1 EPU- Infectiologie. Orchies 19/01/2016. Préambule.  Le médecin généraliste est en première ligne,  Le diagnostic des infections cutanées communes.

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1 1 EPU- Infectiologie. Orchies 19/01/2016

2 Préambule.  Le médecin généraliste est en première ligne,  Le diagnostic des infections cutanées communes est clinique,  Facteurs favorisants: Plaie et brèche cutanée, Macération cutanée, Dermatose préexistante, Affection prurigineuse. 2

3 Rappel: les lésions élémentaires. LésionsDéfinitions BulleCollection liquidienne centimétriqueImpétigo ErythèmeRougeur localisée s’effaçant à la vitropression Rougeole Lésions hypodermiques Atteinte des tissus sous-cutanés ne s’effaçant pas à la vitropression Erysipèle MaculeLésions planes sans reliefP versicolor PapuleLésion superficielle à peine palpableUrticaire PustuleCollection purulenteFuroncle UlcérationPerte de substance VésiculeCollection liquidienne de qq millimètresHerpès 3

4 1. Qu’est-ce qu’une infection compliquée peau-tissus mous? Infestations microbiennes suppuratives:  de l’épiderme, du derme et des tissus sous-cutanés,  Et entraînant une réaction de l’hôte. Clinique:  Induration,  Erythème,  Chaleur locale,  Douleur Compliquées car:  T°, frissons  Troubles hémodynamiques,  Comorbidités fréquentes,  Hospitalisation fréquente 4

5 Lésions primaires:  Infection sur peau « saine »,  Impétigo, folliculite, furoncle… Lésions secondaires:  Infection sur peau lésée,  Lésion traumatique, plaie, dermatose chronique, plaie opératoire … 5

6 2. Classification Infections superficielles:  Derme,  Hypoderme Non compliquées:  Impétigo,  Furoncle,  Anthrax Compliquées:  Erysipèle,  Lymphangite,  Escarre infectée,  Pied diabétique infecté Infections profondes:  Fascia superficiel,  Tissus sous-cutané,  Fascia profond,  muscle Compliquées:  Cellulite,  Myosite,  Infection nécrosante,  Phlegmon,  ISO Fascia superficiel 6

7 3. Deux pathogènes principaux. S. aureus:  Le plus fréquent,  Cocci en amas  SARM : 24% des souches isolées en ville 1.Dega. H. Med Mal Inf, 2008, 2.CEDEF. Anales de dermatologie et vénérologie, 2008, S. pyogenes:  Cocci en chainette,  Responsable des formes les plus graves. 7

8 Infections Folliculaires Folliculites Furoncles, Anthrax +++ ++++++ Epidermiques Impetigo, Echtyma ++++ +++ ++++ Dermiques Erysipèle, Fasciite nécrosante ++++ +++ ++ 8

9 Dans la vraie vie 9

10 Cas n°1: l’ado et le rasoir maléfique. Jules est fier de lui, il s’est enfin rasé ce matin les quelques poils du menton. La technique était déficiente et la main tremblante. Le lendemain … Quel est votre diagnostic? Folliculite superficielle ou sycosis Folliculite superficielle Infection limitée à l’ostium folliculaire, Pustule douloureuse, érythème maculeux périphérique Folliculite profonde Infection du follicule pilo-sébacé, Papule ou nodule 10

11 En pratique. 1.Règles d’hygiène générale, 2.Application bi-quotidienne d’antiseptiques locaux type chloréxidine aqueuse, 3.Traitement complémentaires: Sycosis: pas d’antibiotiques, mousse à raser antiseptique et rasoirs jetables usage unique, Si folliculite profonde: éviter les pommades antibiotiques, péni M*, pristinamycine si allergie aux BL). 11

12 12 Indication uniquement pour les infections cutanées peu sévères dues au staphylocoques et/ou streptocoques sensibles, Posologie: 3-4g per-os 100 mg/kg/J en IV en 3 injections Pas d’ajustement en cas d’insuffisance rénale ou hépatique Péniciline M: Rappel des recommandations AFSSAPS mai 2011 Limites évidentes concernant la pharmacocinétique de ces molécules Donc Suppression:  De la forme orale du Bristopen®  De l’utilisation IM des péni M Ce qui reste:  Voie IV Bristopen® et Orbénine®  Voie orale Orbénine®

13 Cas n°2: le matou de maman mord Brigitte, 45 ans et toutes ses dents, a été mordu par son chat à la main droite à 12h30. A 14h30, apparition de douleurs violentes au niveau de la morsure, placard érythémateux, trajet linéaire inflammatoire remontant vers l’aisselle. T° à 39°C. Elle consulte…. Quel est votre diagnostic principal? Pasteurellose, Pasteurella multocida, Rapidité d’apparition des signes cliniques 13

14 Tétanos, Rage, Infection à pyogènes (staphylocoque, streptocoques, anaérobies), Maladie des griffes du chat (Bartonella henselae). Quels autres risques infectieux encourus par Brigitte? 14

15 En pratique. Hospitalisation préférable de 48-72h, Surveillance serrée: !! au phlegmon des gaines. Nettoyage, parage de la plaie si nécessaire (pas de suture), Clamoxyl® IV 50 mg/kg/J, puis relais PO, durée du traitement 7-10j Si allergie pénicilline: céfuroxime, doxycycline,fluoroquinolones. Vérification des vaccinations: Chez Brigitte (tétanos), Chez le matou (rage) 15 Focus: Y penser devant une évolution très rapide (horaire), Ne pas hésiter à hospitaliser.

16 Cas n°3: j’ai mô à m’guibolle! Robert, agriculteur de 65 ans, se taillade légèrement le mollet en pleine moisson. Comme c’est pas un comique, il nettoie sur le champ et sur son champ cette lésion avec un mouchoir plus ou moins crados. Robert est diabétique NI, obèse, avec une légère insuffisance veineuse, pas d’AOMI. 48h plus tard, Robert vous appelle: Il a de la T° (38,8°C), la jambe est rouge, douloureuse, la peau luisante. Quel est votre diagnostic principal? Erysipèle, Dermohypodermite, Germe responsable: Streptococcus pyogenes, Staphylocoque doré, rare. 16

17 Complications: Récidive (20% des cas) si: Traitement trop court, Pas de prise en charge d’une insuffisance veineuse (contention élastique, cure chirurgicale de varice) Facteurs favorisants: Ulcère de jambe, intertrigo, plaie, Oèdème de stase, lymphoedème Dénutrition, éthylisme, corticothérapie Localisations: 90% sur les membres inférieurs, 5-10% à la face Autres: membre supérieur, sein (mammectomie), fesse, zone irradiée 17

18 En pratique. Hospitalisation préférable de 48-72h, Hémocultures, Clamoxyl® IV 50-100 mg/kg/j puis relais po dès apyréxie (3-4,5g/j), Si allergie aux pénicillines: Dalacine® 600 mg/8h IV-PO, Durée du traitement 10j, Pyostacine pour les formes traitées à domicile, Vérification des vaccinations (tétanos), Contention si nécessaire. Si récidives (≥ 4/an): Antibiothérapie au long cours (durée?), Pénicilline V, Sigmacillina*, macrolide *rs-151116-Sigmacillina_Fiche-Professionnels.pdf 18 focus: Molécules à proscrire: Augmentin® et Fluoroquinolones, Toujours s’intéresser à la contention

19 J’ai mô à m’guibolle!... La suite Après 48h de traitement ATB IV bien conduit (Clamoxyl): T° à 41°C, Lésions purpuriques et nécrotiques, aspect ardoisé de la peau, Pas de thrombose veineuse profonde au doppler Quel est votre diagnostic principal? Cellulite nécrosante streptococcique (fasciite nécrosante) ! Clostridium. perfringens et Bactéroides fragilis Prise en charge: C’est une urgence chirurgicale, Hémocultures, Parage-débridement-réanimation (± caisson hyperbare), Augmentin® (tazocilline®)-genta ± ATB anti-toxiniques (Dalacine® ou Zyvoxid®) 19

20 Cas n°4: la fesse et la bête. Il y a 3 semaines (en juin), Floriant, 21 ans, qui adore la randonnée et le camping sauvage a assouvi sa passion en séjournant 3 jours en forêt de Trélon pour observer la nidification du Hiboux grand-Duc. Depuis 1 semaine est apparu cette éruption cutanée indolore, non prurigineuse, il n’a pas de fièvre. Quel est votre diagnostic et sur quels arguments? Maladie de Lyme en phase primaire, Erythème migrant (EM), Macule érythémateuse annulaire à croissance centrifuge, indolore non prurigineuse. L’EM signe le diagnostic, Séjour dans les bois en zone d’endémie 20

21 Agent pathogène: Borrelia burgdorferii, Transmis par morsure de tique (genre ixodes), Réservoir du germe: rongeurs, cervidés, oiseaux Rappels (1). StadesClinique PrimaireDiffusion systémique de BorreliaEM Secondaire Infection tissulaire localisée, unique ou multiples Méningoradiculites, Arthralgies: monoarthrite, oligo- arthrite TertiairePhénomènes inflammatoires et/ou dysimmunitaires Neuroborréliose (encéphalomyélite chronique, polyneuropathies sensitives) Arthrites récidivantes 21

22 Rappels (2).Diagnostics biologiques selon le stade Formes cliniquesIndications EMAucun examen Neuroborréliose précoceLCR : sérologie LCR: PCR et culture Arthrite Sérologie sanguine Sérologie sur liquide articulaire ou synoviale méningoradiculites Sérologie sanguine Sérologie inutile: EM, Dépistage systématique des sujets exposés, Morsure de tique sans manifestations clinique, Contrôle sérologique systématique des patients traités 22

23 StadesATBdurée Primaire Clamoxyl® 1g/8h Ou Doxycycline® 100 mg/12h, Femme enceinte: Clamoxyl® 1g/8h Ou Céfuroxime-axétil® 500 mg/12h 14-21j Secondaire et tertiaire Paralysie faciale: Clamoxyl® 1g/8h Ou Doxycycline® 100 mg/12h Neuroborréliose: Rocéphine® 2g/j Arthrite aigue: Doxycycline® 100 mg/12h Arthrites chroniques récidivantes: Doxycycline® 100 mg/12h, Rocéphine® 2g/J 14-21j 21-28j 30-90j 14-21j Le traitement curatif L’antibioprophylaxie: Non systématique après morsure de tique, Si morsures multiples, délais long d’attachement (amoxicilline ou doxy 10j) Femme enceinte: éventuellement amoxicilline 10j* Enfant de moins de 8 ans: amox 50 mg/kg/J 10j* * Pas d’étude ni de recommandations spécifiques 23 http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/2006-Lyme_court.pdf

24 Julie, 18 ans se réveille ce matin avec une douleur dans le haut du dos. Elle remarque cette lésion. Cas n°5: ça chauffe. Quel est votre diagnostic ? Furoncle, Folliculite profonde et nécrosante de l’ensemble du follicule pilo-sébacé. Nodule inflammatoire douloureux puis zone nécrotique centrale (bourbillon). Prise en charge: Antisepsie locale pluriquotidienne, Ne pas manipuler la lésion, Atb uniquement si formes sévères ou situation à risque. Cible = SASM donc Cloxacilline ou Pyostacine. Formes récidivantes: douche antiseptique (5j) + mupirocine (5j) + antiseptiques locaux 24

25 Corentin, 16 ans, le frère de Julie, ne dort plus car depuis 4 jours cette lésion lui « pousse » dans le cou. ça chauffe encore plus Quel est votre diagnostic ? Abcès, Collection profonde fluctuante, SASM le plus fréquent Prise en charge: Drainage chirurgical, Cloxacilline, pyostacine 5J puis stop (mais sans preuve d’efficacité…), Toujours faire un prélèvement bactériologique Isolement de S.aureus sécréteur de toxine de Panton-Valentine: Pathogénicité +++: activité nérosante de la toxine, Souche très épidémique (familiale, équipe sportive…) 25

26 Cas n°6: ça coule docteur… Rolande, 75 ans pimpante et souriante, à été opérée du genou il y à 3 ans. Il s’agissait d’une reprise pour descellement aseptique d’une PTG posée il y a 11 ans. Les prélèvements per-op n’ont pas été réalisés lors de la reprise. Tout s’est bien passé. Rolande vous appelle un jour car un trou est apparu, là, si si regardez bien, lààà. Ca coule depuis 15 jours, c’est pas très douloureux. Le genou est un peu chaud et empâté / à l’autre. Elle n’a pas de T°. Rolande semble se souvenir qu’elle avait trifouillé son ongle incarné il y à 3 mois, les suites ayant été un peu difficiles (rougeur, chaleur, un p’tit coup de pyostacine pendant 3j et hop, problème réglé). Quel est votre diagnostic et sur quels arguments? 26

27 Cas n°5: ça coule docteur… Rolande, 75 ans pimpante et souriante, à été opérée du genou il y à 3 ans. Il s’agissait d’une reprise pour descellement aseptique d’une PTG posée il y a 11 ans. Les prélèvements per-op n’ont pas été réalisés lors de la reprise. Tout s’est bien passé. Rolande vous appelle un jour car un trou est apparu, là, si si regardez bien, lààà. Ca coule depuis 15 jours, c’est pas très douloureux. Le genou est un peu chaud et empâté / à l’autre. Elle n’a pas de T°. Rolande semble se souvenir qu’elle avait trifouillé son ongle incarné il y à 3 mois, les suites ayant été un peu difficiles (rougeur, chaleur, un p’tit coup de pyostacine pendant 3j et hop, problème réglé). Quel est votre diagnostic et sur quels arguments? Infection chronique sur PTG. Une fistule a proximité de la prothèse affirme l’infection jusqu’à preuve du contraire 1. 1. http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/inf-osseuse-court.pdf. 27

28 Question 1. Faites-vous un écouvillon pour tenter d’isoler une bactérie? Question 2. Une fois l’écouvillon réalisé pensez-vous prescrire?: De la Pyostacine® 1g/8h pendant 15j, Ou de la Cloxaciline® PO 1g/6h, Ou du Ciflox® PO 750 mg/12h pendant 14j 28

29 Question 1. Faites-vous un écouvillon pour tenter d’isoler une bactérie? Jamais! Il n’est pas recommandé d’écouvillonner une plaie opératoire désunie, Il n’est pas recommandé d’écouvillonner l’orifice d’une fistule, En cas d’épanchement intra-articulaire, il est recommandé de réaliser une ponction articulaire au bloc opératoire si possible après au moins 15j sans antibiothérapie. Question 2. Une fois l’écouvillon réalisé pensez-vous prescrire?: De la Pyostacine® 1g/8h pendant 15j, Ou de la Cloxaciline® PO 1g/6h, Ou du Ciflox® PO 750 mg/12h pendant 14j Jamais! Il s’agit d’un traitement empirique sur une infection chronique donc voué à l’échec + sélection inévitable de BMR, Donc perte de chance pour la patiente. 1. RPC, infections ostéo-articulaires sur matériel. SPILF 2009. 29

30 Pour ce qui concerne le bilan, vous prescrivez: 1.Une NFS, une CRP, 2.Un scanner, 3.Une scintigraphie aux leucocytes marqués, 4.Une radiographie standard, 5.Des hémocultures 30

31 Pour ce qui concerne le bilan, vous prescrivez: 1.Une NFS, une CRP, 2.Un scanner, 3.Une scintigraphie aux leucocytes marqués, 4.Une radiographie standard, 5.Des hémocultures Rx contributive: Géodes, Liseré de descellement, Appositions périostées. Bilan biologique: RAS Conclusion: la prothèse est foutue 31

32 En pratique. Table de la loi: Sur une infection chronique il est urgent de ne rien faire! Une antibiothérapie empirique est une perte de chance pour le patient mais une bonne affaire pour son avocat, Les recommandations pour la pratique clinique sont opposables 1,2, La prise en charge médico-chirurgicale est compliquée, il n’est pas question de la retarder et de la «sur-compliquer» avec des ATB. 1.http://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/inf- osseuse-court.pdfhttp://www.infectiologie.com/UserFiles/File/medias/_documents/consensus/inf- osseuse-court.pdf 2.http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014- 03/rbp_recommandations_protheses_infectees_vd.pdfhttp://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2014- 03/rbp_recommandations_protheses_infectees_vd.pdf 32

33 Prise en charge multi-disciplinaire:  Chirurgien,  Bactériologiste,  Infectiologue. Options chirurgicales: Nettoyage, débridement, excision, Dépose/repose en 1 temps, Dépose/repose en 2 temps, Pour information: lourdeur de la prise en charge. 33

34 NettoyageLavage du site opératoire et du matériel infecté DébridementLibération des fausses membranes et des cavités lors du nettoyage ExcisionAblation chirurgicale des tissus infectés/nécrosés Antibiothérapie probabiliste puis adaptée aux prélèvements  Nettoyage, débridement, excision. Indications: Infection précoce (  6 semaines), Infection hématogène sur matériel vue précocement, 34

35  Reprise en 1 temps. Explantation Prélèvements Réimplantation ATB pendant 6 -12 semaines 35

36 Explantation Prélèvements ATB pendant 4 -6 semaines 4 Réimplantation Plvts per-op Plvts - : arrêt ATB Plvts + : ATB 6 -12 semaines 4 36  Reprise en 2 temps.

37 Cas n°7: le mal peut vous perforer… Pierre, 55 ans, DID depuis 20 ans, équilibré, vient vous voir pour cette lésion indolore. Quel est votre diagnostic et sur quels arguments? 37 Un mal perforant plantaire Que faut-il faire en urgence? A. Un écouvillon et attendre, B. Un écouvillon et traiter par ATB dans l’attente du résultat, C. Traiter avec des ATB adaptés au résultat de l’écouvillon D. Décaper et éliminer l’hyperkératose, E. Demander un scanner du pied, F. Prendre un rendez-vous chez le podologue.

38 Cas n°7: le mal peut vous perforer… Pierre, 55 ans, DID depuis 20 ans, équilibré, vient vous voir pour cette lésion indolore. Quel est votre diagnostic et sur quels arguments? 38 Un mal perforant plantaire Que faut-il faire en urgence? A. Un écouvillon et attendre, B. Un écouvillon et traiter par ATB dans l’attente du résultat, C. Traiter avec des ATB adaptés au résultat de l’écouvillon D. Décaper et éliminer l’hyperkératose, E. Demander un scanner du pied, F. Prendre un rendez-vous chez le podologue.

39 Cas n°7: le mal peut vous perforer… Pierre, reviens vous voir 1 mois plus tard. Il a beaucoup marché, c’est le printemps, « el’gardin y doit e‘te bêché….” Vous avez l’impression que ses sabots de jardinage ne doivent pas être top. Pierre à mal malgré sa neuropathie diabétique, il est apyrétique. Vous avez un doute sur une aggravation de son AOMI Quel est votre diagnostic, que craignez-vous et quel(s) examen(s) demandez-vous? 39 Un mal perforant plantaire, Compliqué d’une dermo-hypodermite, Avec peut-être une ostéo-arthrite de l’IPD, Vous demandez une RX standard, Et un écho-doppler artériel.

40 40 Stades de gravitéCritères diagnostics Infection légère Infection n’atteignant que la peau et le tissus sous-cutané Au moins 2 anomalies parmi:  Induration, tuméfaction locales,  Érythème de 0,5-2 cm autour de la plaie,  Sensibilité ou douleurs locales,  Chaleur locale,  pus Infection modérée Erythème de plus de 2 cm associé à :  L’un des signes précédents,  Ou Atteinte des structures profondes (abcès, ostéomyélite, arthrite, fasciite)  Et absence de réponse inflammatoire systémique Infection grave Sérologie sanguine Sérologie sur liquide articulaire ou synoviale

41 41 La stratégie de prise en charge de Pierre  Evaluer l’AOMI et la nécessité d’une hospitalisation,  Traitement de la plaie: décharge détersion/débridement,  Radiographie standard du pied  Antibiothérapie empirique Urgente, a faible pénétration osseuse (jamais de Quinolones) Augmentin si pas d’ATB préalable, Pyostacine (SARM) si ATB préalable, Durée: 2-4 semaines Etape 1 Etape 2 Si ostéite Résection osseuse 6-12 semaines de TT adapté TT médical Biopsies osseuses après fenêtre thérapeutique de 15j Totale + tissus mous non infectés: 3j de tt Totale + tissus mous infectés: 2-4 semaines de tt Partielle: 4-6 semaines de tt

42 Merci pour votre attention 42