comment soulager les symptômes climatériques

Présentation au sujet: "comment soulager les symptômes climatériques"— Transcription de la présentation:

1 comment soulager les symptômes climatériques
Après cancer du sein: comment soulager les symptômes climatériques spontanés ou induits par les traitements ? David Elia- Paris

2 LA CARENCE ESTROGENIQUE
C’est la double « PUNITION »imméritée Le diagnostic de cancer du sein est le plus souvent le pourvoyeur d’une carence estrogénique sans grand espoir de retour : par arrêt d’un THS en cours par les effets souvent définitifs d’une chimiothérapie avant la ménopause en raison de l’hormonothérapie adjuvante (tamoxifène, anti aromatase,LHRH) par décision d’une ovariectomie). Les femmes ayant eu un cancer du sein ont un risque 5 à 6 fois supérieur aux autres femmes de ressentir des symptômes gênants de carence estrogénique. Et ceci d’autant plus qu’elles sont jeunes. Loprinzi CL, Barton D,Estrogen deficiency: In search of symptom control and sexuality. J Natl Cancer Inst Jul 21. Harris PF, and al. Prevalence and treatment of menopausal symp toms among breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 2002; 23: ;92(13):1028-9

3 CANCER DU SEIN DES JEUNES FEMMES
il interfère souvent de façon menaçante sur sa fécondité il déstructure encore plus violemment chez elle l’image érotique du corps, Le cancer de la femme jeune, situation de moins en moins exceptionnelle (7à 10%) est particulièrement délétère à la sexualité Il induit souvent une carence estrogénique profonde vécue comme une énorme injustice a cet age

4 Attente des femmes 48% 71% 36% 28% ANAES2000

5 LE THS ? Il est en principe contre indiqué et dans la consultation de tous les jours; cette contre indication sera effectivement le plus souvent respectée. A discuter entre autres les cas d’espèce:les mastectomies bilatérales,les syndromes climatériques « invivables », les cancers de bon pronostic après un certain délai de guérison…

6 LES HORMONOTHERAPIE ADJUVANTES
Ces procédures sont le plus souvent mises en place pour 5 ans minimum. Ce sont le plus souvent soit le tamoxifène soit les inhibiteurs de l’aromatase. Les IA d’action anti estrogénique plus puissante que celle du tamoxiféne induisent des symptômes de carence estrogénique plus profonds. Ce sont les bouffées de chaleur,les arthralgies,la sécheresse vaginale, la dyspareunie et la baisse de libido qui dominent ici. Singer Kaplan, H. (1992). A neglected issue: the sexual side effects of current treatments for breast cancer: Journal of Sex and Marital Therapy, 18 (1): 3-19.

7 LES HORMONOTHERAPIE ADJUVANTES ET LA SEXUALITE
ATAC (Arimidex ou Tamoxiféne seul, ou en combinaison) 1021 femmes ont toutes subi le traitement de départ: (chirurgie+/radiothérapie+/chimiothérapie) Elles reçoivent pendant 5 ans de traitement :anastrozole(n=335) ou tamoxiféne(n=347) ou une combinaison(n=339) ou les deux. Échelles de qualité de vie: Functional Assessment of Cancer Therapy-Breast (FACT-B) + l’ Endocrine Subscale (ES) à l’inclusion puis tous les 6 mois. Résultats : les femmes anastrozole ont moins de suées,moins de pertes vaginales mais plus de sécheresse vaginale (18.5% vs. 9.1%,plus de dyspareunies (17.3% vs. 8.1%) et une libido plus diminuée(34.0% vs. 26.1) Cella D, Fallowfield L, Barker P, Cuzick J, Locker G, Howell A; On behalf of the ATAC Trialistsa9 Group Quality of Life of Postmenopausal Women in the ATAC ("Arimidex", Tamoxifen, Alone or in Combination) Trial after Completion of 5 years' Adjuvant Treatment for Early Breast Cancer. Breast Cancer Res Treat Dec;100(3): Epub 2006 Jun 21

8 ATAC: pre-specified adverse events 68 months’ median follow-up
Hot flushes Vaginal bleeding Vaginal discharge Endometrial cancer Ischemic cerebrovascular Venous thromboembolic Joint symptoms Fractures* Hysterectomy Arim 5.4 3.5 0.2 2.0 2.8 35.6 11.0 1.3 Tamox 10.2 13.2 0.8 2.8 4.5 29.4 7.7 5.1 p-value <0.0001 <0.0001 0.02 0.03 0.0004 Pre-defined adverse events occurred with similar relative frequency to previous reports throughout the trial. Absolute incidence of adverse events increased with longer follow-up. The incidence of endometrial cancer, thromboembolic events, deep venous thromboembolic events, hot flashes, vaginal bleeding and discharge and ischemic cerebrovascular events continued to be lower in the anastrozole group compared with tamoxifen. The incidence of fracture was greater in the anastrozole group, although the risk of fracture remained constant over the treatment period. No new safety concerns have been identified Highlight continuing equivaleaene in hip fractures across both arms * Patients with > 1 fracture occurring before recurrence, including patients no longer on treatment. ATAC Trialists Group, Lancet 2005; 365: 60 – 62

9 BIG 1-98 targeted adverse events 51 months’ median follow-up
Primary Core Analysis (%) Letrozole Tamoxifen P value Hot flushes Vaginal bleeding Night sweats Thromboembolic events Arthralgia (joint symptoms) Myalgia (muscle symptoms) CVA / TIA Cardiac Fracture Hypercholesterolaemia 32.8 3.8 14.2 2.0 20.0 7.1 1.4 5.5 8.6 50.6 37.4 8.3 17.0 3.8 13.5 6.1 1.4 5.0 5.8 24.6 <0.001 0.007 < 0.90 0.48* AE data from BIG 1-98 raises safety concerns about the use of letrozole. Compared with tamoxifen, patients receiving letrozole have a greater risk of cardiac events. Incidence of stroke was significantly reduced in the ATAC trial compared with tamoxifen. Incidence of arthralgia (joint symptoms) events are markedly greater for letrozole compared with tamoxifen. These data provide clinical evidence that the AIs are NOT interchangeable in clinical practice. Differences in potency and selectivity have the potential to result in different efficacy and tolerability profiles (Winer et al 2002), which is becoming increasingly apparent as more data become available on the long-term use of these agents. Reference Winer EP et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: status report J Clin Oncol 2002;20: CVA=cardiovascular accident; TIA=transient ischaemic attack * Fisher’s exact p<0.001 for incidence of grade 3 to 5 cardiac event Coates et al. JCO; 25 (5) Feb

10 SOULAGER LES ARTHRALGIES
Massages sous eau chaude Bis Phosphonates Corticoïdes Stretching Psychothérapie avec stratégies de relaxation Infiltrations locales Prise de l’antiromatase le soir (pic plasmatique maxi la nuit)?? Changer de molécule d’I.A Relais par le tamoxifène Arrêter l‘hormonothérapie adjuvante

11 ARTHRALGIES/TRAITEMENTS
THORNE C. C.URRENT ONCOLOGY,2007—VOLUME 14, SUPPLEMENT 1

12 ATAC: pre-specified adverse events 68 months’ median follow-up
Hot flushes Vaginal bleeding Vaginal discharge Endometrial cancer Ischemic cerebrovascular Venous thromboembolic Joint symptoms Fractures* Hysterectomy A 5.4 3.5 0.2 2.0 2.8 35.6 11.0 1.3 T 10.2 13.2 0.8 2.8 4.5 29.4 7.7 5.1 p-value <0.0001 <0.0001 0.02 0.03 0.0004 Pre-defined adverse events occurred with similar relative frequency to previous reports throughout the trial. Absolute incidence of adverse events increased with longer follow-up. The incidence of endometrial cancer, thromboembolic events, deep venous thromboembolic events, hot flashes, vaginal bleeding and discharge and ischemic cerebrovascular events continued to be lower in the anastrozole group compared with tamoxifen. The incidence of fracture was greater in the anastrozole group, although the risk of fracture remained constant over the treatment period. No new safety concerns have been identified Highlight continuing equivaleaene in hip fractures across both arms * Patients with > 1 fracture occurring before recurrence, including patients no longer on treatment. ATAC Trialists Group, Lancet 2005; 365: 60 – 62

13 BIG 1-98 targeted adverse events 51 months’ median follow-up
Primary Core Analysis (%) Letrozole Tamoxifen P value Hot flushes Vaginal bleeding Night sweats Thromboembolic events Arthralgia (joint symptoms) Myalgia (muscle symptoms) CVA / TIA Cardiac Fracture Hypercholesterolaemia 32.8 3.8 14.2 2.0 20.0 7.1 1.4 5.5 8.6 50.6 37.4 8.3 17.0 3.8 13.5 6.1 1.4 5.0 5.8 24.6 <0.001 0.007 < 0.90 0.48* AE data from BIG 1-98 raises safety concerns about the use of letrozole. Compared with tamoxifen, patients receiving letrozole have a greater risk of cardiac events. Incidence of stroke was significantly reduced in the ATAC trial compared with tamoxifen. Incidence of arthralgia (joint symptoms) events are markedly greater for letrozole compared with tamoxifen. These data provide clinical evidence that the AIs are NOT interchangeable in clinical practice. Differences in potency and selectivity have the potential to result in different efficacy and tolerability profiles (Winer et al 2002), which is becoming increasingly apparent as more data become available on the long-term use of these agents. Reference Winer EP et al. American Society of Clinical Oncology technology assessment on the use of aromatase inhibitors as adjuvant therapy for women with hormone receptor-positive breast cancer: status report J Clin Oncol 2002;20: CVA=cardiovascular accident; TIA=transient ischaemic attack * Fisher’s exact p<0.001 for incidence of grade 3 to 5 cardiac event Coates et al. JCO; 25 (5) Feb

14 TRAITER LES BDC ET LES SUEES
Les bouffées et suées sont extrêmement délétères à la sexualité féminine en ce qu’elles entraînent souvent un sommeil de mauvaise qualité avec une asthénie secondaire . Gênantes aussi car elles font souvent naître l’impression d’être « toujours sales Lee THS est ici contre indiqué de principe Tous les placebos entraînent une réduction de 20 à 30 % des bouffées de chaleur (intéressant!) La clonidine démontre une efficacité supérieure de 15% au placebo. La vitamine E (800 UI par jour) donne sensiblement les mêmes résultats. Goldberg RM, Loprinzi CL, O’Fallon JR, Veeder MM, Miser AW, Maillard JAet al. Transdermal clonidine for ameliorating tamoxifen-induced hot flashes. J Clin Oncol 1994; 12:155-8. 34.Barton D, Loprinzi CL, Quella SK, Sloan JA, Veeder MH, Egner JR et al ,Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. J Clin Oncol 1998; 16:

15 TRAITER LES BDC ET LES SUEES
La gabapentine,(Neurotin®),anticonvulsivant non barbiturique (à 900mg/j par jour) réduit de 50% la fréquence et la sévérité des bouffées de chaleur Des succès ont également été rapportés pour des substances telles que la bêta alanine que beaucoup rangent parmi les placebos. (Abufène®) Le véralipride (Agréal®) fut longtemps utilisé, mais en l’absence d’études contrôlées, sa supériorité par rapport au placebo (20-30 %) est incertaine. Retiré du marché. De plus, une étude a démontré une augmentation des taux sanguins de DHEA et d’E2, à prendre en considération dans ce contexte. Guttuso T, Kurlan R, Mc Dermont M, Kieburez K. Gabapentin’s effect on hot flashes in postmenopausal women: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2003; 101: Pandya KJ, Thummala AR, Griggs JJ, Rosenblatt JD, Sahasraubudhe DM, Guttoso TJ et al. Pilot Study using gabapentin for tamoxifen-induced hot flashes in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004; 83:87-9. David A, Don R, Tajchner G, Weissglas L. Veralipride: alternative antidopaminergic treatment for menopausal symptoms, Am J Obstet Gynecol 1988;158:

16 BDC ET ANTIDEPRESSEURS SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)
La venlafaxine : une première étude montre que 37,5 mg/ j provoque une diminution de 50% des bouffées de chaleur dans l’étude de la Mayo Clinic.Une deuxième étude fixe à 75 mg/j la posologie la plus efficace. La paroxétine 10 à 20 mg/j semble également efficace bien que son association avec le tamoxifène (interférence métabolique) puisse poser problème. La fluoxétine ne semble pas efficace. La sertaline n’a pas d’effet. Loprinzi CL, Risansky T, Fonseca R. Pilot evaluation of venlafaxine hydrochloride for the therapy of hot flashesin cancer survivors.J Clin Oncol 1998;16: Loprinzi CL, Krugler JW, Sloan JA, Mailliard JA, La Vasseur BI, Barton DLet al. Venlafaxine in the management of flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2000; 356: Stearns V, Johnson MD, Rae JM, Morocho A, Novelli A, BHargava Pet al. Active Tamoxifene metabolite plasma concentration after coadministration of Tamoxifene and the selective serotonine reuptake inhibitor paroxetine. J Natl Cancer Inst 2003; 95: Loprinzi CL, Sloan JA, Perez EA, Quella SK, Srella PJ, Mailliard JAet al. Phase III evaluation of fluoxetine for treatment of hot flashes. J Clin Oncol 2002;20: Sertaline (Zoloft TM) for the treatment of hot flashes in women with early stage breast cancer taking tamoxifen. J Clin Oncol 2001; 20:397a (abstract 1583).

17 SECHERESSE VAGINALE,LIBIDO,DYSPAREUNIE
Les spécialités locales avec ou sans estrogènes: Il convient de faire la part des risques et des avantages des traitements estrogéniques locaux. Il faut savoir prescrire ce THS en estimant -à la lecture de la littérature- que le sur risque serait alors de 5%. (Bachmann*) Les estrogènes topiques se présentent sous différentes formes en France: gélules, crèmes…Toutes les spécialités bénéficient (Vidal 2007) de contre indications soit relatives soit absolues Les lubrifiants doivent être largement prescrits. Le Polycarbophile (Réplens®) peut rendre de bons services. Quant à la prescription d’androgènes elle serait logique bien que hasardeuse dans ce contexte afin de stimuler la libido des femmes concernées par une baisse du désir. * Bachmann G A, Nonhormonal alternatives for the management of early menopause in younger women with breast cancer. J Natl Cancer Inst Monogr. 1994;(16):161-7

18 BDC et Isoflavones de soja
% de diminution des BDC - 20,7 % 61,2 % (p=0.0095) Drapier-Faure E, Chantre Ph, Mares P. Effects of a standardized soy extract on hot flushes:a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Menopause 2002; 9: This P, De La Rochefordiere A, Clough K, Fourquet A, Magdalenat D, Breast cancer group of the Curie Institute. Phytoestrogens after breast cancer.Endocr Relat Cancer 2001; 8:

19 L EXTRAITS CYTOPLASMIQUES DE POLLEN
es extraits cytoplasmiques de pollen 2007 EXTRAITS CYTOPLASMIQUES DE POLLEN EFFICACITE TOLERANCE SECURITE D’EMPLOI

20 Formulation standardisée
ECP es extraits cytoplasmiques de pollen Procédé exclusif de fabrication breveté Formulation standardisée Allergènes  Extraction + purification du cytoplasme (partie active du grain de pollen), par le tube germinal, de sa coque rigide et étanche (exine et intine).  Rejet de la fraction allergisante Tube germinal Exine Cytoplasme Intine

21 B ECP énéfices Diminution des bouffées de chaleur  57% de bouffées de chaleur en moins dans le groupe sous extraits cytoplasmiques de pollen après 2 mois Les résultats sont significatifs dès les 2 premiers mois et les bénéfices progressent encore après 4 mois de cure. Femal, a herbal remedy made from Pollen extracts, reduces hot flushes and improves quality of life, in menopausal women.A randomized, Placebo controlled Study. Kaj Winther: MD, DMSCi, Dept. Biochem., Gentofte Hospital, University of Copenhagen DK-2900 Hellerup, Denmark. Christer Hedman: DMSCi, Medartis, Sahlgrenska Science Park, Gothenburg, Sweden. Eydbjörg Rein, Research Assistant Institute for Clinical Reasearch, Bredgade 12, 6000 Kolding, Denmark

22 E tude clinique française
ECP tude clinique française Elia D., MARES P.,GENESIS - N°135 - novembre 2008 – p12-15

23 Méthodologie Etude Clinique

24 SERELYS®-Complément alimentaire (extraits de pollens)
Etude de 12 semaines ouverte et multicentrique; n =417 femmes Mares P., Elia D. ,Genesis no novembre 2008 :12-15

25 Résultats EVA Amélioration significative des paramètres étudiés
Etude Clinique EVA Résultats Amélioration significative des paramètres étudiés

26 ENFIN,LE « COACHING MEDICAL? »
L’étude de Patricia Ganz, non randomisée de 4 mois, décrit 72 femmes ayant eu un cancer du sein aux prises avec des symptômes climatériques sévères :Bouffées de chaleur et suées, Sécheresse vaginale, Impériosités urinaires avec fuites urinaires soit un « accompagnement spécifique » soit un suivi classique. L’« ACCOMPAGNEMENT » : Par une infirmière (formée par un médecin de l’équipe). Se focalise sur le conseil, la prescription pharmaceutique alternative, l’information, la thérapie comportementale spécifique des trois symptômes de carence estrogénique. RESULATS: Le groupe « accompagnement » montre une amélioration significative de ses symptômes (p = .0004). Et qui plus est, leur qualité de vie sexuelle est aussi améliorée (p = .04). Cet essai démontre que la fatalité n’est pas de mise dans ce contexte et que l’accompagnement pharmacologique (alternatif) et psychologique de ces femmes peut diminuer leurs symptômes de carence estrogénique sans avoir recours aux estrogènes. Patricia A. Ganz and Al., Managing Menopausal Symptoms in Breast Cancer Survivors: Results of a Randomized Controlled Trial , Journal of the National Cancer Institute, Vol. 92, No. 13, , July 5, 2000

27 En conclusions : La carence estrogénique gâche le plus souvent le quotidien des femmes ayant eu un cancer du sein Les femmes jeunes paient un très lourd tribus à cette carence Tous les aspects de la vie du quotidien sont atteints:sommeil,sexualité,douleurs chroniques.. Le THS, qui pourrait les soulager en 2 semaines, est le plus souvent non utilisable Serelys® est une alternative intéressante dans ce contexte démuni Le « coaching psychologique » mérite certainement plus! Nous nous devons d’améliorer leur vie par tous les moyens existant, même si…

28 L es images presse  de l’industrie pharmaceutique dans les années 40-50 1938 1946 1950 1938 Merci ! 1946 1953 Les images apparaissent de gauche à droite automatiquement ,une apresl ’autre 1950 1950 1950 1955