La douleur de l'enfant situations pratiques

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1 La douleur de l'enfant situations pratiques
Dr Elisabeth Fournier-Charrière Centre de la Douleur de l'adulte et de l’enfant Hôpital Bicêtre, Assistance Publique Hôpitaux de Paris et groupe Pédiadol Haïti 2016

2 La définition de la douleur : qu'en dire chez l'enfant?
Une expérience désagréable Sensorielle et Émotionnelle Associée à un dommage corporel Ou décrite en ces termes International Association for the Study of Pain (IASP) la douleur est une qualité inhérente à la vie qui apparaît tôt dans l'ontogénie pour servir comme un signal d’alarme d'une lésion tissulaire, et ne nécessite pas d'apprentissage ni d'expérience préalable dès la naissance  le comportement fait langage

3 Les 4 composantes de la douleur : qu'en dire chez l'enfant ?
Sensori-discriminative : intensité, localisation, caractéristiques : mal communiquées par les enfants Affectivo-émotionnelle : peur, colère, anxiété, angoisse, tristesse... : très bien communiquées par les enfants Cognitive : analyse, signification donnée par l'enfant : difficile ou impossible chez le jeune enfant Comportementale : attitudes physiques, expression du visage, plaintes, retrait… 1er canal de communication chez l'enfant

4 Quand l ’enfant rencontre -t- il la douleur ?
A l ’hôpital douleur des soins traumatismes, fractures, brûlures maladies aiguës maladies chroniques : cancer, SIDA, mucoviscidose, hémophilie, drépanocytose, polyhandicap chirurgie : VG, amygdales, sphère uro-génitale, orthopédique A la maison percées dentaires chutes et blessures otites, angines, viroses, maladies aiguës sport vaccinations prises de sang céphalées douleurs abdominales coliques du nourrisson

5 Les différentes douleurs chez l'enfant
Douleur chronique Cause souvent disparue ou disproportionnée ou introuvable Céphalées, DAR, dl musculosquelettiques, SRDC (algodystrophie) > 3 mois Facteurs psycho-sociaux au premier plan Évaluer le retentissement plus que l’intensité (surcotation) Prise en charge globale : modèle bio psycho social Douleur aiguë Cause évidente nociceptive ou neuropathique ou mixte Maladie Chirurgie Soins Quelques minutes à quelques jours ou semaines À évaluer avec les échelles validées habituelles À prévenir et traiter prioritairement par les antalgiques : modèle bio médical classique Douleur "prolongée", installée, ou "chronique" : Atonie psycho motrice Douleurs aiguës récurrentes : CVO drépanocytaire, migraines

6 Les différents mécanismes de douleur chez l'enfant
douleurs nociceptives : lésion tissulaire mécanique : fracture, distension, compression, effraction cutanée… thermique : brûlure inflammatoire : otite … infections…rhumatisme ischémique viscérale douleurs neuropathiques : lésion du système nerveux de perception (somato-sensoriel) : ex membre fantôme compressions ou blessure des voies nerveuses ou du SNC polyradiculonévrite parfois avec composante du système nerveux sympathique … etc beaucoup de douleurs « mixtes » : oncologie, traumatologie, post-opératoire , médecine (zona), polyhandicap Douleurs inexpliquées, somatisations, fonctionnelles, idiopathiques, sine materia, « psychogènes » ?

7 Y a -t- il des douleurs utiles ?
OUI ! La douleur protège la vie ! La douleur participe à des apprentissages : Schéma corporel Gestion des situations difficiles Confiance dans les adultes protecteurs Confiance en soi Contrôle de l ’expression des émotions, courage « Choix » d ’un comportement de douleur Mais passé un certain seuil, la douleur devient délétère : détresse, peur…

8 Conséquences à long terme
Mémorisation Sensibilisation Douleur suivante plus difficile à traiter Peur, angoisse  phobie ? Weisman (1998) 48 enfants (3-18 ans) cancéreux ont participé à une étude randomisée contre placebo de fentanyl sublingual avant PL ou myélogramme. Ultérieurement tous reçoivent du fentanyl. Ceux de moins de 8 ans qui avaient reçu du placebo auparavant gardent des scores de douleur plus élevés que les autres

9 Selon les recommandations françaises et internationales (EBM)
Quelques situations Douleur d'origine nociceptive Otite Fracture Brûlure Amygdalectomie Stomatite de primo infection herpétique Prélèvement veineux chez le nouveau-né Crise drépanocytaire Selon les recommandations françaises et internationales (EBM)

10 Une otite

11 Adrien, 2 ans 1/2, Fièvre de puis 24 heures Refus de manger Refus de jouer Gémit de temps à autre en montrant son oreille  Otite moyenne aiguë

12 Quelle intensité douloureuse habituellement lors d'une otite moyenne aiguë
Absente Faible (EVA < 3) Moyenne (3  EVA < 5 ) Intense (5  EVA < 7) Très intense (EVA  7)

13 Narcy P, et al. (Etude Gavroche). Médecine & Enfance 2005;25(10):1-8
Quelle intensité douloureuse habituellement lors d'une otite moyenne aiguë ? Absente Faible (EVA < 3) Moyenne (3  EVA < 5 ) Intense (5  EVA < 7) Très intense (EVA  7) Durée moyenne 24 à 48h Narcy P, et al. (Etude Gavroche). Médecine & Enfance 2005;25(10):1-8

14 Adrien est vu en urgence alors qu'il vient de recevoir du paracétamol à la maison une heure avant
Il est replié sur lui même, ne communique plus, ne veut pas jouer a le visage contracté, ne veut pas être examiné (se débat) pleure par moment, gémit quand on approche l'otoscope

15 Comment entrer en relation avec Adrien
L'allonger sur la table d'examen Le laisser assis dans les bras de sa mère Lui proposer un jouet Lui expliquer qu'une otite ce n'est rien Lui dire qu'il ne doit pas pleurer

16 Comment entrer en relation avec Adrien
L'allonger sur la table d'examen Le laisser assis dans les bras de sa mère Lui proposer un jouet Lui expliquer qu'une otite ce n'est rien Lui dire qu'il ne doit pas pleurer

17 Perception de la douleur chez le petit enfant (2-7 ans)
Stade « pré opératoire » selon Piaget Pensée dominée par les sensations, centrée sur lui même, sur son point de vue, « inconsciente »,croyances non remises en cause (l’infirmière est méchante), ne peut comprendre le point de vue d'un autre Pas de lien entre cause et conséquence, n’analyse pas Pensée finaliste : stade des pourquoi Raisonnement magique : quelqu'un est responsable Croit qu'on sait ce qu'il ressent Sentiment de punition Conflit oedipien, émotions, phobies  réaction de repli  mais déjà accessible aux explications Ici et Maintenant expliquer simplement le jour même présence des parents fondamentale  accès à l’imaginaire propositions

18 Quelle échelle de douleur employer pour Adrien 3 ans vu en urgence ?
EVA Echelle numérique Echelle de visages EVENDOL Aucune n'est appropriée

19 Quelle échelle de douleur employer pour Adrien vu en urgence ?
EVA Echelle numérique Echelle de visages EVENDOL Aucune n'est appropriée

20 Pourquoi est ce important d’utiliser un outil de mesure (échelle) ?
Sortir de l’impression subjective, Disposer de critères objectifs chiffrés, acceptés par tous : référence Guider le choix thérapeutique Suivre ainsi plus facilement l’évolution (scores) Juger de l’efficacité de la prise en charge Utiliser un moyen de communication dans les équipes : langage professionnel Traçabilité

21 Avant 4 ou 5 ans, ou quand l’auto évaluation est impossible c’est l’« hétéro-évaluation » : « échelles » différentes selon l’âge ou la situation listes de symptômes = « échelles d’évaluation »  cotation en chiffre, avec seuil de traitement défini Critères de validation : la capacité de l’échelle à identifier et mesurer l’intensité de façon fiable et reproductible (accord inter-juges) de la douleur a été vérifiée : l’échelle est validée

22 EVENDOL est validée pour la mesure de la douleur en urgence chez l'enfant de moins de 7 ans

23 Une échelle « généraliste » EVENDOL
Créée pour les urgences : médicales ou traumatiques ou chirurgicales Validée pour une utilisation large (y compris post-op) De 0 à 7 ans Quelle que soit la symptomatologie douloureuse Douleur aiguë voire suraiguë : cris et agitation Douleur installée, avec atonie, prostration Et toutes les situations intermédiaires Seuil de traitement 4 /15

24 Adrien a un score de douleur EVENDOL à 12/15
Quel antalgique pouvez-vous donner au cabinet en urgence ? Paracétamol per os Paracétamol rectal Ibuprofène Acide niflumique rectal Codéine Tramadol gouttes Gouttes auriculaires avec anesthésique local Morphine orale

25 Adrien a un score de douleur EVENDOl à 12/15
Quel antalgique pouvez-vous donner au cabinet en urgence ? Paracétamol per os Paracétamol rectal Ibuprofène Acide niflumique rectal Codéine Tramadol gouttes Gouttes auriculaires avec anesthésique local Morphine orale une dose en urgence ?

26 Insuffisance hépatique
Paracétamol Il est considéré depuis des années comme le traitement le mieux toléré pour le traitement de la fièvre et des douleurs légères à modérées. Des données publiées apportant la preuve de son efficacité sont disponibles (NB: pas d’études dans l'otite) Très bonne biodisponibilité de la voie orale Cmax (30 à 45 min) très bonne tolérance 15mg/kg/6heures CI Insuffisance hépatique

27 Paracétamol voie rectale ? NON
Absorption aléatoire imprévisible Temps de latence Bio disponibilité variable/ voie orale : 0.24 à 0.98 Concentrations plasmatiques basses, retardées, imprévisibles (études d'Anderson…)  n'est plus recommandé (AFSSAPS 2009)  Per os Ou IV

28 Balance bénéfice /risque ?
AINS Ibuprofène : Concentration plasmatique max à H1 études d'efficacité nombreuses chez adulte et l’enfant (Cochrane, méta-analyses) : effet >> Paracétamol associé à palier 2 Excellente efficacité sur les douleurs musculosquelettiques, la migraine, l'inflammation, le post-opératoire Acide niflumique rectal : Biodisponibilité /voie orale : 2% ! non recommandé (AFSSAPS 2009) Quelques autres AINS ont AMM dans l'enfance : kétoprofène, naproxène, diclofénac; acide tiaprofénique AINS IV : kétoprofène : AMM à 15 ans ! Mais recommandé Balance bénéfice /risque ?

29 AINS : complications exceptionnelles études de cohorte (Lesko, Ashraf), études cas témoins et et case reports Complications gastro-intestinales graves (saignement) Risque 7/ (17/ avant 2 ans) Saignement post amygdalectomie : pas de sur-risque (méta-analyse et revue Cochrane 2013) Insuffisance rénale aiguë : exceptionnel (aucune sur dans l'étude Lesko) Aggravation de l'infection : ??? Porte d’entrée cutanée et infection tissus mous : probablementmise en garde de l’AFSSAPS 2004 pour la varicelle (Lesko, Zerr, Choo, Mikaeloff) Pleuro pneumopathie : risque de pleurésie purulente augmenté (Byington 2002, Elemraid 2015) ? Abcès pharyngés ? Pas d'études autres : ? Pas d'étude probante Association ne veut pas dire cause Ce qui est prouvé et ce qui relève de l’extrême prudence… CI Ulcère GD Risque de saignement Insuffisance cœur, rein, foie Non recommandé si : varicelle/ déshydratation/ infection sévère

30 Ibuprofène, paracétamol et effets indésirables
Deux synthèses récentes de la littérature (2009 et 2010, (incluant l’une 36 et l’autre 66 études Ibuprofène 2937 EI chez enfants =13%, paracétamol 1466 EI chez enfants = 13% Risque hépatique de P : surdosage Risque infectieux de I : (fascïte à streptocoque) : études inhomogènes : association ne veut pas dire cause  à suivre À mettre en relation avec le nombre de boîtes vendues (ex par an en France: 1,44 millions fl sirop, +cp 100 et 200) Southey Current Med Opinion 2009 Pierce Ann Pharmacother 2010 Perrot Arch Ped Adol Med 2004 Kanabar 2014

31 La codéine MAIS Durée d’action : 4 à 6 heures
Posologie : 0,5 à 1 mg/kg/prise, 3 à 6 fois/jour (max 6 mg/kg/24heures). Effets indésirables rares : nausées, sensation de vertiges, constipation Présentations cp à 20 mg mg de P, cp effervescent à 30 mg mg de P Peu d'études d'efficacité MAIS 10 enfants décédés de à 2012 pour la plupart ultramétaboliseurs opérés d'amygdalectomie pour apnées obstructives ou bb allaités par une mère prenant de la codéine

32 La codéine : métabolisme
Rôle du cytochrome P450 (CYP2D6) pharmacogénétique Métaboliseurs « lents » ! 10 à 47% Transforment moins ou pas la codeine en morphine Codeine inefficace Métaboliseurs « rapides » ou ultra ! 1 à 7% Surdosage à dose normale FDA, ANSM 2013 : il est recommandé de : Ne plus utiliser avant 12 ans Ne plus utiliser si amygdalectomie ni chez la mère allaitant

33 Par quoi remplacer la codéine?
Otites hyperalgique nourrisson Traumatologie Brûlures Post-opératoire Gingivo-stomatites Hémato-oncologie Drépanocytose Recommandations HAS 2016

34 Alternatives à la codéine HAS 2016
Prudence particulière si SAOS, amygdalectomie, et toute obstruction VAS Paracétamol en 1ère intention pour douleur faible ou modérée Ibuprofène en 1ère intention pour la plupart des douleurs aiguës modérées à intenses Si monothérapie insuffisante, association recommandée Tramadol si > 3 ans, si échec PCT + ibu ou si douleur intense d'emblée, mais des effets indésirables graves peuvent survenir Morphine orale recommandée en cas d'échec ou d'emblée pour les douleurs intenses : molécule de choix

35 Analgésie Infections ORL : HAS 2016

36 Analgésie pour l’otite
Un objectif : un niveau « faible » de douleur Si douleur intense associer d’emblée deux antalgiques, Pct + AINS Ordonnance évolutive 3ième antalgique si besoin : tramadol si > 3 ans Possibilité donner aux urgences une dose de morphine Gouttes auriculaires contenant un anesthésique local (en l'absence de perforation tympanique) Si douleur légère à moyenne : Palier I (paracétamol) Réévaluer après une prise Ordonnance évolutive : Si insuffisant : AINS

37 Qu’en pensez-vous ?

38 Un traumatisme suspect de fracture

39 Tom, 8 ans, arrive en urgence
après une chute sur le poignet en faisant du roller Il tient son avant bras, il est pâle et crispé

40 Vous prévoyez de l'envoyer rapidement à la radio, que proposez vous immédiatement ?
Téléphoner au radiologue pour raccourcir le délai d'attente Mettre une attèle sans donner d'antalgique pour ne pas masquer la douleur Mettre une attèle et donner un antalgique Donner un antalgique après la radio Expliquer qu'il aurait du mettre ses protections

41 Vous prévoyez de l'envoyer rapidement à la radio, que proposez vous immédiatement ?
Téléphoner au radiologue pour raccourcir le délai d'attente Mettre une attèle sans donner d'antalgique pour ne pas masquer la douleur Mettre une attèle et donner un antalgique Donner un antalgique après la radio Expliquer qu'il aurait du mettre ses protections

42 L’abord de l’enfant douloureux
Accueillir, ne pas faire de reproches !! Éviter les questions à réponse binaire (est-ce que tu as mal oui ou non ?) Éviter la présentation directe de la réglette d’EVA Préférer les questions à réponse ouverte « j'ai l'impression que tu t'es fait mal au bras, peux-tu me dire comment tu as mal : un peu, moyen, beaucoup ou très très fort ? » Dialoguer puis proposer une échelle d’évaluation Observer : qualité du contact, expressions du visage, limitation des mouvements, positions Toute perturbation peut indiquer une douleur

43 Perception de la douleur chez le grand enfant (7 -11 ans)
Distinction monde interne et externe, moi et les autres Pensée structurée, logique Raisonne, analyse les causes externes : les causes de la douleur peuvent être comprises Capacités d'abstraction (limitées) Apprentissages, scolarité Douleur  Culpabilité, angoisse, solitude fervent adepte des explications adhésion au traitement, partenariat propositions INFORMER

44 Y a-t-il un danger à « masquer » la douleur ?
NON ! Une fois la lésion signalée par la douleur, le signal perd son intérêt et devient pathogène Y compris pour la douleur abdominale aiguë suspecte d'appendicite Bien sûr si la douleur est d'un niveau « inattendu », penser à une complication, réévaluer le diagnostic

45 Quelle échelle de douleur pouvez-vous employer pour Tom 8 ans vu en urgence ?
EVA Echelle numérique Echelle de visages EVENDOL Aucune n'est appropriée

46 Quelle échelle de douleur pouvez-vous employer pour Tom 8 ans vu en urgence ?
EVA Echelle numérique Echelle de visages EVENDOL Aucune n'est appropriée

47 Auto évaluation de la douleur : les « outils »
EN (0-10) : à partir de 8 ans EVA (réglette) : à partir de 6 ans Echelle de visages FPS-R : à partir de 4 ans Difficultés : stress, fatigue, peur des soins, douleur aiguë/chronique minoration(sous cotation) ? majoration (surcotation) ?

48 Tom accepte d’utiliser la réglette d'EVA
Il montre 5/10 au repos mais 7/10 « si on y touche » Il grimace mais peut parler Le moindre effleurement de la zone douloureuse déclenche un retrait et des pleurs L'infirmière d'accueil lui a administré du paracétamol dès l'arrivée

49 Il a reçu du paracétamol en arrivant, quel antalgique pouvez-vous donner en plus ?
Paracétamol per os Paracétamol rectal Ibuprofène Acide niflumique rectal Codéine Tramadol gouttes Nalbuphine intra rectale Morphine orale Aucun, l'attèle suffit à soulager

50 Il a reçu du paracétamol en arrivant, quel antalgique pouvez-vous donner en plus ?
Paracétamol per os Paracétamol rectal Ibuprofène Acide niflumique rectal Codéine Tramadol gouttes Nalbuphine intra rectale Morphine orale une dose Aucun, l'attèle suffit à soulager

51 Antalgiques et douleur post traumatique
Toutes les études montrent une sous utilisation des antalgiques, aux urgences comme en préhospitalier Exemple en préhospitalier (Rogovik 2006) Étude prospective observationnelle, 310 enfants 3-18 ans, Échelle de visages jq 6 ans, puis EVA Score médian 4/10 dl>7 : 24% Pas de douleur 10% Dl modérée à sévère 60% Si fracture (membre ou clavicule) 62% : 4.5 (2 à 7) Si trauma tissus mous sans fracture : 38% : 4 (2 à 6) Administration d’antalgiques : 37% : Paracétamol 19% Ibuprofène 16% Application de froid : 59% Immobilisation 28%

52 Antalgiques et douleur post traumatique non sévère
Clark 2007 étude randomisée : 336 enfants 6-17 ans, ibuprofène 10mg/kg ou paracétamol 15mg/kg ou Codeïne 1mg/kg À H1 : EVA a diminué de 2.4 pour Ibu, 1.1 pour C et 1.2 pour P enfants avec EVA <3 : 52% pour Ibu, 40% pour C, 36% pour P Koller étude randomisée : 66 enfants 6-18 ans Oxycodone ou ibuprofène ou les 2 Trois traitements équivalents Effets indésirables > avec l’association Friday 2009 étude randomisée trauma extrémité : 66 enfants ans Paracétamol + codeine (1mg/kg) ou ibuprofène 10 mg/kg Effet identique Effets indésirables identiques (N ou V :1 ds ch groupe) 3 enfants ds ch groupe ont eu besoin d’un « rescue » (fracture) Deux nouvelles études en 2013 : ajouter codéine ou tramadol à l’AINS n’apporte pas d’analgésie supplémentaire (LeMay, Neri) Une étude (Poonai 2014) : ibu équivalent à morphine Ibuprofène = la référence pour la douleur traumatique

53 Douleurs urgences traumatiques et viscérales HAS 2016

54 Si fracture sévère Fracture déplacée, multiples, …
 associer AINS et morphinique puissant (nombreuses études) Tramadol Nalbuphine Morphine Fentanyl ALR si disponible

55 Le tramadol : peu utilisé en France, très utilisé dans d'autres pays
AMM > 3 ans Délai d’action : 30 à 60 mn Durée d’action : 6 à 8 heures Nombreuses études post-opératoires en dose unique ou répétée (2000 enfants) dans les douleurs aiguës ou chroniques. Posologie : 1 (à 2) mg/kg/prise, 3 à 4 fois/jour (max 6 à 8 mg/kg/j) Effets indésirables fréquents : nausées, vomissements, sensation de vertiges Présentations : Flacon compte-gouttes 1 goutte = 2,5 mg (1 flacon 10 ml=400 gouttes = 1000mg) Cp 50 mg, Association avec Pct : Ixprim ( ) Cp LP 50 mg ou + Mais variabilité pharmacogénétique d'un métabolite M1 (même cytochrome) risque de dépression respiratoire sur le même terrain ORL non exclu (1 cas, Orliaguet 2015)

56 La nalbuphine (Nubain®)
Morphinique de puissance intermédiaire (palier 2) Délai d'action : 20 mn Durée d'action : 4 à 6 heures Etudes d'eficacité surtout en post-opératoire Posologie IVL : 0,2 à 0,3 mg/kg, toutes les 4 à 6 heures, ou en IVC 1,2mg/kg/j Effets indésirables : somnolence, nausées, sensation de vertiges mais en général bien tolérée Pas de dépression respiratoire Très utilisée en pédiatrie à l'hôpital en France Peut être administrée en intra-rectal : 0,4mg/kg (délai d'action 30 minutes)

57 Morphine orale aux urgences
Pour obtenir plus rapidement un soulagement « Titration orale » Dose de charge : 0,4 à 0,5mg/kg (rester <20mg ) Doses complémentaires éventuelles toutes les demi heures : 0,2 mg/kg Surveillance clinique

58 Qu’en pensez-vous ?

59 Une brûlure

60 Jennifer 5 ans arrive aux urgences après s’être renversé une tasse de thé brûlant  brûlure thoracique 10% 1er et 2ème degré

61 Que proposez vous pour la douleur du pansement ?
Morphine une dose Ibuprofène MEOPA Codéine une dose Distraction ou hypnose Rien ça ne fait pas mal

62 Distraction ou hypnose Rien ça ne fait pas mal
Que proposez vous pour la douleur du pansement ? Morphine une dose Ibuprofène MEOPA Codéine une dose Distraction ou hypnose Rien ça ne fait pas mal

63 La douleur des soins chez le nourrisson et le petit enfant
Un vécu traumatique Une agression incompréhensible Peur, anxiété, parfois phobie Pas de lien avec des expériences Pas de rationnel La douleur liée aux soins est plus mal vécue que la maladie elle même La douleur et l’anxiété augmentent avec la répétition des gestes douloureux Traiter insuffisamment la douleur lors d’un premier soin, c’est s’exposer à aggraver la perception des suivants

64 Peur et douleur, un couple solide
N= 241 (5 – 12 ans) Kain, Z. N. Pediatrics 2006 Anticipation anxieuse lors de l’induction (agitation, pleurs…) liés majoritairement à des mauvaises expériences antérieures avec les soignants (Proczkowska-Bjorklund M 2004; Karling M 2006)

65 Déroulement d ’un soin Organiser Établir une relation
Informer avant le soin Prévoir les analgésiques Distraire pendant le soin Les paroles de réassurance sont peu utiles voire inquiétantes Pas de contention violente Féliciter et encourager après

66 Aller à la rencontre de l’enfant
Rejoindre son univers… Merci à l’équipe de l’hôpital Robert Debré APHP

67 On ne se rend pas toujours compte de la portée de nos phrases…
Ne pas dire Ça ne fait pas mal Ce n’est rien Chut, tais toi Sois sage Ne pleure pas Si tu pleures, on fait sortir Maman Dire Ça ne m’étonnerait pas si tu ressens un petit quelque chose Cela fera un peu mal ou pas du tout Tu as le droit de pleurer même si tu es grand et courageux

68 Présence et rôle des parents
Droit de l’enfant d’avoir ses parents auprès de lui (Circulaire DH/EO 3 n° du 23/11/98) Les enfants souhaitent cette présence Détresse des enfants et des parents moindre Au final, parents, enfants et soignants en tirent du bénéfice (démontré par des études cliniques comparatives)

69 Information Droit de l’enfant Obligation du personnel de santé
Explications adaptées avant le geste en fonction de l’âge et du niveau cognitif concernant le déroulement concernant les moyens antalgiques concernant les sensations qui seront éprouvées concernant le but de l’examen Diminuent la détresse livrets Sparadrap

70 Le MEOPA (1) Indications : analgésie de « surface »
mélange équimolaire : 50 % protoxyde d’azote (N2O) et 50 % O2 Kalinox® Entonox® Médimix® Propriétés : Analgésie Anxiolyse Amnésie légère Euphorie très efficace et apprécié hilarant parfois Indications : analgésie de « surface » ponctions veineuses difficiles ponctions lombaires premiers soins de brûlure sutures et explorations de plaies superficielles avant AL Paracentèses examen ou soin d'un enfant paniqué, douloureux tous soins et pansements superficiels douloureux … Dès l’âge de 1 mois

71 Le MEOPA (2) Métabolisme : diffusion rapide non métabolisé
élimination par voie pulmonaire en 3 à 5 minutes Effet antalgique modéré, insuffisant si douleur sévère Mode d’administration : importance des explications données à l’enfant +++ auto-administration privilégiée Administration continue sans fuites pendant 3 à 5 minutes minimum avant le soin, à poursuivre pendant toute la durée du soin. Surveillance clinique Maintenir un contact verbal avec l'enfant ; accompagner+++, aider à rêver (hypnose) Pas de contention violente Vérifier le contenu de la bouteille …

72 Le MEOPA (3) épanchement gazeux non drainé, pneumothorax…
Contre-indications : épanchement gazeux non drainé, pneumothorax… hypertension intracranienne fracture des os de la face, traumatisme facial état hémodynamique précaire, détresse respiratoire, O2>50% trouble de conscience évolutif, traumatisme crânien non évalué Effets indésirables : mineurs, disparaissent à l'arrêt de l'administration chaleur, lourdeur, rêves, nausées, vomissements si administration de >10 minutes (4%) vertiges, céphalée, agitation, excitation, sensation d'ébriété, dysesthésies Surveillance : clinique Matériel Gaz incolore, inodore, (stockage : pas < 5°C, ni > 36°) bouteille avec détendeur et manomètre,+ chariot tuyau et ballon et valve (kit), masque transparent adapté et filtre ou UU

73 Diminue la douleur et l'anxiété
Distraction Jeux de doigt Bulles Jouets Distraction « gratuite » ou high tech… Diminue la douleur et l'anxiété

74 Diminue la douleur et l'anxiété
L’hypnose c’est : « un mode de fonctionnement psychologique, dans lequel le sujet, grâce à l’intervention d’une autre personne, parvient à faire abstraction de la réalité environnante, tout en restant en relation avec l’accompagnateur » Augmentation de la concentration Réorganisation de l’attention  Modification de la perception du temps Modification des bruits Modifications des sensations corporelles Modifie psychologiquement l’expérience de la douleur Impact visible en neurosciences Fondée sur les preuves (méta analyse Uman 2013) Diminue la douleur et l'anxiété Erickson M, Rodgers C, Bioy A, Wood C

75 Envoyer la tête en vacances…
Partir se promener en imaginaire Suggérer un lieu réel ou imaginaire où l’enfant se sent bien Le terrain de foot Un jardin magique La chambre de l’adolescent Une fête d’anniversaire Un dessin animé … Métaphores de sécurité de protection d’analgésie anesthésie

76 Quel antalgique ensuite à domicile : choisissez le plus adapté
C'est inutile, sous pansement elle n'aura plus mal Paracétamol per os Ibuprofène Morphine Tramadol gouttes

77 Selon l’intensité de la douleur
Quel antalgique ensuite à domicile : choisissez le plus adapté C'est inutile, sous pansement elle n'aura plus mal Paracétamol per os Ibuprofène Morphine Tramadol gouttes Selon l’intensité de la douleur

78 Qu’en pensez-vous ?

79 Douleur post-opératoire : amygdalectomie

80 Quelle intensité douloureuse habituellement en post-opératoire de l'amygdalectomie
Absente Faible (EVA < 3) Moyenne (3  EVA < 5 ) Intense (5  EVA < 7) Très intense (EVA  7)

81 Quelle intensité douloureuse habituellement en post-opératoire de l'amygdalectomie
Absente Faible (EVA < 3) Moyenne (3  EVA < 5 ) Intense (5  EVA < 7) Très intense (EVA  7) Douleur majorée par déglutition, alimentation, vomissements Durée moyenne 7 jours Jusqu'à 10 jours Nombreuses études

82 Que prévoyez-vous ? Paracétamol per os Paracétamol rectal Ibuprofène
Acide niflumique rectal Codéine Tramadol gouttes Nalbuphine Morphine orale

83 Que prévoyez-vous ? Paracétamol per os Paracétamol rectal Ibuprofène
Acide niflumique rectal Codéine Tramadol gouttes si > 3 ans Nalbuphine Morphine orale ? ?

84 Recommandations : un cheminement
Crainte traditionnelle en France de favoriser une hémorragie post-op avec les AINS (/ GB…) Disparition de la codéine Bibliographie : deux méta-analyses Riggin L, 2013 : 36 études, 4 878 patients dont 1 747 enfants et 1 446 adultes : l’utilisation des AINS n’était pas associée à une augmentation du risque hémorragique de façon générale, des hémorragies sévères, des hémorragies secondaires, des ré-hospitalisations ou de la nécessité d’une réintervention du fait de l’hémorragie Lewis SR, Cochrane 2013 : uniquement les études pédiatriques : confirme l’absence ou la très faible probabilité de sur-risque hémorragique.

85 Recommandations SFORL et SFAR 2014 Dexaméthasone per-opératoire
Titration en SSPI En ambulatoire sauf si risque respiratoire (SAOS) En l'absence de sur-risque hémorragique (et en particulier si risque d'apnée, SAOS) : Ibuprofène Si sur-risque hémorragique : tramadol (si > 3ans, et en l’absence de SAOS)

86 Douleurs post-opératoires ambulatoires HAS 2016

87 Qu’en pensez-vous ?

88 Une stomatite fébrile

89 Mary, petite fille de 18 mois
Le 16 février : fièvre à 38°5C avec deux aphtes douloureux sur la face interne de la lèvre inférieure Le 17, poursuite d’une fièvre à 39-40°C et extension des lésions Consultation le 17 au soir : Lésions étendues : en intra buccal et sur la lèvre Asthénie, fièvre élevée, dysphagie, douleurs abdominales Ne mange plus, ne joue plus, dort mal, ne bouge pas, ne parle pas  Gingivostomatite de primo infection herpétique

90 Mary arrive aux urgences le 20 février, 4 jours après le début
Poids : 12 kg (pesait 13.5 kg le 17) Température : 39° Abattement majeur : apathie, prostration, enfant inerte et geignarde, qui ne peut plus s'alimenter ni boire, et refuse de communiquer Examen locorégional : bouche ouverte, sialorrhée vésicules sur le menton et en péri-buccal muqueuse labiale oedématiée, lésions aphteuses ulcérées nombreuses vésicules sur la face interne des joues, le palais adénopathies cervicales

91 Dès la 1ère consultation le 17
Localement : soins de bouche Moyens non médicamenteux : supprimer le brossage des dents et tout aliment agressif pour la muqueuse buccale ; favoriser l'alimentation liquide ou semi-liquide froide paracétamol + ibuprofène + morphinique associé systématiquement  tramadol ou morphine Recommandations HAS 2016

92 Analgésie mucite : HAS 2016

93 LA MORPHINE ORALE à LIBÉRATION "IMMÉDIATE"
Son pic d’action est à min Son pic d’action est à 15 min - 20 min Son pic d’action est à min Sa durée d'action est de 8 heures Sa durée d'action est de 3-4 heures

94 LA MORPHINE ORALE LIBÉRATION "IMMÉDIATE"
Son pic d’action est à min Son pic d’action est à 15 min - 20min Son pic d’action est à min Sa durée d'action est de 8 heures Sa durée d'action est de 3-4 heures

95 La morphine orale: Comment faire en pratique ?
Prescription (AMM 6 mois) dosettes de morphine ORAMORPH® : 10mg=5ml Ou soluté de morphine ORAMORPH® : 20mg/ml : 1 goutte = 1.25 mg ou Actiskénan® : gélule à 5 mg Posologie initiale : 0.2mg/kg /4heures Dose de charge éventuelle : 0,4 mg/kg (sans dépasser 20mg) Adaptation initiale des doses : Ajouter 0,2 mg/kg de morphine orale toutes les 30 minutes Jusqu’au soulagement sauf si sédation excessive Surveiller la sédation Surveiller la douleur : augmenter de 50% la prise suivante si le soulagement est insuffisant, sauf si sédation excessive

96 ATTENTION à la prostration
Les enfants les plus douloureux apparaissent immobiles, apathiques, prostrés, ne jouant plus, ne communiquant plus, ne réagissant plus aux stimulations extérieures (atonie ou inertie psycho motrice) L’absence de prise en compte de cette sémiologie peut conduire à des erreurs   Le traitement morphinique adapté « réveille » l’enfant, qui recommence à jouer et à boire !

97 Tristesse, indifférence ou douleur ?

98 Qu’en pensez-vous ?

99 Le prélèvement veineux chez le nouveau-né

100 Pierre, 3 jours de vie Prélèvement du "guthrie" (dépistage systématique de 5 maladies) en maternité = prélèvement sanguin

101 Notions d'ontogenèse L’enfant ressent la douleur dès la naissance même prématurée Les mécanismes neurophysiologiques de perception et transmission des influx nociceptifs maturent pendant les 2 premiers trimestres de la vie intra-utérine et dès la 24-26ième semaine de grossesse la « perception » est possible (jonction thalamo-corticale, matrice de la douleur) Les mécanismes de contrôle (voies inhibitrices, neuro médiateurs inhibiteurs comme la sérotonine) sont par contre immatures à la naissance

102

103 La douleur aiguë Cris, pleurs, agitation FC, PA…
non spécifiques inconsolable FC, PA… Grimace (le plus spécifique) : front, sourcils, paupières, sillon naso-labial Réactions corporelles posture antalgique crispations raideurs Arrêt des activités douleur reconnue facilement par les parents et les soignants mais qui peut être confondue avec le stress ou la protestation

104 Perception de la douleur chez le bébé (0 à 2 ans)
Stades : réflexes puis habitudes motrices puis intelligence sensori motrice Ressenti dominé par les perceptions Impression de toute puissance Pas de schéma corporel Pas de notion du temps Pas de notion de la cause, pas de compréhension Pas de notion du soulagement possible Pas de contrôle possible Détresse globale, angoisse, hostilité, repli le bébé douloureux est complètement démuni, envahi  enveloppe contenante : cocon, portage, paroles  réflexion sur les soins, le respect des rythmes  présence des parents propositions

105 La mémoire de la douleur chez le nouveau-né et le nourrisson
Lors d'un 2e prélèvement, la mémorisation de la douleur se traduit au niveau du comportement et des hormones de stress La réaction au vaccin à 3 mois est plus forte chez des enfants qui ont eu l'expérience d’une circoncision douloureuse Les infirmières constatent chez les nouveau-nés ayant déjà subi un prélèvement une agitation dès les gestes précédant le prélèvement Taddio (2002) La douleur de la ponction veineuse à J2 est supérieure chez les bébés ayant subi de nombreux micro-prélèvements dans les 24 premières heures de vie (n=21 nouveau-nés de mère diabétique comparés à 21 indemnes) avec détresse dès la désinfection Taddio (1997) 87 garçons vaccinés à 3 mois, en étude prospective. Mesure de la grimace, de la durée des pleurs, et EVA observateur : non circoncis < circoncis avec analgésie (EMLA®) < circoncis sans analgésie (placebo)

106 5 régions corticales avec haut niveau d’activité (cortex moteur primaire et régions motrices) : NN est conscient de ce qu’il ressent, voit, entend à l’instant présent. Tous les NN doivent être considérés et traités comme des personnes, et leur douleur prévenue et traitée. Chez l’adulte (à gauche): 10 régions corticales identifiées: Insula, precuneus, cortex ventromedial prefrontal. L’adulte rapporte les influx à sa mémoire, à lui-même, et projette dans le futur.

107 Pour le NN en réanimation Etude EPIPPAIN 1 (JAMA. 2008;300:60-70)
2005 : 13 unités de réanimation néonatale de la région Ile de France : tous les gestes sont enregistrés pendant 2 semaines Nombre de gestes inconfortables et douloureux Moyens antalgiques Total des gestes : chez 431 N-nés, la moitié de douloureux, la moitié inconfortables (dérangeants ou stressants) Nombre moyen de gestes par enfant : 70 Médiane: 75, Extrêmes: 3 à 364 Par jour: médiane 10; extrêmes: 0 à 51

108 Impact neuro-développemental de la douleur sur les prématurés
Multiples études récentes Fonctions cognitives et motrices plus pauvres à 8 et 18 mois (Grunau, 2009). Diminution précoce de la SB et de la SG sous-corticale (Brummelte 2012). Anomalies de développement du tractus cortico-spinal (Zwicker 2013). Amincissement cortical et QI plus bas (Ranger 2012, Vinall 2014). Diminution de la taille du cervelet et QI plus bas (Ranger 2013). Mais petits effectifs Impact aussi de la séparation mère enfant, et autres… Protéger le NN en réanimation de la douleur, restaurer confort et relations (soins de développement)

109 Pour prévenir la douleur de l'effraction cutanée pour ce bébé
Que proposez vous ? paracétamol une dose Ibuprofène une dose Crème anesthésiante EMLA® MEOPA Prise de sucre Prélever pendant une tétée Distraction ou hypnose Rien, c'est vite fait vite oublié

110 Pour prévenir la douleur de l'effraction cutanée pour ce bébé
Que proposez vous ? paracétamol une dose Ibuprofène une dose Crème anesthésiante EMLA® MEOPA Prise de sucre Prélever pendant une tétée Distraction ou hypnose Rien, c'est vite fait vite oublié

111 Solution sucrée et succion non nutritive
Quelques gouttes de saccharose à 24 ou 30% ou de G30% (prématuré, NN à terme, jq 3-6 mois) administré 2 minutes avant le soin succion non nutritive pendant toute la durée du geste. durée de l’analgésie : 5 à 7 minutes. peut être ré-administré en cas de besoin. pas d’épuisement avec le temps chez un même enfant. L'allaitement au sein a le même effet

112 EMLA dès la naissance à terme (37SA)
pour toute effraction cutanée superficielle crème ou patch Délai 1 à 2 h à gérer Profondeur de l'anesthésie : 3 mm après 1h, 5mm après 2h Éviter l’adhésif chez le petit Pas efficace pour la ponction au talon

113

114 Qu’en pensez-vous ?

115 Une crise douloureuse drépanocytaire (crise vaso occlusive)

116 Une patiente drépanocytaire de 14 ans
Arrive aux urgences à 20 h Douleur dorso-lombaire depuis quelques heures (en rentrant du collège) A reçu une dose de paracétamol 500mg à 17h et un ibuprofène 400 à 18h L’Infirmière d'Accueil et d'Orientation constate : pleurs, difficulté à se mobiliser, grimace, jeune fille repliée sur elle-même

117 Perception de la douleur chez l’adolescent > 11 ans
Stade des « opérations formelles » Accès à l’abstraction : compréhension des mécanismes du corps, pensée hypothéco-déductive Introspection possible Autonomisation Importance du groupe des pairs Anticipation du soulagement Référence aux expériences passées Solitude, angoisse, isolement, perte de maîtrise Régression (gros bébé) ou déni, hypermaitrise expliquer négocier contrat, autonomie développer le coping propositions

118 L'adolescente se cote à 9 à l'échelle numérique, quel est l'antalgique de référence ?
Paracétamol IV AINS per os AINS IV Codéine Tramadol Nalbuphine Morphine per os Morphine IV

119 L'adolescente se cote à 9 à l'échelle numérique, quel est l'antalgique de référence ?
Paracétamol IV AINS per os AINS IV Codéine Tramadol Nalbuphine Morphine per os Morphine IV

120 Morphine IV (1) MEOPA utile à l'arrivée (pose voie veineuse)
Puis titration morphine Sous saturomètre et surveillance clinique permanente et NARCAN® disponible Dose de charge MORPHINE IVL : 0,05 à 0.1 mg/kg sans dépasser 6 mg Titration : mg/kg IVL toutes les 5 min Jusqu'au soulagement sauf si sédation excessive

121 Morphine IV (2) Ou NCA (nurse controled analgesia) en général
Puis 1. Morphine IV PCA (dès 5-6 ans) Bolus : à 0.04 mg/kg voire plus Toutes les 7 min Débit de base à discuter : à mg/kg/heure 2. Ou : (pas de PCA, enfant trop jeune ou trop fatigué et trop algique pour gérer la PCA) Morphine IV continue 1 mg/kg/jour posologie moyenne devant être réévaluée régulièrement Ou NCA (nurse controled analgesia) en général doses de morphine nécessaires élevées chez le drépanocytaire + associer les autres antalgiques

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123 Surveillance traitement par morphine IV
Paraclinique Saturomètre Protocole effets indésirables Prurit, nausées, rétention urinaire Narcan® à très petite dose Protocole surdosage Stimuler Prévenir Oxygéner Narcan® Clinique Douleur FR Rythme respiratoire Sédation L'enfant doit rester réveillable à la parole Surdosage : somnolence, bradypnée

124 Sans oublier L'installation confortable Le réchauffement
La compagnie réconfortante L'encouragement La distraction La présence des parents AINS et Paracétamol à associer L’oxygène ? inutile sauf si désaturation L’hydratation (modérée) Les antibiotiques si indiqués

125 Qu’en pensez-vous ?

126 Objectifs de la gestion de la douleur au quotidien en pédiatrie

127 Buts du traitement Fixer avec l’enfant et sa famille des objectifs précis et réalistes Soulager la nuit (dormir) Soulager le jour (communiquer, jouer) Soulager lors de mobilisations (bouger) Soulager en ayant le moins d'effets indésirables Permettre un retour aux activités ludiques et aux relations affectives

128 Principes du traitement médicamenteux AFSSAPS 2009
Prescription antalgique rapide, simultanée au traitement de la maladie Voie d’administration la plus simple, orale, éviter les injections et les suppositoires, sinon IV Ramener l’intensité de la douleur en-dessous de EVA < 3 /10 cm Visages < 4/10 EVENDOL < 5/15 EDIN < 5/15 Réévaluation après une à deux prises but : restaurer les activités de base : bouger, jouer, dormir, parler, manger

129 Et le placebo ? Est-ce efficace ? Oui, Placebo répondeurs ou non comment ? auto-analgésie, mobilisation des ressources, libération d'endomorphines sur quelles douleurs ? Le placebo ne permet pas de discriminer entre douleur organique et fonctionnelles Avantages ? Si ça marche ! Inconvénients : patient disqualifié, perte de confiance, mensonge Recommandation : ne jamais l’utiliser (sauf au cours d’un essai clinique contrôlé) En pratique, inclure l'effet placebo dans la prescription Inclure une information précise sur la maladie, et son traitement délivrée d’une manière positive et favorable sans pessimisme excessif  (Comprendre l’effet placebo en rhumatologie. Abhishek A, Rev Rhumatisme 2015 ; 82 : )

130 Quelle stratégie ? Dépister et reconnaître
Entrer en relation et évaluer Connaître le niveau attendu de douleur Choisir le médicament à bonne posologie Prévoir un recours Associer la distraction Informer, encourager, rassurer, et éduquer Réévaluer la douleur Adapter le traitement

131 La douleur de l'enfant, en conclusion
Contrat d’objectifs et de moyens Partenariat Engagement Confiance Respect nous avons un souci de « bientraitance » reconnaître, évaluer et traiter ou prévenir la douleur sont de notre responsabilité Législation Accréditation… Une attention, Une éthique du soin

132 Sites : pediadol sparadrap cnrd
POUR EN SAVOIR PLUS Sites : pediadol sparadrap cnrd