d’IOT (AG)
- Ponction aiguille pointe crayon G  réduction CPR - Injection lente / ne pas aspirer le LCR - Décubitus latéral gauche

57 Risques Hypotension artérielle maternelle brutale Bradycardie
Rachi totale Échec  refaire par MAR éxpérimenté Céphalées

58 Remplissage vasculaire
Réduit la fréquence et la sévérité de l’hypotension Pas de volume consensuel ( ml/kg)  ne pas retarder la rachi afin de passer un volume donné de liquide Recommandation : remplissage rapide au moment de la ponction

59 vasopresseurs Hypotension artérielle : 50-80%  Acidose fœtale
Vasopresseur de référence : éphédrine (αβ1 + indirect)  PA + tachycardie Pas de vasoconstriction de l’artère utérine Augmentation de la NO synthase  vasodilatation « shunt préférentiel de sang vers l’utérus » Passage transplacentaire :  activité métabolique fœtale : acidose

60 Innocuité non démontré en cas de SFA
Dose idéale bolus : 12 mg Timing : au moment de la ponction ou juste après Phényléphrine : peut être utilisé sauf bradycardie maternelle Recommandations ASA 2007 : Éphédrine et phényléphrine peuvent être utilisées pour le traitement de l’hypotension artérielle post rachianesthésie

61 En pratique Remplissage rapide instauré au moment de la ponction (1 à 2 litres de Ringer sauf condition particulière) Dès injection de l’AL : éphédrine 12 mg IVD Installation en DLG Après extraction et oxytocine : restreindre les apports (effet ADH-like)

62 The sitting versus right lateral position during combined spinal-epidural anesthesia for cesarean delivery : block characteristics and severity of hypotension Hilde C and al. anesth analg 2006; 102 : 243-7

63 Extension d’une péridurale préexistante

64 20 ml de xylocaïne 2% adrénalinée
Anesthésie chirurgicale en moins de 10’ Toxicité des AL Risque d’échec Qualité d’analgésie < rachianesthésie Ne pas tenter de rachi si échec

65 Transfusion Incidence transfusion : 2 à 6%
Dans 20% des cas la transfusion est inutile Cause invoquée : « anxiété » de l’anesthésiste Meilleure connaissance des règles transfusionnelles Concertation avec l’obstétricien

66 Analgésie postopératoire

67 Analgésie équivalente à des doses de 500µg
Dose-response relationship of intrathecal morphine for postcaesarean analgesia Palmer C. M. and al. Anesthesiology, 1999 Des doses ≤ 100 µg Analgésie équivalente à des doses de 500µg

68 3,75 mg de morphine péridurale procure un profil analgésique adéquat
Palmer CM & coll Postcesarean epidural morphine : a dose-response study. Anesth analg 2000; 90 : 3,75 mg de morphine péridurale procure un profil analgésique adéquat Au-delà de cette dose = EI sans bénéfice analgésique 3,75 mg

69 Si AG : analgésie balancée
Paracétamol Morphine par voie systémique (PCA) AINS : faible passage dans le lait maternel Mais restent CI

70 Thrombophylaxie : SFAR 2005
Risque modéré Enoxaparine 20 mg/j X 7 à 14 jours Recommandation de niveau faible

71 Conclusion ANTICIPATION ANESTHESIE A RISQUE ALR/AG
CONSULTATION D’ANESTHESIE PRESENCE EN SALLE DE TRAVAIL PARFAITE CONNAISSANCE DE L‘OBSTETRIQUE DISPONIBILITE ET FONCTIONNALITE DU MATERIEL CONCERTATION