Sédation en médecine palliative

Sédation en médecine palliative
Dr Vincent GAMBLIN Centre Oscar Lambret Lille 1

Définition Sujet complexe – source de discussions +++
Volonté de maîtrise et de médicalisation de la fin de vie ou réponse possible à certaines souffrances ? Ambiguïté sédation - euthanasie 1ère version des recommandations de la SFAP en 2002 et 2004 2ème version en : actualisation et élargissement du questionnement (en particulier à la pédiatrie dont la néonatologie, à la gériatrie, au domicile, et à certaines situations complexes) 2

Objectifs des recommandations
Quelle est la définition de la sédation pour détresse ? Quelles sont les indications et les objectifs de la sédation ? Quels médicaments utiliser ? Quelles sont les modalités pratiques ? Quelles sont les questions éthiques posées ? 3

Définition Recherche, par des moyens médicamenteux, d ’une diminution de la vigilance pouvant aller jusqu ’à la perte de conscience Dans le but de diminuer ou faire disparaître la perception d ’une situation vécue comme insupportable par le patient, alors que tous les moyens disponibles et adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis en œuvre sans permettre d ’obtenir le soulagement escompté 4

Définition Sédation : de sedare, calmer, apaiser : apaisement d ’une douleur physique ou morale, d ’un état anxieux Euthanasie : acte d ’un tiers qui met délibérément fin à la vie d ’une personne dans l ’intention de mettre un terme à une situation jugée insupportable Définitions variables selon utilisateurs et contexte : Sédation et anesthésie-réanimation Sédation et urgence En particulier : distinguer sédation et AG :  pas d ’assistance ventilatoire nécessaire ! 5

Définitions En soins palliatifs : terminologie très variée dans la littérature : sédation terminale, sédation palliative, sédation en fin de vie  Source de confusion Ne pas qualifier le terme de sédation Contextualiser le terme de sédation : … dans la pratique des soins palliatifs … en phase palliative … en phase terminale 6

Définition Ce que n ’est pas la sédation Ce qu ’est la sédation
Anxiolyse Analgésie Traitement des troubles du sommeil Ce qu ’est la sédation Somnolence provoquée chez une personne qui reste éveillable à la parole ou tout autre stimulus simple (Cf Rudkin) Perte de conscience provoquée qui peut se décliner en : Coma provoqué transitoire (sédation intermittente) Coma provoqué non transitoire (sédation prolongée) 8

Indications de la sédation
Situations exceptionnelles, singulières et complexes 3 catégories de situation : Complications aiguës à risque vital immédiat en phase terminale (les plus facilement identifiables) Symptômes réfractaires en phase terminale ou palliative Situations spécifiques et complexes : Décision de LATA susceptible de maintenir en vie Détresse émotionnelle, psychologique, existentielle réfractaire 9

Situations à risque vital immédiat en phase terminale Hémorragies cataclysmiques - origine : ORL Pulmonaire Digestive Détresses respiratoires asphyxiques Evaluer la probabilité de survenue Prescriptions anticipées +++ 10

Symptômes réfractaires en phase palliative ou terminale Sédation justifiée par le caractère réfractaire et la pénibilité du symptôme (pas de liste exhaustive – les plus souvent cités : confusion/agitation, dyspnée, certaines douleurs, nausées/vomissements) En phase palliative : Sédation intermittente Sédation transitoire Peut être utilisée pour passer un cap : sédation de « répit » 11

Sédation de « répit » : sommeil temporaire, réversible, discontinu Deux cas de figures : Symptômes somatiques intolérables mais a priori transitoires en attendant l’effet d ’autres traitements Etat anxieux majeur, syndrome confusionnel Question : Faut-il réveiller le patient et risquer de voir réapparaître le symptôme ? Réversion à discuter dès la mise en route… 12

Lors de procédures et/ou de soins douloureux : Soins de nursing Pansements de plaies ou d’escarres Mobilisations lors des changes chez un patient douloureux (fractures, métastases osseuses…) Evacuation de fécalomes, sondages vésicaux Examen paraclinique, geste invasif Etc. Conjointement avec antalgiques ou anxiolytiques (prescriptions anticipées +++) 13

Détresse chez l’adulte dans des situations spécifiques et complexes Sédation faisant suite à une décision de limitation ou d’arrêt d’un traitement susceptible de maintenir en vie (LATA) Certaines situations neurologiques aiguës : ex. en phase aiguë et subaiguë en neuroréanimation Arrêt de la nutrition et de l’hydratation artificielles (NHA) chez une personne en état végétatif chronique (EVC) ou état très paucirelationnel Certaines pathologies chroniques : ex. de la sclérose latérale amyotrophique 14

Détresse chez l’adulte dans des situations spécifiques et complexes Sédation et détresse émotionnelle, psychologique, existentielle jugée réfractaire Situations de souffrance à dominante existentielle « réfractaire » chez une personne atteinte de maladie grave lentement évolutive Situations de souffrance à dominante psychologique, se matérialisant par une demande de suicide assisté, d’euthanasie, ou de sommeil induit 15

Place de la sédation dans certaines situations neurologiques aigües : exemple en neuroréanimation Phase aigüe Trauma crânien, AVC grave, hémorragie méningée, anoxie Contexte de l’urgence Traitements lourds et invasifs Forte incertitude sur le devenir neurologique Enjeu vital +++ Volonté du patient inconnue le plus souvent 16

Place de la sédation dans certaines situations neurologiques aigües : exemple en neuroréanimation Phase subaigüe Coma endogène (lésions cérébrales) et pharmacologique avec contrôle des fonctions vitales et de la pression intra-crânienne Arrêt sédation : évaluation part endogène coma et estimation pronostic et handicap (EVC ou EPR) Loi 22 avril 2005 : possibilité de mise en œuvre LATA (ventilation, hémodynamique, NHA)  phase terminale Incertitude sur l’existence potentielle d’une souffrance du patient Mise en place d’une sédation devant toute suspicion d’inconfort ou de souffrance 17

Place de la sédation dans certaines situations neurologiques aigües : exemple en neuroréanimation Phase subaigüe : conditions d’une telle sédation Décision de LATA précède toute décision de sédation Respect des procédures imposées par la loi (Cf. diapo suivante) Sédation entreprise que si l’hypothèse d’une souffrance n’est pas infirmée ou devant des symptômes d’inconfort Réévaluation régulière Respect de la temporalité Sur le plan éthique : la mort doit survenir « du fait des choses » et non « du fait de l’homme » Sur le plan psychologique : temps de souffrance incontournable mais aussi temps de cheminement, de maturation 18

Rappel des procédures selon la loi du 22 avril 2005 (Loi Léonetti)
Discussion collégiale Avis motivé d’un consultant sans rapport hiérarchique avec le médecin Consultation des directives anticipées ou de la personne de confiance ou des proches Inscription de la décision motivée au dossier du patient Accompagnement et délivrance de soins palliatifs jusqu’au décès 19

Place de la sédation lors de l’arrêt de la NHA chez une personne en EVC ou état très paucirelationnel Incertitude sur l’absence totale de conscience, sur la souffrance Survie dépend des soins de base et de la NHA Circonstances d’arrêt d’une NHA : dégradation de l’EG, certaines complications NHA apparaissent alors comme des traitements « inutiles, disproportionnés ou n’ayant d’autre effet que le maintien artificiel de la vie » Le décès survient alors entre 8 et 15 jours Recommandations superposables à la situation précédente 20

Place de la sédation dans certaines pathologies chroniques : ex. de la SLA Maladies neurologiques dégénératives, insuffisances chroniques d’organe Handicaps lourds, altération qualité de vie, dépendance Réflexion sur la proportionnalité des soins SLA : démarche palliative débute peu de temps après l’annonce diagnostique Anticipation : possibilité pour le patient d’exprimer sa volonté de ne pas bénéficier de traitements jugés déraisonnables Anticipation sédation en cas de détresse respiratoire asphyxique 21

Situations de souffrance à dominante existentielle « réfractaire » chez une personne atteinte de maladie grave lentement évolutive Maladies neurodégénératives, tumeurs cérébrales d’évolution lente, séquelles de pathologie neurologique aiguë… Souffrance existentielle avec blessure narcissique : perte d’autonomie, déficits sensitivo-moteurs et sensoriels, regard des autre, peur de la perte d’autonomie psychique… Détérioration progressive : « le temps qui s’écoule est long » Part « incommunicable » autour des représentations de la mort  demandes d’euthanasie, envies suicidaires, tentatives de suicide Réfractaire : tous les moyens ont été mis en œuvre pour écouter, comprendre, apaiser la souffrance 22

Situations de souffrance à dominante existentielle « réfractaire » chez une personne atteinte de maladie grave lentement évolutive Faut-il vouloir traiter l’intraitable ? Mais est-il éthique de laisser une telle souffrance se vivre ? Peut-on entendre ce désir de ne plus vivre ? Peut-on comprendre qu’un individu redoute la mort en même temps qu’il la demande ?  Obligation du doute et du questionnement La sédation n’est pas une réponse mais peut-être un compromis au terme d’un long cheminement Au sortir d’une sédation temporaire, la souffrance peut avoir changé de densité, être mieux supportée 23

Situations de souffrance à dominante psychologique, se matérialisant par une demande de suicide assisté, d’euthanasie, ou de sommeil induit Souffrance non réductible à la dépression, réfractaire aux traitements et approches réputées efficaces Epuisement, perte d’espoir, angoisse de l’abandon, peur des circonstances du mourir, de faire souffrir ses proches, etc. Question ici de la sédation proche de celle du suicide assisté 3 règles pour aider à la prise de décision Evaluation répétée par un psychologue clinicien ou un psychiatre$ Evaluation pluridisciplinaire Sédation à durée déterminée : « sédation de répit » 24

Recommandations sur les indications de sédation pour détresse dans des situations spécifiques et complexes La sédation est indiquée lors des arrêts de ventilation assistée non invasive pour prévenir l’apparition de symptôme(s) insupportable(s) pour le patient Lors de l’arrêt des traitements de suppléance vitale, chez un patient cérébrolésé évoluant vers un EVC ou un EPR, l’impossibilité d’évaluer un état de souffrance peut justifier la mise en place d’une sédation La sédation n’est pas toujours indiquée lors de l’arrêt d’une alimentation ou d’une hydratation artificielle Si dans l’évolution de la maladie, une souffrance à dominante psychologique ou existentielle devient réfractaire à une prise en charge adaptée, une sédation transitoire peut être proposée à la personne malade, après évaluations pluridisciplinaires répétées dont celles d’un psychologue ou d’un psychiatre 25

Recommandations sur les indications de sédation pour détresse dans des situations spécifiques et complexes En phase palliative, en cas de demande de sédation par le patient lui-même, il est recommandé – sans mettre en cause le droit du patient au traitement de sa souffrance ni la légitimité de sa demande – de ne pas considérer la sédation comme une réponse obligée. La demande doit être écoutée et analysée. En tout état de cause, si besoin était, la décision de sédation devrait être prise selon les recommandations ci-dessus et relèverait de la seule responsabilité médicale Les situations de détresses émotionnelles ou psychologiques vécues comme insupportables par les proches et/ou les professionnels de santé ne justifient pas, par elles-mêmes, la mise en place d’une sédation La sédation n’est pas une réponse adaptée à une demande des proches et/ou des professionnels de santé d’accélérer la survenue du décès lors d’une phase terminale qui se prolonge 26

Quel médicament utiliser ?
Pas de consensus d ’experts mais... Médicament de choix : Midazolam (Hypnovel°) Demi-vie courte (2 à 4h) Mais parfois 11h en situation de défaillance multiviscérale Effet sédatif dose dépendant Caractère hydrosoluble (voies d ’administration variées) Caractéristiques communes aux BZD (anxiolytique, hypnotique, amnésiant, myorelaxant) Administration continue ou discontinue 27

Répond aux 4 critères d ’exigence Maniabilité et réversibilité Marge de sécurité thérapeutique Facilité d ’emploi Moindre coût Utilisable Chez l ’enfant, l ’adulte, le sujet âgé En institution Au domicile (via rétrocession hospitalière ou HAD) 28

Hypnovel° : voie IV ou SC Dans l ’idéal, titration individuelle des doses nécessaires à l ’induction et au maintien de la sédation Susceptibilité individuelle très grande Risque de tachyphylaxie  augmentation progressive des doses Risque de dépression respiratoire si association avec opioïdes  Antagoniste : Flumazenil (Anexate°) Si inefficace : remplacer par sédatif d ’une autre classe CI : myasthénie, hypersensibilité aux BZD 29

Utilisation du Flumazénil (Anexate°) : Injections fractionnées pour un réveil calme Dose initiale : 0.2 mg en IV lente Si pas de réponse dans la minute : faire 2ème injection de 0.1 mg Si toujours pas de réponse : renouveler cette injection à la dose de 0.1 mg en IV et ce jusqu’à la dose totale de 1 mg Attention : risque d’agitation au réveil 30

Hypnovel° : voie IV ou SC Temps moyen à la Concentration Plasmatique Maximale Tmax IV : 6 min Tmax SC : 30 min (idem voies orale, buccale, rectale, IM, intranasale) Demi-vies identiques : IV : 2.9 h SC : 3.2 h Voie SC à privilégier : Concentrations plasmatique reproductibles Biodisponibilité élevée : 96% (supérieure voies orale, buccale, rectale, IM) et bioéquivalence avec voie IV 31

Hypnovel° : Métabolisme hépatique dépendant du cytochrome P450 Attention aux inducteurs enzymatiques :  rifampicine (rifadine), carbamazépine (tégretol), phénytoïne (dihydan)… Attention aux inhibiteurs enzymatiques :  macrolides (erythromycine), fluconazole (Triflucan) Métabolite actif : hydroxy 1 midazolam  Attention : défaillance multiviscérale, insuffisance rénale 32

Autres benzodiazépines : Valium, Tranxène… Action longue Peu réversibles Utilisation S/C possible (discontinu uniquement) Dose sédative variable Donc peu utilisés dans ce cadre 33

Propofol : Diprivan Obligation d ’un accès IV (central) Volumes importants donc nombreuses manipulations Anesthésique avec des effets secondaires très fréquents Dépression cardio-circulatoire Dépression respiratoire Index thérapeutique faible Utilisation rare (exceptionnelle?) en soins palliatifs : à réserver aux anesthésistes Indication en dernier recours si échec Midazolam 0.5 mg/kg/h – adaptation par palier de 0.5 mg/kg/h 34

Barbituriques : Longue durée d’action Peu réversible Pas d ’études récentes Plus d’indication dans ce contexte hormis états de mal épileptiques Neuroleptiques : Délai d’action et durée d’action longs Peu réversibles et peu maniables Effets secondaires A réserver pour les syndromes confusionnels Haldol, Largactil, Nozinan 35

Anxiolyse et sédation Toujours à distinguer ! Mais…
Utilisation fréquente de l’Hypnovel en soins palliatifs à visée anxiolytique (et situations d’inconfort diffus)  Intérêt en particulier dans dyspnées Hors AMM dans ce contexte Faibles posologies initiales : 0.2 à 0.3 mg/h SC ou IV par ex. Intérêt posologie nocturne plus élevée : 0.5 mg/h par ex. Respect délai d’action 36

Conditions préalables
Garantie de la cohérence entre visée éthique et mise en application de la décision 1 - Compétence de l’équipe Compétence en soins palliatifs (expérience, formations) Connaissance des médicaments à utiliser (pharmacocinétique, effets secondaires, antidote) Capacité à clarifier la situation (indications, contexte, intention) Sinon possibilité de faire appel à des personnes ressources 37

2 - Conditions nécessaires dans certaines structures et à domicile Personnel référent, compétent en SP, prévenu et joignable Disponibilité du médicament Disponibilité du médecin - visites régulières Suivi infirmier régulier Possibilité de contacter médecin ou IDE à tout moment Assentiment de l ’entourage et présence continue si sédation au domicile Si non : transfert en milieu hospitalier 38

3 - Prise de décision Procédure collégiale multidisciplinaire Consentement du patient si recueil possible Si patient incapable d ’exprimer sa volonté : prise en compte éventuelles directives anticipées et/ou avis personne de confiance et/ou des proches Consensus ne garantit pas le bien-fondé de la décision de sédation ! 39

3 - Prise de décision Tenue d’une réunion possible quelque soit le lieu de soin Décision prise par le médecin en charge du patient après si possible avis d ’un médecin compétent en SP Arguments développés inscrits dans le dossier  Traçabilité +++ Anticipation autant que possible Avant mise en œuvre, discuter de la poursuite des suppléances artificielles éventuelles 40

4 - Information donnée A l ’équipe - au patient - aux proches Objectifs (distinction euthanasie +++), modalités, conséquences, risques 5 - Modalités de prescription Rédigée par médecin responsable de la décision Personnalisée, nominative, réévaluée systématiquement 6 - Place de l ’entourage Présence continue au domicile Gestes techniques non réalisés par l ’entourage 41

Informations et consentement
Information du patient et de l’entourage Sur la technique Modalités : voie d’administration, réversibilité ou non Implications sur la maladie, la nutrition… Sur l’objectif visé Sur les risques Non soulagement Non réversibilité et décès 42

Informations et consentement
Information de l’équipe Communication interne – consensus d’équipe Consentement du patient : soulève questions +++ Parfois difficile à obtenir Compréhension parfois aléatoire Est-il apte à prendre cette décision ? A-t-il évoqué ce choix antérieurement ? Comprend-il toutes les conséquences ? 43

Mise en oeuvre de la sédation
1ère intention : Midazolam 2nde intention : s ’entourer de la compétence d ’un AR Voie parentérale recommandée Même pharmacocinétique en IV et SC Administration débutée par titration Injection de 1 mg toutes les 2 à 3 min jusqu ’à score 4 sur échelle de Rudkin (mais l’objectif reste de diminuer ou faire disparaître un symptôme ou une détresse vécus comme insupportable…) Sujet âgé ou fragile : 1 mg tous les 5 à 6 min Dose totale nécessaire notée dans le dossier 44

Score de Rudkin (modifié)
1 : Patient complètement éveillé et orienté 2 : Patient somnolent 3 : Patient avec les yeux fermés mais répondant à l ’appel 4 : Patient avec les yeux fermés mais répondant à une stimulation tactile légère (traction sur le lobe de l ’oreille) 5 : Patient avec les yeux fermés et ne répondant pas à une stimulation tactile légère Excellente corrélation avec le score de Glasgow (Rudkin 4=Glasgow 6-7) 45

Deux possibilités Laisser le malade se réveiller et faire une nouvelle induction si nécessaire Entretenir la sédation (sédation continue) : dose horaire en perfusion continue = 50% de la dose nécessaire Evaluation de la profondeur de la sédation : toutes les 15 min pendant la 1ère heure puis minimum 2/jour Adaptation posologie selon : Degré de soulagement Profondeur de la sédation (Rudkin >= 4) Intensité des effets secondaires (surveillance FR >= 12) 46

Attention ! L’objectif visé reste le soulagement du patient ! Un score de Rudkin supérieur ou égal à 4 n’est pas un impératif ! 47

Poursuite des mesures d ’accompagnement
Maintien de la surveillance clinique, des soins de confort, de l ’accompagnement Réévaluation de tous les autres traitements au regard de leur utilité Soutien et accompagnement des proches +++ Questionnement régulier du bien-fondé du maintien d ’une sédation prolongée Attention constante à la proportionnalité du traitement et à l ’effet sédatif visé 48

Eléments de réflexion autour de la sédation
La sédation pose plus de questions qu ’elle n ’apporte de réponses : Pendant un coma pharmaco-induit, le malade semble apaisé, mais que savons-nous de son vécu et/ou de son travail intrapsychique ? Que devient le « lâcher-prise » ? Faire dormir mais pour quelle durée ? Comment décider ? Risques de dérives Confusion entre intention de soulager et celle d ’accélérer ou de provoquer délibérément le décès (question du sens : « pourquoi attendre ? » ) Prise de décision reposant plus sur le ressenti des soignants ou de l ’entourage 49

Pour qui la sédation est-elle mise en œuvre ? Patient / entourage / professionnels ? Sédation utilisée comme réponse directe à une demande d ’euthanasie ou une assistance au mourir Patient privé de ses capacités relationnelles et de son autonomie Etat de totale dépendance  vulnérabilité +++ Paradoxe entre sédation et volonté de maintenir une relation qui est au cœur de la démarche palliative Faut-il poursuivre ou non une nutrition et hydratation artificielle ? 50

Soins palliatifs attachés au maintien de la relation avec le patient : question de la vigilance en fin de vie ? Etude un jour donné en 2007 à la MM Jeannne Garnier (population en phase terminale : 88% de décès à 5 mois, médiane survie 16 jours) 73% patients confus (delirium facteur mauvais pronostic) 75% patients Rudkin 1 ou 2 Pas de corrélation entre nbre de médicaments pouvant influencer vigilance/fonctions supérieures et les scores de vigilance (Rudkin) et des fonctions cognitives (Telecom) Pas de corrélation entre dose de morphine/bzd et altération vigilance/fonctions cognitives Pas de corrélation morphine/bzd et durée de survie Autres études : durée de survie non modifiée par la sédation (Morita et al, 2001) +++ 51

Principe du double effet
Règle éthico-morale qui oppose des prescriptions médicales qui visent à soulager, à celles qui viseraient à provoquer le décès du patient. Issue de la pensée théologique de Thomas d’Aquin Permet d’éclairer des situations avec risques de confusion entre sédation et euthanasie Trois principes : Proportionnalité : rapport bénéfice/risque acceptable Non-conditionnalité de l ’effet positif à la réalisation de l ’effet négatif Intentionnalité 52

On peut accomplir un acte ayant à la fois une conséquence bonne et une conséquence mauvaise si les conditions suivantes sont remplies : L ’acte en lui-même ne doit pas être un acte interdit L ’effet positif ne doit pas résulter de l’effet négatif pour se produire L’effet négatif ne doit pas être intentionnel mais simplement potentiel L ’effet positif doit avoir une probabilité de survenue raisonnable par rapport à la survenue de l’effet négatif et il ne doit pas y avoir d’autres moyens d’y parvenir que l’acte en cause 53

Appliqué à la question de l’auto-défense : Est-il moralement acceptable de se servir d’une arme contre celui qui cherche à vous tuer ? Utiliser une arme n’est pas interdit Sauver sa vie ne nécessite pas obligatoirement d’avoir à tuer l’autre Tuer l’autre n’est pas le but recherché mais seulement le risque encouru en se défendant et il n’existe pas d’autres solutions pour sauver sa vie Il existe une probabilité raisonnable de sauver sa vie en se servant de son arme sans pour autant tuer son agresseur 54

Appliqué dans le cadre d’une sédation en fin de vie : L’administration de ce traitement (midazolam) n’est pas interdite L’accélération éventuelle de la survenue du décès n’est pas le moyen du soulagement L’accélération de la survenue du décès n’est pas le but recherché La probabilité de soulager le malade sans pour autant provoquer sa mort est très importante Vigilance : principe du double effet peut servir d’alibi à de mauvaises pratiques cliniques… 55

Intentionnalité Titration Réversibilité
Eléments de réflexion autour de la sédation Risque de confusion sédation/euthanasie ? Risque de mésusage du principe de double-effet ? Trois réponses : Intentionnalité Titration Réversibilité 56

Contexte législatif : Loi relative au droit des malades et à la fin de vie du 22 avril 2005 (Loi Léonetti ) Droit pour chaque patient de ne pas subir d’obstination déraisonnable Devoir pour les professionnels de santé de ne pas faire subir d’obstination déraisonnable aux patients Deux contextes : Patient capable ou non d’exprimer sa volonté ? Phase avancée/terminale d’une affection grave et incurable ou situation de maintien artificiel en vie ? Dans tous les cas : le médecin dispense des soins dans le cadre d’une démarche palliative 57

Loi Léonetti du 22 avril 2005 : synthèse
Si le patient est capable d’exprimer sa volonté : Il peut refuser tout traitement Refus réitéré dans un délai raisonnable Obligation de respecter de refus en dehors des situations d’urgences non anticipées Décision motivée inscrite dans le dossier 1/Patient en phase avancée ou terminale d ’une affection grave et incurable « le médecin respecte sa volonté après l ’avoir informé des conséquences de son choix » (art 6) 58

2/En dehors des situations de fin de vie, le médecin doit : Informer le patient et s’assurer qu’il a compris les conséquences de sa décision Tenter de le convaincre du maintien du traitement jugé pertinent Si besoin faire appel à un collègue pour d’autres explications 59

Si le patient est hors d’état d’exprimer sa volonté Le médecin en charge du patient est responsable de la décision de limitation ou de l’arrêt d’un traitement considéré comme obstination déraisonnable Il respecte la procédure suivante Patient en phase avancée ou terminale d ’une affection grave et incurable ou si le patient est maintenu artificiellement en vie 60

Le médecin doit rechercher et prendre en compte les directives anticipées Recueillir l’avis de la personne de confiance ou à défaut celui de la famille ou des proches Respecter la procédure collégiale : Concertation avec l’équipe de soins Avis motivé d’au moins un autre médecin en tant que consultant (sans lien de nature hiérarchique) +/- Avis motivé d’un deuxième consultant Décision motivée inscrite dans le dossier 61

Conclusion Chaque situation est singulière, chaque prise en charge spécifique Les soignants doivent rester exigeants et professionnels : Se donner du temps Entretenir une dynamique de questionnement et de réflexion Respect du cadre réglementaire et légal 3 questions à garder à l ’esprit : Pourquoi ?  intentionnalité Pour qui ?  finalités De quel droit ?  responsabilité 62

Quelques exemples : protocole anticipé en cas d’hémorragie massive (MM Jeanne Garnier)
Situation exceptionnelle mais risque relativement fréquent Patients atteints de cancers ORL, digestifs, bronchiques, gynécologiques Situation anxiogène pour soignants, patient, proches Avant l ’hémorragie Reconnaissance en équipe du risque d’hémorragie massive et décision d’appliquer le protocole Information du patient sur la possibilité du recours à une sédation Anticipation matérielle dans la chambre : Aspiration montée Couverture rouge, serviettes foncées, américain, casaques, gants Plateau : aiguille, seringue, midazolam, etc Discuter la mise en place d’une voie veineuse Prescription médicamenteuse anticipée 63

Quelques exemples : protocole anticipé en cas d’hémorragie massive (MM Jeanne Garnier)
Pendant l’hémorragie Soutien du patient et prise en charge non médicamenteuse sont plus importants que l’application d’un protocole médicamenteux Présence d’un soignant dans la chambre, quelle place pour l’entourage ? Compression directe si possible (gants + américains) Protocole médicamenteux Après l’hémorragie Prise de temps avec la famille. Psychologue ? Debriefing entre les soignants Groupe de parole ? 64

Quelques exemples : protocole anticipé en cas de détresse respiratoire asphyxique (MM Jeanne Garnier) Définition : « sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique » (SFAP) Situation fréquente Fréquence élevée du risque de détresse respiratoire asphyxique : patients atteints de cancers ORL, bronchiques, SLA… Situation anxiogène pour patient : « peur d’étouffer », proches et soignants 65

Quelques exemples : protocole anticipé en cas de détresse respiratoire asphyxique (MM Jeanne Garnier) Avant la détresse respiratoire asphyxique Reconnaissance en équipe du risque d’asphyxie et décision d’appliquer le protocole Information du patient sur le risque asphyxique, recherche du consentement pour la mise en place d’une sédation. Noter le consentement dans le dossier Anticipation matérielle dans la chambre : O2 prêt a l’emploi Plateau : aiguille, seringue, midazolam,… Ventilateur Discuter la mise en place d’une voie veineuse Prescription médicamenteuse anticipée 66

Quelques exemples : protocole anticipé en cas de détresse respiratoire asphyxique (MM Jeanne Garnier) Pendant la détresse respiratoire asphyxique « Le soutien du patient et la prise en charge non médicamenteuse sont aussi importants que l’application d’un protocole médicamenteux » Mesures environnementales : Présence d’un soignant « calme » dans la chambre Demander à l’entourage de sortir Aérer la pièce, ouvrir la fenêtre, ventilateur, confort vestimentaire, position assise, lumière non agressive, atmosphère silencieuse… Expliquer au patient ce qu’on fait, ce qu’on va faire O2 à évaluer, à proposer, à réévaluer : lunettes, sonde (éviter masque HC) Traitements médicamenteux pour les patients vigiles : Rudkin < 4 67

Quelques exemples : protocole anticipé en cas de détresse respiratoire asphyxique (MM Jeanne Garnier) Après l’épisode aigu Rester avec le patient jusqu’à la fin de l’épisode aigu : résolution de la dyspnée ou décès Recherche et traitement de facteurs déclenchant ou majorant la dyspnée (corticoïdes, bronchodilatateurs, diurétiques… ?) Si besoin, discuter du maintien d’une sédation en continue Prendre un temps avec la famille sur ce qui s’est passé 68

Bibliographie Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. Sédation en médecine palliative : recommandations chez l ’adulte et spécificités au domicile et en gériatrie. Med Palliat 2010;9:59-70 Blanchet V, Viallard ML, Aubry R. La sédation pour détresse chez l ’adulte dans des situations spécifiques et complexes. Med Palliat 2010;9:59-70 SFAP : groupe de travail. La sédation pour détresse en phase terminale. Med Palliat 2002;1:9-14 Picard S. Comparaison du score de l ’échelle modifiée de Rudkin au score de Glasgow chez des patients hospitalisés en USP. Med Palliat 2005;4:285-8 Pecking M, Marquet P, Wodey E, Homery MC. Biodisponibilté absolue du midazolam après administration sous -cutanée à des volontaires sains. Med Palliat 2003;2:189-95 Tzen-Pelard MC, Picard S, Lassaunière JM. Evaluation de la vigilance chez des patients cancéreux hospitalisés en unités de soins palliatifs. Etude longitudinale. Med Palliat 2007;6:315-20 69

Bibliographie Guirimand F, De Prémorel Isabel. Fonctions cognitives et vigilance des patients hospitalisés dans une USP : enquête un jour donné. Med Palliat 2009;8:229-37 Blanchet V, Viallard ML, Aubry R, et al. Indication d’une sédation en phase terminale ou en fin de vie chez l’enfant : propositions à partir d’une synthèse de la littérature. Med Palliat 2010;9:80-86 Blanchet V, Viallard ML, Aubry R, et al. Modalités pratiques d’une sédation en phase terminale ou en fin de vie en pédiatrie : prise de décision, mise en oeuvre et surveillance. Med Palliat 2010;9:80-86 Devalois B. Peut-on vraiment choisir sa mort ? Collection Oméga Laval G et al. Principales thérapeutiques en soins palliatifs chez l’adulte et la personne âgé – 4ème édition Sauramps médical Jacquemin D, De Broucker D et al. Manuel de soins palliatifs 3ème édition Dunod 70

Cas cliniques / Discussion
71

Sédation en médecine palliative

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Sédation en médecine palliative"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back

Entrer

S'autoriser via un réseau social:

Sédation en médecine palliative

Présentations similaires

Présentation au sujet: "Sédation en médecine palliative"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back