Revascularisation coronaire Cas clinique

Présentation au sujet: "Revascularisation coronaire Cas clinique"— Transcription de la présentation:

1 Revascularisation coronaire Cas clinique
MR P. G 53 ANS Non pas pour sa présentation atypique Anne Daoudal Service CTCV CHU Rennes Journées du collège de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire

2 Antécédents Chirurgicaux: Médicaux: Familiaux: RAS
Hernie inguinale droite opérée en 2006 Méniscectomie Médicaux: Chondropathie fémoro-tibiale SAS appareillé Familiaux: RAS

3 FDRCV Age Obésité: IMC=30,5 Dyslipidémie HTA

4 Histoire clinique Angor d’effort depuis 6 mois
ECG: trouble de repolarisation en D3 Minime onde Q en aVf Echo: FEVG conservée Scintigraphie myocardique: Ischémie dans le territoire inferieur Coronarographie Onde T négative en D3 RSR 60:min

5 Histoire clinique

6 Histoire clinique

7 Histoire clinique

8 Histoire clinique

9 Quelle prise en charge?

10 Recommandations

11 Au cours de la coronarographie
Prise en charge Au cours de la coronarographie Réalisation d’ une angioplastie trans- luminale de la coronaire droite Au niveau de sa portion moyenne

12 Contrôle post-ATL

13 Suite de la prise en charge?

14 Prise en charge Nouvelle angioplastie à J3 de la coronarographie
1ere marginale de circonflexe

15 Pré-dilatation

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17 Et pour l’ IVA?

18 Prise en charge Hospitalisation au CHU de Rennes
Prise en charge chirurgicale Contrôle coronarographique pré-opératoire

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21 Quelle intervention?

22 Intervention Pontage diagonale et IVA
Greffon: artère thoracique interne gauche pédiculée En séquentiel A cœur battant

23 Traitement chirurgical recommandé Traitement médical réalisé

24 Revascularisation coronaire Cas clinique
MME M.N 37 ANS Anne Daoudal Service CTCV CHU Rennes Journées du collège de chirurgie cardio-thoracique et vasculaire

25 Revascularisation chirurgicale ?
Histoire clinique Femme de 37 ans Envoyée par un cardiologue Prise en charge initiale dans un hôpital périphérique Revascularisation chirurgicale ?

26 Antécédents Chirurgie bariatrique: by-pass en mars 2009 SAS
Goître multi-nodulaire Cancer du col de l’utérus

27 FDRCV Antécédent d’obésité morbide (IMC=40) HTA
Tabagisme sevré depuis 2 mois

28 Histoire de la maladie Avril 2010: 23 avril 2010:
infarctus antérieur de diagnostic tardif Coronarographie: occlusion IVA proximale + sténose de la première marginale 23 avril 2010: Après contrôle de la viabilité en antérieur Angioplastie avec mise en place d’un stent actif sur l’IVA Infarctus ant confondu avec des douleurs post-prandiales

29 Histoire de la maladie 28 juin 2010 (2 mois de l’IDM):
Angioplastie de la marginale Mise en place d’un stent actif KARDEGIC + EFIENT(Prasugrel) pendant 1 an puis Monothérapie thyénopyridine

30 Histoire clinique 15 août 2011 (à 16 mois de l’IDM):
Nouvelle douleur thoracique ECG: SCA ST- Troponine: 23

31 Tentative de désobstruction par voie endovasculaire de l’IVA  Echec
Histoire clinique Coronarographie: Thrombose du stent de l’IVA proximale Aspect de thrombus de la circonflexe (bifurcation marginale-circonflexe) Tentative de désobstruction par voie endovasculaire de l’IVA  Echec

32 23 août 2011: Histoire clinique
A J8 d’une anti coagulation efficace + double anti agrégation plaquettaire Nouveau contrôle coronarographique

33 IVA moyenne occluse au niveau du stent actif (TIMI 0)

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35 Reprise de l’IVA par la droite

36 Echographie à la dobutamine
Interrompue précocément (angor) Au repos: akinésie pointe et segment septoapical, hypokinésie antéroapicale, FEVG=56% Au pic: Angor, akinésie moitié apicale de paroi antérieure, onde T positive en V1 à V3  Séquelle limitée à l’apex et segment septo-apical Afin de documenter la viabilité

37 Proposition thérapeutique
Devant la persistance de l’occlusion de l’IVA et malgré la disparition du thrombus dans la circonflexe: Réalisation d’un monopont IVA proximale Greffon: Artère thoracique interne À cœur battant

38 Les anti-agrégants plaquettaires et la chirurgie cardiaque
RAPPEL

39 Conduite à tenir après angioplastie
Actuellement stents / an (dont actifs) Stent nu: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 mois Stent actif: double anti-agrégant plaquettaire pendant 1 an

40 Stent nu- stent actif Pas de différence significative stent nu/actif
sur la mortalité à 4 ans Sur le risque de thrombose à 3 ans

41 Stent nu- stent actif En cas d’arrêt des AAP prématuré:
Augmentation du risque de thrombose dans le groupe « stent actif » JAMA, 2005

42 Procédure en cas de chirurgie programmée
Arrêt du thyénopyridine 6 semaines avant l’intervention si possible, sinon 5 jours avant l’intervention Poursuite de l’aspirine en per-opératoire En cas de triple anti-agrégant plaquettaire  augmentation saignement post- opératoire

43 Risques liés à l’arrêt des AAP
5% des SCA 15% des récidives de SCA 2,5% des thromboses de stent (à 10 jours)

44 recommandations

45 Recommandations

46 Recommandations

47 Conclusion Pas de stent actif si intervention programmée

48 MERCI DE VOTRE ATTENTION