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DISSOCIATION OU DÉFICIT D’INTÉGRATION… UNE PERSPECTIVE DÉVELOPPEMENTALE ET CONTEXTUELLE CHEZ L’ENFANT Michel Silvestre, psychologue.

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1 DISSOCIATION OU DÉFICIT D’INTÉGRATION… UNE PERSPECTIVE DÉVELOPPEMENTALE ET CONTEXTUELLE CHEZ L’ENFANT Michel Silvestre, psychologue

2 Jacques Salomé « Pour ne plus vivre sur la planète taire » michel silvestre, psychologue 2  Ma violence est un cri quand je me sens humilié….  Ma violence est le masque avec lequel je me protège quand je suis impuissant….  Ma violence est un appel quand je suis dans la détresse…  Ma violence est le seul langage que je puisse proposer à ceux qui m’entourent…  Ma violence me protège de la pitié…  Ma violence n’est pas moi, elle est mon seul recours, ma seule défense contre le désespoir…

3 Ma rencontre avec la dissociation michel silvestre, psychologue 3  En premier est venu la clinique de la violence domestique:  Observation de quelque chose de bizarre, d’incongruent dans le comportement d’un auteur de violence ou d’un membre de sa famille  J’ai longtemps vu de la dissociation sans savoir ce que c’était  Mais j’essayais d’être très attentif à ces ressentis d’incongruence dans la relation thérapeutique comme une information essentielle sur la personne en relation  Puis est venue la réflexion théorique sur le psychotrauma  Avec entre autres informations le modèle récent de la dissociation chez les adultes celui de la Dissociation Structurelle développé par Van der Hart (2006): Dissociation structurelle primaire, secondaire et tertiaire  Et enfin le retour sur la clinique:  Regard plus riche, plus complexe  Intégration plus solide des éléments individuels et relationnels  En m’appuyant sur la capacité contenante de la relation thérapeutique

4 Mais d’abord merci…  A Cyril Tarquinio et Hélène Dellucci pour avoir organisé ce séminaire  À Joanne Morris-Smith pour avoir stimulé ma curiosité et intérêt pour les notions de dissociation chez l’enfant et auprès de qui j’ai tant appris 4 michel silvestre, psychologue

5 Point d’ancrage dans mon travail: l’épistémologie de de la thérapie familiale systémique michel silvestre, psychologue 5  Le paradigme central: l’enfant montre, agit dans un contexte et n’est pas ce qu’il agit:  il se comporte comme si…  Notion de processus, de mouvement, de dynamique qui guide le raisonnement clinique et non pas l’idée de structure  Le diagnostic n’est pas la clinique, il est une information à un temps « t »  Dimension relationnelle  L’enfant est appréhendé dans un contexte relationnel, plus ou moins contenant dans lequel il va plus ou moins réguler ses affects (style d’attachements)

6 Conséquences pour la clinique? michel silvestre, psychologue 6  Garder une vision complexe pour contextualiser la dissociation dans un lien: l’enfant en relation…  Pour le thérapeute enfant: penser et agir sur un sujet en mouvement, en devenir  notion de difficultés, de troubles, de déficits d’intégration, de tendances dissociatives et non pas de structure dissociative  Besoin d’une vision de fluidité de pensée, de flexibilité et non pas d’une vision qui peut enfermer, rigidifier  Différence fondamentale avec le thérapeute adulte qui traite et agit sur un sujet organisé, figé autour d’une structure spécifique

7 Conséquences pour la clinique… michel silvestre, psychologue 7  Ainsi le présent relationnel peut aider le traitement du passé en le cicatrisant  Les relations familiales peuvent booster la cicatrisation au travers de mises en situation et de rituels quotidiens d’attachement sécurisant et apaisant  Importance d’une boucle de rétroaction positive thérapeutique: de la consultation individuelle à la consultation familiale pour permettre l’intégration des éléments individuels dans la clinique relationnelle.

8 Le concept de dissociation michel silvestre, psychologue 8  Il s’est développé dans le monde de la psychothérapie adulte….mais les enfants ne sont pas des petits adultes  D’un point de vue historique, la recherche clinique de Janet (1989 et 1907) a constitué la première description du lien décisif entre traumatisme et dissociation pathologique.  Il a considéré celle-ci comme une phobie de la remémoration des pensées ou des traumatismes anciens qui ont provoqué des réponses physiques excessives et inappropriées.  Il a aussi observé que tout se passe comme si les patients avaient perdu leur capacité à assimiler de nouvelles expériences et  comme si le développement de leur personnalité s’était arrêté à un certain moment.

9 Le concept de dissociation… michel silvestre, psychologue 9  A été défini de nombreuses manières différentes, selon des perspectives professionnelles et théoriques diverses et de nombreux modèles ont été proposés.  Il semble y avoir un consensus général qu’un certain comportement dissociatif est normal et qu’il y a une distinction entre des comportements dissociatifs normaux et des comportements dissociatifs dysfonctionnels ou pathologiques.  Mais ce qui est décrit chez l’adulte diffère à plusieurs égards de ce qu’on observe chez l’enfant et l’adolescent.  Une lecture dynamique nous permet de penser les processus d’intégration et de dissociation comme les deux extrêmes d’un même continuum

10 Continuum de dissociation chez l’enfant michel silvestre, psychologue 10  Continuum des processus d’intégration et de dissociation  Dissociation légère  Dissociation modérée: dépersonnalisation et déréalisation  Dissociation sévère: TDI – DSMV  Malheureusement le Diagnostic de trouble traumatique du développement proposé par van der Kolk et d’autres n’a pas été retenu par le DSM

11 L’apport de la clinique michel silvestre, psychologue 11  Premier cas décrit en 1840 chez une fille de 11ans avec un désordre de personnalité multiple.  Au cours de ma pratique, je suis devenu plus attentif aux comportements observables de dissociation chez l’enfant comme la prise de distance, le retrait sur soi, la perte soudaine d’affects, les symptômes extrêmes de fatigue et de lassitude, la régression soudaine dans le ton de la voix, le langage verbal et corporel.  Ces tendances dissociatives sont plus souvent observables chez les enfants et adolescents les plus vulnérables qui souffrent d’une traumatisation multiple et complexe et de troubles de l’attachement.

12 La perspective développementale michel silvestre, psychologue 12  Nous aborderons la dissociation comme un déficit d'intégration entre le sensoriel, l'émotionnel et le cognitif en fonction du niveau de développement et de maturité cérébrale de l'enfant.  Mais comment alors parler de Trouble Dissociatif de l'Identité avec un enfant en développement dont la maturation structurelle n'est pas terminée?

13 La perspective développementale… michel silvestre, psychologue 13  Plus ma compétence en psychotrauma et en EMDR s’est accrue, plus je suis devenu capable de déceler chez l’enfant ce que je n’avais pas encore pu comprendre ni conceptualiser.  J’ai appris à voir comment la thérapie EMDR permet aux pensées, émotions et sensations qui n’étaient pas connectées auparavant de commencer à s’articuler dans un processus d’interconnexion, de différentiation et d’intégration cohérente en fonction du niveau de développement.  Cette interconnexion permet d’envisager des capacités de résolutions uniques, adaptées à chaque enfant et sous tendues par le développement neuronal.

14 La perspective développementale… michel silvestre, psychologue 14  Ce processus d'intégration est à la fois interne et externe dans les relations d'attachement de l'enfant avec sa famille.  Ainsi dans une perspective développementale nous considérerons un déficit d'intégration comme un symptôme et une ressource de l'enfant en relation.  Nous devons alors contextualiser ce déficit d'intégration en tant que mécanisme adaptatif et de survie de l'enfant en relation avec l'adulte.

15 La notion d’intégration - Siegel (1999) The Developing Mind. Guilford Press, New York. michel silvestre, psychologue 15  Fait l’hypothèse que les organismes vivants ont une tendance naturelle à l’intégration et que cette intégration neuronale est fondamentale pour l’auto-organisation et pour la capacité du cerveau à créer un sens de soi.  L’intégration crée l’expérience subjective de soi. Ces processus se déroulent tout autant dans le cerveau lui- même que dans l’interaction avec les autres.  La dissociation peut être alors considérée comme une rupture dans ces processus variés d’intégration comme la mémoire, l’identité, la perception et la conscience.

16 Un point de vue neuro- développemental et évolutionniste michel silvestre, psychologue 16  Chez les bébés et les enfants le développement de leur sens du self et des structures de leur personnalité est un processus fluide, dynamique mais non stabilisé.  Les organes du cerveau qui rempliront les fonctions intégratives supérieures chez l’adulte, c’est-à-dire le cortex préfrontal et l’hippocampe, doivent encore se développer et n’arriveront à maturité que tard dans l’adolescence ou le début de la vie adulte (25ans ou plus) (Perry, 2008).  Il me semble inutile et stigmatisant pour le développement futur de la personnalité de l’enfant,  l’extrapolation de la terminologie de la psychopathologie de l’adulte utilisée pour décrire l’incohérence développementale (qu’on peut définir comme un développement disharmonieux entre la marche, la parole, le sentiment et la mentalisation)  et l’utilisation d’étiquettes diagnostiques de trouble dissociatif chez l’enfant.

17 Un point de vue neuro- développemental et évolutionniste… michel silvestre, psychologue 17  De part la nature de ce processus dynamique de développement dans l’enfance et l’adolescence, nous préférons ma collègue Joanne Morris- Smith et moi même proposer, d’un point de vue clinique, que le manque d’intégration et de cohérence soit plutôt décrit comme des tendances dissociatives qui peuvent prendre la forme d’états chez le jeune enfant et de traits dissociatifs chez l’enfant plus âgé ou l’adolescent.  La grande partie du développement de l’enfant se déroule au sein de relations interpersonnelles et c’est pourquoi l’attachement y joue un rôle si fondamental. Aucun enfant n’existe isolé  La rupture de relations interpersonnelles a un effet inhibiteur profond sur le développement de l’enfant  Siegel (1999) aide à la compréhension en suggérant que les racines du développement de la dissociation résident dans la dynamique des relations interpersonnelles.

18 Un point de vue neuro- développemental et évolutionniste… michel silvestre, psychologue 18  Le petit enfant se développe dans un monde peuplé de croyances, de faire semblant, de jeux imaginaires, de créatures magiques et mythologiques et aussi de nombreux amis imaginaires.  Le processus d’intégration de l’information factuelle sur le monde réel et des différences entre réalité et fiction est en train de se développer.  La petite enfance particulièrement est pleine de rôles et de sens de soi différents vécus par l’enfant pour pouvoir apprendre et s’adapter à des contextes sociaux variés, par exemple à la maison, chez les grands parents, dans les groupes d’enfants du même âge, etc.  Il en est de même au cours de l’adolescence ou de nouveaux rôles se développent.  Ainsi l’enfant en sécurité se construit un concept de lui-même à travers les différents rôles qu’il prend dans ces diverses activités, définis par des contextes sociaux et des attachements, et ainsi il apprend à différencier le réel de l’imaginaire.

19 Un point de vue neuro- développemental et évolutionniste… michel silvestre, psychologue 19  L’enfant évolue dans un monde fluide ou se produit une connexion et intégration spontanées d’un matériel auparavant incohérent au fur et à mesure qu’il développe des modèles incluant de plus en plus d’associations, de complexité, de différenciation et de flexibilité.  Finalement, ce processus aboutit lorsqu’il entre dans l’âge adulte à une architecture structurée du cerveau avec un sens de soi et une personnalité qui s’est cristallisée et est moins flexible avec les différents contextes.  La question qui se pose à nous est donc de savoir quand est- ce que ces tendances dissociatives deviennent inadaptées ou pathologiques pour l’enfant et quand est-ce que nous devons intervenir pour les traiter et comment ?

20 Quelques modèles de dissociation chez l’enfant et l’adolescent :  La dissociation dans le monde de l’enfance et de l’adolescence semble avoir attirée l’attention à la fin des années 1970 grâce à des descriptions détaillées de cas (Kluft et al., 1985) Hypnotherapy of childhood multiple personality disor- der. American Journal of Clinical Hypnosis, 27, 201-210.  Kluft fait l’hypothèse que la dissociation peut devenir un mécanisme de défense utilisé maintes et maintes fois par les enfants qui ont été maltraités d’une manière ou d’une autre.  Terr, L. (1991). Childhood Traumas: An Outline and Overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10 – 20.  suggère que ces enfants ont été contraints de recourir à la dissociation comme défense contre des mauvais traitements chroniques, de manière à échapper mentalement à ce qu’ils subissaient. 20 michel silvestre, psychologue

21 Putnam (1997) Dissociation in Children & Adolescents: A Develop-mental Perspective. The Guilford Press, New York. michel silvestre, psychologue 21  Un des premiers à avoir défini la dissociation pathologique chez l’enfant et l’adolescent à partir d’un modèle de psychopathologie développementale.  Il considère que les défenses dissociatives remplissent trois fonctions majeures.  La première est l’automatisation du comportement qui se produit devant des circonstances psychologiques envahissantes  la deuxième est la mise à l’écart des souvenirs et des affects douloureux  la troisième est le détachement du moi devant l’éventualité d’une annihilation.

22 Putnam… michel silvestre, psychologue 22  Pour lui un développement cognitif et affectif sain suppose que l’enfant parvienne à contrôler et à moduler ces différents états (jouer, réfléchir, être curieux, souffrir).  Il devient capable de passer de l’un à l’autre avec souplesse et un sens de soi qui reste stable durant ces activités.  La dissociation pathologique est le signe  d’une rupture profonde dans l’autocontrôle de ces états,  accompagnée d’échecs de l’intégration des informations et du sens de soi dans ces différentes activités,  ce qui le mène à de la rigidité et de l’incohérence.

23 Liotti G. (2009). Attachment and dissociation. In Dell, P.F. & O ‟ Neill, J. (Eds), Dissociation: DSM-V and Beyond (pp.53-65). New York: Routledge Press. michel silvestre, psychologue 23  Considère que la dissociation n’est pas toujours le résultat d’interactions violentes, maltraitantes ou humiliantes entre un adulte et un enfant.  Lorsque le système d’attachement est activé, des communications parentales effrayantes ou incompréhensibles mais pas nécessairement des mauvais traitement de l’enfant peuvent déclencher des processus mentaux dissociatifs si les systèmes internes ne sont pas apaisés et régulés par un adulte référent.  Il fait l’hypothèse que les attachements désorganisés dans l’enfance augmentent la vulnérabilité à des tendances dissociatives et à la dissociation pathologique.  Ces attachements désorganisés pourraient mener à un défaut primaire d’intégration concernant les stratégies fondamentales de recherche de confort et de protection en cas de stress, dans un contexte de manque de soins.  Ce processus peut mener à l’internalisation de modèles opérants multiples, non-intégrés, contradictoires, du fonctionnement parental et du self.

24 Lyons-Ruth & all (2006) From Infant Attachment Disorganisation to Adult Dissociation: Relational Adaptations or Traumatic Experiences? In Psychiatric Clinics of North America. 29 (2006) 63 – 86. michel silvestre, psychologue 24  Suggère que dans le développement des tendances dissociatives, la capacité des figures d’attachement à moduler des stimulations effrayantes par une communication congruente avec l’enfant aura un impact majeur dans le temps.  Ainsi les communications affectives perturbées des parents peuvent être souvent subies jour après jour par l’enfant. Les réponses des parents aux besoins fondamentaux de confort et d’apaisement de l’enfant participent à la construction de son identité et à la régulation biologique de son stress dès son plus jeune âge.  Ces réponses peuvent être aussi regardées comme des éléments traumatiques cachés provenant de la non-disponibilité du parent et d’une dérégulation interactive.

25 Goldsmith & all (2004 ) Knowing and not knowing about trauma: Implications for therapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 41, 448-463. michel silvestre, psychologue 25  Lorsqu’un enfant est maltraité par un parent ou celui qui s’en occupe, il vit un conflit entre la relation et le contenu de cette relation.  La dissociation est alors une stratégie adaptée de survie et non un évitement de la souffrance.  L’enfant a besoin de maintenir sa relation d’attachement quel qu’en soit le contenu, en se dissociant de ce contenu qui mettrait en danger le maintien de cette relation.   le lien prévaut sur le contenu

26 MacFie & all (2001) The development of dissociation in maltreated preschool-aged children. In Development and Psychopathology 13 (2002) 233 – 254. michel silvestre, psychologue 26  Définit l’intégration du soi comme une étape développementale et un but à atteindre, s’appuyant sur le bon déroulement des premières étapes du développement.  Cette intégration nécessite un schéma d’attachement sécure dans la petite enfance et mène au développement de modèles représentationnels cohérents du self en relation avec les autres.  Cela se produit habituellement avec l’aide de ceux qui s’occupent de l’enfant et l’enfant apprend à affronter et à assimiler ses expériences pour créer son histoire personnelle, un point de vue du monde et une compréhension de qui il est, indépendant mais connecté aux autres durant les premières années de l’enfance.

27 Travaux de Sandra Wieland (2015)  L’attachement est le paradigme central d’organisation  Insiste sur  l’importance du travail avec la famille  l’augmentation du sentiment de sécurité chez l’enfant  le travail sur les épisodes dissociés du trauma précoce 27 michel silvestre, psychologue

28 Notions de tendances dissociatives michel silvestre, psychologue  La dissociation existe chez l’enfant mais nous la regardons premièrement dans une perspective développementale et non pas structurelle  C’est une différence majeure avec la pathologie adulte vue à travers la notion de structure donc de développement fini  Nous parlerons alors de déficit développemental d’intégration 28

29 Tendances dissociatives? michel silvestre, psychologue 29  Nous proposons de définir les tendances dissociatives d’un point de vue du développement, comme  un manque de connexion, de cohérence et d’intégration et  une incapacité de l’enfant à associer ou assimiler information et expérience pour développer un soi émergent intégré et cohérent.  Ce déficit de cohérence concerne les relations entre des domaines variés comme celui du sensorimoteur, de l’émotionnel, du cognitif et aussi entre des événements, des expériences et des contextes.  Les réponses dissociatives peuvent se développer comme des mécanismes de défense adaptatifs et protecteurs qui aident l’enfant à survivre  lors d’expériences traumatiques  lors de débordement émotionnel  lors de ruptures de relations d’attachement menaçant sa survie ou son intégrité.

30 Tendances dissociatives… michel silvestre, psychologue 30  D’un point de vue développemental, on peut considérer que le manque de connexion ou une connexion moindre observés dans les traits ou états dissociatifs de l’enfance remplit une fonction de protection pour la survie de l’enfant.  Les thérapeutes, parents ou ceux qui s’occupent de l’enfant doivent comprendre qu’il s’agit là d’un élément important lui permettant de survivre.  Ce déficit de connexion a permis à l’enfant de supporter le stress,  il a été récompensé et renforcé et  ainsi l’enfant peut être prêt ou pas à renoncer à ce type de protection même si les causes originelles ont disparu.  Les tendances dissociatives chez l’enfant doivent être approchées avec précaution lorsqu’on utilise la thérapie EMDR.

31 Réguler les comportements et tendances dissociatives lors de la thérapie michel silvestre, psychologue 31  Contrairement à ce qu’il se passe avec la pathologie dissociative adulte, chez l’enfant les comportements et les barrières dissociatives sont labiles et perméables de telle sorte qu’une intégration spontanée peut se produire.  Ces barrières dissociatives peuvent être plus facilement submergées et bouleversées dans la thérapie EMDR.  Il peut également se produire un conflit potentiel entre l’utilisation de l’EMDR, qui est une procédure d’intégration, et un besoin pour l’enfant de maintenir un déficit d’intégration dans certaines situations où il ne se sent pas encore assez en sécurité.

32 Réguler les comportements et tendances dissociatives lors de la thérapie… michel silvestre, psychologue 32  Une évaluation et une stabilisation poussées de l’enfant sont nécessaires ainsi que la prise en considération d’autres aspects de son système familial.  Nous devons garder à l’esprit que le lieu sur ainsi que d’autres techniques de ressources similaires tel que « Super Mario » sont une forme contrôlée de dissociation positive utilisées activement au cours de la thérapie.  La question est de savoir si le contexte familial est suffisamment contenant et protecteur et si les relations d’attachement de l’enfant sont suffisamment sécurs.  Nous devons pouvoir répondre aux questions suivantes :  est-ce que c’est le bon moment pour l’enfant, en tenant compte de son niveau de développement de participer à un travail intégratif ?  de quelles ressources et informations éducatives a-t-il besoin?  que faut-il développer comme facteur externe ou interne pour renforcer la résilience; par exemple: travailler avec les parents pour stabiliser l’enfant avant de traiter ses traumatismes passés ?

33 Réguler les comportements et tendances dissociatives lors de la thérapie… michel silvestre, psychologue 33  Quand un enfant commence à manifester des comportements de dissociation, le premier travail du thérapeute est de l’aider à revenir dans le moment présent et à le repositionner suivant l’expression connue « de garder un pied dans le présent et un pied dans le passé ».  On peut le faire de nombreuses manières différentes:  pendant les SBA en bougeant ou en claquant des doigts de façon à accrocher l’attention de l’enfant dans le présent  en faisant des sets plus courts avec des intervalles plus longs entre les sets,  en lui demandant de regarder autour de lui et de remarquer ce qu’il y a dans la pièce,  en le rassurant qu’il n’est pas seul et avec sa permission peut-être en lui tenant la main pendant les sets.  en changeant de mode de stimulation, (tapotements) ou en l’impliquant plus activement en lui demandant de faire lui même les tapotements en suivant le thérapeute.  D’autres techniques peuvent être utilisées comme celles de l’ancrage en lui demandant s’il veut un verre d’eau, tenir une peluche ou aller aux toilettes.  Le thérapeute a donc besoin d’être très présent dans la thérapie EMDR quand un enfant commence à dissocier.

34 Vision contextuelle des tendances dissociatives michel silvestre, psychologue 34  Comme thérapeutes, nous ne sommes pas en dehors du processus thérapeutique et le niveau de travail intégratif dépendra aussi de notre vision du monde.  Il nous faut nous demander si nous voyons l’enfant seulement comme une personne dissociée ou si nous pouvons aussi le voir comme le partenaire d’une relation dans laquelle la dissociation est une solution.  Le thérapeute doit donc développer et recourir à une pensée intégrative complexe lorsqu’il aborde la dissociation avec les enfants et leurs familles car la dissociation existe dans la dynamique d’une relation.  Ainsi la relation thérapeutique joue un rôle très important dans le traitement de la dissociation et il y a pour le thérapeute des risques de traumatisation secondaire à cause de l’intensité de l’accordage et de la nature de l’attachement entre lui et l’enfant

35 Alors processus ou structure? michel silvestre, psychologue  Malentendu sur le terme de structure car pour les enfants nous sommes encore dans une phase de processus d’un moi en intégration donc il est difficile de penser en terme de structure dissociative car n’y a pas encore de structure définie du moi  Penser la structure c’est faire abstraction du processus de développement et le nier.  C’est prendre le risque de décontextualiser un enfant et de considérer qu’il existe en dehors d’un lien en mettant de coté l’impact positif possible de la relation à l’autre  Nous proposons donc l’idée d’un trouble dissociatif développemental d’intégration 35

36 Trouble d’intégration? michel silvestre, psychologue  Jusqu’à quand peut-on intégrer? Processus de développement de la naissance à la maturité (25ans?)  Quels sont les facteurs qui peuvent bloquer l’intégration?  des patterns familiaux de fonctionnement (violence, trouble de l’attachement)  des facteurs traumatiques externes?  Notion de mimétisme dans la réponse d’intégration intra et interpersonnelle:  Le déficit d’intégration intrapersonnelle est une information sur le niveau du déficit de la capacité contenante de la relation interpersonnelle. 36

37 Trouble d’intégration… michel silvestre, psychologue  Dans un trouble d’attachement, le déficit de lien interne entre les différentes parties du moi de l’enfant et donc de régulation émotionnelle est analogique avec le déficit de lien externe entre l’enfant et les autres membres de la famille et donc de contenance.  Notion de résonnance, d’accordage avec le fonctionnement familial dans un processus de survie  Attention au risque d’intégration du moi si l’enfant est en danger dans une famille dysfonctionnelle  tendances dissociatives ont une fonction de protection 37

38 L’enfant peux-t-il intégrer en dehors d’un lien? michel silvestre, psychologue  Il y a intégration quand le lien entre l’enfant et l’adulte est sécure et prévisible  Il y a intégration dans un lien thérapeutique solide, contenant, prévisible qui permet de neutraliser les ressentis négatifs  Il y a intégration  s’il y a traitement pour l’enfant et sa famille  si les parents d’accueil d’un enfant placé sont aimants et contenants  si le processus dynamique relationnel de développement est protégé et nourri 38

39 Emma (4ans) placée dans une famille d’accueil très contenante et avant/après la thérapie EMDRpdt 7 mois 39 michel silvestre, psychologue

40 Questions pour le thérapeute? michel silvestre, psychologue  Rôle des stimulations bilatérales dans la thérapie EMDR  Maintien le thérapeute en dehors de la confusion il est actif donc moins gelé  Permet de faciliter l’accordage avec l’enfant  La passivité du thérapeute favorise la dissociation  Les neurones miroirs ne sont pas mobilisés pour contenir  Impact sur sa capacité contenante  Son cadre de référence théorique: structure versus processus  Dimension de fermeture ou d’ouverture chez le thérapeute  Espoir de mouvement ou désespoir d’un état?  Changement possible ou point final?  Activation de ressources ou constatation des déficits?  Avoir de l’espoir et une perspective d’avenir? 40

41 Conclusion michel silvestre, psychologue 41  Choix épistémologique du thérapeute qui conditionne sa façon d’être et de faire: continuum ou structure?  Si un événement traumatique impacte l’enfant dans son développement et peut l’organiser vers une fonctionnement dissociatif  Alors si ce fonctionnement dissociatif s’installe, faisons l’hypothèse qu’il peut se désinstaller par le traitement et grâce à la flexibilité développementale de l’enfant et…. du thérapeute.

42 Conclusion… michel silvestre, psychologue 42  Soigner les enfants c’est aider les adultes en devenir en libérant leurs processus de vie des glaces ankylosantes du trauma.  Nous devons comme thérapeute continuer à voyager sur le chemin de la dissociation chez l’enfant en nous appuyant sur ce paradigme dynamique interactif et ne pas s’arrêter trop rapidement et surtout trop tôt en gare de la structure.

43 Merci et bon travail….

44 michel silvestre, psychologue 44

45 3 besoins importants pour se stabiliser michel silvestre, psychologue  L’intégrité immédiate et le sentiment d’être en sécurité  Les personnes souffrant de trauma complexes ont fait l’expérience que leur intégrité n’est pas sauve  Construire un/des lien/s d’attachement sécurisé/s  Les troubles de l’attachement sont toujours présents  La capacité d’entrer en contact demeure intacte  La capacité de construire un attachement sécurisé avec un thérapeute contenant et prédictible est possible  Par la suite d’autres liens d’attachement sécurisés peuvent être construits  Avoir de l’espoir et une perspective d’avenir:  Ces personnes sont régulièrement aux prises avec d’intenses sentiments d’impuissance et de désespoir 45

46 La thérapie EMDR michel silvestre, psychologue 46  A ouvert une nouvelle perspective sur la nature de l’intégration et de la dissociation  Sans une évaluation adéquate, une préparation et stabilisation des enfants les plus vulnérables avec des traits dissociatifs, la thérapie EMDR peut les blesser  car elle va démolir leurs barrières dissociatives de protection qui sont, chez ces enfants aux mécanismes de défense limités, très minces et perméables.

47 La perspective développementale… michel silvestre, psychologue 47  Ainsi, du point de vue du développement de l’enfant comme du point de vue de la thérapie EMDR, la fonction de dissociation peut être conceptualisée soit comme un symptôme soit comme une ressource.  En d’autres termes dans le cadre de la thérapie EMDR, il convient de déterminer si la dissociation est encore fonctionnelle et protectrice, destinée à maintenir une relation primaire ou si elle est devenue superflue et dysfonctionnelle.

48 Parmi les modèles expliquant la Dissociation: la Théorie de l’Attachement michel silvestre, psychologue  La dissociation est reliée à des défauts d’attachement entre parents (personnes prenant soin) et jeunes enfants (Barach 1991, Liotti 1999, Lyons-Ruth et al. 2006)  Style d’attachement désorganisé (Fonagy 1997, Liotti 1999, Van der Hart et al. 2006)  L’adulte emploie des stratégies de défense contre toute forme d’attachement vue comme une menace pour l’intégrité psychique ou physique (Blizard, 2003, Howell, 2005, Steele et al. 2001, Van der Hart et al. 2006)  Risque élevé de troubles dissociatifs, en cas de manque de soutien social après des événements terrifiants (Brewin, Andrews & Valentine, 2000) 48

49 dissociation michel silvestre, psychologue 49  Absence of awareness of what one is doing or what is going on around one is a normal process that occurs from time to time

50 Théorie de la dissociation structurelle de la personnalité O. Van der Hart, E. Nijenhuis, C. Steele: Le Soi Hanté (2006/2010) michel silvestre, psychologue  Dissociation structurelle primaire  Dissociation structurelle secondaire et tertiaire  2 types différents de PE  PE contrôle: peur de l’attachement, actions défensives,  PE victime: des tentatives désespérées de recherche de proximité plutôt que de sécurité  Cela résulte en un conflit insoluble entre  la peur de l’attachement et  la peur de perdre l’attachement avec le thérapeute (Steele et al. 2001, 2005, Van der Hart et al. 2006) 50


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