Information et observance dans les pathologies psychotiques

Présentation au sujet: "Information et observance dans les pathologies psychotiques"— Transcription de la présentation:

1 Information et observance dans les pathologies psychotiques
Pr JB Garré Université d’Angers Département de Psychiatrie et de Psychologie Médicale CHU Angers Colloque « Observance, adhésion et alliance chez le patient schizophrène » Angers, 2 avril 2010

2 INFORMATION OBSERVANCE

3 INFORMATION OBSERVANCE

4 INFORMATION CONSENTEMENT OBSERVANCE

5 INFORMATION CONSENTEMENT OBSERVANCE
Renouvelée Continue Non ponctuelle (JA Cramer, JAMA, 1989) INFORMATION CONSENTEMENT OBSERVANCE

6 INFORMATION CONSENTEMENT OBSERVANCE
Renouvelée Continue Non ponctuelle (JA Cramer, JAMA, 1989) INFORMATION CONSENTEMENT Obtenu Renouvelé Maintenu OBSERVANCE

7 Pourquoi informer ? Relation paternaliste relation contractuelle
Patient = partenaire actif (ou consommateur) Co-gestion Co-responsabilité Co-décision « Décision médicale partagée » Éducation thérapeutique Relecture de la prescription Ordonnance = négociation

8 Pourquoi informer ? Nouvelle alliance ?
Formes transactionnelles inédites Compétences propres du patient Dialogue moins dissymétrique moins vertical moins inégalitaire Insight sous traitement Expertise clinique personnelle de la balance efficacité / risque Refus

9 « Les malades sont devenus savants et les maladies chroniques »
Jean-Michel Chabot LA REVUE DU PRATICIEN VOL. 59 20 septembre 2009 VM Montori, Guyatt GH « Progress in evidence-based medicine » JAMA 2008 ; 300 :

10

11

12

13 Articles du CODE DE DEONTOLOGIE MEDICALE
concernant l’information du patient Décret n° DU 6 Septembre 1995 modifié par les décrets n° du 21/05/1997 et n° du 15/09/2003 Article 35 Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose . Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension.

14 Jargon médical Déloyauté Obscurité Inadéquation

15 Déloyauté Obscurité Inadéquation
Hystérie Schizophrénie

16

17 ACCÈS AUX INFORMATIONS DE SANTÉ
INFORMATION DU PATIENT DANS LA LOI DU 4 MARS 2002 RELATIVE AUX DROITS DES MALADES ACCÈS AUX INFORMATIONS DE SANTÉ

18 Trois questions Qu’est-ce que j’ai ? Pourquoi je suis comme ça ?
Est-ce que je vais guérir ?

19 Trois questions Qu’est-ce que j’ai ? Pourquoi je suis comme ça ?
Est-ce que je vais guérir ? Nomination diagnostique Etiopathogénie Pronostic, évolution et traitement

20 En France, bascule des années 1990 et changement de culture
Ouvrages grand public Traduction des travaux de Liberman Conférence de consensus 1994 « L’information, délivrée sous une forme simple, complète et compréhensible, réalise le gage d’une meilleure observance du traitement. » Recommandations ANAES 2000 relatives à l’information des patients Validée Hiérarchisée Intelligible synthétique

21 Observance Degré de coïncidence entre Comportement d’un patient
Prescription (médicaments, règles de vie, suivi médical, psychothérapique ou institutionnel…) J Fawcett Compliance : definitions and key issues. J Clin Psychiatry 1995 ; 56 (suppl 1) : 4-10

22 Observance 50 %

23 Observance 50 % Traitements Préventifs Prophylactiques Suspensifs
Pathologies chroniques

24 Observance Totale / Partielle Continue / Intermittente
Dissimulée / Reconnue Observance « discordante » Conséquences Altération de la relation et mise en péril de l’alliance Erreurs d’interprétation Rechutes et/ou réhospitalisations Chronicisation Coût économique (…)

25 Observance Mesure ? Directe (dosages, marqueurs) Indirecte
Questionnaires ou enquêtes patient / proches Assiduité consultations Observation clinique (efficacité, effets secondaires) Visualisation armoire à pharmacie VAD Contrôle des renouvellements d’ordonnance Décompte des unités galéniques non consommées Piluliers enregistreurs (…) Patient lui-même ???

26 C Passerieux, F Caroli, E Giraud-Baro « Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute » L’Encéphale (2009) 35,

27 C Passerieux, F Caroli, E Giraud-Baro « Les personnes atteintes de schizophrénie et la rechute » L’Encéphale (2009) 35,

28 Facteurs promoteurs de non-compliance
Facteurs liés au traitement Facteurs liés au malade et à sa pathologie Facteurs liés au médecin prescripteur

29 Facteurs promoteurs de non-compliance
Facteurs liés au traitement Imaginaire de la camisole chimique Durée (sujets jeunes) et place des formes retard Polychimiothérapies Effets secondaires Attendus Inattendus Exhaustivité de l’information ? Qualité de vie sous traitement

30 Facteurs promoteurs de non-compliance
Facteurs liés au malade et à sa pathologie Représentation commune de la schizophrénie Niveau de compréhension Compétence ou incompétence cognitives Urgences et vie courante Insight (introvision) et anosognosie Projection délirante Dimension transférentielle Intrusion Fusion Chaos

31 Facteurs promoteurs de non-compliance
Facteurs liés au médecin prescripteur Compliance réciproque « Style » des consultations Remise en cause du savoir … et de ses insuffisances Que savons-nous de la schizophrénie ? Qu’en est-il de l’avenir d’un premier épisode ?

32 Conclusions (1) OUI ou NON

33 Conclusions (1) OUI

34 Conclusions (1) OUI Et la question de la compétence à consentir ne sera jamais posée… Mais il existe des consentements pathologiques des compliances pathologiques

35 Conclusions (1) NON

36 Conclusions (1) NON Et la question se pose rapidement de l’imputabilité à une (psycho) pathologie Mais nous allons faire de la pédagogie…auprès d’un présumé incompétent par maladie Ainsi que celle de la possibilité d’un NON non-pathologique Mise en tension Principe d’autonomie vs devoir de bienfaisance

37 Conclusions (1) NON Un refus valorisé par notre modernité ?
Sans la réserve d’un NON, que signifie le OUI ? Prendre à revers l’omnipotence des biopouvoirs Choisir de s’absenter, Mourir dans la dignité Face à la norme hygiéniste, élever la voix fragile d’un refus I would prefer not to (H. Melville, Bartleby the Scrivener) Un leurre probable Le refus a son logement anticipé dans l’ordre du souverain bien médical Refus autorisé, attendu, prévu, préparé, déjà pris en charge avant même que d’être exprimé (ex : le principe de vérification de la compliance au suivi proposé) Le respect mécanique de tout refus tue le refus et le dévitalise Laissez faire, laissez aller Savons-nous encore dire non ? Et dire non au non ?

38 Conclusions (1) OUI et NON

39 Conclusions (1) OUI et NON
Clinique du refus : expertise de la capacité à consentir Poly ou ambivalence : un nuancier des consentements Opposition franche Réticence simple Compromis Incertain, probable, instable… Refus de soin (en général) ≠ Refus de traitements (en particulier) Version optimiste du dilemme : respect, maintien d’une alliance et accompagnement Version pessimiste : Donnez-moi mes affaires…Je signe ma pancarte…De toute manière, vous n’avez pas le droit de me garder sans mon consentement ou de m’envoyer à Ste Gemmes… Calcul des risques Navigation à l’estime Rester comptable de son patient « Refus de traitement et autonomie de la personne » CCNE, avril 2005

40 Conclusions (2) Modèle de la recherche biomédicale encadrée
Une prescription est une expérimentation « Soigner, c’est toujours, à quelque degré, décider d’entreprendre, au profit de la vie, quelque expérience. » G. Canguilhem « Thérapeutique, expérimentation, responsabilité », Etudes d’histoire et de philosophie des sciences, Vrin, 1968, 391 Paradoxe : le chercheur s’adresse à la psychè même qui fait l’objet de sa recherche

41 Conclusions (3) Information et compliance ne sont pas des données acquises une fois pour toutes Le but : l’adhésion, non l’adhérence Transparence totale et exhaustivité sont des mythes Trop d’informations peut tuer l’information L’information peut aveugler ou sidérer

42 Conclusions (4) Informer : former, ie donner une forme
Assimiler une information ≠ transfert de données construction d’un savoir co-construction dans une relation travail et perlaboration Partage d’un savoir et d’une extériorité

43 Conclusions (4)

44 Conclusions (4)

45 « Je suis content de n’estre pas malade ; mais, si je le suis, je veux sçavoir que je le suis ; et, si on me cauterise ou incise, je le veux sentir. » Montaigne Essais (II, XII)

46