DES Cas cliniques en virologie (VZV et HSV) 13 janvier 2006

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1 DES Cas cliniques en virologie (VZV et HSV) 13 janvier 2006
Jean-Marie Huraux Service de virologie du groupe hospitalier Pitié - Salpêtrière

2 Virus & grossesse - Méthodologie générale
Enjeux ? Fréquence, gravité, mécanisme(s) de l’infection Mère =>Enfant [1/ Infection maternelle?  2/ Infection fœtale ?  3/ Maladie fœtale ?] Moyens diagnostiques ? M/E, cliniques (s.d’alarme ?), biologiques (examens) Moyens de prévention ? Moyens de traitement ? Mise en œuvre ? Obligations légales ? Consensus ? Dissensus ? Recommandations ? Sources d’information et mise à jour des connaissances ? Publications/Livres de référence ? www. sante.gouv.fr anaes.fr cdc.gov ihmf.org unaids.org etc

3 Méthodologie générale
des examens biologiques Où, Quand, Comment, Pourquoi ? Validation technique : réactifs, témoins +, témoins – Pas d’examens de biologie médicale sans interprétation (GBEA) Interprétation impossible sans renseignements médicaux ad hoc

4 En l’absence de renseignements, trois options :
- Joindre le prescripteur - S’entretenir avec le patient - "Botter en touche", courtoisement

5 "Proposition d’interprétation"
À discuter « Ce résultat reste à interpréter en fonction du motif de la prescription et de la chronologie* d’un éventuel événement suspect » * [1/ Infection maternelle?  2/ Infection fœtale ?  3/ Maladie fœtale ?]

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7 En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme
a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil.

8 DD : syndrome main pied bouche, prurigo strophulus
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité du risque Femme ATCD de varicelle, carnet de santé, cicatrices, ac VZV en urgence (+ chez 85 % des femmes sans histoire connue de varicelle) Enfant suspect Diagnostic généralement clinique : juxtaposition d’éléments d’âge différents macules  papules  vésicules en goutte de rosée Notion fréquente d’épidémie DD : syndrome main pied bouche, prurigo strophulus Rarement D+ sur vésicule fraîche (immunocytodiag / PCR)

9 Pneumonie (grave) de varicelle, chez un adulte
Varicelle : juxtaposition d’éléments d’âge différent, correspondant à plusieurs poussées de virémie Lésions de varicelle : exanthème et enanthème Pneumonie (grave) de varicelle, chez un adulte Séquelles (Calcifications) de pneumonie de varicelle, chez un adulte

10 Nature du risque si varicelle maternelle ?
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Nature du risque si varicelle maternelle ?

11 Nature du risque si varicelle maternelle
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Nature du risque si varicelle maternelle Mère ! Pneumopathie adulte fréquence et gravité > enfant Embryopathie 2 % si varicelle mère, surtout entre 13 et 20 SA Atrophie cortex cérébral, Atrophie oculaire, cataracte, choriorétinite, Cicatrices et brides cutanées  amputation de membres Diagnostic : échographie suffit, dès 20e SA envisager IRM cérébrale 32e SA pour oeil PCR su Liquide amniotique : ± (après cicatrisation des vésicules )

12 Prévention en cas de contage réel
En début de grossesse (2 sem. d’aménorrhée) une femme a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Prévention en cas de contage réel Immunoglogulines spéciales à titre élevé d’ac VZV ("ZIG" pour zoster immune globulins) problèmes de disponibilité (en ATU pharmacie des hôpitaux)  discuter ACV oral ou ValACV, non codifié 5 à 7 jours après le contage x 1 semaine doses VZV : ACV 800 mg x 5/j ValACV 1 g x 3/j

13 Avortement prophylactique ?
Quid en cas de zona maternel ?

14 Réalité du risque Nature du risque
Deux jours avant la date prévue de son accouchement, Une femme développe une éruption suspecte de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité du risque Nature du risque Mère Foetus

15 Fœtus Risque de varicelle néonatale surtout grave* si varicelle maternelle entre J-5 et J+2. Pourquoi ? * gravité locale (lésions ulcéro-nécrotiques, hémorragiques, surinfections) et atteintes viscérales (dont pneumonie), potentiellement mortelles

16 Transmission du virus, sans anticorps, de la mère à un
nouveau-né immunologiquement très immature Traitement antiviral de la mère et du nouveau-né 7 à 10 jours de la mère i.v. ou oral selon sévérité de la varicelle ACV i.v. 15 mg/kg/8h ou ValACV oral 1g x 3 de l’enfant ACV i.v. 20 mg/kg/8h, surveiller fonction rénale et NFS (neutropénie)

17 Quid du vaccin ?

18 VACCINATION CONTRE LA VARICELLE
France : vaccination ciblée BEH n° 29-30/2005 du 5 juillet 2005 pour les personnes sans antécédents de varicelle (ou dont l’histoire est douteuse) et dont la sérologie est négative, lors des situations suivantes : personnes en contact étroit avec des personnes immuno-déprimées (les sujets vaccinés doivent être informés de la nécessité, en cas de rash généralisé, d’éviter les contacts avec les personnes immunodéprimées pendant 10 jours), adultes de plus de 18 ans exposés à la varicelle (dans les 3 jours suivant l’exposition à un patient avec éruption). États-Unis et Canada : vaccination universelle The American Academy of Pediatrics and the Immunization Practices Advisory Committee of the US Centers for Disease Control and Prevention recommended in 1995 that all children be routinely vaccinated at 12–18 months of age, that children under 13 years receive 1 dose of vaccine and that older individuals susceptible to varicella be offered 2 doses 4–8 weeks apart. In Canada, the National Advisory Committee on Immunization recommends vaccination of all susceptible people aged 12 months or more, with similar dose regimens * Simultaneous administration with measles–mumps–rubella vaccine, at a separate site, is also safe and effective. * Insufficient evidence exists of the safety of VZV vaccination during pregnancy to recommend vaccination in susceptible pregnant women, although the risk of vaccine-related infection is likely to be lower than that of naturally acquired VZV infection.

19 Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais
s’inquiète d’antécédents d’herpès génital . Son médecin traitant vous demande conseil.

20 Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais
s’inquiète d’antécédents d’herpès génital . Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité de l’herpès génital Nature du risque pour l’enfant Mesures à prendre

21 Généralités sur les Herpesviridae
ADN de haut poids moléculaire ADN polymérase virale, cible d'antiviraux actifs Enveloppe  fragilité, palliée par Infection latente après la primo-infection (PI)  l'infection échappe - aux défenses immunitaires - et aux antiviraux se réactive : réinfections endogènes (RIE) excrétion(s) asymptomatique(s) vs récurrence(s) cliniques Primo-infection génitale à HSV (le plus souvent de type 2) Asymptomatique 2/3. Symptomatique 1/3 Le diagnostic d’herpès génital mérite une confirmation virologique

22 Lésions "herpétiques": confirmer, au moins 1 fois
La clinique peut tromper : lésions majeures attribuées à Neisseria gonorrhoeae Trichomonas vaginalis lésions mineures (fissures, abrasion, démangeaison)  erreurs en + ou en – Prélèvement de lésion Choisir des lésions fraîches*, avant tout traitement local. Effectuer un écouvillonnage appuyé, sur la périphérie des lésions, devant "faire un peu mal". Utiliser un milieu de transport viral, pour isolement*, ELISA, PCR ou microscopie électronique. Préparer une lame pour immuno-cytodiagnostic, éventuellement. * Isolement en culture de cellule  ECP en 1 à 2 jours si lésions fraîches.

23 Herpès génital – Epidémiologie (I)
Part croissante de l’HSV-1 en 1ère poussée HSV-2 cause des HG hautement récidivant Prévalence des Ac HSV-2 aux USA 21,9% (croissante !) moindre & stable en Europe : Fr 17,2% Seules 27% des personnes Ac HSV-2 + ont une "histoire" d’HG Transmission " innocente " dans 3 cas sur 4 (H  F ou TME) Fréquence accrue de l’excrétion asymptomatique d’HSV-2 dans les 12 premiers mois après l’acquisition du virus. Virus présent au niveau du périnée et du fourreau

24 Herpès génital – Epidémiologie (II)
Protection croisée partielle entre HSV-1 et HSV-2 Poussée initiale d’herpès génitale  3 entités : - herpès génital initial primaire, “primo-infection vraie“  contamination au niveau génital par HSV-1 ou HSV-2 chez une personne vierge de toute infection par HSV ("naïve") - herpès génital initial non-primaire  contamination au niveau génital par HSV-2 chez une personne ayant rencontré HSV-1 (dans l’enfance) (Ac HSV-1 chez 75 à 90% des adultes) - 1ère poussée reconnue d’un herpès génital récidivant après une primo-infection asymptomatique

25 Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais
s’inquiète d’antécédents d’herpès génital . Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité de l’herpès génital Nature du risque pour l’enfant Mesures à prendre

26 Herpès néonatal # symptomatique 10/10
Mortel 1/2. Séquelles graves 1/2 Herpès néonatal Contamination au passage dans la filière génitale maternelle infectée lors d’un accouchement par le siège [Mais une fois sur 10 contamination à travers le placenta ou transmembranaire]

27 Risque de transmission verticale
Type d’infection Transmission Infection primaire % Infection initiale génitale 30% non primaire Infection récurrente %  Valeur protectrice des Ac maternels

28 Infection herpétique néo-natale
catégorie % mortalité morbidité forme cutanéo-muqueuse neuro ? J 0-J 12 forme disséminée % >90% J 0-J 7 encéphalite % ? 67 % ? > J 15 Prévalence : DK 1/42 000; Seattle 1/1800; France 30 cas/an ?

29 Une femme de 30 ans envisage une grossesse mais
s’inquiète d’antécédents d’herpès génital . Son médecin traitant vous demande conseil. Réalité de l’herpès génital Nature du risque pour l’enfant Mesures à prendre

30 Herpès génital et grossesse. Conduite à tenir
Recommandations But : 1 éviter l’herpès du nouveau-né Moyens : 4 césarienne aciclovir i.v. ou oral (valACV) désinfection éducation sexuelle Mise en œuvre : ± consensuelle

31 Conférence de consensus de l’ANAES, 7 novembre 2001
Recommandations de l’International Herpes Management Forum (IHMF) Management Strategies Workshop, Septembre 2002 L. Corey edt Recommendations du Swiss Herpes Management Forum. Büchner S, Erni P, Garweg J, et al. in Swiss Med Wkly 2004; 134: Recommandations de l’American College of Obstretricians and Gynecologists (ACOG) Neonatal herpes simplex infection. Kimberlin DW. Clin Microbiol Rev. 2004;17:1-13.  

32 Tout ce que vous auriez aimé savoir sur le préservatif, sans jamais avoir osé vous lancer dans une recherche bibliographique démente : Six pages (82-88) in Recommandations de l’International Herpes Management Forum (IHMF)Management Strategies Workshop, Septembre 2002 L. Corey edit. Site

33 Effect of condoms on reducing the transmission of herpes simplex virus type 2 from men to women. Wald A, Langenberg AG, Link K, Izu AE, Ashley R, Warren T, Tyring S, Douglas JM Jr, Corey L. JAMA. 2001;285:3100-6 Utilisation pour plus de 25% des rapports sexuels :  adjusted hazard ratio ( ) Risque de transmission par 100 personnes/années : 8.5  0.9 sur 150 jours (p=0.002) Préservatif féminin  ?

34 Césarienne Echec dans 10% des cas
par passage du virus à travers les membranes ou placenta Risques : fonction des conditions sanitaires Mortalité négligeable en France : # voie basse # 0 Morbidité surtout tardive, lors de grossesses ultérieures : placenta accresta, hémorragie, rupture utérine Effect of serologic status and cesarean delivery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. Brown ZA, Wald A, Morrow RA, Selke S, Zeh J, Corey L. JAMA. 2003;289:203-9. femmes cultures cervico-génitales lors du travail : 202 femmes culture+ (0,5%)  10 enfants infectés (5%) OR 346 ( ) 1,2% après césarienne vs 7,7% voie basse OR 0,14 (0,02-1,08)

35 L’aciclovir (ACV), nucléoside « sans main »

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38 X Les antiviraux, inhibiteurs de la réplication virale, sont inactifs sur l’infection latente : leur effet n’est que suspensif

39 Grossesse & Aciclovir/ValAciclovir
Mutagenèse: certains tests in vitro +, mais non tératogène chez l’animal Pregnancy outcomes following systemic prenatal acyclovir exposure: Conclusions from the international acyclovir pregnancy registry, Stone KM, Reiff-Eldridge R, White AD, Cordero JF, Brown Z, Alexander ER, Andrews EB. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2004;70: grossesses :  RAS Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Stuart GS, Wendel GD. Obstet Gynecol Dec;102(6): études / 799 patientes / ACV 36e sem • A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of herpes simplex virus shedding and cesarean delivery.Watts DH, Brown ZA, Money D, Selke S, Huang ML, Sacks SL, Corey L. Am J Obstet Gynecol Mar;188(3): • Acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes at delivery. Scott LL, Hollier LM, McIntire D, Sanchez PJ, Jackson GL, Wendel GD Jr. Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(2):71-7. • Acyclovir prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent genital herpes and viral shedding. Braig S, Luton D, Sibony O, Edlinger C, Boissinot C, Blot P, Oury JF. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol May;96(1):55-8. • A randomised placebo controlled trial of suppressive acyclovir in late pregnancy in women with recurrent genital herpes infection. Brocklehurst P, Kinghorn G, Carney O, Helsen K, Ross E, Ellis E, Shen R, Cowan F, Mindel A. Br J Obstet Gynaecol Mar;105(3): Réduction à l’accouchement des récurrences cliniques [OR 0.25 ( )] des césariennes pour récurrences [OR 0.30 ( )] de l’excrétion asymptomatique d’HSV [OR 0.09 ( )] Aucun cas d’herpès du nouveau-né (375 patientes sous placebo; 424 sous ACV) .

40 Herpès génital et grossesse. Conduite à tenir
Recommandations But : 1 éviter l’herpès du nouveau-né Moyens : 4 césarienne aciclovir i.v. ou oral (valACV) désinfection éducation sexuelle Mise en œuvre : ± consensuelle

41 Conférence de consensus de l’ANAES, 7 novembre 2001
Recommandations de l’International Herpes Management Forum (IHMF) Management Strategies Workshop, Septembre 2002 L. Corey edt Recommendations du Swiss Herpes Management Forum. Büchner S, Erni P, Garweg J, et al. in Swiss Med Wkly 2004; 134: Recommandations de l’American College of Obstretricians and Gynecologists (ACOG) Neonatal herpes simplex infection. Kimberlin DW. Clin Microbiol Rev. 2004;17:1-13.  

42 Approche proposée : selon 4 situations cliniques
Quatre situations maternelles Fréquence chez les mères d'enfants infectés Estimation du risque d'herpès pour l'enfant I Lésions d'infection génitale initiale, dans le mois avant l'accouchement. Rare env. 50% II Lésions d'herpès génital récidivant à l'accouchement. +  1-2% III Pas de lésions en prepartum, mais histoire d'herpès génital, chez la mère ou le conjoint. ++ env. 1/1 000 IV Aucune histoire d'herpès génital, ni chez la mère, ni chez le conjoint. +++ 2/3 des cas env. 1/10 000 e F Rozenberg et JM Huraux. Traité de Virologie médicale. Chapitre 10 Tableau 2. ETEM-De Boeck

43 Herpès génital et grossesse . F Rozenberg et JM Huraux. 2003
Quatre situations maternelles Fréquence chez les mères d'enfants infectés Estimation du risque d'herpès pour l'enfant Conduite proposée I Lésions d'infection génitale initiale, dans le mois avant l'accouchement. Rare env. 50% - Césarienne, - ACV, pour la mère et l'enfant. II Lésions d'herpès génital récidivant à l'accouchement. +  1-2% - Césarienne (en discussion), - Pas d'ACV, sauf facteurs de gravité. III Pas de lésions en prepartum, mais histoire d'herpès génital, chez la mère ou le conjoint. ++ env. 1/1 000 - Préservatifs durant la grossesse, - Recherche d'une excrétion génitale de virus par culture lors du travail, - Puis désinfection vulvovaginale, - Et accouchement par voie basse, atraumatique. IV Aucune histoire d'herpès génital, chez la mère ni chez le conjoint. +++ 2/3 des cas env. 1/10 000 -Préservatifs durant la grossesse, -Pas de contacts orogénitaux, - Désinfection vulvovaginale lors du travail. e Traité de Virologie médicale. Chapitre 10 Tableau 2. ETEM-De Boeck

44 A 30 SA, une femme fait pour la 1ère fois une poussée
d’herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil.

45 Une manifestation particulière de la primo-infection
l’hépatite herpétique, rare et gravissime, plus fréquente chez la femme enceinte

46 A 30 SA, une femme fait pour la 1ère fois une poussée
d’herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil. Confirmer le diagnostic par examen direct des lésions ± Sérologie HSV-1 et HSV-2 pour différencier Primo-infection, Infection initiale non primaire, réactivation Traiter - l’épisode actuel (risque maternel !) par ACV [ACV i.v. ou ValACV, selon sa sévérité] - puis traitement prophylactique à partir de la 36e SA jusqu’à la naissance par ValACV

47 Traitement par valaciclovir (Zélitrex) comp à 500 mg
Première poussée 2 co/jour x 10j Récidive (en poche) 2 co/jour x 5j Prévention des récidives 1 co/jour (en 1 à 2 prises) avec réévaluation après 6 mois ou 1 an Pas de vaccin actuellement disponible

48 Trois livres de référence en français
Les virus transmissibles de la mère à l’enfant François DENIS John Libbey Eurotext 1999 Pédiatrie en maternité Christine FRANCOUAL, Christiane HURAUX-RENDU, Jacques BOUILLIE Médecine-Sciences Flammarion 1999 Traité de virologie médicale Jean-Marie HURAUX, Jean-Claude NICOLAS, Henri AGUT, Hélène PEIGUE-LAFEUILLE ESTEM 2003 et agence universitaire de la Francophonie* [*  prix réduit dans les pays du Sud, par commande à

49 Proposition de fiche de surveillance à domicile à expliquer et remettre aux parents d’un nouveau-né exposé à un risque d'herpès Sont à éviter : refroidissement, blessures de la peau, circoncision. Les signes suspects sont les suivants : sur la peau : apparition de vésicules, petites cloques transparentes, de 1 à 10 mm de diamètre, souvent groupées sur une peau rouge, au niveau des yeux : un oeil rouge qui pleure en permanence, en ce qui concerne le comportement de l'enfant : une perte d'appétit, le refus de boire, des vomissements importants, une somnolence excessive (pendant la toilette, les repas) ou au contraire une irritabilité marquée par l'impossibilité de calmer l'enfant, avec des sursauts presque incessants en l'absence de bruit, des difficultés à respirer, une jaunisse qui ne diminue pas, un saignement (par le nez, la bouche ou l'anus), des crises convulsives (secousses rythmées d'un seul ou de plusieurs membres), une révulsion des yeux vers le haut ou vers le bas, une température rectale anormalement élevée, supérieure à 37,8°C. Devant l'apparition d'un de ces signes, joindre immédiatement le pédiatre connaissant le dossier, afin qu'un traitement spécifique soit entrepris très tôt, principale assurance de son efficacité : nom du pédiatre ou de l'équipe pédiatrique, joignable 24h/24h : ……………… téléphone : ……………… adresse de l'hôpital où se rendre en urgence avec l'enfant en cas de crise convulsive ou devant des signes d'alarme : …………………………………… date des rendez-vous pour examen clinique et virologique : ………………… date d'un appel téléphonique au pédiatre pour donner des nouvelles du bébé :……………………………… Pédiatrie en maternité Christine FRANCOUAL, Christiane HURAUX-RENDU, Jacques BOUILLIE Médecine-Sciences Flammarion 1999

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51 2 HNN / 3 sans ATCD connu d’HG maternel / paternel !!
ValACV dès la 36e semaine pour antécédents d’herpès génital maternel But : éviter herpès néonatal et césarienne pour risque d’herpès néonatal POUR Gravité de l’HNN, même traité tôt (diagnostic souvent tardif) Réduction de l’excrétion de virus et des poussées d’herpès génital Bonne tolérance de l’ACV et pas de malformations spécifiques selon le registre Wellcome-GSK Mortalité/Morbidité de la césarienne CONTRE "Couverture" imparfaite, risque de rebond si non-observance Incertitude sur les effets à long terme d’un nucléoside administré hors AMM à 10% de certaines populations Risque de neutropénie pour l’enfant Possibilité de désinfection vaginale Rareté des indications raisonnables de la césarienne Où mettre le curseur ? ?  ? HG initial en cours de grossesse……1-2 récurrences des années auparavant 1 récurrence en cours de grossesse ?? 2 HNN / 3 sans ATCD connu d’HG maternel / paternel !!

52 Amélioration sur 30 ans F. disséminée F. SNC Mortalité 85  29% 50  4% Dev. normal 50  83% # inchangé à 1 an

53 A creuser Traitement court à l’ACV (cf névirapine contre TME du VIH) ?
Etude de la cinétique de la baisse de charge virale au niveau génital sous ACV,…..sous désinfectants. Intérêt d’une vaccination (glycoprotéine gD rec) durant la grossesse ? Intérêt d’une immunisation passive par ac monoclonaux ? Améliorer l’éducation (Kulhanjian J. NEJM 1992,326:916-20) Sur 18 couples "discordants", 7 restés "non-observants“ !! ……………..

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55 1 En pratique, on confond infection génitale initiale non primaire et primo-infection vraie (et 1ère poussée après infection primaire asymptomatique). Le risque d'herpès néonatal est moindre pour la première (20%). Sérologie spécifique de type 1 ou 2 + typage du virus (après isolement ou par PCR) pourraient faire la distinction. 2 Idéalement, la césarienne est à faire avant rupture de la poche des eaux, sinon dans les 4 à 6 heures qui suivent. A delà, elle n ’est pas dénuée d’intérêt. 3 La césarienne, même faite à temps, est en défaut une fois sur 10 (infection in utero par voie ascendante ou par virémie)-> conseil de traiter l'enfant par ACV i.v. 20 mg/kg/8h. C’est impératif en cas de retard à la césarienne. Le traitement de la mère par ACV s'impose aussi, quand la sévérité de l'herpès génital fait craindre une dissémination virale avec risque d'hépatite maternelle.

56 5 Ces facteurs de gravité sont :
4 Actuellement ont autorise l'accouchement par voie basse dès que les lésions ne sont plus actives. 5 Ces facteurs de gravité sont : - la prématurité, - une rupture prématurée de la poche des eaux, - la pose d'électrodes sur le scalp, - d'importantes lésions génitales, - un faible titre d'anticorps sériques anti-HSV, au cas où on les doserait. ACV en cas de contre-indication de la césarienne (ex.: grossesse à venir loin d’une maternité)

57 6 Intérêt d'avoir confirmé par examen virologique, au moins une fois lors d'une poussée, une histoire d'herpès génital récidivant. Un traitement préventif des récurrences à l'accouchement (risque de mener à la situation II), par ACV oral ou ValACV en fin de grossesse, fait l'objet d'essais. Il réduit effectivement excrétions virale et césariennes pour récurrence. Il apparaît pertinent au cas où la primo-infection est survenue en cours de grossesse. Des indications trop larges conduiraient à une généralisation de ce traitement (1/4 des femmes dans certaines populations ont une histoire d’herpès génital récurrent), aux conséquences indéterminées. En tout, ce traitement ne saurait être systématique. 7 La recherche hebdomadaire systématique durant le dernier mois de gestation est abandonnée. Les résultats de la culture lors du travail parviendront quelques jours plus tard et, s'ils sont positifs, l'enfant sera traité par ACV. La PCR donnerait des résultats …./….

58 8 - Eviter, sauf risque vital, le monitorage par électrode de scalp,
…./….immédiate, mais sa systématisation poserait des problème de faisabilité (24h/24), et d’interprétation en termes de conduite à tenir (plus sensible que la culture, elle n’en a pas la signification d’infectiosité) 8 - Eviter, sauf risque vital, le monitorage par électrode de scalp, ainsi que forceps ou ventouse. - A la naissance, conseiller un traitement antiviral oculaire - de procéder, pour certains auteurs, à un bain [polyvidone iodée moussante (aussitôt suivi de rinçage pour éviter une imprégnation iodée), ou chlorhexidine (Hibiscrub au 1/10) ou Amukine (solution aqueuse isotonique d’hypochlorite de soude et de ClNa, à 60 mg de chlore actif pour 100 mL)] - et rechercher, par inoculation en culture de cellules, la présence de virus 24 à 36 heures après la naissance (conjonctives et cavité buco-pharyngée). - A la sortie de maternité, remise à la mère d ’une fiche de liaison.

59 9 La fréquence d'une excrétion génitale d'HSV à terme est estimée à 0,1% chez les femmes tout-venantes. On estime que ces herpès néonataux inattendus résultent surtout d'une primo-infection maternelle asymptomatique en fin de grossesse. D’où l’intérêt, en théorie, de connaître la sérologie spécifique de type de la femme (et de son conjoint). 10 Cette mesure est à conseiller même aux couples fidèles, au moins à partir de la 34e semaine d'aménorrhée, car les études sérologiques ont montré qu'il existe, malgré des années de vie commune, des couples "virologiquement discordants", chez qui l'induction d'une primo-infection maternelle peut survenir sans symptômes durant la grossesse.

60 Tests de détection des ac spécifiques de type 1 / 2
Glycoprotéines : gD(1+2) gG1 gG2 Immuno-blot/dot (bandelettes), ELISA (plaque) Marquage EC, ne dispense pas d’une évaluation * Outil épidémiologique très attendu Théoriquement, détection des couples discordants, à risque de primo-infection durant la grossesse, avec ou sans lésion (1/3 et 2/3 des cas). Valeur décisionnelle limitée Dans tous les cas : fidélité, préservatif, pas de rapports oro-génitaux, désinfection vulvo-vaginale lors du travail. Non systématique, sur demande (conjoint à ATCD d’HG) Pas de césarienne pour IgM HSV-2 en fin de grossesse !! * Monique Baccard et Jean-Marie Seigneurin, CHU de Grenoble Les nouveaux tests de détection des anticorps spécifiques de type sont arrivés cf Beaujolais Divers méthodes crus marques l’appellation EC n’est pas une garantie absolue de ql Les produits de base sont gp d’env Évitons les grosses bêtises J’espère qu’il y aura publi, le sujet le vaut bien

61 Diagnostic rapide par PCR en temps réel
PCR vs culture de cellule : gain de 2 log10 en titrage Vaut pour lésions herpétiques (confirme la clinique), Test prioritaire pour herpès disséminé (sang), encéphalite (LCR) Excrétion génitale asymptomatique Taux de détection x 2-4 Mais valeur décisionnelle d’une telle détection ? PCR +  infectiosité (culture de cellule+ = infectiosité) Seuils d’infectiosité, "d’intervention" de la PCR ? [cf PCR CMV/TMO GOS, EBV/Greffes, HHV-6/GCS]

62 FIN