Pr Vincent Minville SFAR 2015 Embolie pulmonaire pendant la grossesse.

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1 Pr Vincent Minville SFAR 2015 Embolie pulmonaire pendant la grossesse

2 Quizz n° 1 SALLE 242 - Réseau : SFAR242 - http://sfar.lan/242 Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples !

3 Questions 1.L’embolie pulmonaire (EP) est plus fréquente pendant la grossesse que dans le post partum 2.La TVP est plus fréquente en fin de grossesse qu’au début 3.L’EP est une cause exceptionnelle de mortalité chez la parturiente 4.L'incidence de l’EP a diminué avec le temps chez la femme enceinte 5.L'incidence de la TVP a diminué avec le temps chez la femme enceinte

4 Réponses 1.L’embolie pulmonaire (EP) est plus fréquente pendant la grossesse que dans le post partum 2.La TVP est plus fréquente en fin de grossesse qu’au début 3.L’EP est une cause exceptionnelle de mortalité chez la parturiente 4.L'incidence de l’EP a diminué avec le temps chez la femme enceinte 5.L'incidence de la TVP a diminué avec le temps chez la femme enceinte

5 Introduction Goldhaber.SZ et al, Registre ICOPER, Lancet 1999 EP = 100-200/100000 hab/an Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007 > 50% mortalité survient dans les premières heures Dalen et al, ProgCardiovascDis 1975 Récurrence 6 à 13% à 1 an JW. Yoo et al J Crit Care 2012 Heit JA et al, Am J Hematol 2012 15%

6 Epidémiologie Rare : 1 à 2 cas pour 1000 grossesses Kane et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 7 à 10 X plus que population contrôle TVP RR 4,29 (95% CI, 3,49-5,22 ; P < 0.001) Heit et al. Ann Intern Med 2005 Une des principales cause de décès maternelle: – 1 ére dans PVD – 3éme France, Royaume-Uni Benhamou et al. AFAR 2005 Khan et al. Lancet 2006 Une population peu étudiée…

7 Epidémiologie TVP > X3 EP (151,8 vs. 47,9/100000) Incidence TVP Identique mais EP/2 en 30 ans Heit et al. Ann Intern Med 2005

8 Epidémiologie 50% 1 er et 2éme trimestre, TVP : – 1 er trimestre = 21,9% (95CI:17,4-27,3) – 2éme trimestre = 33,7% (95CI:28,1-39,8) – 3éme trimestre = 47,6% (95CI:39,2-56,2) TVP plus fréquent dans le post partum (511,2 vs. 95,8/100000) EP plus fréquent dans le post partum (159,7 vs. 10,6/100000) Ray et al. Obstet Gynecol Surv 99 Heit et al. Ann Intern Med 2005

9 Problème Retard diagnostique et thérapeutique

10 Quizz n° 2 SALLE 242 - Réseau : SFAR242 - http://sfar.lan/242 Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples !

11 Questions 1.La grossesse réunit tous les éléments de la Triade de Virchow 2.80% des patients ayant une EP ont une TVP 3.L’EP massive est définie par l’altération des examens biologiques (Tropo, GDS, BNP). 4.Le retentissement sur le VD n’a aucune valeur pronostique 5.L’EP est uniquement une maladie obstructive

12 Réponses 1.La grossesse réunit tous les éléments de la Triade de Virchow 2.80% des patients ayant une EP ont une TVP 3.L’EP massive est définie par l’altération des examens biologiques (Tropo, GDS, BNP). 4.Le retentissement sur le VD n’a aucune valeur pronostique 5.L’EP est uniquement une maladie obstructive

13 Triade de Virchow Lonjaret et al. AFAR 2013 Bourjeily et al. Lancet 2010 Stase veineuse Altération vasculaire Hypercoagulabilité

14 Bourjeily et al. Lancet 2010 Stase veineuse HypercoagulabilitéAltération vasculaire

15 Physiopathologie Tapson VF, N Engl J Med 2008 Maladie thromboembolique +++ = TVP membres inférieurs 79% des EP ont une TVP 50% des patients avec une TVP proximale ont une EP Embolie graisseuse Embolie gazeuse Embolie amniotique Embolie septique Embolie néoplasique …

16 Physiopathologie Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014 1 ère cause de décès quand EP = défaillance VD

17 Physiopathologie Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014 1 ère cause de décès quand EP = défaillance VD

18 Physiopathologie Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014 1 ère cause de décès quand EP = défaillance VD

19 EP = Pronostic Embolie pulmonaire massive Embolie pulmonaire submassive European Society of Cardiology, Eur. Heart J., 2000 / Kasper.W et al, MAPPET trial, JACC 1997 Incidentalome Mort Subite

20 Hypotension et pronostic N.Kucher et al, Circulation 2006 Massive = PAS<90 et/ou signes de choc 52% 14%

21 Classification sévérité EP Embolie pulmonaire à haut risque = EP massive Définition = CLINIQUE +++ – PAS < 90 mmHg (ou ↘ PAS ≥ 40 mmHg pdt 15 min en l’absence d’apparition d’arythmie, de sepsis ou d’hypovolémie ) – ± Signes de choc (marbrures, oligurie, troubles conscience,…) Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014 Classe I B

22 Dysfonction VD et pronostic Goldhaber et al, Lancet 1999 25 – 40% des EP avec hémodynamique conservée

23 Quizz n° 3 SALLE 242 - Réseau : SFAR242 - http://sfar.lan/242 Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples !

24 Questions 1.Le score diagnostique de Wells est plus validé que le score de Genève chez la parturiente 2.Les Ddimères n’ont pas leur place dans l’arbre diagnostic chez la parturiente 3.La Scintigraphie pulmonaire de perfusion est moins irradiante que l’angio-scanner 4.L’ETT peut-être réalisée avant le TDM en cas de signes d’IVD ou d’instabilité HD 5.Les signes cliniques sont très spécifique de l’EP

25 Réponses 1.Le score diagnostique de Wells est plus validé que le score de Genève chez la parturiente 2.Les Ddimères n’ont pas leur place dans l’arbre diagnostic chez la parturiente 3.La Scintigraphie pulmonaire de perfusion est moins irradiante que l’angio-scanner 4.L’ETT peut-être réalisée avant le TDM en cas de signes d’IVD ou d’instabilité HD 5.Les signes cliniques sont très spécifique de l’EP

26 Suspicion diagnostique EP Présentation Clinique Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

27 Suspicion diagnostique EP Présentation Clinique Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014 NS

28 Scores diagnostiques: Score de Wells Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

29 Scores diagnostiques: Score de Wells Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014 Non validé chez la femme enceinte

30 Scores diagnostiques: Score de Genève Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

31 Scores diagnostiques: Score de Genève Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014 Non validé chez la femme enceinte

32 Diagnostic 80% EP vient de TVP Tapson VF NEJM 2008 => Echographie-Doppler

33 Tératogénicité = 0,1 Gy Bourjeily et al. Lancet 2010

34 Cas particulier : la grossesse Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014

35 Lonjaret et al. AFAR 2013

36 Quizz n° 4 SALLE 242 - Réseau : SFAR242 - http://sfar.lan/242 Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples !

37 Questions 1.Chez la parturiente le traitement ne doit être débuté qu’après confirmation du diagnostic 2.Afin d’éviter la tératogénie des agents pharmacologiques, le filtre cave a une place préférentielle 3.Les AVK sont préconisés chez la parturiente car ne nécessitent pas de contrôle des plaquettes 4.La péridurale est contre-indiquée chez la femme ayant une EP 5.La stratégie thérapeutique doit prendre en compte le terme

38 Réponses 1.Chez la parturiente le traitement ne doit être débuté qu’après confirmation du diagnostic 2.Afin d’éviter la tératogénie des agents pharmacologiques, le filtre cave a une place préférentielle 3.Les AVK sont préconisés chez la parturiente car ne nécessitent pas de contrôle des plaquettes 4.La péridurale est contre-indiquée chez la femme ayant une EP 5.La stratégie thérapeutique doit prendre en compte le terme

39 Traitement HBPM 2 inj/jours Arrêt 24h avant déclenchement ou césarienne programmée Sinon dès le début du travail

40 APD 4/6h après héparine IV 12h après HBPM prophylactique 24h après HBPM curative Reprise après retrait cathéter péridural: – H6 pour héparine IV – H12 HBPM prophylactique – H24 HBPM curative

41 Post partum Si risque élevé reprise à H6 Sinon repris prophylactique H6 et curatif H12

42 Lonjaret et al. AFAR 2013

43 Une maladie chronique ? Couturaud et al. JAMA 2015 Evénements thromboemboliques : 0,11 (IC95% : 0,03-0,037) 0,67 (IC95% : 0,41-1,08) Saignements : 4,07 (IC95% : 0,45-36,38) 1,25 (IC95% : 0,38-4,10)

44 Merci pour votre attention