A. Catu-Pinault. FMCaction 20071 RECONNAÎTRE ET TRAITER LA DEPRESSION.

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1 A. Catu-Pinault. FMCaction 20071 RECONNAÎTRE ET TRAITER LA DEPRESSION

2 A. Catu-Pinault. FMCaction 20072 SOUFFRANCE PSYCHOLOGIQUE: Pathologie quotidienne Le suicide est rare La dépression fréquente La souffrance quotidienne Plus on repère tôt, plus les chances de guérison augmentent

3 A. Catu-Pinault. FMCaction 20073 SIGNAL-SYMPTOME DE SOUFFRANCE MORALE Signal qui attire notre attention Attitude, parole, plainte… Qui peut être le symptôme d’ une souffrance morale

4 A. Catu-Pinault. FMCaction 20074 SIGNAUX -SYMPTOMES Augmentation de la fréquence des consultations Motif de consultation mal défini Plaintes multiples, chroniques ou successives Symptômes résistants Demande de bilan, de conseils Demande d’arrêt de tabac, d’amaigrissement, de chirurgie esthétique

5 A. Catu-Pinault. FMCaction 20075 SIGNAUX -SYMPTOMES Accidents répétés Appartement flippant Consultation d’adolescent Enfant agité, toujours malade ou en échec scolaire Plaintes à propos d’un tiers (enfant, conjoint..) Recours aux méthodes alternatives Hyperactivité, agressivité TOUT CHANGEMENT DOIT ATTIRER L’ATTENTION

6 A. Catu-Pinault. FMCaction 20076 EVENEMENTS DE VIE STRESSANTS Changement = déstabilisation Stress selon la résonance individuelle Cycle de vie et événements imprévus

7 A. Catu-Pinault. FMCaction 20077 EVENEMENTS DU CYCLE DE VIE Naissance Sevrage, frères et soeurs Scolarisation, socialisation Adolescence, sexualité Vie en couple, mariage, grossesses Vie professionnelle Education des enfants, départ des enfants Ménopause, petits enfants Dépendance des parents, décès parents Retraite Décès du conjoint, des amis

8 A. Catu-Pinault. FMCaction 20078 EVENEMENTS IMPREVUS Maladie grave ou perte d’un enfant Déménagement, déracinement Chômage, harcèlement, invalidité Accident, maladie Attentat, catastrophe naturelle vol, viol, agression Mésentente conjugale, dissociation du couple Non départ des enfants

9 A. Catu-Pinault. FMCaction 20079 Les occasions pour intervenir Demande de conseils Événements de vie Signaux symptômes (ce qui attire notre attention dans une consultation) Somatisations, dépressions Conflits ouverts Enfant agité ou trop calme Accident, conduite à risque, dépendance, suicide Conduite d’échec, répétitions, hyperactivité

10 A. Catu-Pinault. FMCaction 200710 Facteurs de dysfonctionnement Secret Inceste Double vie Deuils non faits Mort violente Déracinement Mésalliance Roman familial

11 A. Catu-Pinault. FMCaction 200711 Secrets C’est souvent « l’interdit de savoir » qui est le plus porteur de violence. Les affects de honte accompagnent la création des secrets de famille. Viol Enfant mort Enfant adultérin Inceste Meurtre Prison, condamnation Homosexualité Maladie cachée

12 A. Catu-Pinault. FMCaction 200712 Règles familiales Importance des règles de la famille (pour comprendre les ≠ places, les relations…) L’inconscient a bonne mémoire L’importance du prénom (ds notre société, reflet de l’histoire familiale) Conduite de répétition (loyauté familiale inconsciente, non-dit devenu secret?)

13 A. Catu-Pinault. FMCaction 200713 FACTEURS DE DYSFONCTIONNEMENT INDIVIDUEL SYNDROME ANNIVERSAIRE Somatisation, dépression ou anxiété à une date ou à un âge rappelant un événement familial SCENARIO DE VIE Certitude plus ou moins consciente que la vie (ou la mort) va se dérouler d’une certaine façon.

14 A. Catu-Pinault. FMCaction 200714 Anxiété/Dépression Continuum d’expression: -symptômes psychiques, - symptômes somatiques, - maladies Origine ontologique commune: –Perte ou changement –Adaptation

15 A. Catu-Pinault. FMCaction 200715 Anxiété/dépression entremêlées Anticipation de le perte Anxiété normale ou pathologique Régulation ou dysrégulation Dépression normale:adaptation –Objectivation de la perte –Acceptation –Réparation Dépression maladie:refus –Agitation –Somatisations –Augmentation de la sensibilité au stress –Cercle vicieux

16 A. Catu-Pinault. FMCaction 200716 ANXIETE DSM IV Agitation Concentration Fatigabilité Irritabilité Sommeil Tension musculaire

17 A. Catu-Pinault. FMCaction 200717 DEPRESSION. DSM-IV Humeur dépressive continuelle Perte du plaisir pour les activités Changement de poids ou trouble de l’appétit Trouble du sommeil Agitation ou ralentissement Fatigue Sensation de culpabilité Difficultés de concentration Idées noires AU MOINS 5 SYMPTOMES DEPUIS 2 SEMAINES (dont les 2 premiers) QUI NUISENT AU FONCTIONNEMENT SOCIAL NE S’EXPLIQUENT PAS PAR UN EVENEMENT RECENT

18 A. Catu-Pinault. FMCaction 200718 Dépistage en médecine générale J’ai des troubles du sommeil Je me sens tout le temps fatigue Je me sens nerveux, tendu J ai du mal à faire face aux évènements Revue du Praticien MG.T 14.N°506. 11 sept 2000. 1403-7

19 A. Catu-Pinault. FMCaction 200719 Dépistage en MG. HAS 2000 1. « Avez-vous perdu tout intérêt et plaisir pour la plupart des choses qui vous plaisent habituellement? » 2. « Avez-vous perdu votre entrain ou vous sentez-vous inexplicablement fatigué? » sensibilité de 96% (très peu de faux négatif) spécificité de 57% (les faux positifs) consensus international sur la dépression et l’anxiété en 2000

20 A. Catu-Pinault. FMCaction 200720 Grille d’entretien diagnostic Interrogatoire semi directif à partir du dsmIV: fil conducteur, trame Signes de dépression Retentissement Circonstances déclenchantes Episode(s) antérieur(s) Problèmes de dépression ou autres troubles psychologiques dans la famille Contexte de vie habituel Contexte de vie actuel Idées sur les raisons du mal être actuel

21 A. Catu-Pinault. FMCaction 200721 Grille d’entretien diagnostic un exemple le sommeil Comment dormez vous en ce moment? Aviez vous déjà des problèmes de sommeil auparavant? Avez vous du mal à vous endormir? Vous réveillez vous souvent ou tôt? A quoi pensez vous quand vous n’arrivez pas à dormir? Faites vous des rêves ou cauchemars? par exemple Avez vous une idée sur ce qui vous perturbe? Depuis quand avez vous des soucis? Qu’est ce qui se passe en ce moment dans votre vie? Qu’est ce qui a changé ? Qu’est ce que vous ne supportez plus? Avez vous déjà vécu ce genre de situation? Pensez vous avoir été un enfant heureux, aimé, anxieux, déprimé? Y a t-il d’autres personnes de la famille qui sont anxieux, déprimés…

22 A. Catu-Pinault. FMCaction 200722 Dépistage des conduites suicidaires chez l’adolescent TSTS. Traumatologie. Sommeil. Tabac. Stress scolaire ou familial Revue du Praticien MG.T.18 N°652/653.10 mai 2004

23 A. Catu-Pinault. FMCaction 200723 Dépistage des conduites suicidaires chez l’adolescent CAFARD. Cauchemars. Fumeur. Absentéisme. Ressenti Désagréable familial Revue du Praticien MG.T.18 N°652/653.10 mai 2004

24 A. Catu-Pinault. FMCaction 200724 Conduites suicidaires chez l’adolescent Les trois axes ANAES Risque –Troubles psychiatrique ont la dépression –Atcd familiaux ou personnels de TS –Personnalité –EVS Urgence de la menace -Du flash à l’envahissement -Niveau d’organisation du scénario -Absence d’alternative Dangerosité –moyen (arme, pendaison, métro, fenêtre, médicament) –Accessibilité

25 A. Catu-Pinault. FMCaction 200725 Rôle du médecin généraliste INEPS-CFES Etre le tiers qui permettra de trouver de solutions Reformuler et expliquer les inquiétudes Resituer le problème

26 A. Catu-Pinault. FMCaction 200726 Rôle attendu par le patient Aborder les problèmes difficiles Ecouter Conseiller/ Aider à réfléchir Soutenir, accompagner

27 A. Catu-Pinault. FMCaction 200727 Du dépistage de l’ado… au dépistage de l’adulte Etude qui a permis aux médecins de s’autoriser à poser des questions: –Grille pour aider à dépasser la pudeur et savoir par où commencer –Grille validée pour être convaincus de sa pertinence –Dépistage effectif donc valorisant et motivant –Ados satisfaits de l’intérêt qui leur est porté Démarche applicable à l’adulte –Eux aussi ont intérêt au dépistage -Eux aussi préfèrent que le médecin aborde les problèmes difficiles à son initiative

28 A. Catu-Pinault. FMCaction 200728 TRAITEMENT/DEPISTAGE/PREVENTION Prévention tertiaire: chercher les atcd de dépression et de TS Prévention secondaire Dépister l’anxiété, la dépression Prévention primaire Se préoccuper de la souffrance quotidienne, des evs, du vécu Intervenir le plus tôt possible, avant la maladie constituée

29 A. Catu-Pinault. FMCaction 200729 PSYCHOTHERAPIE Toute méthode de traitement des désordres psychiques ou corporels utilisant des moyens psychologiques, et d’une manière plus précise, la relation du thérapeute au malade.( Laplanche et Pontalis ) La psychothérapie du médecin généraliste a pour but de favoriser l’autonomie physique et psychologique des sujets suivis, et si possible, leur capacité de vivre au sein d’un équilibre familial et social stable.(Velluet L. et Catu-Pinault A.)

30 A. Catu-Pinault. FMCaction 200730 PSYCHOTHERAPIE EN MEDECINE GENERALE Régression +/- importante et passagère Transfert et contre transfert Tous ages, tous sexes Disponibilité, long terme, implication Milieu de vie habituel du patient Prise en compte de la dimension biopsychosociale Evolution progressive vers l’autonomisation

31 A. Catu-Pinault. FMCaction 200731 Les trois espaces thérapeutiques Cadre dans lequel évolue la relation médecin malade Evolution de la régression vers l’autonomisation Prise en compte des signaux symptômes, des evs Décodage des liens psychosomatiques Réappropriation de l’histoire personnelle et transgénérationnelle

32 A. Catu-Pinault. FMCaction 200732 L’espace primaire Régression du patient (failles) Transfert de type parental primaire Médicaments, examens complémentaires, écoute active, directivité Effet «pare-excitation » du MG Soulagement des tensions Risques: dépendance, collusion, persistance du clivage somatopsychique, aggravation Objectif: évoluer vers le 2ème espace

33 A. Catu-Pinault. FMCaction 200733 L’espace transitionnel Transfert plus distancié, plus conscient Prescriptions transitionnelles, « jeu relationnel » formulation des liens psychosomatiques Réappropriation de l’histoire familiale Décodage des problèmes relationnels Mise en évidence des modes de défense inadaptés Risques: enlisement, conflit, déstabilisation

34 A. Catu-Pinault. FMCaction 200734 L’espace d’autonomisation Relation d‘adulte à adulte Désir de se comprendre soi-même Elaboration, perlaboration Entité psychosomatique Histoire transgénérationnelle Modifications des comportements, des modes de défense Nouvelles options de vie

35 A. Catu-Pinault. FMCaction 200735 Les trois espaces: Spirale psychosomatique Plutôt spirale qu’espaces séparés Allers et retours fréquents entre les trois espaces, selon le contexte de vie Repères pour situer la relation Repères pour savoir comment avancer Modèle conceptuel spécifique au médecin généraliste Renforcer les capacités intuitives du mg Renforcer la confiance des mg dans la pertinence et la spécificité de leur pratique Le médecin généraliste est un passeur du somatique au psychique

36 A. Catu-Pinault. FMCaction 200736 Reconstruire le puzzle qui permet au sujet de se connaître et d’accéder à l’autonomie (L. Velluet 2007)

37 A. Catu-Pinault. FMCaction 200737 Michael Balint Psychiatre psychanalyste hongrois puis anglais Groupes de Mg autour de cas cliniques au long cours Changement considérable mais limité de la personnalité « le médecin, son malade et la maladie » « le défaut fondamental » Techniques psychothérapeutiques en médecine

38 A. Catu-Pinault. FMCaction 200738 Concepts balintiens Médecin-médicament; indic; ci; posologie Offre ; demande apparente/demande cachée Diagnostic global Transfert; contre transfert Distance, neutralité bienveillante, collusion Fonction apostolique Compagnie d’investissement mutuel Responsabilité individuelle

39 A. Catu-Pinault. FMCaction 200739 Compagnie d’investissement mutuel Capital déposé progressivement chez le médecin, suite aux expériences communes à travers les maladies et le suivi Résultat d’un travail laborieux des deux côtés pour acquérir une confiance mutuelle Adaptation et partage progressif des représentations et du cadre de référence Médecin et patient doivent en avoir un bénéfice en retour

40 A. Catu-Pinault. FMCaction 200740 Fonction apostolique Chaque médecin semble avoir une idée vague mais quasi inébranlable de la façon dont le malade doit se comporter Le médecin se comporte comme s’il était de son devoir de convertir le patient à sa propre foi Les convictions du médecin s’appuient sur ses propres valeurs et représentations

41 A. Catu-Pinault. FMCaction 200741 Défaut fondamental Faille dans la structuration psychique Conséquence d’un traumatisme installé avant l’apparition du langage Mère pas suffisamment bonne (Winicott) Ruptures de cure analytique à partir d’un certain point de la régression Patients trouvant en mg un cadre leur permettant un travail psychothérapeutique dans un cadre pus régressif

42 A. Catu-Pinault. FMCaction 200742 Pare-excitation Mère s’interposant entre le nourrisson et les excitations intérieures ou extérieures Toute personne pouvant jouer ce rôle auprès d’un adulte en état de régression Le médecin généraliste dans son exercice quotidien Plus spécifique du travail du premier espace

43 A. Catu-Pinault. FMCaction 200743 Transfert Relation qui s’installe entre le patient et son thérapeute Reproduction par le patient de la relation qui existait entre lui et les personnages clés de son enfance

44 A. Catu-Pinault. FMCaction 200744 Contre-transfert Réaction produite chez le médecin par le patient Spécifique du patient; elle serait générée chez n’importe quel médecin; reproduit le comportement et le sentiments probables des personnages parentaux du patinent Spécifique du médecin; elles est générée par ce que le comportement du patient réveille chez le médecin en regard de sa propre histoire

45 A. Catu-Pinault. FMCaction 200745 L’entretien motivationnel définition Approche psychothérapeutique - Directive -Centrée sur le patient dans sa globalité -Visant à promouvoir le changement en l’aidant à résoudre son ambivalence -En excluant toute confrontation et toute tentative de convaincre.

46 A. Catu-Pinault. FMCaction 200746 EM. 4 principes Manifester de l’empathie Faire émerger les contradictions Eviter l’affrontement Renforcer l’image du patient, ses efforts et ses réussites ETRE OUVER : ouvert, valoriser, écouter, reformuler, résumer

47 A. Catu-Pinault. FMCaction 200747 EM. 6 pièges à éviter Les questions réponses La place d’expert La motivation du médecin L’étiquetage La focalisation prématurée Accuser un responsable

48 A. Catu-Pinault. FMCaction 200748 Avantages et inconvénients d’être le médecin de famille Référent stable, extérieur, impartial en théorie évaluation du contexte familial à partir de plusieurs points de vue Connaissance de la structure familiale, du secret, des non-dits Confiance acquise a priori Connaissance des antécédents Connaissance globale du patient

49 A. Catu-Pinault. FMCaction 200749 Les cadres possibles Du plus au moins formalisé Objectif choisi: psychothérapie focale Entretiens réguliers Horaires fixes Montant spécifique Rendez-vous manqués Patients adressés par un référent

50 A. Catu-Pinault. FMCaction 200750 Limites/ Burn out Relation d’aide = relation pathologique: attente de soi + attente des autres Distorsion idéal métier/réalité pratique Recherche de satisfaction, travail, surmenage, épuisement Besoin de compensation puis rejet, culpabilité, dépression Périodes de vulnérabilité: deuils, séparations, maladies, frustrations Le médecin trop dévoué est vulnérable

51 A. Catu-Pinault. FMCaction 200751 Apprendre à se protéger Connaître ses motivations profondes Travailler la distance Apprendre à dire non Repérer ses propres limites Savoir se faire rémunérer Diversifier ses investissements Travailler en groupe de pairs, groupes balint

52 A. Catu-Pinault. FMCaction 200752 Les psychothérapies I Recouvrantes. Comportementales; -Ici et maintenant; axées sur le symptôme -Suggestion, rééducation, reconditionnement, formatage -Rapides, moins chères -Rechute, symptôme de remplacement, aggravation, Découvrantes. Analytiques –Etiologie du trouble, conditionnements pathogènes, traumatismes –Levée du symptôme, connaissance de soi, autonomisation, options de vie –Temps, coût –Transfert, contre T, expérience correctrice

53 A. Catu-Pinault. FMCaction 200753 Les psychothérapies II La psychanalyse Oncogénèse psychique Conditionnements psychiques inconscients, pathogènes ou non Traumatismes originaires Régression; transfert, contre transfert Expérience correctrice, liquidation du transfert Réorganisation structurelle Devenir adulte=devenir conscient des conditionnements

54 A. Catu-Pinault. FMCaction 200754 Les psychothérapies analytiques Psychanalyse Psychodrame analytique Thérapies analytiques Thérapies familiales (certaines) Psychothérapie intuitive du mg

55 A. Catu-Pinault. FMCaction 200755 Psychothérapies intermédiaires SYSTEMIQUE Inconscient familial; communication, patient désigné ANALYSE TRANSACTIONNELLE Scénarios de vie; choix inconscients; EPA enfant:parents/adulte

56 A. Catu-Pinault. FMCaction 200756 Thérapies recouvrantes Faire disparaître le symptôme PNL -Informatique, circuits sensoriels préférentiels -compétition, stratégies:leaders,gagnants, perdants SOPHROLOGIE. -Renforcement du schéma corporel -Inductions, prescriptions HYPNOSE -Induction; suggestions;inconscient; perte de contrôle -Pas de prise en compte du contre transfert -Pas de liquidation du transfert -Emprise du thérapeute

57 A. Catu-Pinault. FMCaction 200757 Définition Thérapie brève agissant sur les opinions et les comportements

58 A. Catu-Pinault. FMCaction 200758 Indications. Patient trop angoissé pour penser en profondeur. Trop envahi par ses phobies. Patient qui préfère ne pas aborder le pourquoi. Médecin qui est déstabilisé par les patients qui se remettent en cause Tocs. Phobies. Addictions… Anxiété. Stress post traumatique. Troubles dépressifs majeurs

59 A. Catu-Pinault. FMCaction 200759 Objectifs -Dépasser les symptômes invalidants -Modifier les comportements inadaptés -Modifier les idées obsédantes ou négatives Rites, vérifications, évitements, inhibitions, réactions agressives…

60 A. Catu-Pinault. FMCaction 200760 Moyens Confronter aux situations stressantes - relaxation - habituation progressive - virtuel puis réalité accompagnée Revalorisation, compétences propres Lutte contre les conflits internes Correction contre les pensées automatiques

61 A. Catu-Pinault. FMCaction 200761 Moyens Confronter aux situations stressantes - relaxation - habituation progressive - virtuel puis réalité accompagnée Revalorisation, compétences propres Lutte contre les conflits internes Correction contre les pensées automatiques

62 A. Catu-Pinault. FMCaction 200762 limites Ex lutter contre les conflits internes - Risque de tourner en rond - Risque d’évitement - Risque de fermer à l’ici et maintenant au lieu d’ouvrir à la résonance et aux couches accumulées

63 A. Catu-Pinault. FMCaction 200763 Utiliser ces repères Starter Mise en confiance Grille semi directive

64 A. Catu-Pinault. FMCaction 200764 Bibliographie 1 Balint M. et E. Techniques psychothérapeutiques en médecine. Payot 1961 Balint M. Le défaut fondamental. Petite bibliothèque payot. Bettelheim B. L’Amour ne suffit pas Cyrulnik B. Les Vilains petits canards, Ed Odile Jacob 200 Collectif. Les psychothérapies. Journal Français de Psychiatrie N°11.3eT 2000 Debray R. Clinique de l’expression somatique. Delachaux et Niestlé. 1996

65 A. Catu-Pinault. FMCaction 200765 Bibliographie 2 Freud S. Essais de psychanalyse.PBP 1981 Israel L. L’hystérique, le sexe et le médecin. Points. 1996 Laplanche et Pontalis. Vocabulaire de la Psychanalyse.PUF 1967 Onnis L. Corps et contexte. Thérapie familiale des troubles psychosomatiques. ESF. 1989 Moran A. Canoui P.L’épuisement du professionnel de santé. Masson. 1998 Attali C. Femmes, médecins et ménopauses. Berger-Levrault. 1999 Robert Neubuger, Les Rituels familiaux, Petite bibliothèque Payot, 2006 Pankow G. Structure familiale et psychose. Aubier Montaigne

66 A. Catu-Pinault. FMCaction 200766 Bibliographie III Swec G. La psychosmatique de l’enfant asthmatique Vigouroux François, Secrets de famille Velluet L. Médecine de famille et Psychanalyse. Bobigny 1995 Velluet L. Les bases physiologiques de l’efficacité en médecine de famille. Exercer. Numero spécial Recherche 1999 Velluet L. Catu-Pinault A. La psychothérapie spécifique du médecin généraliste. Exercer. Jan/fev 2001. N°60. Winicott D.W. Jeu et réalité. Gallimard. Connaissance de l’inconscient Zajde. Souffle sur tous ces morts et qu’ils vivent. La pensée sauvage. 1993