LA PROTECTION SOCIALE et PRECARITE

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1 LA PROTECTION SOCIALE et PRECARITE
HISTORIQUE, EVOLUTION ET PERSPECTIVES

2 OBJECTIFS *Savoir reconnaître un patient en situation de précarité
*Etre capable de donner des informations utilisables et claires à un patient *Avoir des connaissances supplémentaires sur la protection sociale concernant les personnes démunies

3 LES PRE REQUIS *Cours de première année sur la sécurité sociale
*Cours sur le rôle de l’assistante sociale *L’actualité *Sociologie et Personnes Agées

4 PLAN I) Rappel sur la Protection Sociale II) La CMU 1. De base
2. Complémentaire III)L’Aide Complémentaire Santé IV) L’Aide Médicale d’Etat V) La PASS VI) Prévention et rôle IDE VII) Cas concrets

5 I. LA PROTECTION SOCIALE
La Protection Sociale désigne tous les mécanismes de prévoyance collective, permettant aux individus de faire face aux conséquences financières des « risques sociaux ».

6 LA PROTECTION SOCIALE

7 HISTORIQUE ET EVOLUTION DU REGIME GENERALE
Ordonnances des 4 et 19/10/ >>>1945 : Création de la Sécurité Sociale >> Décret du 12/05/1960 : Création des URSSAF >>Ordonnances du 21/08/1967 *Réorganisation administrative et financière *Séparation de la Sécurité Sociale en 3 branches autonomes (Maladie - Famille – Vieillesse >>1996 : Création de l’URCAM et ARH >>2000 : Création de la CMU >>2004 : Réforme de l’Assurance Maladie >>Janvier 2008 : Nouvelle réforme avec : *CMU : DOM ou France *Médecin traitant : augmentation du prix et franchise de 0,50 euros

8 Les personnes en situation précaire
Lors de l’arrivée d’un patient dans un service de soins, le recueil de données constitue l’outil essentiel afin de détecter une personne en situation de précarité ou de pouvoir l’éviter. « Compétence n°2 »

9 PRECARITE La Précarité est définit comme étant l’incertitude de récupérer une situation acceptable dans un avenir proche. >Loi du 29 juillet 1998 contre les exclusions Lorsque la situation de précarité d’une personne n’est plus acceptable et devient dangereuse pour sa santé, il est possible d’appeler le 115 (SAMU social)

10 II. LA CMU CMU = Couverture Maladie Universelle (CMU + CMU-C) a été instaurée suite à la loi n° du 27 juillet 1999 *Articles L et suivants du code de la sécurité sociale *Article L sur l'affiliation immédiate à la CMU de base

11 1. De base La CMU de base (équivaut à une assurance maladie)permet
*l’accès aux soins à toute personne résidant en France de manière régulière et stable depuis plus de 3mois et ne pouvant bénéficier de l’assurance maladie à un autre titre. *Elle donne donc le droit d’accès à ses bénéficiaires à l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, dans les même conditions que tous les assurés sociaux. *Le ticket modérateur et le forfait hospitalier reste donc à la charge du bénéficiaire.

12 Niveau maximal de ressources par mois
CMU de base Composition du foyer Niveau maximal de ressources par mois Une personne 549E Deux personnes 823E Trois personnes 988E Quatre personnes 1152E à partir de 5 personnes, par personne supplémentaire 220E

13 2. Complémentaire >Articles L qui définissent les règles d'attribution de la CMU complémentaire aux bénéficiaires. La CMU complémentaire ( équivaut à une mutuelle ). • Elle possède tous les avantages d’une protection complémentaire, elle permet de bénéficier d’une prise en charge à 100% des dépenses de santé. • Le plafond annuel des ressources a été fixé depuis le 1er juillet 2007 à euros par an soit 606 euros par mois pour une personne seule vivant en métropole.

14 LA CMU Complémentaire Elle prend en charge : * Le ticket modérateur
*Le forfait hospitalier *Les franchises *Les forfaits de dépassements pour les appareillages et prothèses dentaires.

15 Niveau maximal de ressources par an
CMU Complémentaire Composition du foyer Niveau maximal de ressources par an Une personne 7272 euros Deux personnes euros Trois personnes euros Quatre personnes euros à partir de 5 personnes, par personne supplémentaire 2 909 euros

16 III. Aide complémentaire santé
>Les articles L du code de la sécurité sociale définissent l'aide complémentaire santé (crédit d'impôt ) >L’article L définit le contenu des dispositifs d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’une aide. •Avant appelé Crédit d’Impôt, consiste en une aide financière pour l’acquisition d’un contrat d’assurance maladie complémentaire de santé individuel. •Les bénéficiaires sont les personnes dont les revenus se situent entre le plafond de la CMU complémentaire et celui-ci majoré de 20%.

17 Aide complémentaire santé (2)
• La demande se fait auprès de sa caisse d’assurance maladie, qui donnera à son bénéficiaire une attestation de droit à l’aide complémentaire santé. •Sur présentation de celle-ci à une mutuelle, une société d’assurance, une institution de prévoyance, il bénéficie de la réduction sur le contrat santé individuel qu’il a choisi de souscrire. La réduction s’impute sur le montant de la cotisation ou prime annuel à payer.

18 Aide complémentaire santé (3)
Exemple Si le contrat vaut 400 euros et que la réduction est de 200 euros, le bénéficiaire ne paiera que la différence soit 200euros.

19 Aide Complémentaire santé (4)
Le montant de l’ACS est de : *100 euros pour les moins de 25ans *200 euros pour les personnes âgées de 25 à 49ans *400 euros pour les personnes de 50 ans et plus A la différence de la CMU – C, le niveau de prise en charge des dépenses de santé va dépendre entièrement des garanties prévues dans le contrat souscrit.

20 IV. Aide Médicale d’Etat
>Livre II du code de l'action sociale et des familles (articles L251-1 et suivants). AME = régime d’exception • Son objectif est de permettre l’accès aux soins des personnes étrangères résidant en France depuis plus de trois mois, mais qui sont en situation irrégulière. • La prise en charge est de 100%, elle prend également en charge les soins de maladie et de maternité, de même que le forfait hospitalier.

21 Aide Médical d’Etat (2) *Celle – ci est instruite par les caisses d’assurance maladie du régime général. *Elle est accordée pour un an. *En 2004, personnes environ ont eu accès à l’aide médicale de l’état.

22 Aide Médical d’Etat(3) Elle prend en charge :
*Les honoraires des médecins (spécialistes + généralistes) *Les soins et prothèses dentaires, *Les médicaments et les appareils, *Les analyses et les examens de laboratoires, *Les hospitalisations et les traitements dans les établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d’éducation professionnelle, *Les interventions chirurgicales…..

23 PASS = Permanence d’Accès aux soins de santé
V. La PASS PASS = Permanence d’Accès aux soins de santé >Loi du 29 juillet 1998 relatif à la lutte contre les exclusions •Les PASS sont des cellules de prise en charge médico-sociale, qui doivent faciliter l’accès des personnes démunies non seulement au système hospitalier mais aussi aux réseaux institutionnels ou associatifs de soins, d’accueil et d’accompagnement social.

24 PASS (2) *En application de l’article L du code de la santé publique, les établissements de santé publics et privés participant au service public hospitalier mettent en place des permanences d’accès aux soins de santé adaptées aux personnes en situation précaire. *Cela permet de faciliter leur accès au système de santé et de les accompagner dans les démarches nécessaires à la reconnaissance de leurs droits.

25 PASS (3) *Les établissements concluent avec l’état des conventions prévoyant, en cas de nécessité, la prise en charge des consultations externes, des actes diagnostiques ainsi que les traitements qui sont délivrés gratuitement à ces personnes.

26 PASS (4) Elle est composée : *d’une consultation médicale
*d’une consultation sociale

27 VI. EVITER LE RISQUE DE PRECARITE LORS DE L’HOSPITALISATION     »Compétence n°4 »

28 RISQUE DE PRECARITE et rôle IDE
En effet, lorsque nous prenons en charge un patient dans les services de soins, ce dernier même s’il n’est pas en situation de précarité, peut le devenir, c’est pourquoi il est essentiel de ne pas oublier certains éléments lors du recueil de données, et faire les démarches sociales nécessaire dès que possible.

29 RISQUE DE PRECARITE (2) *Ne pas oublier de demander s’il a une mutuelle, sinon appeler l’Assistante Sociale avec qui on collaborera pour les démarches « compétence n°9 » *Mettre la personne dans une chambre double car le coût est moins élevé que pour une chambre seule. *Pour Accident du Travail / Maladie professionnel, °vérifier que le médecin ait signé L’arrêt de travail, °expliquer que le patient à 48 h pour déclarer son accident de travail, 1exemplaire sécurité sociale, 1exemplaire employeur.

30 *Pour les bons de transports, attention à la signature du médecin,
RISQUE DE PRECARITE (3) *Pour les bons de transports, attention à la signature du médecin, *Informations sur les différents centres gratuits tels que : le planning familial, dépistage , consultation en CMP, CAMPS… *La télévision est gratuite pour les personnes les plus démunies à l’hôpital *Donner des informations sur ce que nous avons vu précédemment. *Ne pas faire de jugement de valeurs.

31 RISQUE DE PRECARITE (4) *Pour les aides à domicile et leur prise en charge, appeler l’Assistante Sociale *Elle s’occupe également des demandes de maison de retraite, de convalescence, de centre de rééducation…. *Pour les personnes ayant des Affections Longues Durées : ° s’assurer que les démarches ont été faites (patient prévenu et document rempli) ° vérifier qu’elles bénéficient de leur prise en charge à 100%

32 LA PREVENTION « Compétence n°5 »

33 LA PREVENTION *La prévention est un élément essentiel lors de la prise en charge d’une personne en situation précaire. *En effet, celui-ci va être « moins » attentif quant à sa santé, qui ne sera pas sa priorité, et n’ira pas automatiquement consulter un médecin lors d ’apparition de symptômes inhabituels du fait de son manque de financement ( hygiène de vie défectueuse, détresse psychologique plus importante…).

34 PREVENTION (2) *C’est pourquoi il faut faire un maximum de prévention auprès de ces personnes, en leur expliquant bien également les différents centres où ils peuvent consulter gratuitement, (la croix rouge…). >Cela permet ainsi de diminuer le risque d’apparition de complication.

35 PREVENTION (3)

36 VII. CAS CONCRETS

37 Que mettez-vous en place?
CAS CONCRET (1) *Madame X, 33 ans, est hospitalisé pour dépression. Elle vit avec son compagnon dans un appartement et a un enfant de 5ans à charge. Elle bénéficie de la sécurité sociale. ATCD : Hépatite C chronique Toxicomanie de couple à l’héroïne Que mettez-vous en place?

38 Que mettez-vous en place?
CAS CONCRET (2) *Monsieur B est hospitalisé suite à une altération de l’état général . Il est sans domicile fixe. Il a des antécédents d’éthylisme chronique ainsi que de tabagisme. Au niveau de son devenir, il devrait sortir pour une maison de retraite. Que mettez-vous en place?

39 Présentation de la personne :
Cas Concret(3) L’infirmière coordinatrice du SSIAD dans lequel vous travaillez a été contactée par l’assistante sociale du CCAS pour la prise en charge de M. S. qui vient d’emménager dans un logement social de votre secteur. Il souffre, entre autre, d’une démence de type Alzheimer. Vous accompagnez le responsable du service au domicile de M.S. pour l’évaluation de son état de santé et la détermination du projet de soins à mettre en œuvre. Présentation de la personne : M.S., 82 ans, vit avec sa femme de 80 ans dans un logement de type F2, situé au rez-de-chaussée d’un immeuble de 7 étages. C’est un couple originaire d’Algérie. M.S., harki, ayant combattu pour l’Algérie française de 1954 à 1962, est également ancien combattant de la deuxième guerre mondiale. De nationalité française, il a vécu seul en France depuis 1962, sa femme étant restée en Algérie avec ses enfants. Il a travaillé dans un sanatorium en tant qu’agent d’entretien, jusqu’à sa retraite en Il a bénéficié d’un logement de fonction dans cette structure jusqu’en 1990, date à laquelle il a dû quitter ce lieu pour une chambre dans un hôtel meublé. Sa femme la rejoint en 2000, dans le cadre d’un regroupement familial. Parfaitement valide, elle comprend quelques mots de français, mais ne s’exprime que dans sa langue natale, qu’elle n’écrit pas. Elle bénéficie d’un titre de séjour temporaire en France qui arrive à bientôt à son terme. Une nièce se charge des démarches administratives pour lui faire obtenir la prolongation de son titre de séjour. Par ailleurs, une demande de réintégration dans la nationalité française est en cours.

40 Histoire de la maladie :
Suite Histoire de la maladie : M.S. a toujours été un homme effacé, secret, plutôt solitaire, qui a gardé peu de contact avec sa famille en général, et sa femme en particulier. Le propriétaire de son ancien logement, originaire du même village que lui, était l’une des rares personnes avec qui il avait des relations amicales. Des troubles du comportement ont altérés cet homme depuis 1994, se manifestant par des difficultés de jugement, d’organisation, un laisser-aller important. Grâce à l’assistance de son propriétaire, qui a veillé et suppléé à ses difficultés, M.S. a pu rester dans son logement jusqu’en juillet 1999. Suite à un hématome sous dural (consécutif à une chute sur la voix publique), il a été hospitalisé et opéré. Par la suite, un bilan cognitif a été réalisé (en SSR), mettant en évidence une démence sénile, type Alzheimer avec troubles mnésiques, orientation temporo-spatiale fluctuante… Le retour au domicile de M.S. a été possible en janvier 2000, du fait de l’arrivée de sa femme en France. Etat de M.S se détériore progressivement : S.U, escarre talonnière droite en voie de cicatrisation, DID, aide à la toilette (IDE libérale), lit médicalisé. Le maintien à domicile de M.S . est rendu possible grâce à son épouse qui assure le quotidien. La demande de logement faite par sa nièce auprès de l’office d’HLM venant d’aboutir, le couple vient d’emménager dans ce logement dans lequel l’IDE coordinatrice et vous lui rendez visite.

41 Suite Mme S. vous accueille.
C’est une femme avenante, qui fait beaucoup d’efforts pour comprendre ce qui lui est dit et se faire comprendre. Sa nièce, qui est présente pour faire office d’interprète, vous explique que sa tante est désolée de ne pas pouvoir s’exprimer comme elle le voudrait . Elle a les traits tirés, semble fatiguée car doit répondre nuit et jour aux appels incessants de son mari. La nièce vous fait part des interrogations de Mme S.. Elle se demande comment faire pour payer son nouveau loyer, bien plus élevé que le précédent, assurer l’entretien de son logement, et faire face aux dépenses importantes occasionnées par la perte d’autonomie de son mari. En effet, jusque là, elle n’avait sollicité aucune aide sociale ou financière ignorant les prestations auxquelles M.S. pouvait prétendre. Vous trouvez M.S. installé dans son lit médicalisé équipé d’un matelas anti-escarre. Il ne cesse de jargonner, d’appeler sa femme en criant. Une télévision est allumée dans sa chambre, mais il ne s’y intéresse pas. Il porte un appareil dentaire, et ne présente ni déficit visuel, ni déficit auditif. En général , il mange avec appétit les plats traditionnels préparés par son épouse, qui les lui fait prendre. Sa toilette vient d’être faite par l’infirmière libérale qui continue à lui prodiguer ses soins en attendant que le SSIAD prenne le relais, M.S. n’étant plus maintenant dans son secteur géographique. Sur le dossier de soins mis en place par cette dernière, les éléments suivants sont notés, pour ce jour : *absence de selles depuis 3 jours *abdomen légèrement ballonné *diurèse : 510 mL d’urines foncées *peu coopératif ce matin : refuse de boire son café au lait mais a mangé ses biscottes *rasage non fait car agressif, se laissant peu faire pour la toilette *pansements seront faits ce soir *GC : 1.06g/L + PM

42 Suite *Question 1 Quel document doit demander l’infirmière coordinatrice du SSIAD pour pouvoir prendre en charge Monsieur S. ?  *Question 2 En quoi va consister l’évaluation des besoins de Monsieur S. relevant des compétences du SSIAD ? *Question 3 Citez les 3 prestations socio-économiques qui vont être mises en œuvre pour permettre le maintien à domicile de Monsieur S. et répondre aux quiétudes de Madame S. *Question 4 Pour chacune des prestations citées, expliquez la procédure de mise en œuvre (modalité de demande, de traitement, conditions d’attribution, organisme concerné, etc.). *Question 5 Concernant l’aide financière à laquelle Monsieur S. peut prétendre, vous expliquerez dans le détail les modalités d’évaluation de l’autonomie de la personne (outil d’évaluation utilisé, modalité d’attribution, usage à faire de la somme d’argent allouée…).

43 Suite *Réponse 1 La prescription médicale pour l’aide à la réalisation des activités de la vie quotidienne (AVQ), dont les soins d’hygiène. *Réponse 2 Au cours de cette évaluation, l’infirmière coordinatrice va évaluer le degré d’autonomie de Monsieur S. afin de prévoir et d’organiser les soins infirmiers nécessités par son état. Elle élaborera également le plan d’aide nécessaire au maintien à domicile de Monsieur S. en collaboration avec l’assistante sociale du CCAS. *Réponse 3 Aide Personnalisée au Logement (APL). Aide à domicile (ex aide-ménagère). Aide Personnalisée à l’Autonomie (APA).

44 Suite *Réponse 4 L’assistance sociale du CCAS est habilitée à établir les dossiers de demande de ces prestations. °Aide Personnalisée au Logement (APL) : c’est une aide de la Caisse d’Allocations Familiales qui permet aux bénéficiaires de réduire leurs dépenses de logement. La demande se fait donc auprès de la CAF, avec déclaration de ressources, justification du loyer. ° Aide à domicile : La demande sera faite auprès du service d’aide au maintien à domicile de la commune, dépendant en généralement du CCAS. Les besoins seront déterminés en fonction des capacités de la personne. Le financement de l’aide à domicile est partagé entre la caisse de retraite de la personne, le CCAS et la personne bénéficiaire du service. La caisse de retraite principale, après acceptation du dossier, fixe la participation qui est laissée à la charge de la personne intéressée, participation qu’elle acquittera, en principe, au CCAS.

45 Suite *Réponse 5 APA Cette allocation est attribuée par le département, donc le Conseil Général, en fonction de l’état de l’autonomie et la personne. Le dossier de demande, retiré auprès du Conseil Général, du CCAS, ou d’un CLIC ? est à adresser complet au président du Conseil Général. Au moins un membre de l’équipe médico-sociale se rend alors qu domicile de la personne pour l’évaluation de son degré d’autonomie. Cette évaluation portera également sur les conditions de vie (environnement familial et social, habitat adapté, proximité d’un réseau médical ou de service à domicile…). Ces éléments seront pris en compte dans l’élaboration d’un plan d’aide. L’autonomie se mesure à l’aide de la grille AGGIR, outil national d’évaluation de la perte d’autonomie, qui permet de classer la personne dans l’un des 6 groupes iso ressource (GIR). Le classement en GIR 1 à 4 permet l’acceptation du dossier.

46 Suite °Une proposition d’un plan d’aide est adressée au bénéficiaire ou à son représentant et doit être approuvée pour déclencher le versement de l’APA. °Le plan d’aide tient compte de tous les aspects de la situation de la personne âgée. Il établit la liste de toutes les dépenses nécessaires au maintien à domicile comprenant : les aides à domicile (aides-ménagères, portage des repas, garde à domicile…) et les aides techniques (fauteuil roulant, lit médicalisé, matériel lié à l’incontinence…). °La somme allouée doit servir à financer les services auxquels la personne a recours, ainsi que le matériel dont elle a besoin pour rester à son domicile.

47 BIBLIOGRAPHIE *CPAM d’Orléans *Assistante sociale *CMU.fr
*Service public.fr *Ameli.fr *Contact avec une Mutuelle *Module Optionnel : Milieu carcéral et précarité *Livres : - « Cas concrets-Volume1 » - « Prise en charge médico-psycho-sociale »

48 Réalisation Dufour Pauline Champaix Laura Bouche Laetitia
Perraudin Elodie Landry Leslie A l’IPM d’Orléans le 25 Avril 2008