Les anaérobies stricts Agents pathogènes négligés ? Pathologies oubliées ? A propos de maladies oubliées, et de leur histoire. François Trémolières 29.

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1 Les anaérobies stricts Agents pathogènes négligés ? Pathologies oubliées ? A propos de maladies oubliées, et de leur histoire. François Trémolières 29 janvier 2009 1

2 Pour moi, qui ne suis qu’un modeste clinicien, les bactéries anaérobies se limitent Aux bacteroides, et autres bactéries qu’on disait de la flore de Veillon (dont j’ai retenu fusobacterium, et actinomyces) Aux clostridies. Mais grâce aux microbiologistes cette vision devient un monde magique avec grand nombre, et diversité des individus et des espèces, persistance en abondance de ces pathogènes dans l’environnement, et quelques mystères de l’anaérobiose !!! ce qui nous oblige à une vigilance certaine. 29 janvier 20092

3 Les cliniciens d’aujourd’hui tiennent compte des germes anaérobies – Pour les flores commensales, et leur effet de barrière – Pour les antibioprophylaxies qui accompagnent certaines chirurgies, gestes, ou plaies. Mais ils ne sont guère au fait de vieilles maladies – Au mieux rares – Ou totalement oubliées. Pilly édition 2008, 11 pages pour pathologies dues aux bactéries anaérobies, – soit 10 % de l’espace consacré aux infections bactériennes, – et 4 % de la totalité des maladies infectieuses. 29 janvier 20093

4 De quelles maladies va t’on parler ? Pour bacteroides – Un commentaire historique sur l’ex « ristelle » Pour les clostridies – Petites remarques sur Clostridium difficile – Gangrènes gazeuses – Septicémie ± choc ± hémolyse à Clostridium (ex Welchia) perfringens (mais aussi à d’autres clostridies). – Botulisme – Tétanos 29 janvier 20094

5 Les pathologies à bacteroides sont sous contrôle – Imidazolés (métronidazole – ornidazole – tinidazole) – Lincosamides (clindamycine – lincocine) surtout aux USA Puis plus tard – Coamoxyclavulanate au début des années 80 – Et à un moindre degré Céphamycines (céfoxitine – céfamandole – latamoxef), carbapénems carboxy et uréido pénicillines (associées ou non à un inhibiteur de beta- lactamases). A partir de 1978 l’antibioprophylaxie réglée, en particulier dans la chirurgie digestive a permis le contrôle de ces infections. 29 janvier 20095

6 Mais de 1960 à 1975 sont rapportées - sous forme de cas cliniques – Des septicémies – Des suppurations (empyèmes ou abcès) de localisations diverses (y compris méningites et abcès cérébraux) À Ristella (dont fragilis, insolata, pseudoinsolata sont les plus fréquentes) les publications sont exclusivement européennes, et majoritairement françaises 29 janvier 20096

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10 Clostridium difficile et colite pseudomembraneuse Trois remarques : Attention aux excès des communicants : présenté par les grands médias en 2007 (lors de « l’épidémie du Pas de Calais ») comme une nouvelle bactérie - confusion avec le seul clone 027 1.On rappelle que CD est connu depuis 1930 2.La responsabilité des antibiotiques 3.La place des publications françaises 29 janvier 200910

11 Mystery and controversy still surround the entity of pseudo-membranous enterocolitis. Emphasis has been placed on the condition occurring post-operatively, and in association with antibiotic therapy 29 janvier 200911

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15 Gangrènes gazeuses : myonécrose extensive à Clostridium perfringens - le vibrion septique décrit par Louis Pasteur en 1877 drame infectieux = drame infectieux – Cette pathologie avait semble t’il beaucoup diminué, sinon disparu, tant que la pénicilline G a fait partie des antibiotiques prescrits devant les plaies, la chirurgie. – Il y eu en France une indiscutable résurgence entre 1965 et 1975 quand cet antibiotique a été remplacé par de nouveaux antibiotiques injustifiés : aminosides, céphalosporines Elles étaient post-traumatiques, post chirurgicales et spontanées. Plaie tondeuse à gazon dos du pied Epanchement gazeux de la paroi abdominale post cholécystectomie Après injection IM 29 janvier 200915

16 29 janvier 200916 Mortalité : 32 et 40%

17 Qu’en est-il aujourd’hui ? PubMed - case report -10 dernières années La répartition est à l’évidence mondiale : Europe de l’ouest : 33 (dont 4 en France) Europe de l’Est : 9 Sud Est Asiatique:12 Moyen Orient: 2 Amérique du Nord:17 Pacifique (Australie): 4 On remarque le nombre élevé de gangrènes gazeuses, dites spontanées, et conduisant à découvrir une pathologie colique ou pancréatique. ceci ne donne qu’une indication et les pays les plus pauvres ne figurent pas Une conclusion : En l’absence de mesures préventives (hygiène, asepsie, antibiotiques) il n’y a aucune raison que cette pathologie ne ressurgisse pas. 29 janvier 200917

18 Septicémie ± choc ± hémolyse à Clostridium perfringens Pour la plupart d’entre vous cette affection a disparu. Elle existe toujours et survient dans trois tableaux principaux – Chez des patients de cancérologie ou d’hématologie – Lors de pathologie bilio-vésiculaire (cholécystites gangréneuses) et de leur chirurgie. – Et malgré les précautions lors de quelques avortements spontanés (ou provoqués) septiques Mon expérience est celle de Claude Bernard : – Au début des années 70 il y avait en permanence dans le service de réanimation des jeunes femmes dans les suites d’avortement septique, et chaque années quelques décès. – Il n’y a pratiquement pas de publications retrouvables de cette époque – Je citerai la thèse de Claude Gibert 1970. 29 janvier 200918

19 Hématocrite entre 2 et 19% - 11 cas tous ont eu une exsanguino-transfusion Cinq hémocultures + à C perfringens 29 janvier 200919

20 le taux d’incidence du botulisme est en moyenne de 0,45 par million d’habitants par an depuis 1991. En 2007 il est de 0,18 par million d’habitants Source InVs 29 janvier 200920 Botulisme : n’était guère plus fréquent dans les années 70 que maintenant

21 Botulisme : Par contre les cas cliniques me semblent plus sévères que les formes actuelles. Plus de paralysies des membres. (aucune validation scientifique de ces propos) Ce qui est étonnant compte tenu – De l’abondance du pathogène – Du développement possible et du stockage de toxine dans de très nombreuses conditions de préparation de conserves, c’est qu’on en voit pas plus !!! L’aliment le plus souvent en cause c’est le jambon sans parler du botulisme endogène (néo-natal) SYMPTÔMES – Vomissements, précoces mais inconstants – La sécheresse de la bouche – Une dysphagie et souvent plus tardifs, les signes oculaires – Une diplopie, une mydriase – Ou plus caractéristique chez des sujets jeunes une paralysie de l’accommodation On ne signale aucun décès en France depuis le nouveau siècle. La mortalité dans la littérature est de 1 à 2 %. 29 janvier 200921

22 TETANOS : 29 janvier 200922 Qui parmi vous en a vu ??? 8 cas ont été déclarés en France en 2007

23 TETANOS : Avant de devenir une maladie quasi exceptionnelle en France à partir de 1985 Il y avait autour de 1970 une dizaine de service de réanimation en France qui prenaient en charge environ 400 tétanos chaque année et plus de 1000 morts par tétanos avant 1950 – les 1 er relevés épidémiologiques datent de 1946 Jusqu’en 1980 « La clinique de réanimation médicale » créée par Pierre Mollaret en 1954 dans le vieil hôpital Claude Bernard sera à l’origine de plusieurs centaines de publication parlant de tétanos. 29 janvier 200923

24 Hôpital Claude Bernard - 1945 29 janvier 200924 Une des salles qui allait devenir le premier service de réanimation d’Europe

25 Début de la ventilation artificielle Le poumon d’acier 29 janvier 200925

26 29 janvier 200926 En fait c’est la ventilation par voie endo-trachéale après trachéotomie avec une sédation par des barbituriques qui sera le point de départ du traitement symptomatique du tétanos

27 TETANOS : pour la petite histoire Traitements barbituriques curares (d-tubocurarine, puis pancuronium et vécuronium) diazépam à partir de 1965 (ou chlorazepate, puis midazolam) prévention des accidents emboliques, des infections, des escarres, des complications ostéo-articulaires les essais sur les différentes formes de sérothérapie le maintien d’un état nutritionnel pour un séjour en réanimation allant de 1 à 3 mois dont 2 à 4 semaines de ventilation assistée une rééducation difficile 50 à 70 malades par an je fus interne en 1970 avec 12 tétanos dans mes 12 lits 29 janvier 200927

28 TETANOS : quelques publications Thèmes des publications 1970-1980 – Dépenses énergétiques et azotées au cours du tétanos. Adaptation des apports nutritionnels aux besoins. – Effect of curarization on energy and nitrogen balances in acute tetanus treated by prolonged administration of D-Tubo-curarine. – Double blind assay of hyperimmune antitetanus human gammaglobulin intravenously infused (a 90-patient random study). – Active immunization against tetanus: comparative study of antibody response in young and elderly healthy subjects versus tetanus patients, with a passive hemaglutination technique – Influence du tétanos et de l'âge sur la production d'anticorps anti-tétaniques. – Antitoxoid serum antibody levels during tetanus and after specific immunization of patients with tetanus. – Interest of chlorpromazine versus pindolol in the treatment of hemodynamic dysfunction in severe tetanus. – Traitement intensif du tétanos. Histoires de chasse – Tétanos au décours d'une nécrose intestinale aigüe. – Angiosarcome du sein ulcéré compliqué de tétanos. Revue académiques – Tetanus F. Vachon et F. Trémolières In "Care of the critically ill patients" Springer Verlag Ed., 1983 – Tétanos F. Trémolières In « Encyclopédie Pratique de Médecine » - Elsevier Paris -1999. 29 janvier 200928

29 TETANOS : réflexions françaises Ce bacille et ses spores n’ont aucune chance de disparaitre. L’habitat normal est la terre. On en trouve dans les selles de nombreux animaux (bovins, équidés), plus rarement chez l'homme La contamination des sols est d'autant plus élevée qu'on se trouve dans des régions chaudes, très cultivées, fertiles. Mais même dans les régions désertiques, circumpolaires, 2% environ des prélèvements de terre sont contaminés. Les traités de médecine d’antan parlaient de zones tétanigènes et d'autres qui l'étaient moins. Mais la seule constatation utile qu'un puisse faire est que le risque de tétanos est réel et permanent devant toute plaie, même minuscule 29 janvier 200929

30 TETANOS : réflexions françaises Compte tenu d’un risque permanent et persistant du nombre très faible de tétanos c’est une démonstration de l’extraordinaire efficacité de la vaccination associée aux procédures recommandées de revaccination et de sérothérapie homologue en cas de plaie. Mais même chez des personnes dont les taux d’anticorps mesurés sont insuffisants il est sûr que des vaccins anciens restent efficaces 29 janvier 200930

31 TETANOS : dans le monde OMS : données depuis 20 ans uniquement que le tétanos néonatal – 800.000 à 1.000.000 de décès par an au début des années 1980, avec dans certains pays une incidence de 60 décès pour 1 000 naissances vivantes – 459 000 enfants seraient morts en 1995 – 26 pays représentaient. en 1994. 80% du nombre estimatif de tétanos néonatal dans le monde L’objectif d’éliminer le tétanos néonatal passe (objectif 2005 remis à 2012) – par la vaccination (en particulier des femmes enceintes). – les mesures d'hygiène et d asepsie. section et soins du cordon ombilical mais aussi de gestes traditionnels – percement d oreille. – circoncision, – et plus tard l'excision. et parfois – les tatouages. En 2007 le nombre de décès est surement supérieur à 150.000 29 janvier 200931

32 TETANOS : dans le monde Chez l’adulte il n’y a aucune donnée sérieuse et si le taux d’incidence dans les pays développés peut être avancé compris entre 0.1 et 0.01/100.000 habitants il était encore évalué en 1995 à 18/100.000 dans les 46 pays les plus à risque. officiellement il y a eu 213.000 décès par tétanos dans le monde en 2002, dont 180.000 tétanos néonatal !!! Il est certain que le nombre de tétanos et de décès est beaucoup plus élevé, et que le taux d’incidence reste > à 10/100.000 dans e nombreux PED cf. les témoignages des collègues africains 29 janvier 200932

33 Merci et je suis prêt à répondre à vos questions 29 janvier 200933