Une femme de 52 ans, consulte pour la survenue depuis environ trois mois de douleurs du genou gauche. Elle se souvient avoir occasionnellement présenté.

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1 Une femme de 52 ans, consulte pour la survenue depuis environ trois mois de douleurs du genou gauche. Elle se souvient avoir occasionnellement présenté depuis un ou deux ans quelques douleurs transitoires qui ne l’avaient pas outre mesure inquiétée. L’interrogatoire précise que ces douleurs restent modérées mais deviennent progressivement plus gênantes, qu’elles intéressent la face antérieure et interne du genou, qu’elles surviennent à la mise en route, à la marche et à la station debout prolongée. Le périmètre de marche ne semble cependant pas limité. Son entourage lui a signalé à l’occasion d’une promenade dominicale, une légère boiterie qu’elle n’avait pas remarquée. Cette patiente de 1,63 m pèse 65 kg (prise de poids de 7 kg depuis 3 ans). Elle semble ménopausée depuis peu et ne souhaite pas de traitement hormonal dont elle craint les éventuelles conséquences. Elle n’est pas hypertendue mais fait parfois, l’hiver, des épisodes de bronchite (le dernier épisode remonte à trois mois). Elle ne pratique aucun sport mais a joué au volley-ball sans problème pendant plusieurs années lorsqu’elle était au collège. L’examen retrouve un genou sec, dont la mobilité est conservée avec des douleurs à la pression de l’interligne fémoro-tibial interne et à la manœuvre du rabot. Il n’y a pas d’anomalie axiale des membres inférieurs, ni d’anomalie de l’appareil extenseur du genou.

2 QUESTIONS: 1) Quel diagnostic évoquez-vous en première hypothèse ?
Quels autres diagnostics peuvent être discutés ? 2) Quel bilan complémentaire doit-on demander et qu’en attendre ? 3) Quel traitement médicamenteux peut-on proposer ? 4) Quelles mesures complémentaires peuvent-elles être envisagées ? 5) Quelques mois plus tard alors que la situation s’était améliorée, survient une poussée douloureuse plus nette avec gonflement du genou. Quel geste faut-il envisager ? Que peut-on en attendre ? Quelle proposition thérapeutique peut-on formuler ? 6) Dix ans se passent au cours desquels la gêne fonctionnelle va en augmentant. Le genou s’enraidi et la marche est de plus en plus difficile et limitée (périmètre de marche inférieur à 300 m). La boiterie est permanente. Les lésions radiographiques sont importantes. Que peut-on alors envisager ?

3 Quel diagnostic évoquez-vous en première hypothèse
Quel diagnostic évoquez-vous en première hypothèse ? Quels autres diagnostics peuvent être discutés ? Gonarthrose dite primitive associant une arthrose fémoro-patellaire et une arthrose fémoro-tibiale interne : - âge de la patiente - douleur mécanique - topographie des douleurs spontanées et provoquées - notion de surcharge pondérale récente - absence de trouble statique du genou (genu varum, genu valgum) et de mal position rotulienne.

4 Discuter également : -  -Une pathologie méniscale mais pas d’antécédent traumatique et pas de phénomène de blocage -Une ostéonécrose du condyle interne mais le caractère progressif des douleurs est peu évocateur -     -Une algodystrophie du genou mais il n’y a aucun facteur favorisant particulier - Une chondrocalcinose articulaire (seuls la radiographie et l’examen du liquide articulaire pouvant permettre de retenir cette hypothèse)

5 Quel bilan complémentaire doit-on demander et qu’en attendre ?
Radiographies des genoux de face en charge et en schuss, de profil,en incidence axiale fémoro-patellaire  On recherche : -         une mal-position externe de la rotule -         un pincement patello-fémoral externe -         un pincement fémoro-tibial interne en particulier sur le cliché en schuss -         la présence d’une condensation des surfaces articulaires et d’une ostéophytose souvent absentes à ce stade

6 Clichés de face Et profil

7 Incidence de face Et schuss

8 Quel traitement médicamenteux peut-on proposer ?
-Traitement antalgique usuel : paracétamol 3 g/jour, éventuellement antalgique de niveau II si paracétamol seul insuffisant -Traitement par un AINS en complément lors des poussées douloureuses plus importantes -Traitement chondromodulateur au long cours (chondroitine sulfate, extrait d’avocat et de soja, diacerhéine) - Eventuellement visco-supplémentation

9 Quelles mesures complémentaires peuvent-elles être envisagées ?
-     - Ménagement fonctionnel du genou -  -Lutte contre l’excès pondéral -         - utilisation d’une canne pour les déplacements importants -      -kinésithérapie d’entretien articulaire et musculaire

10   Quelques mois plus tard alors que la situation s’était améliorée, survient une poussée douloureuse plus nette avec gonflement du genou. Quel geste faut-il envisager ? Que peut-on en attendre ? Quelle proposition thérapeutique peut-on formuler ? - Ponctionner le genou et demander un examen cytochimique du liquide articulaire a priori de caractère mécanique, translucide, visqueux, taux de protides 20 à 25 g/l, cellularité inférieure à 2000 éléments mononucléés/mm3, absence de microcristaux. - On peut soit simplement évacuer le genou soit en profiter pour réaliser une intra-articulaire de corticoïdes.

11   Dix ans se passent au cours desquels la gêne fonctionnelle va en augmentant. Le genou s’enraidi et la marche est de plus en plus difficile et limitée (périmètre de marche inférieur à 300 m). La boiterie est permanente. Les lésions radiographiques sont importantes. Que peut-on alors envisager? Traitement chirurgical prothétique du genou (a priori prothèse total puisqu’il existe une arthrose fémoro-tibiale interne et une arthrose fémoro-patellaire)