Télécharger la présentation
La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez
1
Mme Fatima … 95 ANS Anesthésie + valvulopathie
CAS CLINIQUE Mme Fatima … 95 ANS Anesthésie + valvulopathie
2
CAS CLINIQUE Patiente âgée de 95ans : Fx pertro clou plaque ASA III
Antécédents médicaux Cardiopathie ischémique, Ra, HTA , DID AVC ischémique sylvien gauche AoMi Cécité bilatérale + surdité bilatérale appareillé. Syndrome dépressif Antécédents chirurgicaux Appendicectomie, Cholécystectomie
3
CAS CLINIQUE INTERROGATOIRE Allergie : négatif, transfusion: négatif Capacité à l’effort? Syncope ? EXAMEN MIII, OB=2,5cm, DTM>6cm, extension limitée de la tête. EXAMEN PULMONAIRE: Dyspnée à la parole, FR à 24cycles/min MV diminué à droite.
4
CAS CLINIQUE EXAMEN CARDIAQUE TA= 18/7, FC= 106bat/min SS : FAo+ FM
B2 abolis TRAITEMENT Hemigoxine 1cp/j, Kardégic75 1cp/j, Nitriderm 10 1cp/j, Burinex 1mg 1cp/j, Insulatard 28U-0-0, Ranipril 1,25mg 1cp/j, Vastarel 20 1cp/j, Hexaquine 1cp/j.
5
QUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?
7]. Les blocs rachidiens ne sont pas recommandés chez les patients porteurs d’un RAo serré. La rachianesthésie est même contre-indiquée, en raison des répercussions hémodynamiques secondaires à la vasoplégie (risque d’hypotension artérielle et donc d’hypoperfusion coronarienne). L’association de sufentanil à la bupivacaïne a permis de réduire les doses d’AL et donc de diminuer les répercussions hémodynamiques de la RAC
6
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
GS = A négatif, RAI= négatif. Hb= 12,8g/dl , Ht= 39%, Plaq= TP= 82%, TCA M/T= 1,04. Urée= 7,9 , Créat=131umol/l. Na= 141, K= 4,5, Cl= 105. HCO3= 22, PROT= 73, Ca= 2,31. TROPONINE= 0
7
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECG
8
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Radio Thorax?
9
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ECHOGRAPHIE CARDIAQUE TRANSTHORACIQUE ?
10
ETT BUT Détermination de la valvulopathie + sévérité
Retentissement sur la fonction VG + la circulation pulmonaire +ventricule droit +la circulation coronarienne. Une chirurgie valvulaire ou une optimisation du traitement médical avant toute chirurgie non cardiaque. Choix de la technique anesthésique + agents anesthésiques. Etchegoyen L, CRI etJEPU éd; 2005.
11
ETT Sévérité du RAC : S valve aortique + gradient moyen transaortique.
Le RAC serré si SVAo< 1 cm2 et/ou Gradient moyen >= à 50 mmHg ou < = à 0,6 cm2/m2 de surface corporelle . Appréciation de la fonction systolique +cinétique segmentaire du VT Gche. La pression artérielle pulmonaire systolique . L’existence de valvulopathies associées. En effet, si un gradient moyen supérieur ou égal à 50 mmHg traduit presque toujours une sténose serrée, un gradient moyen inférieur à 50 mmHg peut être associé à une sténose serrée lorsque le débit cardiaque est diminué (Fig. 1) [10]. La surface aortique est donc le critère de quantification de la sévérité de la sténose dans les recommandations actuelles. La surface doit être indexée à la surface corporelle pour prendre en compte la stature du patient. Le RAC est considéré serré si la surface aortique indexée est inférieure ou égale à 0,6 cm2/m2 [11, 12].
12
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ETT Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70%. Pressions de remplissage normales. Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg. Iao importante : PHT= 185ms RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ? IM minime. Oreillette Gche dilatée : 26cm².
13
QUEL EST LE RISQUE DE MORTALITE POSTOPERATOIRE CHEZ CETTE PATIENTE?
14
RISQUE DE MORTALITE
15
PREDICTEURS DU RISQUE DE MORTALITE
Le risque de mortalité post-opératoire d’origine cardiovasculaire dépend: Terrain (pathologie valvulaire sous-jacente). La tolérance de la cardiopathie. Le contexte chirurgical. Fighting Heart Disease and Stroke American Heart Association®
16
TERRAIN ASA I : Patient en bonne santé
ASA II : Patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction. ASA III : Patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraîne pas d’incapacité. ASA IV : Patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction présentant une menace permanente. ASA V : Patient moribond, dont l’espérance de vie sans intervention chirurgicale est inférieure à 24 heures. ASA VI : Patient en état de mort cérébrale, dont les organes font l’objet d’un prélèvement en vue de greffe. U : Si l’intervention est pratiquée en urgence, on rajoute à la classe considérée.
17
TERRAIN: VALVULOPATHIE
18
Prédicteurs cliniques de risque cardiovasculaire périopératoire élevé
A) Majeur:>15% Syndrome coronarien instable IDM aigu ou récent avec évidence de risque ischémique Angor instable ou sévère (III-IV) IC décompensée Arythmie significative BAV haut grade Arythmie ventriculaire Sévère Arythmie supraventriculaire avec Fqce V non contrôlé Pathologie valvulaire sévère B) Intermédiaire :5 a 15% Angor léger (I ou II) IDM ancien, ou onde Q IC compensée Diabète (++ insulinodépendant) IRC C) Mineur :<5% Âge avancé ECG aN (HVG, BBG, aN ST-T) Rythme autre que sinusal Capacité fonctionnelle faible Atcd AVC HTA non contrôlée (>grade 3) Fighting Heart Disease and Stroke American Heart Association®
19
TOLERENCE DE LA VALVULOPATHIE A L’EFFORT
1 Met 2 Mets 4 Mets 10 Mets Marche à l'intérieur ou extérieur (1 ou 2 rues) Habillage ou cuisine (sans aide) Ménage Marche (en terrain plat) Jardinage léger Vaisselle Monte l’étage sans s’arrêter Jardinage lourd Activité domestique importante Golf, bowling, danse Nage Tennis Football Ski Un MET correspond à la consommation d'oxygène d'un homme de 40 ans au repos, soit 3,5 mL · kg-1 · min-1 MAUVAISE RESERVE CARDIAQUE Anesth Analg; 2002 ; 94 : ACC/AHA guidelines update
20
RISQUE CARDIAQUE SELON LA CHIRURGIE
Risque faible (< 1%) Risque intermédiaire (1-5%) Risque élevé (> 5 %) Superficielle Endoscopie Chirurgie distale Ophtalmologique Chirurgie du sein Carotides ORL (carcinologie) Thoracique Abdominale Prostate Orthopédie Aorte et vasculaire périphérique Chirurgie lourde (pertes sanguines et liquidiennes) Urgences Indépendamment des caractéristiques du patient, le risque de complications cardio-vasculaires de la chirurgie non cardiaque dépend du type de chirurgie. Il est classique de distinguer trois classes de risque croissant : faible avec un risque inférieur à 1 %, intermédiaire avec un risque compris entre 1 et 5 % et élevé avec un risque supérieur à 5 % (Tabl. II) [13]. Les interventions à risque élevé correspondent essentiellement aux interventions de chirurgie vasculaire, à l'exception de la chirurgie carotidienne, aux interventions effectuées en urgence et aux interventions prolongées comportant un risque hémorragique important. Anesth Analg; 2002 ; 94 : ACC/AHA guidelines update
21
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Raux M, : CRI et JEPU 2005(In JEPU)
22
GESTE DE DILATATION PERCUTANE?
23
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
ETT Ventricule gauche non dilaté, Hypertrophie concentrique, pas de trouble de la contractilité segmentaire FE= 70% Pressions de remplissage normales. Rao serré: Sao= 0,68cm², GM=58mmHg Iao importante : PHT= 185ms RM serré: gradient = 12mmHg, Sm ? IM minime Oreillette Gche dilatée : 26cm²
24
Circulation 1998;98:1949–84.
25
GESTE DE DILATATION PERCUTANE
Critères d’atteinte valvulaire sévères. Signes cliniques d’insuffisance cardiaque malgré un traitement médical optimisé. Importance de l’avis cardiologique en cas de RAC serré ( 0,6 cm2/m2) et lorsque l'indication de la chirurgie non cardiaque est urgente, un remplacement valvulaire aortique préalable ne peut pas être envisagé. Dans ces cas où la décision est la plus difficile, la stratification du risque lié à la chirurgie non cardiaque et du risque lié à la cardiopathie est particulièrement importante. Si la chirurgie non cardiaque est à faible risque, celle-ci peut souvent être effectuée d'emblée sans geste sur la valve aortique. Si la chirurgie non cardiaque est à risque intermédiaire ou élevé, la principale alternative est soit de pratiquer la chirurgie non cardiaque d'emblée avec une prise en charge anesthésique optimisée, soit d'envisager une dilatation aortique percutanée avant la chirurgie non cardiaque. Les indications de la dilatation aortique percutanée sont de plus en plus restreintes car il s'agit d'une procédure non dénuée de risque, dont l'efficacité est médiocre et transitoire, et qui ne modifie pas le pronostic du RAC [19]. En préalable à une chirurgie non cardiaque, le principal objectif de la dilatation aortique percutanée est d'améliorer temporairement les conditions hémodynamiques, ce qui la fait envisager essentiellement chez des patients présentant un RAC serré à particulièrement haut risque, en particulier en cas de dysfonction ventriculaire gauche et/ou d'insuffisance cardiaque congestive, surtout si la chirurgie non cardiaque est à risque élevé. Cette pratique n'a pas été évaluée dans la littérature et elle n'est mentionnée dans les recommandations que comme une possibilité thérapeutique ne faisant pas l'objet d'un consensus [12]. Il est possible que les techniques de remplacement valvulaire percutané prennent une part croissante à l'avenir si les résultats préliminaires encourageants se confirment [20]
26
QUELS SONT LES RISQUES ANESTHESIQUES DE CES VALVULOPATHIES?
27
RA: Risques anesthésiques
PLAQUETTES Augmentation de la pression systolique dans le ventricule Gche Gradient de pression entre VT Gche et Aorte TISSUS BRULES HVG Concentrique Diminution du diamètre du Vte Gche +compliance diastolique parietale +remplissage vtaire Augmentation PTD VT Gche Altération de l’équilibre métabolique du myocarde Augmentation de la consommation d’O2 + diminution de la perfusion coronaire Réduction du volume cavitaire VES Fixe Remplissage ventriculaire dépendant de la systole auriculaire (20 à 40 %) DC fréquence dépendant Majoration du risque d’ischémie myocardique MASTOCYTE DANGER: ARYTHMIE Chute DC+++ DANGER: Bradycardie Chute DC+++ DANGER: Hypovolémie+ tachycardie
28
IA: Risques anesthésiques
Régurgitation diastolique Surchage en volume + pression Incontinence de l’appareil valvulaire Dilatation cavitaire +Hypertrophie pariétale BC Pic HTA Altération de l’équilibre métabolique du myocarde Augmentation de la consommation d’O2 + diminution de la perfusion coronaire Pression artériolaire diastolique basse Allongement du temps de Diastole Baisse de la perfusion coronaire Majoration du risque d’ischémie myocardique même avec des coronaires saines MASTOCYTE Augmentation du volume de régurgitation + Dilatation VTaire DANGER: OAP DANGER: Hypotension+ TC
29
RM: Risques anesthésiques
PLAQUETTES Obstacle mécanique au remplissage du VG Augmentation de la Pression + Dilatation de OGche TISSUS BRULES Réduction du volume de remplissage du VGche VES Fixe amaisissement des paroies de OGche HTAP DANGER: ARYTHMIE Formation de Thrombus DC fréquence dépendant DANGER: IVDTE aigue DANGER: Bradycardie Chute DC+++ MASTOCYTE Préserver le rythme sinusal Eviter toute TC ou BC Eviter toute hypotension ou pic hypertensif Eviter les facteurs majorant l’HTAP( Hypoxie, acidose, stimulation adrénergique)
30
Risques anesthésiques
31
Risques anesthésiques
32
QUELS TECHNIQUES ANESTHEQUES?
ALR VS AG?
33
AG VS ALR AG : Technique de référence ALR:
Rachianesthésie single : CIND Rachianesthésie continue? 7]. Les blocs rachidiens ne sont pas recommandés chez les patients porteurs d’un RAo serré. La rachianesthésie est même contre-indiquée, en raison des répercussions hémodynamiques secondaires à la vasoplégie (risque d’hypotension artérielle et donc d’hypoperfusion coronarienne). L’association de sufentanil à la bupivacaïne a permis de réduire les doses d’AL et donc de diminuer les répercussions hémodynamiques de la RAC
34
ALR
35
AG VS ALR AG : Technique de référence ALR:
Rachianesthésie single : CIND Rachianesthésie continue? Péridurale? Blocs plexique? 7]. Les blocs rachidiens ne sont pas recommandés chez les patients porteurs d’un RAo serré. La rachianesthésie est même contre-indiquée, en raison des répercussions hémodynamiques secondaires à la vasoplégie (risque d’hypotension artérielle et donc d’hypoperfusion coronarienne). L’association de sufentanil à la bupivacaïne a permis de réduire les doses d’AL et donc de diminuer les répercussions hémodynamiques de la RAC
36
AG INDUCTION : Sufentanil: 0,3µg/Kg Etomidate: 0,3mg/Kg
Tracrium: 0,5mg/Kg IOT: Cormack I Pas d’hypotension Antibioprophylaxie : Augmentin : 2gr
37
QUELS MONITORAGE PEROPERATOIRE?
38
« Un outil de monitorage est cliniquement indiqué quand il a la capacité de détecter des anomalies ou des changements dans l’état physiologique du patient et quand il peut aider à guider la thérapeutique » Les autres méthodes de monitorage hémodynamique restent à évaluer dans cette indication. Par exemple, avec le Doppler oesophagien, les modifications induites par la sténose aortique sur le flux d’aval peuvent altérer l’interprétation des informations fournies. DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring
39
MONITORAGE PEROPERATOIRE
ECG, PANI, Oxymètre de pouls, Température, capnogramme, NMT, analyseur de gaz. Segement ST. Diurèse? PAI? VIGILIO? Doppler transoesophagien? NICCOMO? Quel que soit le monitorage, les objectifs hémodynamiques sont à respecter attentivement. Le maintien d’un rythme sinusal constitue l’un des objectifs essentiels chez ce type de patient. De même, l’utilisation de vasoconstricteur doit être large pour le contrôle immédiat de la pression artérielle. Le volume d’éjection systolique est de toute façon limité par la sténose aortique : la seule façon de maintenir une pression artérielle adéquate est d’augmenter les résistances vasculaires systémiques. Le seul agent ayant sa place ici est la phényléphrine, alpha-agoniste pur [26]. Il n’est pas logique d’utiliser l’éphédrine (qui possède aussi des effets bêta-agonistes). A l’inverse, un accès hypertensif doit évidemment être évité, mais la normalisation de la pression artérielle doit être prudente et progressive, le risque majeur étant l’hypotension et l’ischémie myocardique secondaire.
40
NICCOMO En cardiographie par impédance, les variations des pulsations synchrones du flux et du volume sanguin dans l’aorte thoracique sont déterminées et utilisées pour le calcul de différents paramètres hémodynamiques. De manière spécifique, à chaque battement du coeur, on note une modification du volume et de la vélocité du sang dans l’aorte. Celle-ci génère un changement de la résistance électrique (impédance) du thorax au courant électrique alternatif. Toute variation de l’impédance au cours du temps peut être utilisée pour mesurer ou calculer le volume systolique et plusieurs autres paramètres hémodynamiques importants. Le moniteur niccomo™ fait appel à quatre doubles capteurs, qui sont placés sur le cou et le thorax du patient. Les capteurs de gels supérieurs et inférieurs (capteurs externes) sont utilisés pour l’application d’un courant alternatif et constant très faible (1,5 mA, 86 kHz) et imperceptible par le patient. Les quatre autres électrodes permettent de recevoir le courant envoyé ainsi que le signal de l’ECG :
41
NICCOMO
42
NICCOMO
43
PEROPERATOIRE Monitorage par NICOOMO: ( DC, IC, RVS).
Stabilité hémodynamique. Pas d’épisode d’hypotension ou de pic hypertensif. Un seul épisode de BC corrigé par l’administration de 0,5mg d’atropine. Pas de saignement .
44
POSTOPERATOIRE Extubation sans probleme .
Optimation de l’analgésie postopératoire par du : Perfalgan 1gr x 4/J Topalgic 50mg x4/J Titration morphine Bloc iliofacial Bilan postopératoire : Troponine négatif (H6, H12).
46
MERCI
48
Critères valvulaires d’indication chirurgicale
Rétrécissement mitral: RM<1 cm2/m2 et NHYA III-IV Insuffisance mitrale: IM >3/4 même peu symptomatique avec dilatation du VG ou FEVG<50% Rétrécissement aortique RAC<0.4cm2/m2 et patients asymptomatiques avec altération de la fonction systolique du VG Insuffisance aortique: altération importante de la fonction VG (FEVG<60% et/ou DTD>55 mm)
Présentations similaires
