Pharmacologie et alcool

Présentation au sujet: "Pharmacologie et alcool"— Transcription de la présentation:

1 Pharmacologie et alcool
Yann Le Strat Psychiatre, Hôpital Louis Mourier

2 Plan Pharmacologie de la dépendance Traitements médicamenteux
Voie mésolimbique Biologie du renforcement Traitements médicamenteux Du sevrage De l’alcoolodépendance

3 Effet renforçateur

4 Biochimie du renforcement
Neurone dopaminergique Récepteurs dopaminergiques Récompense Récepteurs GABA-A Neurone GABA Aire Tegmentale Ventrale N. Accumbens

5 Biochimie du renforcement
Effets GABAergiques Interaction avec le récepteur GABA-A Effets sédatifs et anxiolytiques Sevrage Effets Dopaminergiques [ ]° dopamine mesolimbique Renforcement, récompense

6 Biochimie du renforcement
Récepteur k Neurone glutamatergique Neurone inhibiteur Récompense Récepteurs m Neurone Inhibiteur GABA Récepteurs Opioides Presynaptiques

7 Biochimie du renforcement
Récepteur k Neurone dopaminergique Neurone glutamatergique Neurone inhibiteur Récepteurs dopaminergiques Récompense Récepteurs m Récepteurs GABA-A Neurone GABA Neurone Inhibiteur GABA Récepteurs Opioides Presynaptiques Aire Tegmentale Ventrale N. Accumbens

8 Biochimie du renforcement
Activation du système Opioïde Renforcement, récompense (Mu) Aversion (Kappa) Craving Effets Glutamatergiques Blocage des NMDA-R (effet allostérique) Effets sédatifs/ Hypnotiques Sevrage Effets Sérotoninergiques Aversion

9 Neuropharmacologie - Résumé
Symptôme Système ou récepteur Euphorie/ Plaisir Dopamine, Opioïdes Anxiolyse  GABA Sédation/ Amnésie  GABA +  NMDA Nausée 5HT3 Sevrage GABA, NMDA

10 Traitements médicamenteux
Traitement du sevrage Benzodiazépines Traitements de l’alcoolodépendance Disulfiram Naltrexone (Revia ®) Acamprosate (Aotal ®) Topiramate (Epitomax ®) Baclofène (Lioresal ®)

11 Valium ® (Diazepam) : Traitement de référence
Le sevrage Vit B1 B6 Hospitaliser ou non ? Benzodiazépines ++ Posologie souvent trop faible Demi-vie moyenne ou longue Seresta ® (Oxazepam) Si problème hépatique Ne sont pas efficaces + Valium ® (Diazepam) : Traitement de référence MgSO4 Neuroleptiques Clonidine Antipsychotiques Atenolol Anti-emetiques

12 Algorithmes de traitement
Protocoles CIWA Exemple: Valium ® 10 mg ttes 1-2 h CIWA>8 POUR CONTRE Moins de médicament Implication infirmière Hospitalisation courte

13 CIWA-r (8 items) Ex : Item 1) Nausées et vomissements Autres items
0 : pas de nausées 1 : nausées rares 4 : nausées intermittentes avec efforts de vomissements 7 : nausées constantes et vomissements Autres items Anxiété Agitation Orientation Troubles tactiles Troubles auditifs Troubles visuels Céphalées

14 Algorithmes de traitement
Protocoles CIWA Exemple: Valium ® 10 mg ttes 1-2 h CIWA>8 POUR CONTRE Moins de médicament Implication infirmière Hospitalisation courte

15 Algorithmes de traitement
Protocoles CIWA Exemple: Valium ® 10 mg ttes 1-2 h CIWA>8 POUR CONTRE Moins de médicament Implication infirmière Hospitalisation courte Dose horaire Exemple: Valium ® 10 mg ttes les 3h Pratique Plus de médicament Ambulatoire possible Moins de contacts infirmiers

16 Algorithmes de traitement
Protocoles CIWA Exemple: Valium ® 10 mg ttes 1-2 h CIWA>8 POUR CONTRE Moins de médicament Implication infirmière Hospitalisation courte Dose-horaire Exemple: Valium ® 10 mg ttes les 3h Pratique Plus de médicament Ambulatoire possible Moins de contacts infirmiers Charge et arrêt Exemple: Valium ® 20 mg ttes les 2h  Sédation Confort du patient Plus de médicament Pratique Sursédation

17 Disulfiram Acetaldehyde
Relative innocuité en monothérapie sans OH Neuropathies? Alcool Effet antabuse Si associé à alcool Acetaldehyde ALDH Acetate

18 Disulfiram Relative innocuité en monothérapie sans OH
Neuropathie- vitamines Associé à alcool: Effet antabuse Céphalées Dyspnée Nausée Vomissements Douleur thoracique Palpitations Tachycardie Hypotension Troubles de l’accommodation Vertiges Faiblesse musculaires Anxiété Syncope Confusion

19 Disulfiram Effet antabuse puis endormissement Parfois Risque létal
Dépression respiratoire Arythmies Collapsus cardiovasculaire Décès Risque létal Même si doses faibles d’alcool Même si doses faibles de disulfiram

20 Disulfiram Indications Éducation Bon niveau Impulsivité
Compréhension des enjeux Pour certains experts : Pas d’indication ! Éducation Information sur les effets potentiels Si choix de boire: Attendre 14 jours Carte de patient Consentement éclairé Signé ?

21 ! L’alcool masqué Rôtis Sauces Vinaigre de vin (14°)
Aérosols Bière « sans » alcool Bains de bouche Absorption cutanée Savons Lotions Teintures Antitussifs Dentifrice

22 Naltrexone – Revia ® Antagoniste opioïdes FDA 1995
Diminution du craving Aide au maintien de l’abstinence Prévention des rechutes Consommation d’alcool / consommateurs

23 Naltrexone – Revia ® Efficacité ?
Étude initiale: 50% diminution des rechutes NEJM: pas d’efficacité

24 Naltrexone – Revia ® Effets indésirables Pas d’effet antabuse
Médicament « sûr » ! Pas d’effet antabuse Pas de toxicité si consommation d’alcool C.I. si opiacés Arrêter avant anesthésie si nécessaire

25 Acamprosate – Aotal ® Rösner S, Leucht S et al. J Psychopharmacol Jan;22(1):11-23

26 Acamprosate – Aotal ® Rösner S, Leucht S et al. J Psychopharmacol Jan;22(1):11-23

27 Acamprosate – Aotal ® Effets indésirables Médicament « sûr » !
Pas d’effet antabuse Pas de toxicité si consommation d’alcool

28 Choix des molécules Les plus fréquemment prescrites (AMM)
Revia, Aotal, Esperal Les plus fréquemment discutées Baclofène, Topiramate

29 Topiramate (Epitomax ®)
Facilitation GABA(A) Antagonisme glutamate (AMPA et kainate) Inhibition de canaux calcium …entre autres

30 Topiramate: EI AMM et approbation FDA Perte de poids
Association fréquente à d’autres psychotropes Fatigue, somnolence, paresthésies, … AMM et approbation FDA Epilepsies Migraines

31 Mise en place Topiramate
Semaine Dose matin Dose soir Dose totale 1 0 mg 1×25-mg cp 25 mg 2 2×25-mg cps 50 mg 3 75 mg 4 100 mg 5 1×100-mg cp 150 mg 6 200 mg 7 1×100-mg + 2×25-mg cps 250 mg 8 300 mg

32 Topiramate :RCT n°1 Johnson BA et al. Lancet May 17;361(9370):

33 Topiramate: RCT n°2 Johnson BA et al. JAMA Oct 10;298(14):

34 Topiramate Deux RCTs concordants sur tous les critères de jugement
Probablement autorisations AMM/FDA …si la politique ne s’en mêle pas (Cf diapo suivante)

35 Baclofène (Lioresal ®)

36 Effets indésirables, posologie
Baclofène Agonisme GABA(B) Baclofène GABA Effets indésirables, posologie Sédation, nausée, troubles de la vigilance Posologie: 5mgx3/3j, puis 10mgx3 Addolorato G, Lancet Dec 8;370(9603):

37 Baclofene: RCT n°1 Addolorato G, Lancet. 2007 Dec 8;370(9603):1915-22
Hospitalisation pour sevrage

38 Un élément de méthodologie…
Discutez chez quels patients le baclofène pourrait être particulièrement efficace

39

40 Baclofène: RCT n°2 Garbutt JC, Alcohol Clin Exp Res Nov;34(11):

41 Conclusions

42 Questions ?