Les atteintes rénales au cours de l’infection par le VIH DIU VIH Ouagadougou session 2012 Gérard COULIBALY, service de néphrologie-hémodialyse, CHUYO de.

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1 Les atteintes rénales au cours de l’infection par le VIH DIU VIH Ouagadougou session 2012 Gérard COULIBALY, service de néphrologie-hémodialyse, CHUYO de Ouagadougou

2 Plan 1.Objectifs 2.Introduction 3.Rappels 4.Définitions 5.IRA au cours de l’infection à VIH 6.Dépistage de la MRC 7.Problèmes émergents 8.Conclusion

3 Objectifs Définir l’insuffisance rénale aiguë/chronique Calculer la clairance de la créatinine Définir la maladie rénale chronique Connaître les cinq stades de sévérité de la maladie rénale chronique Citer au moins deux causes par type d’insuffisance rénale aiguë Savoir dépister la maladie rénale chronique chez la PVVIH Connaître la conduite à tenir devant une maladie rénale chronique chez une PVVIH Savoir référer une PVVIH avec maladie rénale chronique à un néphrologue Citer au mois 4 causes de maladie rénale chronique chez la PVVIH Connaître les problèmes émergents chez les PVVIH

4 Introduction 1/2 Insuffisance rénale chronique (IRC) = problème de santé publique: –prévalence élevée, et en progression: 5 à 10% de la population mondiale –gravité: 700 000 décès/an et plus de 14 000 000 de handicaps/an –Coût élevé de sa prise en charge: 4,5% du budget de santé de la Tunisie Aboutissement de l’évolution ± longue de la maladie rénale chronique (MRC) Prévention ce la MRC: intérêt certain Hélas! Pas pris en compte dans la politique de santé des pays africains: raisons économiques? Intérêt non perçu? Causes de la MRC multiples: atteinte rénale au cours de l’infection à VIH entre autres

5 Introduction 2/2 Plupart des études menées sur l’atteinte rénale sont occidentales Atteintes rénales fréquentes: 15,5-38% des VIH Profil étiologique en Occident modifié par HAART (« Highly activity anti-retroviral treatment ») : avant:surtout VIH et coinfections virales après:effets secondaires médicaments +++ anomalies vasculaires et métaboliques Profil Afrique subsaharienne difficile à déterminer

6 Rappels 1/4

7 Rappel anatomique 2/4

8 Rappel anatomique 3/4

9 Rappels 4/4 Rein = trois fonctions: Stabilité du milieu intérieur: eau, électrolytes (sodium), juste milieu entre acidité et alcalinité Épuration: déchets endogènes (azotés, …), exogènes (métabolites médicaments, …) Production d’hormones (fonction endocrine): –Érythropoïétine: production globules rouges –Rénine: régulation de la pression artérielle –Vitamine D 3 (active): minéralisation osseuse

10 Définitions 1/3 Hypertension artérielle (HTA): pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg. Débit de filtration glomérulaire (DFG): volume de plasma filtré par les glomérules par unité de temps. Permet d’apprécier la fonction (excrétrice) rénale. Diminué en cas d’insuffisance rénale. Clairance de la créatinine: volume de plasma totalement épuré de la créatinine par le rein par unité de temps. Son calcul donne une estimation du DFG. Deux formules en pratique courante: COCKCROFT et GAULT (1976) (mL/mn): (140 – Age) x Poids (x0,85 si sexe féminin)/0,814 x Créat µmol/L 7,2 x Créat mg/L MDRD (Modification of Diet in Renal Disease; LEVEY, 2000) abrégée (mL/mn/1,73m 2 ): 1.86 x (crS) -1.154 x (âge) -0.203 (x 0.742 si sexe féminin, x 1.212 si noir américain)

11 Définitions 2/3 L’insuffisance rénale aiguë (IRA): altération brutale des fonctions rénales antérieurement normales ou stables. Réversibilité++ L’insuffisance rénale chronique (IRC): altération irréversible des fonctions rénales. Maladie rénale chronique (MRC): présence, pendant plus de trois mois, de marqueurs d’atteinte rénale ou d’une baisse du DFG en- dessous de 60 mL/mn/1,73 m². Ces marqueurs peuvent être: –Des anomalies morphologiques (échographie, …); –Histologiques (biopsie rénale); –Ou biologiques: protéinurie > 0;5 g/jour, hématurie, leucocyturie, créatininémie But du dépistage de la MRC: éviter ou retarder le passage à l’IR terminale qui nécessite un traitement de suppléance. Cinq stades de sévérité: voir tableau ci-après

12 Définitions 3/3

13 Insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection par le VIH 1/8 1. Définition:baisse brutale (heures à jours) du DFG en général, le sujet urine moins ou pas du tout diagnostic: créatininémie qui est élevée. Pas de consensus sur le seuil: augmentation de 0,5 à 1 mg/dL (45 à 90 µmol/L) ou 25 à100% 2. Epidémiologie: incidence certainement sous estimée Dans la population générale: < 1% 2 à 7% des admissions en milieu hospitalier 30% dans les USI Chez les patients infectés par le VIH: Incidence = 0,9-20% Mortalité = 20-80% (type atteinte rénale et comorbidités)

14 Insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection par le VIH 2/8 3. Facteurs de risque Âge > 50 ans Diabète Co-infection hépatite virale C/B CD4 < 200/µL Charge virale > 4000 copies/mL Utilisation du ténofovir 4. Mécanismes IRA fonctionnelle: le rein n’est pas suffisamment perfusé; ses structures sont normales. Bon pronostic. IRA parenchymateuse (NTA +++): les structures sont atteintes IRA obstructive: obstruction des voies urinaires IRA fonctionnelle et NTA = 75% des IRA chez le VIH

15 Insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection par le VIH 3/8 5. Signes cliniques de l’IRA L’interrogatoire doit être détaillé: Antécédents Bien décrire les symptômes: le début est en général récent. Les symptômes sont souvent ceux de la cause (exemple: diarrhée et fièvre en cas d’infection du tube digestif). On peut noter une diminution du volume des urines Les traitements (modernes ou traditionnels) reçus doivent être précisés Rechercher la notion d’utilisation des produits de contraste iodés L’examen physique: les signes ne sont pas spécifiques La pression artérielle doit être prise Le patient complètement examiné

16 Insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection par le VIH 4/8 6. Signes paracliniques Biologie:élevation créatininémie et azotémie ionogramme sanguin/urinaire: élévation du taux de potassium par exemple autres signes biologiques: dépendent de la cause (par exemple isolement d’un germe dans les selles en cas d’infection du tube digestif) Biopsie rénale indiquée si: IRA cause inconnue Nécrose tubulaire aiguë évoluant depuis au moins 4 à 6 semaines Imagerie:montre surtout les signes en rapport avec la cause (par exemple: une échographie mettant en évidence des calculs obstruant les voies urinaires avec un retentissement en amont)

17 Insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection par le VIH 5/8 7. Diagnostic Diagnostic positif: interrogatoire élévation de la créatininémie a posteriori: normalisation de la FR Diagnostic différentiel: IRChronique:différence pas toujours facile évolution chronique petits reins échographiques Mécanisme IRA: indices urinaires +++ Anurie et RAU

18 Insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection par le VIH 6/8 8. Complications Désordres hydroélectrolytiques Oedèmes des membres inférieurs, œdème aigu pulmonaire élévation menaçante du taux de potassium acidose métabolique Syndrome urémique: IRA sévère Troubles neuropsychiatriques: délire, trouble du comportement

19 Insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection par le VIH 7/8 9. Causes D’IRA fonctionnelle: par exemple les causes de déshydratation sévère D’IRA parenchymateuse:  nécrose tubulaire aiguë +++ (aminosides, produits de contraste iodés,...)  néphropathies tubulo-interstitielles aiguës (AINS, cotrimoxazole, rifampicine, céphalosporines, …)  microangiopathie thrombotique  néphrotoxicité des médicaments (didanosine, indinavir, atazanavir, ritonavir, ténofovir; antiherpétiques et hépatite virale) D’IRA obstructive: lithiases obstructives (cotrimoxazole, ciprofloxacine, …), tumeurs

20 Insuffisance rénale aiguë au cours de l’infection par le VIH 8/8 10. Traitement But:  restaurer une fonction rénale normale  supprimer la cause de l’IRA  prévenir/traiter les complications de l’IRA Moyens:  traitement conservateur: mesures hygiéno diététiques; médicaments divers  épuration extra rénale: hémodialyse, dialyse péritonéale Indications: à adapter Traitement préventif+++: par exemple, en cas de déshydratation, réhydrater rapidement efficacement pour éviter un passage à la NTA de moins bon pronostic, et surtout pas de diurétique pour « forcer » la diurèse.

21 Dépistage de la MRC chez la PVVIH 1/5 1. Pourquoi dépister la MRC? PVVIH sont des personnes à risque de MRC. Environ un tiers des PVVIH ont une MRC Interaction négative entre la MRC et l’infection à VIH Dépistage précoce de la MRC et le diagnostic de sa cause est impérative pour une bonne prise en charge de la PVVIH 2. Qui dépister, et à quelle fréquence? Tous les PVVIH: avant le début du traitement antirétroviral puis au moins une fois par an Les patients sous ténofovir: aussi souvent que nécessaire En fait au moindre signe d’alerte

22 Dépistage de la MRC chez la PVVIH 2/5 3. Comment dépister? Rechercher une protéinurie+++: À la bandelette urinaire: en principe accessible partout! Dosage quantitatif: précis Evaluer la fonction rénale+++: dosage de la créatinine plasmatique et estimation du DFG. Intérêt: adaptation posologique des médicaments Examen de sédiment urinaire: recherche leucocyturie, hématurie 4. Quelle conduite en cas de MRC? Hydratation suffisante: objectif diurèse = 1,5 à 2 L/j Régime peu salé (6 g/j) si oedèmes/HTA, habituellement pauvre en potassium Apport protidique modéré: 0,8-1 g/kg/j

23 Dépistage de la MRC chez la PVVIH 3/5 Adaptation de tous les médicaments prescrits à la fonction rénale Eviter les médicaments néphrotoxiques: AINS, Produits de contraste Vaccin contre hépatite B (sujets séronégatifs) Contrôle strict de la pression artérielle: objectif = 12,5/7,5 cm Hg IEC en cas d’HTA ou de protéinurie Traitement par HAART Traitement étiologique de la maladie rénale si possible 5. Quel patient adresser au néphrologue? DFG < 30 mL/mn/1,73 m² Protéinurie > 1 g/jour Déclin rapide de la fonction rénale: baisseDFG>4 mL/mn/1,73 m²/an Baisse DFG > 30% en 4 mois sans explication Hyperkaliémie > 5,5 mmol/L résistante au traitement

24 Dépistage de la MRC chez la PVVIH 4/5 Hypertension artérielle résistante au traitement Un doute sur l’étiologie de la néphropathie Age < 18 ans 6. Quelques causes de MRC chez la PVVIH Néphropathies directement induites par le VIH:  HIV-associated nephropathy (HIVAN)  Glomérulopathies à complexes immuns (HIVICK): type histologique le plus fréquent = hyalinose segmentaire et focale  Néphrite interstitielle lymphoplasmocytaire  Autres: lésion glomérulaire minime; amylose rénale

25 Dépistage de la MRC chez la PVVIH 5/5 Néphropathies rencontrées au cours de l’infection par le VIH  Coinfection par le VHC, VHB  Néoplasies (sarcome de KAPOSI, lymphomes non Hodgkiniens  Néphropathies liées aux ARV: indirect par vieillissement accéléré et augmentation du risque cardio vasculaire

26 Problème émergent: augmentation du risque cardiovasculaire Le problème ne se posait pas avant la fin des années 1990: survie augmentée avec les traitements actuels. Facteurs de risque cardiovasculaires: tabagisme plus important chez VIH syndrome métabolique avec certains ARV (antiprotéases) prévalence HTA augmente avec durée d’exposition ARV augmentation prévalence microalbuminurie zidovudine et stavudine exposent à risque diabète Athérosclérose accélérée Vieillissement précoce: « âge vasculaire » 5 à 20 ans plus élevé

27 Conclusion Atteinte rénale fréquente Peu de données africaines Dépistage+++ Identification des facteurs de risque: études