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Addiction et Grossesse -I Jaquet Addiction sud. Place du problème : fréquent et complexe 20 à 25 % de la population toxicomane est féminine, période de.

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1 Addiction et Grossesse -I Jaquet Addiction sud

2 Place du problème : fréquent et complexe 20 à 25 % de la population toxicomane est féminine, période de toxicodépendance ans. Problème de la poly consommation+++ Fréquence des morts in utero, pré et dysmaturité. Grossesses à risque, souvent de découverte tardive Mal suivies, victimes de nombreux préjugées

3 Grossesse à risque et suivi difficile Manque de confiance réciproque soignants soignées Manque de confiance réciproque soignants soignées Suivi gynécologique? Peur du signalement « La meilleure façon daider lenfant de mère toxicomane, cest dabord daider la mère » Kandall Éviter un sevrage, toute situation de stress pour le bébé est à lorigine dune hypoxie

4 Préjugés des soignants et des femmes « Une toxico ne peut pas être une bonne mère »: IVG ou IMG Grossesse le plus souvent investie voire surinvestie Grossesse le plus souvent investie voire surinvestie « La grossesse est la période idéale pour tout arrêter »: sevrage Toute situation de stress pour le bébé est à lorigine dune hypoxie Toute situation de stress pour le bébé est à lorigine dune hypoxie

5 Les produits qui posent problèmes TabacAlcoolCannabisOpiacésCocaïneAmphétamines

6 Addiction et Grossesse – le tabac 39% des femmes en âge de procréer fument 39% des femmes en âge de procréer fument 4000 substances ont été identifiées dans la fumée de cigarette 4000 substances ont été identifiées dans la fumée de cigarette Monoxyde de carbone est responsable dune hypoxie chronique Monoxyde de carbone est responsable dune hypoxie chronique Les n-Nitrosamines et radicaux libres ont une action mutagène pouvant favoriser la survenue de cancer de lenfant Les n-Nitrosamines et radicaux libres ont une action mutagène pouvant favoriser la survenue de cancer de lenfant Les métaux lourds nickel- cadmium qui ont une action tératogène expérimentalement Les métaux lourds nickel- cadmium qui ont une action tératogène expérimentalement

7 Pathologies obstétricales Grossesses extra-utérines : RR: 1.5 à 5, le risque est dose dépendant Grossesses extra-utérines : RR: 1.5 à 5, le risque est dose dépendant Avortement spontané: RR: 1.8 Avortement spontané: RR: 1.8 Placenta Praevia: RR: 1.3 Placenta Praevia: RR: 1.3 Rupture prématurée des membranes: RR 2 Rupture prématurée des membranes: RR 2 Prématurité: RR: 1.3 Prématurité: RR: 1.3

8 Retentissement sur le foetus Augmentation de lincidence des malformations labio-palatine RR: Augmentation de lincidence des malformations labio-palatine RR: Mort in utéro, une surmortalité fœtale du troisième trimestre est démontrée (11% des morts in utéro sont attribuées au tabagisme) Mort in utéro, une surmortalité fœtale du troisième trimestre est démontrée (11% des morts in utéro sont attribuées au tabagisme) Retard de croissance et hypotrophie: RR: 2.5, retard de croissance harmonieux, poids de naissance est en moyenne inférieur de 200 g Retard de croissance et hypotrophie: RR: 2.5, retard de croissance harmonieux, poids de naissance est en moyenne inférieur de 200 g

9 Retentissement chez lenfant Mort subite du nourrisson (RR: 2 à 6) Mort subite du nourrisson (RR: 2 à 6) Altération de la fonction pulmonaire à la naissance Altération de la fonction pulmonaire à la naissance Cancers de lenfant (leucémies, lymphomes, tumeurs cérébrales) leur fréquence serait accrue de 10% en cas de tabagisme maternel Cancers de lenfant (leucémies, lymphomes, tumeurs cérébrales) leur fréquence serait accrue de 10% en cas de tabagisme maternel Augmentation des infections ORL et respiratoires surtout en lien avec le tabagisme passif Augmentation des infections ORL et respiratoires surtout en lien avec le tabagisme passif

10 Addiction et Grossesse – lalcool Une femme enceinte sur 20 est quotidiennement en difficulté avec lalcool, la plupart sont des poly consommatrices. SAF 0.5 à 3 pour mille naissances et première cause de handicap mental non génétique à la naissance.

11 Syndrome dalcoolisation fœtale Lalcool est une des rares substances addictives tératogènes Lalcool est une des rares substances addictives tératogènes Syndrome dalcoolisation fœtale décrit en 1968 par Lemoine. Syndrome dalcoolisation fœtale décrit en 1968 par Lemoine. Description tardive, longtemps niée, du fait de la banalisation de la consommation Description tardive, longtemps niée, du fait de la banalisation de la consommation

12 Syndrome dalcoolisation fœtale Découvertes échographiques : Retard de croissance osseuse, Diminution du périmètre crânien, Anomalies du visage

13 Syndrome dalcoolisation fœtale Alcoolisation maternelle Alcoolisation maternelle Retard de croissance Retard de croissance Dysmorphie caractéristique Dysmorphie caractéristique Microcéphalie Microcéphalie Malformations dorganes Malformations dorganes Anomalies du système nerveux central Anomalies du système nerveux central Troubles cognitifs et comportementaux Troubles cognitifs et comportementaux

14 SAF, la dysmorphie Rétrécissement des fentes palpébrales Rétrécissement des fentes palpébrales Écrasement de la racine du nez avec retroussement de lextrémité Écrasement de la racine du nez avec retroussement de lextrémité Philtrum indistinct et convexe Philtrum indistinct et convexe Hypoplasie de la mâchoire inférieure Hypoplasie de la mâchoire inférieure

15 La dysmorphie

16 SAF, la dysmorphie Les classifications basées sur la dysmorphie sont pertinentes quand il sagit de femmes qui salcoolisent massivement Les classifications basées sur la dysmorphie sont pertinentes quand il sagit de femmes qui salcoolisent massivement En cas dalcoolisation épisodiques et ou non massives, il ny a pas de dysmorphie En cas dalcoolisation épisodiques et ou non massives, il ny a pas de dysmorphie

17 Retard de croissance Sinstalle pendant la deuxième partie de la grossesse Sinstalle pendant la deuxième partie de la grossesse Harmonieux Harmonieux 2 écarts types de la moyenne pour la taille, le poids et le PC 2 écarts types de la moyenne pour la taille, le poids et le PC

18 Autres troubles reliés à lalcool Anomalies congénitales retrouvées dans 25 % des cas et sont corrélées à limportance de lalcoolisation Anomalies congénitales retrouvées dans 25 % des cas et sont corrélées à limportance de lalcoolisation Cardiaques: défaut septal Cardiaques: défaut septal Squelettiques: synostose radio-cubital, mains bottes, anomalies vertébrales, thorax en carène… Squelettiques: synostose radio-cubital, mains bottes, anomalies vertébrales, thorax en carène… Rénales : rein en fer à cheval, duplication pyelique, hypospadias, cryptorchidie Rénales : rein en fer à cheval, duplication pyelique, hypospadias, cryptorchidie Oculaires Oculaires Auditives Auditives

19 Troubles neurocomportementaux à la naissance Chez le nouveau né: un état de manque lalcool, troubles du sommeil, de la coordination visuo motrice, de la succion et des conduites alimentaires

20 Troubles neurocomportementaux chez lenfant Le SAF est une cause importante de retard mental Le SAF est une cause importante de retard mental Stabilité du QI avec le temps Stabilité du QI avec le temps Troubles de lactivité et de lattention: troubles hyperkinétiques et déficit de lattention Troubles de lactivité et de lattention: troubles hyperkinétiques et déficit de lattention Troubles de la mémoire Troubles de la mémoire

21 Devenir chez ladulte ? Peu de données Peu de données La dysmorphie se modifie, hypertrophie du nez et du menton, la microcéphalie persiste ou saggrave La dysmorphie se modifie, hypertrophie du nez et du menton, la microcéphalie persiste ou saggrave Les troubles neuropsychiques restent lélément le plus grave: retard intellectuel et troubles caractériels Les troubles neuropsychiques restent lélément le plus grave: retard intellectuel et troubles caractériels

22 Physiopathologie Léthanol franchit par diffusion passive le placenta Léthanol franchit par diffusion passive le placenta Les taux déthanol chez la mère et le fœtus sont équivalents Les taux déthanol chez la mère et le fœtus sont équivalents Le fœtus ne peut pas métaboliser léthanol Le fœtus ne peut pas métaboliser léthanol Lélimination se fait par retour dans la circulation maternelle et passage dans le liquide amniotique qui à un rôle de réservoir Lélimination se fait par retour dans la circulation maternelle et passage dans le liquide amniotique qui à un rôle de réservoir

23 Facteurs de risques Fréquence dexposition Fréquence dexposition Dose seuil ? Dose seuil ? Relation dose effet ? Relation dose effet ? Quantités assez variables suivant les études Quantités assez variables suivant les études Il ny aurait pas de troubles en dessous de Il ny aurait pas de troubles en dessous de 7 verres/semaine

24 Facteurs de risques A consommation alcoolique égale, lalcoolisation aigue aurait des conséquences néfastes plus marquées que lalcoolisation régulière A consommation alcoolique égale, lalcoolisation aigue aurait des conséquences néfastes plus marquées que lalcoolisation régulière Sensibilité embriofoetale individuelle Sensibilité embriofoetale individuelle Nature de lenvironnement socio-familial, les milieux défavorisés seraient plus touchés Nature de lenvironnement socio-familial, les milieux défavorisés seraient plus touchés

25 Facteurs de risques Période dalcoolisation Période dalcoolisation 1er trimestre 1er trimestre Dysmorphie cranio-faciale Dysmorphie cranio-faciale Atteinte des organe Atteinte des organe 2 ème trimestre 2 ème trimestre Hypotrophie Hypotrophie Troubles du comportement, retard mental Troubles du comportement, retard mental 3 ème trimestre 3 ème trimestre Lésions de destruction de la substance blanche Lésions de destruction de la substance blanche

26 Premier trimestre Premier mois : le cœur, les poumons, les membres, le visage, les oreilles, les yeux la colonne vertébrale et le cerveau commencent à se former. Premier mois : le cœur, les poumons, les membres, le visage, les oreilles, les yeux la colonne vertébrale et le cerveau commencent à se former. Deuxième mois : les orteils et les paupières se forment; le cerveau croît rapidement et dirige les mouvements du corps. Deuxième mois : les orteils et les paupières se forment; le cerveau croît rapidement et dirige les mouvements du corps. Troisième mois : la plupart des organes principaux et le visage sont développés. Les os continuent à croître et les reins commencent à fonctionner. Troisième mois : la plupart des organes principaux et le visage sont développés. Les os continuent à croître et les reins commencent à fonctionner.

27 Deuxième trimestre Quatrième mois : le placenta est complètement formé et les mouvements fœtaux sont ressentis par la mère. Quatrième mois : le placenta est complètement formé et les mouvements fœtaux sont ressentis par la mère. Cinquième mois : les cils, les sourcils, le cuir chevelu et les cheveux apparaissent. On entend le cœur fœtal. Cinquième mois : les cils, les sourcils, le cuir chevelu et les cheveux apparaissent. On entend le cœur fœtal. Sixième mois : les yeux s'ouvrent et se ferment. Les poumons, le cerveau et les autres organes continuent à se développer. Sixième mois : les yeux s'ouvrent et se ferment. Les poumons, le cerveau et les autres organes continuent à se développer.

28 Troisième trimestre Au cours du troisième trimestre, le fœtus continue de croître rapidement (poids et longueur). Au cours du troisième trimestre, le fœtus continue de croître rapidement (poids et longueur). Les poumons et autres organes arrivent à maturité pour pouvoir supporter la vie. Les poumons et autres organes arrivent à maturité pour pouvoir supporter la vie. Le cerveau, qui continue à croître et à se développer, demeure vulnérable aux dommages causés par l'alcool. Le cerveau, qui continue à croître et à se développer, demeure vulnérable aux dommages causés par l'alcool.

29 Développement humain Âge de lembryon (en semaines) Âge du fœtus (en semaines) À terme cerveau oreille palais organes génitaux externes oreille membres cœur membres supérieurs membres inférieurs yeux dents oreille palais organes génitaux externes anomalies congénitales majeures (rouge)défauts fonctionnels & anomalies congénitales mineures (jaune) * le rouge indique les périodes particulièrement sensibles au développement danomalies majeures en présence de tératogènes système nerveux central dents Période de division du zygote, de limplantation et de lembryon bilaminaire cœur S.N.C. indique les sites daction des tératogènes oeil cœur pas de susceptibilité aux tératogènes

30 Addiction et Grossesse - le cannabis Concernerait de 1à 3% des femmes enceintes La marijuana contient plus de 400 substances chimiques dont les concentrations et effets pharmacologiques varient. Le delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) est le principal alcaloïde ayant un effet pharmacologique. Les études faites chez l'animal indiquent que le THC peut traverser la barrière placentaire en quelques minutes en raison de sa liposolubilité élevée.

31 Tératogénie chez lanimal Chez le foetus animal exposé au THC, des modifications cérébrales du fonctionnement dopaminergique ont été mis en évidence Les modifications du comportement postnatal des animaux exposés prénatalement à la marijuana consistent en une activité de léchage intense, une altération du système d'habituation aux évènements nouveaux et une sensibilisation aux effets renforçateurs de la morphine.

32 Physiopathologie Hypo perfusion placentaire difficultés dimplantation embryonnaire Retard de croissance fœtale, prématurité, hypotrophie Il semble que l'effet de la marijuana sur la croissance intra-utérine soit dose-dépendant. Le mécanisme daction impliqué pourrait être lié à une hypoxie foetale ainsi qu'au raccourcissement de la période de gestation, comme dans le cas du tabac

33 Retentissement chez lenfant Facteur de risque pour le syndrome de mort subite Complications neurodéveloppementales chez les enfants exposés in utéro avec hyperactivité, troubles de lapprentissage et syndrome dépressif

34 Impact sur les enfants (0-1 an) Un syndrome apparenté au syndrome de sevrage des opiacés est parfois constaté chez les bébés exposés à la marijuana: tremblements subtils, sursauts exagérés, et un réflexe de Moro prononcé persistant durant quelques semaines. Ce syndrome est toutefois modéré et ne nécessite généralement pas de traitement Le développement moteur et mental global ainsi que le développement du langage au cours de la première année ne semblent pas affectés par l'exposition in utero à la marijuana.

35 Impact chez l'enfant (15 mois - 5 à 6 ans) Des perturbations du sommeil persistant durant les trois premières années de vie de lenfant ont été soulignées de façon constante Un lien entre l'exposition prénatale à la marijuana et l'hyperactivité ainsi que des conduites délinquantes chez l'enfant reste hypothétique.

36 Addiction et Grossesse – les opiacés Avortements spontanés (15 à 30 %) probablement sous évalués Souffrance fœtale chronique: prématurité (20 à 56 %) et hypotrophie Lhéroïne nest pas tératogène. Le syndrome de sevrage Mort subite du nourrisson

37 Sevrage ou substitution pendant la grossesse Pas de sevrage au 1 er trimestre (risque de fausse couche) ni au dernier(risque daccouchement prématuré) Pas de sevrage au 1 er trimestre (risque de fausse couche) ni au dernier(risque daccouchement prématuré) Sevrage éventuel lent lors du 2 ème trimestre Sevrage éventuel lent lors du 2 ème trimestre Eviter une rechute dans les consommations Eviter une rechute dans les consommations

38 La substitution pendant la grossesse Les traitements de substitution pendant la grossesse diminuent la mortalité maternelle et fœtale, permettent un meilleur suivi médical et obstétrical Les traitements de substitution pendant la grossesse diminuent la mortalité maternelle et fœtale, permettent un meilleur suivi médical et obstétrical 2 produits ont lAMM la méthadone et le subutex 2 produits ont lAMM la méthadone et le subutex Pendant la grossesse: augmentation du volume circulant qui nécessite une augmentation de la posologie de méthadone Pendant la grossesse: augmentation du volume circulant qui nécessite une augmentation de la posologie de méthadone

39 La méthadone Lexpérience américaine depuis les années 70 a montré une augmentation des poids de naissance (170 g), une baisse des souffrances fœtales et des détresses respiratoires. Lexpérience américaine depuis les années 70 a montré une augmentation des poids de naissance (170 g), une baisse des souffrances fœtales et des détresses respiratoires. Pendant la grossesse: augmentation du volume circulant qui nécessite une augmentation de la posologie de méthadone Pendant la grossesse: augmentation du volume circulant qui nécessite une augmentation de la posologie de méthadone Le syndrome de sevrage est parfois plus intense Le syndrome de sevrage est parfois plus intense Augmentation du risque de mort subite du nourrisson Augmentation du risque de mort subite du nourrisson

40 Le Subutex AMM pendant la grossesse date de 2005 AMM pendant la grossesse date de 2005 Études plus rares mais même bénéfice quavec la méthadone dans la prévention des interruptions de grossesse et des hypotrophies fœtales. Études plus rares mais même bénéfice quavec la méthadone dans la prévention des interruptions de grossesse et des hypotrophies fœtales. Le syndrome de sevrage du nouveau né serait plus faible Le syndrome de sevrage du nouveau né serait plus faible

41 Les risques obstétricaux Laccouchement spontané et rapide Les femmes ressentent peu les contractions Le taux de césarienne nest pas augmenté

42 Le syndrome de sevrage Délai dapparition variable de un à trois jours, 60 à 90% des nouveaux nés Délai dapparition variable de un à trois jours, 60 à 90% des nouveaux nés Irritabilité, hyperréfléxie, difficultés à salimenter, convulsions Diarrhées, vomissement, tachypnées, bâillements, sudation, larmoiement et hyperthermie

43 Lallaitement Lallaitement nest pas contre indiqué, peu de méthadone passe dans le lait, pic 2 à 4 h après la prise « sevrage naturel » pour des posologies inférieures à 30 mg Augmentation du risque de mort subite du nouveau né

44 les traitements de substitution pendant la grossesse en France Une enquête prospective a été menée en France dans 35 unités de soins périnataux, volontaires parmi les membres d'un réseau dénommé GEGA (groupe d'étude grossesse et addictions) réparties sur tout le territoire national entre octobre 1998 et octobre femmes sous traitement de substitution par méthadone ou buprénorphine haut dosage prescrit ont été incluses ayant donné naissance à 260 enfants nés vivants. Une enquête prospective a été menée en France dans 35 unités de soins périnataux, volontaires parmi les membres d'un réseau dénommé GEGA (groupe d'étude grossesse et addictions) réparties sur tout le territoire national entre octobre 1998 et octobre femmes sous traitement de substitution par méthadone ou buprénorphine haut dosage prescrit ont été incluses ayant donné naissance à 260 enfants nés vivants.

45 les traitements de substitution Le diagnostic et le suivi des grossesses ont été précoces et réguliers. Aucune mortalité périnatale n'a été enregistrée. Si l'on compare aux données connues en ce qui concerne les usages d'héroïne durant la grossesse, le taux de prématurité était nettement meilleur (10% vs 30 à 40%) et la fréquence des séparations précoces mère/enfant également (4% vs 30 à 50%), et ce malgré une fréquence importance des retards de croissance intra utérins (35%), vraisemblablement liée au tabagisme systématique chez ces parturientes. Le diagnostic et le suivi des grossesses ont été précoces et réguliers. Aucune mortalité périnatale n'a été enregistrée. Si l'on compare aux données connues en ce qui concerne les usages d'héroïne durant la grossesse, le taux de prématurité était nettement meilleur (10% vs 30 à 40%) et la fréquence des séparations précoces mère/enfant également (4% vs 30 à 50%), et ce malgré une fréquence importance des retards de croissance intra utérins (35%), vraisemblablement liée au tabagisme systématique chez ces parturientes.

46 Il n'existait pas de raisons périnatales de préférer l'un ou l'autre des traitements de substitution réglementaires. Il n'existait pas de raisons périnatales de préférer l'un ou l'autre des traitements de substitution réglementaires. La buprénorphine, plus fréquemment utilisée, offrait des résultats comparables au traitement de référence : la méthadone. La buprénorphine, plus fréquemment utilisée, offrait des résultats comparables au traitement de référence : la méthadone.

47 L'intensité et la fréquence observées du syndrome de manque néonatal n'étaient pas proportionnelles à la nature ou à la dose de substitution reçue par la mère au moment de l'accouchement. L'intensité et la fréquence observées du syndrome de manque néonatal n'étaient pas proportionnelles à la nature ou à la dose de substitution reçue par la mère au moment de l'accouchement. Aucun facteur prédictif individuel n'a pu être mis en évidence pour ce syndrome. Aucun facteur prédictif individuel n'a pu être mis en évidence pour ce syndrome. Les complications néonatales, et plus encore les situations aboutissant à des séparation mère/enfant, paraissent avant tout liées à des facteurs sociodémographiques, plus qu'à l'abus spécifique de substances psychoactives Les complications néonatales, et plus encore les situations aboutissant à des séparation mère/enfant, paraissent avant tout liées à des facteurs sociodémographiques, plus qu'à l'abus spécifique de substances psychoactives

48 Addiction et Grossesse - la cocaïne Effet sympathomimétique +++, poussées hypertensives Hyper contractilité utérine avec menace daccouchement prématuré, ruptures prématurées des membranes et ruptures utérines

49 Addiction et Grossesse - la cocaïne Hypoperfusion placentaire, avec pré éclampsies, hématomes rétro placentaires et retard de croissance Nécrose et œdème fœtaux responsables selon le moment du développement de malformations Action directe neurotoxique, microcéphalie

50 Addiction et Grossesse - la cocaïne Le syndrome de sevrage Moins marqué que celui de des opiacés Lallaitement est contre indiqué

51 Addiction et Grossesse - les amphétamines Mêmes complications que la cocaïne effet sympathomimétique +++, poussées hypertensives Effet tératogène : atrésie des voies biliaires, cardiopathies, fentes labiopalatines

52 Complications médicales associées Maladies vénériennes Maladies vénériennes Séropositivité au VIH Séropositivité au VIH Hépatites Hépatites Malnutrition Malnutrition Difficultés sociales Difficultés sociales

53 Grossesse et VIH Prophylaxie très efficace, le risque est passé de 25% à – de 2%. Prophylaxie très efficace, le risque est passé de 25% à – de 2%. Traitement antirétroviral pendant la grossesse a pour objectif de supprimer la réplication du virus au moment de laccouchement. Traitement antirétroviral pendant la grossesse a pour objectif de supprimer la réplication du virus au moment de laccouchement. Si la charge virale est inférieure à 50 laccouchement par voie basse est envisageable. Si la charge virale est inférieure à 50 laccouchement par voie basse est envisageable. Si la charge virale est + ou si hépatite C active il faut préférer la césarienne Si la charge virale est + ou si hépatite C active il faut préférer la césarienne Traitement antirétroviral pendant laccouchement est discuté Traitement antirétroviral pendant laccouchement est discuté Traitement du nouveau né est recommandé, lallaitement est déconseillé Traitement du nouveau né est recommandé, lallaitement est déconseillé

54 Grossesse et VHC La grossesse naggrave pas lhépatiteC. La grossesse naggrave pas lhépatiteC. Le cours de la grossesse et le développement du bébé ne sont pas perturbés par l'hépatite C Le cours de la grossesse et le développement du bébé ne sont pas perturbés par l'hépatite C Les traitements antiviraux habituels (interferon alpha et ribavirine) ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse Les traitements antiviraux habituels (interferon alpha et ribavirine) ne doivent pas être utilisés au cours de la grossesse Le risque de transmission est inférieur à 10 % si la sérologie virale C est positive Le risque de transmission est inférieur à 10 % si la sérologie virale C est positive

55 Conclusion De nombreuses données montrent que les complications périnatales sont plus en rapport avec le bas niveau socioculturel et la précarité quavec la consommation de produits psychotropes

56 « La meilleure façon daider lenfant de mère toxicomane, cest dabord daider la mère » Kandall Éviter un sevrage, toute situation de stress pour le bébé est à lorigine dune hypoxie

57 Principes de la prise en charge Lutter contre les préjugés Bénéfice dun traitement de substitution et dun accompagnement psychosocial Anticiper les relations mère enfant, relations plus difficiles du fait dun possible syndrome de sevrage maternel et fœtale Le risque essentiel, cest le placement et la grossesse de remplacement


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