FMC Haute vallée de l'Aude: Médecine, santé et environnement

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1 FMC Haute vallée de l'Aude: Médecine, santé et environnement
Dr Johanna Lévy 10 mai 2010

2 Objectifs pédagogiques
Pouvoir rechercher les FdR environnementaux devant des situations fréquentes de consultation Pouvoir informer le patient et prévenir les principales expositions toxiques environnementales intérieures et extérieures Mener un interrogatoire minutieux chez un patient asthmatique ou tousseur, en cas de cephalées, de rhinites chroniques, de vertiges, chez une femme en désir/ en cours de grossesse Pouvoir alerter les autorités en cas de suspicion de toxicité environnementale Connaître l’existence des conseillers medicaux en environnement intérieur, ainsi que leurs rôles

3 PRE TEST

4 * Juin 2007, revue Respiratory Medicine
Contexte , décès / an sont liés à la pollution atmosphérique urbaine (OMS)‏Respiratoire et Cardiovasculaire En France, les enfants vivants en zone polluée: 2 fois + d’asthme*, 3 fois + eczéma Environ 25 % de la population française est allergique, contre 4 % il y a 40ans 14% des couples consultent pour difficulté à concevoir (PNSE)‏ 7 à 20% des cancers seraient liés à des facteurs environnementaux (PNSE)‏ Certains irritants de l'air intérieur ont été reconnu cancerigène d'autres sont des perturbateurs endocriniens Beaucoup de solvants sont neurotoxiques et passent la barrière placentaire Lien entre exposition professionnelle aux pesticides tb de la fertilité, certains cancers, parkinson,,, * Juin 2007, revue Respiratory Medicine

5 Contexte Le MG voit les patients aux diverses étapes de la vie: les questions simples permettent d’évaluer son environnement Il peut faire des recommandations appropriées se basant sur le principe de précaution, les dangers et les risques Liste des substances CMR cancérigènes, mutagènes ou toxiques pour la reproduction ( INRS, INERIS )‏ REACH

6 Présentation rapide des principaux polluants
Pollution extérieure ville NOx, ozone↑, SO2↓ Particules, pollens, COV (benz, autres), CO campagne Ozone Pesticides Pollens Pollution intérieure Moisissures++ COV++ (formaldéhydes..)‏ Nox, CO Particules, allergènes Pesticides CEM Bruit

7 Les NOx Source par combustion
Pollution exterieure (citepa 2007) : Trafic routier (53%↓), industries manufacturières (14%), transformation d’énergie (9%), agriculture (11%)‏ Pollution intérieure: gaz, chaudières… Effet sur la santé Respiratoires Evts infectieux Solution Pot catalytique Entretien chaudière, Hotte

8 Maladie cardiovasculaire
Les micro particules (PM 10, PM 2,5)‏ Source Extérieures: Diesel (60%), industries, eruption volcanique Intérieures: Tabac, combustion bois, travaux Respiratoire Maladie cardiovasculaire Cancer du poumon Solution extérieure: Essence (mais CO2 +, et +de Nox)‏=> FAP, électriques.. Solutions intérieures: Hotte, masques FFP2!, amélioration tirage, nettoyage humide Cohorte de Harvard, sur 6 villes, pendant 8 ans Une augmentation de PM 2.5 de 10 μg/m3: + 14% mortalité globale; + 28% mortalité par infarctus; + 27% cancer du poumon

9 Augmente effet allergènes
L’ozone troposphérique “O3” Sources Exterieures: polluant 2re UV + NOx ou CO ou COVnm(residentiel 32%; route15%), CH4 Intérieures: photocopieurs, imprimantes, purificateurs d’air.. Respiratoire irritatif/ inflammatoire Augmente effet allergènes Céphalées Réduire NOx Relation changement climatique?

10 Les COV

11 Troubles de la fertilité
Les COV Sources intérieures: travaux++++++ emmenagement logement neuf++++ (cumule travaux et matériaux)‏ Certaines professions+++ (artistes, garagistes,estheticiennes,ouvriers, infirmières..)‏ Respiratoire irritatif, obstructif Troubles de la fertilité Cancérigène Céphalées, vertiges, PC, nausées “Psychosd organiques aux solvants” “MCS” Ne pas stocker Ne pas utiliser de façon intensive pesticides, parfums d'ambiance, bougies, encens, ... 3. Aérer le plus possible pendant et après l'utilisation de produits chimiques, masques cartouches, ventilation, aspiration efficace

12 Humidité-moisissures
50% 1. Aérer quotidiennement 2. VMC 3. TTT spécifique (toits, fissure mur, ClCa…)‏

13 Moisissures et santé Le principal mode d'exposition aux moisissures est l’inhalation de leurs spores, de leurs métabolites (COV, mycotoxines) ou d'autres composants nocifs (paroi cellulaire contenant des glycanes). Les principales conséquences sur la santé sont les suivantes : · Effets irritatifs non-spécifiques (yeux, nez, gorge), · Symptômes respiratoires non-spécifiques (toux, difficultés respiratoires, ...etc). Exacerbation de l'asthme chez les personnes souffrant de cette maladie. Certaines études récentes suggèrent la possibilité que les mycotoxines produites par certaines espèces de moisissures sont à l'origine d'effets systémiques tels que des maux de tête, effets neurotoxiques et de la fatigue [Agence de la santé - Québec 2002].

14 La France, 1er consommateur de pesticides de l’UE
Les pesticides La France, 1er consommateur de pesticides de l’UE 48 % des aliments, 65,7% des fruits en 2004 (raisins+++, pommes++..)‏ Des effets aigus bien connus Les principales données concernant les effets aigus des pesticides sont issues d’observations rapportées en milieu professionnel et des cas d’intoxications documentés par les centres antipoison. On observe des irritations de la peau et des muqueuses, des réactions allergiques cutanées ou oculaires, des vomissements, de la toux, une gène respiratoire, des atteintes d’un ou plusieurs organes ou système, tels que le foie, les reins ou le système nerveux central. Des effets chroniques +difficiles à mettre en évidence principalement étudiés dans des populations professionnellement exposées Atteintes dermatologiques, neurologiques (parkinson: costello, msa) troubles du système hématopoïétique (LMNH prix de recherche 2009 T18-14), cancers (meta analyse canadienne: leucemie de l’enfant), , atteintes du système respiratoire,malformations (inserm rennes), atteintes des fonctions sexuelles comme reprotoxique ou perturbateur endocrinien

15 Effets chroniques (www.travailler-mieux.gouv.fr)‏
Des contaminations légères ou passagères répétées => risque réel d’accumulation dans l’organisme => effets graves répertoriés : cancers, leucémies, altérations génétiques, maladies neuro- dégénératives… Les effets à long terme sont soit avérés et identifiés par des phrases de risques soit supposés par des études épidémiologiques. La population agricole pas + de cancers, mais les études épidémiologiques montrent que certains cancers sont + fréquents en milieu agricole (prostate, cerveau, estomac, hémopathies malignes, peau). Nb autres pathologies chroniques sont+ fréquentes : affections hépatiques, respiratoires (asthme), neurologiques (maladie de Parkinson) ainsi que des troubles de la fertilité… Le ministère de l’Agriculture vise à éliminer les produits Cancerogènes Mutagènes et Reprotoxiques et les substances préoccupantes du marché français : PIRPP , Plan Ecophyto 2018 (Grenelle de l’environnement). Des pathologies chroniques sont reconnues en maladies professionnelles (une vingtaine reconnue à ce jour).

16 Modes d'entrées Contact avec la peau, les yeux, le nez direct avec le produit lors de projection ou contact avec les aérosols de pulvérisation ou indirect avec des vêtements ou des objets ou du matériel souillés ( buses, cuve de traitement non nettoyée …), ou du contact avec des cultures traitées. C’est la voie principale de pénétration des produits, surtout s’ils sont liposolubles ou s’ils contiennent des solvants.Le contact avec les mains, notamment lors de la phase de préparation de la bouillie où le produit manipulé est non dilué, représente le mode de contamination quantitativement le plus important.* Respiration, inhalation de vapeurs surtout d’aérosols à la préparation et lors de l’application. Le risque de pénétration des produits phytopharmaceutiques par inhalation est possible et dépend notamment de la taille des aérosols liquides ou solides et de la présence de vapeurs ou de gaz.La diffusion dans le sang à partir des alvéoles est très rapide pour les gaz, les vapeurs et les aérosols de taille inférieure à 5μm. Les aérosols inhalés de plus gros diamètre sont quant à eux déglutis.* Ingestion, voie digestive cette voie n’est pas négligeable et survient en portant les mains ou des objets souillés à la bouche et par déglutition de particules inhalées. L’ingestion accidentelle est possible lorsque le produit est déconditionné.

17 Tb de la reproduction Des expositions professionnelles à certains pesticides ont entraîné des effets délétères sur la fertilité masculine qui sont aujourd’hui bien documentés. (DBPC, chlordécone, carbaryl). Les études ont montré que certains pesticides peuvent traverser la barrière placentaire et être ainsi transférés au foetus durant la grossesse. Des présomptions existent concernant un effet de l’exposition maternelle aux pesticides sur le risque de mortalité intra-utérine, sur la diminution de la croissance foetale ou sur certaines malformations. Le lait maternel peut également être une source d’exposition potentielle à certains pesticides (notamment organochlorés) pour les nourrissons. Une augmentation du risque de cancer chez l’enfant exposé avant la naissance ou pendant l’enfance à aussi été constatées sur diverses etudes (ORS idf)‏

18 Biomarqueurs urinaires d’exposition aux pesticides des femmes enceintes de la cohorte Pélagie réalisée en Bretagne, France ( ) Des traces de pesticides dans les urines de femmes enceintes InVS sept un exemple d'impregnation en population générale Des traces de pesticides ont été décelées dans les urines de femmes enceintes, dans certains cas longtemps après leur exposition, l'Inserm de Rennes a étudié un échantillon de plus de 500 femmes en début de grossesse suivie en Bretagne entre 2002 et Les chercheurs se sont particulièrement intéressés aux herbicides de la famille des triazines et aux insecticides organophosphorés, "potentiellement toxiques pour la reproduction et le neurodéveloppement". L'atrazine et la simazine, de la classe des triazines, sont des herbicides interdits en France depuis fin 2003, mais "leurs produits de dégradation se déplacent dans les eaux et sont encore trés présents dans l'environnement" . Dans le monde, l'atrazine est "un des herbicides les plus utilisés", et des effets toxiques voire mortels sur l'embryon animal ont été rapportés, suite à une exposition prénatale. Quant aux insecticides organophosphorés, d'usage agricole et non agricole, des effets neurotoxiques ont été observés pour des niveaux d'exposition modérés, voire faibles. Selon les résultats de l'étude, des traces d'exposition à l'atrazine et à la simazine sont observées chez une minorité des femmes, mais chez une bonne partie d'entre elles pour certains métabolites. Les traces des insecticides organophosphorés, et notamment de certains métabolites communs à nombre d'entre eux, sont plus fréquentes et de niveaux plus élevés Pour en savoir plus : le résumé de l'étude sur le site de l'INVS :

19 La pollution des sols La pollution des sols est provoquée par des agents très variés, qu’il s’agisse d’éléments- traces, constitués de métaux, de métalloïdes ou de micropolluants organiques, ou bien de produits phytosanitaires, d’hydrocarbures ou de produits radioactifs. La présence de polluants dans les sols provoque des dommages à la végétation et une concentration d’éléments toxiques dans les végétaux ; c’est la bioaccumulation*, redoutable pour l’homme. Phénomène similaire dans la chaine alimentaire

20 Les régions minières, les régions d’agriculture intensive, les prés et les terres labourées proches des autoroutes, ainsi que les terrains d’épandage des effluents agro-industriels ou des composts urbains figurent parmi les sites les plus touchés. Les grandes régions industrielles, notamment le Nord-Pas-de-Calais, l’Ile-de- France et Rhône- Alpes, recensent la majeure partie des espaces concernés. Les sites pollués par des activités industrielles ont donné lieu au développement de procédés spécifiques de dépollution.

21 Base de données BASOL sur les sites et sols pollués (ou potentiellement pollués) appelant une action des pouvoirs publics, à titre préventif ou curatif 11 - QUILLAN - ANCIENS ETABLISSEMENTS BOILLETOT Il s'agit d'un ancien atelier de traitement de surface abandonné sur lequel il y a présence de cuves et de sol pollué QUILLAN - HUNTSMAN SAS Le site est dans la zone industrielle "Quillan Plaine" sur la rive droite de l’Aude, sans habitations à proximité immédiate, mais des habitations du hameau du Brezilhou se situent en bordure de l’autre rive en aval immédiat du site. L'activité industrielle ...

22 Plomb les niveaux d’exposition actuels au plomb via l’alimentation présentent un risque sanitaire faible, voire négligeable, pour les adultes mais il existe des inquiétudes concernant d’éventuels effets sur le développement neurologique pour les fœtus, les nourrissons et les enfants. (EFSA 2010)‏ Les céréales, les légumes et l'eau du robinet sont les principales sources d'exposition au plomb en Europe. L’exposition non alimentaire via la poussière et la terre est également une source importante pour les enfants.

23 Le plomb incorporé par voie digestive, respiratoire ou sanguine (mère-foetus) se distribue dans le sang, les tissus mous et surtout le squelette (94%), dans lequel il s’accumule progressivement et reste stocké très longtemps (demi-vie > 10 ans). La plombémie (taux de plomb dans le sang) mesurée sur sang veineux est l’indicateur retenu pour évaluer l’imprégnation par le plomb. En fait, la plombémie reflète un état ponctuel d'équilibre entre un processus de contamination éventuellement en cours, le stockage ou le déstockage du plomb osseux, et l’élimination (excrétion, phanères, sueur). Après arrêt d’un processus d’intoxication, la plombémie diminue avec une demi-vie de 20 à 30 jours jusqu’à un nouvel équilibre dont le niveau est fonction du stock osseux. Inserm) estimait en 1999 à le nombre d’enfants de 1 à 6 ans ayant une plombémie >= 100 µg/L [1]. En 2002, les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) ont reçu 492 déclarations de saturnisme infantile, dont 353 concernaient des enfants habitant en Ile-de-France. Le nombre de déclarations était de 459 en 2003.

24 Les effets du plomb sur la santé
sont fonction de l’importance de l’intoxication, mais on considère qu’ils apparaissent sans seuil Aux faibles niveaux d’intoxication, l’effet le plus préoccupant du plomb est la diminution des performances cognitives et sensorimotrices. De nombreuses études épidémiologiques ont montré l’existence d’une association entre les niveaux de plombémie de la petite enfance et les performances de la petite enfance à l’âge scolaire. Les méta-analyses donnent une fourchette de 1 à 3 points de baisse de QI pour une augmentation de la plombémie de 100 µg/L.

25 Diagnostic et repérage des cas
signes cliniques, lorsqu’ils sont présents, en général peu spécifiques troubles digestifs vagues : anorexie, douleurs abdominales récurrentes, constipation, vomissements, - troubles du comportement (apathie ou irritabilité, hyperactivité), troubles de l'attention et du sommeil, mauvais développement psychomoteur, - pâleur en rapport avec l'anémie. Le diagnostic ne peut alors être établi que par le dosage de la plombémie demandé chez un enfant à risque, notamment : - âge compris entre 12 mois et 6 ans et : - résidant dans un logement ancien dégradé ou rénové récemment, - et/ou présentant un pica (consommation habituelle de substances non alimentaires) ou un portage oral important, - et/ou fréquentant un logement ou une zone connus pour être contaminés, - et/ou vivant auprès d'un sujet intoxiqué.

26 Fdr d’exposition au plomb
la recherche de facteurs de risque d’exposition au plomb doit être systématique en particulier avant 7 ans (période des comportements à risque, susceptibilité physiologique accrue (grade B) ; - séjour régulier dans un logement construit avant 1949 ? Si oui, y a- t-il de la peinture écaillée accessible à l’enfant ?       - habitat dans une zone proche d’une source d’exposition industrielle ?       - occupation professionnelle ou activités de loisirs des parents (apport de poussières par les chaussures, les vêtements de travail) ?       - tendance de l’enfant au comportement de pica ?       - connaissance d’un frère, d’une soeur ou d’un camarade intoxiqué par le Pb ? - certains facteurs individuels associés à des composantes environnementales d’une exposition au Pb doivent être recherchés et faire doser la plombémie :       - familles en situation de précarité (niveau de revenus, bénéficiaires d’aides sociales),       - populations itinérantes (gens du voyage : terrain pollué, maniement de matériels pollués),       - travaux de rénovation dans le lieu de vie de l’enfant, en cas d’habitat construit avant 1949,       - immigration récente. »

27 Conduite à tenir par le médecin en fonction de la plombémie
Plombémie: Recommandation pour le suivi de la plombémie de l’enfant [2] < 100 mg/L: Absence d’intoxication Suivi de la plombémie tous les 6 mois à 1 an, jusqu’à l’âge de 6 ans s’il appartient à un groupe à risque et suppression des sources d’intoxication 100 – 249 mg/L: Déclaration obligatoire- Contrôler la plombémie tous les 3 à 6 mois Suppression des sources d’intoxication 250 – 449 mg/L: DO; Contrôler la plombémie tous les 3 à 6 mois Adresser l’enfant à une structure capable d’évaluer l’intoxication et de discuter l’indication d’un traitement chélateur . Suppression des sources d’intoxication. 450 mg/L: DO; Il est urgent d’adresser l’enfant à une structure capable d’évaluer l’intoxication et de la traiter. Suppression des sources [2] Anaes

28 Champs électromagnétiques
>> Radon 2ème cause de cancer du poumon aux EU après le tabac ( décès)‏ En France, 31 départements à risque CIRC 1 Solution: Aérer, ventiler >> Portables, réseau WIFI, plaques induction,,, Effets calorifiques locaux Effets cancérigènes en cours d’études Solutions: Résister à l’envie de téléphoner dans endroits <2barres, Indice DAS téléphone bas, oreillettes … >> Reseau electrique (CEM BF= lignes HT, domicile) classé Cancerigène >> Solutions éloignement des sources

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33 Seveso et installations à risques
La directive Seveso concerne près de établissements en France:"Seveso seuil bas" (risque important éts) "Seveso seuil haut" (risque majeur – 670 éts, dont 23 de stockage souterrain de gaz)‏ utilisant des substances dangereuses telles que les liquides ou gaz inflammables, les produits chimiques, les explosifs et les artifices ou assurant élimination de déchets dangereux comme les dechets nucléaires. Ces établissements présentent potentiellement un risque élevé pour la population et l’environnement en cas d’accident

34 Dans le langage courant, un site classé Seveso signifie qu'il est classé Seveso seuil haut. Dans les deux cas, les sites sont soumis à autorisation préfectorale et font l'objet d'une enquête publique avec étude d'impact et de danger. Les sites seuil haut doivent faire en outre l'objet de "Plans de prévention des risques technologiques", permettant si nécessaire d'exproprier les habitants dans les zones les plus dangereuses et obligeant les industriels à réduire les risques à la source dans les entreprises. En décembre 2006, les industriels de la chimie s’engageaient dans une démarche volontaire de «communication à chaud». Désormais, tout incident, même mineur, survenu sur un site chimique classé Seveso et susceptible de générer l’interrogation d’un riverain –odeur, bruit de sirène ou machine, rejet dans l’air ou dans l’eau, torchère ou feu– devrait faire l’objet d’un communiqué envoyé à la presse locale, doublé d’un appel téléphonique pour suivre le traitement de l’information. Le tout afin d’établir une «relation de confiance avec le riverain», selon l’Union des industries chimiques (UIC).

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36 Se renseigner sur les installations classées
Rechercher une installation classée soumise à autorisation  Date de la dernière mise à jour de la base de données :  12/04/ Région :  Nord-pas-de-calais Département :  Commune :  Douai Nom de l'établissement :  Activité principale :  Installations classées :  Priorité nationale :  Régime Seveso(1) :  IPPC(2) :  Déclaration annuelle émissions :    (1) Régime Seveso AS : Autorisation avec servitudes SB : Seveso seuil bas (2) IPPC : Intergrated Prevention and Pollution Control (directive n°96/61/CE du 24/09/1996)              

37 Se renseigner sur les émissions polluantes des industries de proximité: Registre français des émissions polluantes Recherche par établissement par polluant par déchet par cartographie 

38 Il y a t il un SPPPI dans votre région?
« Les secrétariats permanents pour la prévention des pollutions et des risques industriels peuvent être composés notamment de représentants des services de l'Etat, des collectivités territoriales, d'entreprises ou organismes à caractère industriel ou d'associations de protection de l'environnement et de personnalités qualifiées. Peuvent également en faire partie des personnes physiques travaillant ou résidant dans la zone. » décret du 22 août 2008 « Art.D Les secrétariats permanents pour la prévention des pollutions et des risques industriels constituent des structures de réflexion et d'études sur des thèmes liés à la prévention des pollutions et des risques industriels dans leur zone de compétence, y compris sur la question des transports de matières dangereuses. (...)‏ Le premier d’entre eux avait été créé en 1971 à Fos-sur-Mer (Bouches-du-Rhône), en lien avec la pollution de l’étang de Berre. Puis 13 autres ont suivi, disséminés sur le territoire français

39 Signalement de cancers dans une entreprise de l’Aude
Note Invs actualisée du 5 avril 2007

40 Tout commence par 3 cas de cancers des voies urinaires parmis les anciens salariés d'une petite usine fabricant des isolants en polyuréthane.. venant de fermer ... quizz du rôle du généraliste quand il n'y a plus de medecin du travail??  Démarche à suivre... INVS ALERTE   qui donne 24h/24 les conseils et peut éventuelement declencher une enquête. ou passer par l'inspecteur du travail ou la cellule interrégionale d'epidemiologie (cire)de la DRASS... 

41 Conduite à tenir devant une suspicion de K ou Maladies professionnelles
un site très utile : celui crée par l'ORS de la région PACA Beaucoup de patients échappent au suivi des médecins du travail ... Vous êtes médecin généraliste ou spécialiste et vous vous interrogez sur l’origine professionnelle possible d’une maladie, sur les risques d’un métier. Le site propose : - des fiches répertoriant la conduite à tenir par maladie ou par risque - permet de connaître les aides à proposer à votre patient en cas de problème lié au travail ; - aider dans la déclaration de maladies professionnelles (formulaires, contacts). - favoriser un dépistage précoce des maladies professionnelles.

42 Des domaines d’actions essentiels pour le Médecin
L’air intérieur L’asthme, la toux Les cephalées La grossesse…

43 Motifs de consultation ( non exhaustifs)‏ potentiellement en lien avec une pollution de l’air intérieur Toux persistante, asthme Rhinite, obstruction nasale, sinusite Céphalées, vertiges, nausées, voire PC, asthénie, tb de concentration Irritation ophtalmique Lésions cutanées

44 Quelques questions d’orientation
«  m-o-t-s » Métier ? Traces d’humidité, dégâts des eaux? Travaux récents ? Et surtout logement neuf+++ Activité de loisir/ bricolage ? Utilisation quotidienne de désodorisants, laques, sprays cosmétiques ? Produits ménagers ?

45 Asthme et environnement: un enjeu fondamental
Asthme 1ère maladie chronique de l’enfant! Relation avec la pollution largement prouvée: survenue, aggravation Pollution aérienne extérieure : Émanations automobiles, pesticides, « pic de pollution » Pollution de l’air intérieur: sprays, produits d’entretien, mobilier neuf, peinture, colle, pesticide Numéro Vert ASTHME et ALLERGIES INFOS SERVICE 0800 19 20 21 (appel gratuit)‏

46 Asthme et environnement: un enjeu fondamental
Mécanismes en jeux: irritation, pro inflammation, synergie ! La prescription d’un ß+ majore la penetration des polluants par bronchodilatation = doit s’accompagner de 2 recommandations simples 1. AERER 2. EVITER POLLUANTS RESPIRATOIRES Fumées, Sprays, Odeurs chimiques …

47 1. PAS COSMETIQUES SUR LA PEAU, NI SPRAYS 3. EVITER PRODUITS MENAGERS
Grossesse Exemple dramatique: Talidomide; Distilbène et pourtant il y avait des études avant AMM! Risques importants pour le fœtus: Tératogenèse + à l’âge adulte = cancers, hypofertilité, troubles du comportement … Pollution de l’air intérieur: produits d’entretien, mobilier neuf, peinture, colle, pesticide Pollution aérienne extérieure : Pesticides ++ 1. PAS COSMETIQUES SUR LA PEAU, NI SPRAYS 2. EVITER TRAVAUX 3. EVITER PRODUITS MENAGERS

48 A VOUS DE JOUER

49 CAS CLINIQUE 1 Le 12/01/2006 Mme Z.L, 40 ans, cantinière vous consulte pour lumbago. Elle en profite pour signaler sa rhinite et sa toux chronique pour laquelle elle avait été adressée à une allergologue qui dépista une allergie aux « fleurs jaunes »... Bien que Mme Z.L ait éliminé l’ensemble de ces fleurs de son jardin ses problèmes loin de s’améliorer s’aggravaient la réveillant même la nuit !! 1. Quelles questions doit on poser à cette patiente ?

50 CAS CLINIQUE 1 Mme Z.L avait refait elle-même l’ensemble de la tapisserie de sa chambre l’été dernier... Depuis l’hiver et vu les recommandations de l’allergologue elle fermait bien ses fenêtres pour éviter toute pénétration de pollens : cela tombe bien car elle est frileuse !  …Elle vous précise qu’elle proscrit tout fumeur de son entourage !! 2. Quelles solutions lui apporter ?

51 CAS CLINIQUE 1 Vous revoyez Mme Z.L 1 mois plus tard contente de vos conseils qui lui permirent de dormir enfin sans tousser ! Elle vous amène sa voisine dont le fils asthmatique « sévère » et allergique aux acariens, fait régulièrement des séjours à « Castel roc » (Font Romeu) dans les « P.O ». Lors de ces séjours ses symptômes disparaissent presque totalement mais dès son retour en région parisienne « c’est reparti ! » pourtant « je fais tous ce que l’on m’a dit docteur: plus de peluches, aspirateur spécial tous les jours... De toute manière j’aime que ce soit propre et que ça sente bon ! ..  La pollution ça doit jouer ? » 3. Quelle question importante poser sur les loisirs de julien ? 4. Quelle remarque vous met la puce à l’oreille ? 5. Quelles solutions lui apporter ?

52 CAS CLINIQUE 2 Mme S.P-R, âgée de 28 ans, vient vous consulter car elle souhaite avoir un enfant avec son partenaire… Cela fait presque 1 an… et toujours rien  Vous l’interrogez sur ses ATCD et Facteurs de Risque (FDR) : - 2 FC 1mois et 3mois (avec son ancien partenaire) ses examens complémentaires étaient normaux (prise de sang, examen Bactériologiques, imageries..)! - Elle présente une rhinite chronique et fait des « bronchites asthmatiformes » fréquentes. - Elle ne fume pas car elle a été marquée par le décès précoce de sa maman grosse fumeuse, d’ailleurs aucun de ses amis ne fume ! Elle ne consomme pas d’alcool. - Elle a arrêté la pilule depuis très longtemps  1. A ce stade quelle question complémentaire essentielle concernant ses FDR doit on lui poser ?

53 CAS CLINIQUE 2 Vous apprenez que Mme S.P-R est femme de ménage dans diverses entreprises depuis l’âge de 18 ans où elle utilise de « puissants détergents », elle nettoie aussi des entrepôts,,, 2. Lister ses FDR potentiels d’infertilité  3. Quelle action pensez-vous mettre en œuvre au cours de votre consultation pour aider cette patiente ?

54 CAS CLINIQUE 2 M. B.O son ami, arrive en cours de consultation,  s’excuse ; « il y avait des embouteillages Docteur ! ». Ce jeune homme de 30 ans très coquet est visiteur médical, il n’a jamais eu d’enfant, n’a jamais été exposé au tabac (sa maman ne fumait pas non plus durant sa grossesse)… Il vous signale cependant un problème de thyroïde récent maintenant réglé... Il est sous lévothyrox et on lui surveille régulièrement sa thyroïde. 4. Quelles questions allez-vous lui poser concernant ses FDR?

55 CAS CLINIQUE 2 M. B.O avait lu un article qui l’avait alerté, depuis il avait changé ses habitudes en salle d’attente ! Cependant il est un grand utilisateur de crèmes corporelles de grandes marques depuis longtemps. Il vous précise qu’il applique également son parfum à même la peau, il consomme du soda light 1.5l/j depuis l’âge de 20ans et boit facilement 6 tasses de café par jour… 5. CAT concernant l’examen de M. B.O et examens complémentaires à prescrire ? 6. Quels conseils pouvez-vous déjà-lui donner en appliquant le principe de précaution?

56 Cas clinique 3 Vous voyez Mme XL 65a fermière en visite à domicile car elle présente depuis 1an maintenant des signes de BPCO pourtant elle n'a aucune exposition aux solvants, ni au tabac, mais vous venez de comprendre dans son mode de vie l'habitude qui à pu générer sa pathologie en la voyant faire à votre arrivée... cela sera confirmé par son entourage De quelle exposition pluri quotidienne s'agit il?

57 Atelier grossesse et prévention des pollutions environnementales
Vous remplacez le Dr X et vous voyez Mlle L.A suivie pour « migraines* », elle vient renouveler son traitement et vous demande conseils car elle désire préparer sa grossesse... (Son examen est normal)‏ Quels conseils pourriez vous lui donner concernant la prévention d’expositions environnementales problématiques? (En dehors des risques infectieux, médicamenteux, tabagique, de consommation d’alcool, de surmenage physique, de stress qu’il faudra aussi prendre en compte)

58 CAS CLINIQUE 1: Corrigé 1. Quelles questions doit on poser à cette patiente ?        lister les principaux facteurs irritants à l’intérieur des locaux : -          tabac actif/passif, métier? -          si négatif envisager+++ les autres polluants :          chauffage, humidité ?          travaux récents ?          ventilation ?          utilisation importante de produits ménagers et lieu de stockage/chambre ?          utilisation d’insecticide, antimite, prise anti-moustiques ?          utilisation de parfums d’intérieurs, encens, bougies parfumées..?          achat récent de mobiliers ou tissus ou tapis ?          utilisation personnelle de parfums, laques, vernis ? (…)‏        lister les principaux facteurs irritants extérieurs          usines ?          gros axes de circulation épandage agricole ? (…)

59 CAS CLINIQUE 1: Corrigé Mme Z.L avait refait elle-même l’ensemble de la tapisserie de sa chambre l’été dernier… Depuis les recommandations de l’allergologue elle fermait bien ses fenêtres pour éviter toute pénétration de pollens puis en hiver elle est frileuse donc limite aussi les ouvertures de fenetres! … elle vous précise qu’elle proscrit tout fumeur de son entourage !! 2. Quelles solutions lui apporter ? Aérer, ventiler, humidifier l’atmosphère (%idéal d’humidité 40à60, ne pas surchauffer (t° idéale maxi)‏ Voir si cela est possible dormir quelques temps dans une autre chambre

60 CAS CLINIQUE 1: Corrigé 4. Quelle remarque vous met « la puce à l’oreille » ? « et que ça sente bon ! .. » : en effet elle vous précise qu’avant le retour de l’école de julien elle ferme les fenêtres de sa chambre, et parfume… pour qu’il ait envie de travailler dans une chambre bien propre et qui « sent bon le propre.. » 5. Quelles solutions lui apporter ? Ne plus utiliser de parfums d’intérieur ! Aérer++ Utiliser des produits ménagers présentant le moins de substances irritantes (éviter les produits avec une « croix »Xi, Xn et bien sûr aussi ceux avec tête de mort), aérer après le nettoyage++

61 CAS CLINIQUE 2: Corrigé CAS CLINIQUE N° 2 (éléments de réponse et de discussion)‏ Mme S.P-R 28a vient vous consulter car elle souhaite avoir un enfant avec son partenaire… Cela fait presque 1an… et toujours rien ! 1. À ce stade quelle question complémentaire essentielle concernant ses FDR doit on lui poser ? - Quelle est sa profession ? - , il y a-t-il des fumeurs autour d’elle ?

62 CAS CLINIQUE 2: Corrigé 2. Lister ses FDR potentiels d’infertilité :
       tabagisme passif : mère        , solvants ménagers et detergents ( signe d'exposition potentiels a des irritants son asthme), expositions dans les entrepôts (poser la question si elle sent des odeurs de colle ou autre?)‏ ATCD de FC 3. Quelle action pensez-vous mettre en œuvre au cours de votre consultation pour aider cette patiente ? -          lettre au médecin du travail concernant l’exposition au solvants irritants -          préciser ses ATCD de FC, ses bronchites « asthmatiformes » le désir actuel de grossesse

63 CAS CLINIQUE 2: Corrigé M. B.O son ami, arrive en cours de consultation,  s’excuse ; « il y avait des embouteillages Docteur ! ». Ce jeune homme de 30ans très coquet est visiteur médical, il n’a jamais eu d’enfant, n’a jamais été exposé au tabac (sa maman ne fumait pas non plus durant sa grossesse)... Il vous signale cependant un problème de thyroïde récent maintenant réglé... Il est sous lévothyrox et on lui surveille régulièrement sa thyroïde. 4. Quelles questions allez-vous-lui poser concernant ses FDR? -          ordinateur portable sur les cuisses ? -          utilisation abondante de pesticides et produits ménagers... actuellement ou durant l’enfance ? (métier des parents)‏ -          utilisation de cosmétiques ? sport ?

64 CAS CLINIQUE 2: Corrigé M. B.O avait lu un article qui l’avait alerté depuis il avait changé ses habitudes en salle d’attente ! Cependant il est un grand utilisateur de crèmes corporelles de grandes marques depuis longtemps. Il vous précise qu’il applique également son parfum à même la peau… 5. CAT concernant l’examen de M. B.O et examens complémentaires à prescrire ? - Examen des o.g.e - Spermogramme, dosage de testostérone 6. Quels conseils pouvez-vous déjà-lui donner en appliquant le principe de précaution? -          utiliser les parfums sur les vêtements changer de marques pour des crèmes corporelles n’usant pas de produits réputés toxiques : notamment les parabens (conservateurs « œstrogène like ») [2]

65 ATELIER GROSSESSE: Corrigé
       S’enquérir de l’exposition professionnelle et des protections Professions exposées à des substances problématiques (Liste non exhaustive !)‏         Infirmières (solvants : nettoyants sans rinçage, chimiothérapie)‏         Femmes de ménage et utilisatrices de produits nettoyants (symbole X ou Toxique)‏         Peintre en bâtiment (en général protection)‏         Laveur de vitre         Artistes : peintres : solvants de nettoyage, peintures, fixateurs, vernis…) ; graveurs (bains d’acides), collages         Travail en contact des émanations automobiles (péages, parking, garages,…)‏         Commerces : librairie-papeteries, équipements auto (pneus, tapis neufs, bombes nettoyantes, …), meubles neufs, rayons produits de nettoyage, désinfectants et parfums, parfumeries.         Coiffeuse         Esthéticienne         Blanchisserie, Pressing, Teinturerie         Imprimerie (amélioration !)‏         Usines (selon les produits utilisés : sauf cas exceptionnels bonne prévention mais dans certains cas le produit n’est pas suffisamment évalué : éther de glycol !) dont Industrie petro chimique et Industrie alimentaire         Cosmétiques (nano particules, cov)‏         Agriculteurs         Laborantins         Station d’essence Les protections :          respiratoires : masques adaptés, ventilation efficace, aspirations (hotte)          vêtements, gants          en cas de doute contacter le médecin du travail (si il y en à un !)‏ il dispose des informations sur les produits utilisés, les fiches de toxicité, connaît les protections

66 ATELIER GROSSESSE: Corrigé
       Prévenir les expositions possibles : Femmes : => produits cosmétiques+++ (2 voies d’entrées : respiratoire et cutanée)‏ Femmes « au foyer » : => nettoyants ménagers, désinfectants, « sent-bons » d’intérieur, insecticides divers… Conseils : rester simple sur les cosmétiques et produits ménager : limiter l’exposition aux produits odorants, désinfectants « sur puissants », préférer le nettoyage humide des surfaces, si pas d’alternatives aérer+++ lors d’une utilisation de ces produits. Alimentation : -         Limiter les additifs alimentaires (dont aspartame ; mais aussi sucres et sels !!), les aliments industriels (chips, sodas, conserves en métal…). -         Les récipients plastiques chauffés à haute t° (micro ondes, bouilloire), les revêtements téflon ou alu chauffés à haute t°ou dégradés. -         Bien laver ou tremper les légumes, prendre des fruits de saison, ôter la peau quand cela est possible ! (les raisins sont parmi les + imprégnés en pesticides). -         Eviter de boire la 1ère eau du robinet après stagnation dans les canalisations. -         Concernant les fritures : faire fonctionner la hotte, ou aérer+++. -         Limiter sa consommation de thon. -         Bien rincer le produit vaisselle Soins dentaires ne pas se faire poser ou déposer des amalgames pendant la grossesse. Utilisation de dentifrices sans « triclosan » si possible. Ne pas s’exposer aux travaux de rénovations ni changer une grande partie du mobilier juste avant, pendant et après (pour l’enfant), ne pas s’installer dans un logement « tout neuf ». Eviter – d’utiliser une voiture neuve quasi quotidiennement ou aérer+++ -         d’emprunter des itinéraires embouteillés pdt + de 2h/j -         d’utiliser son téléphone portable à proximité du ventre ou en se déplaçant ou dans une zone qui « capte mal » Les logements à forte proximité (-500m) d’un trafic intense sont problématiques

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68 Conclusion Principe de précaution en médecine ALARA
Les polluants environnementaux ont des atteintes connues respiratoires, cardiovasculaires, cancéreuses, reprotoxiques Importance du métier « m  » Importance des polluants intérieurs Humidité et moisissures « o » Travaux récents ou logement neuf «  t » Tabagisme « oui mais… » si oui ou? Meubles, Entretien Cosmétiques « s » Aliments Beaucoup d’incertitudes demeurent: Principe de précaution en médecine ALARA As Low As Reasonably Possible