Luxations de l’épaule.

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1 Luxations de l’épaule

2 Rappel anatomique

3 Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

4 Rappel anatomique La glène est plate, sa concavité est augmentée grâce au bourrelet glénoïdien. La stabilité est assurée par la capsule ligamentaire et les muscles

5 Mobilité de l’épaule

6 Luxations de l’épaule

7 Luxations antérieures de l’épaule
96 %

8 Luxations antéro-internes
Mécanismes Chute sur la main Rotation externe + abd Parfois, trauma en abduction et RE Rareté chez l’enfant

9 Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
Tête humérale en avant Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

10 Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l’omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter

11 Radio de face La tête n’est pas en face de la glène
Elle se projette en avant ou en dessous Dépister fracture du trochiter et encoche sur la tête

12

13 Difficultés pour faire une radio de profil lorsque l’abduction est impossible

14 Complications précoces
Lésions vasculaires axillaires Paralysie circonflexe Plexus brachial

15 Traitement des luxations antéro-internes
En urgence : Réduction sous AG Traction dans l’axe du membre avec contre-appui dans l’aisselle (avec un aide de préférence à l’utilisation du pied) La réduction peut être instable si fracture de la glène

16 Traitement des luxations antéro-internes
La méthode de réduction progressive sans anesthésie Traction Rotation externe Adduction Rotation interne

17 Faire toujours une radio de contrôle après réduction

18 Traitement des luxations antéro-internes
Confection d’un bandage de Velpeau Durée d’immobilisation : 3 semaines Puis rééducation

19 Autres moyens de contention

20 Lésions associées 1/ Fractures du trochiter

21 Lésions associées 1/ Fractures du trochiter
Luxation + fract du trochiter Après réduction vérifier le trochiter

22 Lésions associées 1/ Fractures du trochiter
Si le fragment est en place : La contention doit se faire en rotation neutre de l’épaule : la main est en avant (bandage ou appareil)

23 1/ Fractures du trochiter déplacées
Quand il y a une fracture du trochiter déplacée, la réduction peut être impossible par interposition du tendon du long biceps

24 Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter
1/ Fractures du trochiter déplacées Ostéosynthèse des fractures déplacées du trochiter

25 2/ Fracture antérieure de la glène
Le fragment de la glène reste déplacé après réduction de la luxation Intérêt du scanner Traitement chirurgical

26 2/ Fracture antérieure de la glène
Séquelles d’une fracture négligée : rebord antérieur déficient et luxations récidivantes Traitement chirurgical

27 3/ Encoche céphalique

28 Après la réduction, l’encoche est visible sur une radio de face en RI
Ou sur un scanner L’encoche céphalique peut faciliter les récidives et s’aggraver lors des récidives

29 Luxation négligée découverte après 3 mois !!
Traitement chirurgical : réduction et comblement de l’énorme encoche avec une greffe osseuse

30 4/ Fracture du trochin Traitement chirurgical (fixation du fragment)
Arrachement rare du trochin (sous-scapulaire) Traitement chirurgical (fixation du fragment)

31 Fractures-luxations

32 Énucléation

33 Évolution des luxations antérieures
Les luxations récidivantes sont fréquentes Intervalle libre variable Traumatismes parfois minimes ou simple RE et abduction Parfois luxations multiples réduites spontanément par le patient lui-même

34 Luxations récidivantes antérieures (Instabilité chronique antérieure)
Types de sports concernés : Rugby Tennis (“armé du bras”) Hand (armé + contact)

35 La répétition des luxations crée des lésions
Lésions du bourrelet glénoïdien

36 La répétition des luxations crée des lésions
Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA)

37 La répétition des luxations crée des lésions
Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique

38 La répétition des luxations crée des lésions
Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène

39 La répétition des luxations crée des lésions
Lésions du bourrelet Lésions capsulaires : poche de décollement derrière le sous-scapulaire (BROCA) Encoche céphalique Lésions du rebord antérieur de la glène Lésions de la coiffe des rotateurs (qu’il faut réinsérer)

40 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
Photos H Coudane

41 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l’abduction passive Test de l’appréhension

42 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test)

43 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
Hyperlaxité inférieure Sulcus spontané Photos H Coudane

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45 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir

46 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l’abduction passive Normalement l’abduction est limitée à 70°

47 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l’abduction passive En cas d’hyperlaxité capsulaire, l’abduction est supérieure à 90°

48 Les récidives sont favorisées par une hyperlaxité constitutionnelle
Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) Laxité antéro-postérieure : tiroir Test de l’abduction passive En cas de rupture capsulaire l’abduction est supérieure à 90°

49 Les récidives sont favorisées par l’hyperlaxité constitutionnelle
1 / Hyperlaxité inférieure : test du sillon (sulcus test) 2 / Laxité antéro-postérieure : tiroir 3 / Test de l’abduction passive 4 / Test de l’appréhension La mise en rotation externe lorsque l’épaule est en abduction, crée une appréhension

50 Autres tests des instabilités antérieures
« Relocation test » En RE on subluxe l’épaule. Si l’on appuie sur le bras en avant, on replace la tête humérale (l’appréhension disparaît)

51 Chirurgie de la luxation antérieure
Incision antérieure dans le sillon delto-pectoral

52 Abord chirurgical de la glène Il varie selon les chirurgiens
Symposium SOFCOT

53

54 Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Application de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux ou en utilisant des agrafes ou des petites vis

55 Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Bankart : capsuloplastie antérieure Réinsertion de la capsule contre l’os en utilisant des points trans-osseux (Caspari) ou en utilisant des petites ancres avec des fils (Mitek)

56 Traitement des luxations récidivantes antérieures
1/ Opération de Rockwood : capsuloplastie antérieure

57 Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99
Encoches : 66 % Fractures de glène : 41 % Arthrose : 7 % Lésion de Bankart : 94 %

58 Lésions trouvées lors des opérations (SOFCOT 99
Radio, arthroscanner Arthroscopie

59 Actuellement, nombreux procédés de fermeture de la capsule antérieure par arthroscopie ou abord classique Documents G. Walch

60 Opération de Bankart (capsuloraphie)
Documents G. Walch

61 Résultats de l’opération de Bankart
Intervention fiable ( 87 % de patients satisfaits) Complications possibles Complications neurologiques : 2 % Raideur : 4 % (perte de la RE : 13°) Récidive : 5 % Arthrose Ostéophytose : 40% et arthrose : 11 %

62 Résultats de l’opération de Bankart
Arthrose après Bankart : 51 % Stade I : % Stade II : % St III et IV : 11 % 1985 1999

63 2/ Butée antérieure de la glène
Traitement des luxations récidivantes antérieures 2/ Butée antérieure de la glène Greffon osseux vissé en avant de la glène

64 Butées

65 3/ Transposition de la coracoïde
Procédé de Latarjet modifié par Bristaw (section du sous scapulaire) (à travers le muscle)

66 Procédé de Trillat 3/ Transposition de la coracoïde
Les tendons insérés sur la coracoïde vont refouler le sous-scapulaire en arrière qui lui-même va repousser la tête humérale Procédé de Trillat Le sous-scapulaire est préservé

67 Procédé de Trillat 3/ Transposition de la coracoïde
L’apophyse coracoïde doit être fixée à l’aplomb de la glène sans la déborder Procédé de Trillat

68 Résultats de la chirurgie pour luxation récidivante
Taux de récidives inférieur à 5 % Reprise des activités sportives Parfois limitation de la rotation externe Possible évolution vers l’arthrose

69 Une forme particulière : la luxation erecta
Trauma en ABD Réduction en tirant en ABD

70 Luxation postérieure Mécanismes Examen Chute sur la main, bras en RI
Choc direct ant sur l’épaule Crises comitiales, électrocution Examen La tête humérale est perçue en arrière Il y a un creux en avant Mobilisation impossible, douleur Ne pas chercher à mobiliser quand il y a une encoche (risque de fracture)

71 Double contour sur la radio de face. Profil difficile à faire

72 Encoche en avant de la tête
Luxation postérieure Encoche en avant de la tête

73 Luxation postérieure Lésions associées
Encoche et fracture du rebord postérieur de la glène

74 Réduction de la luxation postérieure
AG en urgence Traction en abduction puis rotation externe Immobilisation en abduction légère et antépulsion et légère rotation externe

75 On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion

76 On peut immobiliser en Abduction et rotation neutre et légère antépulsion

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80 Quels sont les lésions possibles au cours de la luxation antérieure de l'épaule ?
Lésions capsulo-ligamentaires Atteinte du bourrelet glénoïdien ou du rebord ant. Encoche possible de la tête humérale (en arrière) Rupture possible de la coiffe des rotateurs ou Fracture du trochiter Compression des vaisseaux axillaires Compression des éléments du plexus brachial Compression du nerf circonflexe (anesthésie du moignon de l'épaule et paralysie du deltoïde)

81 Quelle est la CAT habituelle face à une luxation antérieure de l'épaule ?
Réduction progressive, sans anesthésie générale : Bras le long du corps puis rotation externe Si échec : adduction et rotation externe, puis interne Si échec : réduction sous AG : Traction avec contre-extension sur le thorax Cliché de contrôle pour rechercher les fractures associées (trochiter, col huméral ou glène)

82 Que rechercher à l’examen d’une luxation antérieure de l'épaule ?
Saillie de l'acromion (signe de l’épaulette) Saillie de la tête humérale en avant La glène est vide Sensibilité du moignon de l’épaule (circonflexe) Palper le pouls radial (compression artère axillaire)

83 Cas clinique

84 Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ? Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ? Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?

85 Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital, l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 1 Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ? Luxation antéro-interne avec lésion du circonflexe (attention un hématome n’est pas présent dans une luxation) Association possible d’une fracture de l’ES de l’humérus trauma haute énergIe hématome)

86 Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ?
Un cycliste tombe violement sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 2 Lors de l’examen clinique, quelles complications évoquez-vous ? Paralysie du nerf circonflexe

87 Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilté du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 3 Quel(s) examen(s) paraclinique(s) demandez-vous en urgence ? Bilan radio: Épaule face et profil (parfois profil classique impossible) Humérus F et P Crâne - Rachis cervical

88 Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 4 Quelle est votre conduite thérapeutique ? 1/ Si la radio ne montre pas de fracture du col huméral Réduction de la luxation (soit tentative de réduction lente, soit réduction sous AG) radio de contrôle 2/ Si la radio montre une fracture du col huméral Hospitalisation, bilan préop Réduction chirurgicale et ostéosynthèse de la fracture (plaque vissée ou clous élastiques) Immobilisation attelle 3 semaines puis mobilisation douce

89 Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gêne l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 5 Vous le traitez et pourtant son épaule devient raide et douloureuse dans les semaines suivantes, de même que son poignet alors que le moignon de l’épaule est redevenu sensible et non atrophié. Quelle complication secondaire vous évoque ce tableau ? Syndrôme épaule-main: algodystrophie du membre supérieur Phase chaude (pas de troubles trophiques)

90 Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 6 Quel traitement faites-vous ? Quel est le pronostic ? Arrêt de la kinésithérapie Traitement antalgique adapté Calcitonine (IM ou ss cut) tous les jours, 15 J à 21 J Traitement souvent mal supporté (nausées) Biphosphonates en l’absence de contre-indications

91 Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ?
Un cycliste tombe violemment sur le moignon de l’épaule. Il est très pâle mais conscient. C’est la première fois qu’il a un traumatisme de l’épaule. L’épaule est douloureuse et il est incapable de la mobiliser. Le membre supérieur est bloqué en abduction et rotation externe. A l’arrivée à l’hôpital l’épaule est tuméfiée et l’hématome qui est important gène l’examen clinique. La mobilisation passive de l’épaule est très douloureuse. Il existe une insensibilité du moignon de l’épaule. Les pouls périphériques sont perçus. Q 7 Quelles complications tardives peut-on craindre ? La raideur douloureuse de l’épaule

92 Q 8 Quelles sont les éléments de la déformation dans une luxation antéro-interne ?

93 Déformation caractéristique à l’inspection et à la palpation
Tête humérale en avant Saillie de l’acromion en dehors (s. de l’épaulette) Vacuité de la glène Bras en Abduction et en RE

94 Q 9 Quelles sont les lésions pouvant accompager une luxation antéro-interne ?

95 Lésions lors de la luxation Ant-int
Lésions constantes Rupture de la capsule ligamentaire soit déchirure à son insertion soit décollement avec le périoste de l’omoplate Lésion du bourrelet Lésions associées Fract. du rebord de la glène Encoche céphalique Rupture de la coiffe Fracture du trochiter