Cocaïne, crack, psychostimulants

Présentation au sujet: "Cocaïne, crack, psychostimulants"— Transcription de la présentation:

1 Cocaïne, crack, psychostimulants
DIU Psychiatrie-Addictologie 30/11/12 Dr Florence Vorspan Espace Murger Hôpital Fernand Widal Paris

2 Cocaïne Historique Diagnostic Epidémiologie Clinique Evolution
Traitement

3 Les Andes: Venezuela, Colombie, Équateur, Pérou, Bolivie, Chili et Argentine

4 Historique 1860: cocaïne purifiée disponible 1880: usage médical
1890: premiers cas cliniques d’usage compulsif et de syndromes délirants Ingrédient du coca-cola jusqu’en 1900 Préparations pharmaceutiques : Harrison Act 1914

5 Diagnostic Dépendence Tolérance
Sevrage à l’arrêt (anxieux, irritable, déprimé, fatigué) ou reprise de la drogue l’éviter Perte de contrôle sur la qté Plusieurs tentatives infructueuses d’arrêt > 2 h / jour Réduction d’autres activités Poursuite malgré dommages

6 Abus Défoncé dans des situations importantes
Défoncé dans des situations dangereuses Multiplications des pb légaux Poursuite malgré pb relationnels

7 Troubles induits par la cocaïne:
Intoxication (+/- perturbations sensorielles) Sevrage Confusion liée à l’intoxication Trouble psychotique avec idées délirantes Trouble de l’humeur (début lors intoxication ou sevrage) Trouble anxieux

8 Epidémiologie Drogue illicite dont l ’usage augmente le plus en France
Usage au mois une fois dans l’année chez les ans: 1% Étude accidentologie routière nationale: Accidents mortels: cocaïne positif 3% 30% des consultants en CSST (50-80% Antilles)

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10 Degenhardt et al. PLos Med 2008
Toward a Global View of Alcohol, Tobacco, Cannabis, and Cocaine Use: Findings from the WHO World Mental Health Surveys Degenhardt et al. PLos Med 2008

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13 Cocaïne et psychostimulants
Cocaïne (prisée, injectée) Crack = cocaïne + bicarbonate de soude (fumé, injecté) Amphétamines (médicaments coupe-faim ou stimulateurs de l’éveil détournés de leur usage, méthylphénidate, modafinil, …) Ecstasy Caféine (dont boissons énergétiques hautement dosées) Cocaïne: effet en quelques minutes, dépendance rapidement installée, dépendance psychologique très forte

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17 Cocaïne : cinétique Absorption:
IV, fumé: absence d’effet de 1er passage intestinal et hépatique: effet cérébral en quelques secondes Sniffé: effet de 1er passage hépatique 70%, effet en quelques minutes La demi-vie de la cocaïne est d'environ 90 minutes. Métabolisme hépatique. Les métabolites principaux sont: benzoylecgonin méthylecgonine Éthylcocaïne (cocaéthylène), qui n'est produit qu'en présence d'alcool On retrouve dans le plasma la benzoylecgonine, le principale métabolite, 30 minutes après la prise et le pic plasmatique apparaît 3 à 4 heures plus tard.

18 Cocaïne: cinétique Conséquences pratiques: Dosage:
salive (pendant quelques heures) sang (cocaïne 1 à 12 heures, benzoylecgonine jusqu'à 12 à 24 heures) urine (cocaïne environ 24 heures, benzoylecgonine jusqu'à 2 à 3 jours) cheveux (jusqu'à six mois selon la longueur des cheveux)

19 Conséquences pratiques Intoxication conjointe avec alcool
Effet propre du cocaéthylene T1/2 allongée Toxicité cardiaque majorée

20 Pharmacodynamie: Relargage de la dopamine dans les synapses

21 Fonctionnement normal
Prise unique Prise chronique DAT

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23 4 voies dopaminergiques
Nigro-striée Tubéro-infundibulaire Méso-limbique Méso-corticale

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25 Cocaïne: clinique

26 Intoxication Amphétamines, Ecstasy, cocaine et autres psychostimulants
Accélération Psychique Physique

27 Signes psychologiques et physiques
Euphorie, bien être, sensation de toute puissance, hypervigilance, idées de grandeur, agressivité, labilité de l’humeur, comportement stéréotypé, anomalies perceptives, illusions auditives, visuelles ou tactiles, hallucinations avec orientation le plus souvent conservée, idées délirantes

28 Signes physiques tachycardie, arythmie, hypertension artérielle, sueurs, nausées/vomissements, perte de poids, dilatation pupillaire, agitation psychomotrice, faiblesse musculaire, douleur thoracique, convulsions

29 Modalités d’usage Usage intermittent sans dépendance: rare
Schéma le plus fréquent: Usage initialement intermittent Escalade: augmentation de l’usage de fortes doses Pas forcement usage quotidien, plutôt usage de fortes doses, toutes les 15 min, quelques jours par mois, jusqu’à épuisement des finances Usage fréquent de bzd ou opiacés pour moduler les effets de descente Alcool = 1er produit utilisé lors de la consommation aigue

30 2 modalités particulières:
Ivresses mixtes: cocaïne + alcool Speed-ball

31 Complications Psychiques: Épisodes psychotiques
Abus lors d’épisodes maniaques Attaque de panique, troubles anxieux Épisodes dépressifs à l’arrêt Troubles du sommeil

32 Troubles induits par la cocaïne:
Intoxication (+/- perturbations sensorielles) Sevrage Confusion liée à l’intoxication Trouble psychotique avec idées délirantes Trouble de l’humeur (début lors intoxication ou sevrage) Trouble anxieux

33 Complications physiques
Décès (overdose, mortalité cardiaques et états de mal épileptiques) Locales: perforations, ulcères Infectieuses: voie d’administration, VIH, VHC, abcès, lymphangites, septicémies, endocardites Cardiovasculaires: angor, infarctus, AV cérébraux et rénaux Grossesse: hypotrophie fœtale, mort in utero, malformations, AV utérins, intoxication/sevrage des nouveaux-nés

34 Sevrage Pas de syndrome de sevrage physique?
Descente: agitation, dépression, anorexie, craving 2e phase: diminution du craving, fatigue, hypersomnie, hyperphagie 3e phase: symptômes d’allure dépressive, réapparition du craving

35 Pour les patients 2 différences majeures avec l’image de la dépendance
L’usage non quotidien L’absence de douleur à l’arrêt Mais

36 Diagnostic Dépendence Tolérance
Sevrage à l’arrêt (anxieux, irritable, déprimé, fatigué) ou reprise de la drogue l’éviter Perte de contrôle sur la qté Plusieurs tentatives infructueuses d’arrêt > 2 h / jour Réduction d’autres activités Poursuite malgré dommages

37 Autre concept parlant:
Le craving …. Définition Comment le mesurer

38 Thérapeutique: MODELE DE L’ALCOOL
Intoxication aiguë Soit rien car ½ vie brêve Soit traitement symptomatique des complications Ivresse excito-motrice => NL Coma éthylique => réanimation, épuration extra-rénale Sevrage « substitution » bzd , hydratation, vit B1 Dépendance 1ère génération: ESPERAL (cure dégout), REVIA (anti-hédonique), AOTAL (glutamate) 2e génération: EPITOMAX (glutamate), LIORESAL (GABA), ABILIFY (Dopamine)

39 Therapeutique: COCAINE

40 Intoxication aiguë Rien si non compliquée car ½ vie brève
Traitement si complication somatique ou psychiatrique

41 Intoxication avec complication somatique
Traitement symptomatique

42 Intoxication avec complication somatique
Traitement symptomatique Tachycardie, hypertension, IDM, AVC, infarctus rénaux => prise en charge non spécifique Déshydratation Intoxication par l’eau avec hyponatrémie décrits avec MDMA

43 Traitement Intoxication avec complications psychiatriques
Évaluer dangerosité pour l’équipe et pour les autres patients Contention physique, nombre de personnes suffisant, sédation rapide voie IM loxapac 100mg ou largactil 100 mg documenter cause toxique Rechercher les ATCD psychiatriques, entretien: si possible: rechercher hallucinations, idées délirantes, stéréotypies Hospitaliser si persistance des signes > 24h et nécessité d’un bilan plus approfondi HDT ou HO si nécessaire

44 Puis traitement de prévention des rechutes? De maintenance?
Sevrage: Modafinil? N-acetyl cystéine (glutamate) Antidépresseurs? Puis traitement de prévention des rechutes? De maintenance?

45 Dépendance: objectif: réduction des consommations ou substitution?
Abilify? Epitomax? Modiodal? Liorésal? Esperal chez des patients sous méthadone co-dépendants cocaine-alcool Les NL ne marchent pas

46 Approches psychothérapeutiques:
Post-cure Groupes d’auto-support Programmes de TCC intensifs: économie de jetons