Primo-infection à VIH ACUTE HIV INFECTION Dr Jean-Baptiste Guiard-Schmid DIU Ouaga 2012 1.

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1 Primo-infection à VIH ACUTE HIV INFECTION Dr Jean-Baptiste Guiard-Schmid DIU Ouaga 2012 1

2 Objectifs 1. Comprendre la cascade : événement infectieux VIH → réponse de l’hôte → infection aigue 2. Connaitre les présentations cliniques de l’infection aigue à VIH 3. Savoir diagnostiquer une infection aigue à VIH (biologie et clinique) 4. Connaitre les risques de transmission au cours de l’infection aigue à VIH 5. Savoir prendre en charge une infection aigue à VIH 2

3 Evénement infectieux et réponse 3

4 L’événement infectieux VIH  80% des nouvelles infections de l’adulte liée à l’exposition de surfaces muqueuses au VIH (20% restant par effraction cutanée ou injection) ;  Mais voie de cheminement du VIH, apparition de la réplication virale et des marqueurs d’infection de l’hôte quasiment identique ;  Démarrage par phase de réplication muqueuse, sous-muqueuse puis dans les tissus lymphoréticulaires « muette » de 7 à 21 jours (fenêtre aveugle ou phase d’éclipse) ; 4

5 L’événement infectieux VIH  Puis l’infection aiguë ou primo-infection est marquée par l’apparition de façon séquentielle des marqueurs viraux (ARN viral positif) et enfin des anticorps dans le sang circulant (sérologie positive) ;  Détection par tests de 4ème génération → réduction de 5 jours de la phase muette ; PCR → réduction de 7 jours supplémentaires ;  Interactions virus-hôtes pas encore parfaitement élucidées, rôle important des Lymphocytes CD4+, cellules de Langerhans et cellules dendritiques ; 5

6 Cohen et al. N Eng J Med, 364;20 6

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8 Séquence infection VIH Cohen et al. N Eng J Med, 364;20 8

9 L’événement infectieux VIH  Diffusion du VIH dans le système digestif  → réplication intense dans les CD4+/CCR5 et Th17  → destruction rapide de réservoirs de T helpers  → « latence virale » : intégration silencieuse du génome viral dans celui des cellules T au repos  Inoculum viral = quasi-espèces multiples mais infection par 1 seul virion :  80% transmission hétéro, 60% HSH, 40% IDU  jusqu’à 16 virions différents chez IDU  rôle de la barrière muqueuse 9

10 Mécanisme de l’infection à VIH à partir d’un inoculum de virus (sperme, sécrétion vaginale, sang) provenant d’un individu en infection chronique Cohen et al. N Eng J Med, 364;20 10

11 Réponse à l’infection VIH  Production de cytokines par cellules infectées :  Orage cytokinique entraine une activation immune large contre le VIH, mais aussi l’induction d’apoptose  Activation des cellules NK :  Détruisent les cellules infectées par le VIH  Nombreux récepteur Ig-like activent ou inhibent les fonctions des NK  Interaction avec HLA → différents types de réponses à l’infection 11

12 Réponse à l’infection VIH  Réponse Anticorps :  Initialement non neutralisante (contre gp41)  Secondairement neutralisante (contre gp120)  Une réponse efficace s’installe avec le temps, mais trop tard pour éliminer l’infection…  Réponse CD8 :  Après pic de virémie, via chémokines et perforine  Importance majeure/réplication  Perte massive de CD4 12

13 Marqueurs d’infection à VIH 13

14 Données cliniques 14

15 Primo-infection clinique  Une primo-infection par le VIH doit être recherchée devant des signes cliniques compatibles :  avec un syndrome viral aigu persistant (fièvre > 7 jours) associé à une polyadénopathie,  à des manifestations cutanéo-muqueuses et/ou neurologiques  après toute situation à risque de transmission (sexuelle) 15

16 Primo-infection clinique  Les symptômes surviennent entre 10 et 15 jours suivant la contamination  Ils sont associés à des anomalies biologiques hématologiques :  thrombopénie, neutropénie,  hyperlymphocytose ou lymphopénie précoce  et/ou cytolyse hépatique.  Ils s’amendent spontanément en 2 à 4 semaines, les adénopathies pouvant persister plus longtemps. 16

17 Symptomatologie 17

18 Primo-infection clinique  Principaux diagnostics différentiels :  syndromes mononucléosiques (EBV, CMV, toxoplasmose…),  grippe, hépatites virales aiguës,  infections streptococciques, syphilis,  accès palustre (bof)  L’exploration d’une fièvre doit inclure la recherche d’une infection par le VIH, y compris en l’absence de risque reconnu de transmission du VIH 18

19 Diagnostic 19

20 Diagnostic de primo-infection  Absence d’anticorps anti-VIH  Antigénémie p24  isolément ou en tests combinés  Charge virale VIH (PCR ARN)  individuelle ou « poolée »  5 à 10% des cas d’infection diagnostiqués 20

21 Définition des primo-infections VIH  Infection aiguë : entre 2 et 4/6 semaines après la contamination. Sérologie VIH négative ou faiblement positive, avec western blot VIH-1 négatif ou incomplet (≤ 1 anticorps), et ARN-VIH positif et/ou Ag p24 positif  Infection récente : entre 4/6 semaines et 6 mois après la contamination. Sérologie positive avec WB VIH-1 incomplet (≥ 2 anticorps, avec présence de l’Ac anti-p24 associé à un Ac anti-gp160 ou anti- gp120 ou anti-gp41) et ARN-VIH positif et/ou Ag p24 positif 21

22 Conséquences santé publique 22

23 Risque de transmission  Chaque fois que la CV augmente d’un facteur 10, le risque de transmission augmente d’un facteur 2,5  Risque de transmission majeur pour un individu en primo-infection évolutive  modèle macaque : risque x 750  Rôle des personnes en infections aigues dans la dynamique de l’épidémie discuté  Etude Malawi : 38% des nouvelles infections liées à un contact avec personne infectée < 6 mois  Montréal : clusters de virus responsables de 50% des nouvelles infections (philogénétique) 23

24 Prise en charge infection aigue à VIH 24

25 Prise en charge  Détection des cas :  Algorithmes de diagnostic visant à réduire le délai de détection de l’infection (tests 4 ème génération)  Prévention secondaire (des sujets contacts)  Counseling pour limiter les risques de transmission  Traitement ARV 25

26 Prise en charge : traitement ARV  Les arguments en faveur d’un traitement précoce sont d’ordre clinique, virologique et de santé publique. Ils sont cependant très discutés au regard de la chronicité de l’infection :  Instauration trop tardive dans la plupart des études ?  Quelques études montrent un bénéfice : Charge virale maintenue basse après arrêt des ARV Fonctions Lymphocytaires B améliorées Réduction du pool de cellules infectées  Manque de grandes études contrôlées avec analyse coût-efficacité et bénéfice collectif vs individuel 26

27 Prise en charge : traitement ARV  Objectif du traitement très précoce :  traiter les symptômes de primo-infection  limiter la dissémination et la diversité virale associée ;  diminuer l’état d’hyperactivation du système immunitaire (qui en soi est un facteur péjoratif) ;  limiter la destruction des lymphocytes CD4 et/ou restaurer le pool de CD4 périphériques et tissulaires pour préserver les fonctions immunes ;  limiter la déplétion lymphocytaire du secteur digestif (ou GALT) rapidement observée après l’infection et prévenir la constitution rapide d’un déficit immunitaire sévère. 27

28 Prise en charge : traitement ARV  Objectif du traitement très précoce :  Une réponse virologique optimale peut être obtenue chez plus de 80% des patients (observants) avec remontée des CD4 > 500/mm3  Arguments de santé publique pour une intervention thérapeutique visant à diminuer la charge virale plasmatique et génitale, en raison du risque très élevé de transmission sexuelle du VIH à cette phase  Indication du traitement retenue dans les recommandations internationales (américaines et françaises) 28

29 Prise en charge : traitement ARV  Recommandations françaises :  Si symptômes sévères, en particulier neurologiques, et/ou durables, et/ou en cas d’IO  Si CD4<500/mm3 au moment du diagnostic  La primo-infection diagnostiquée en cours de grossesse relève d’une indication de traitement  Régime de traitement comprenant des ARV se concentrant dans le tractus génital (2 INTI + 1 IP/r), associé à un inhibiteur de l’intégrase (reco américaines, rapidité de décroissance de la réplication virale) 29

30 Prise en charge : traitement ARV  Limites du traitement  Le bénéfice d’un traitement dès la découverte de l’infection n’est pas démontré, ni la durée optimale définie ;  Il s’agit d’un moment où l’individu est en situation de vulnérabilité, ce qui peut induire des difficultés de compréhension et d’adhésion au traitement ;  Par ailleurs, les patients sont exposés plus tôt aux conséquences d’un traitement à vie. 30

31 Synthèse et points clés  La primo-infection se caractérise par une phase de réplication virale intense associée à une dissémination virale rapide et à des altérations précoces du système immunitaire  Les premiers événements de l’infection à VIH aigue déterminent la santé future du patient et l'ampleur de la transmission dans la population générale 31

32 Synthèse et points clés  Si l'amélioration des tests diagnostic devrait permettre de diagnostiquer plus de personnes en phase aiguë du VIH, le nombre de primo-infections diagnostiquées reste modeste au regard du nombre de nouvelles infections ;  La nécessité d’un diagnostic et d’une prise en charge précoce de la primo-infection à VIH est justifiée par le risque de progression immunologique rapide dès les premiers mois de l’infection. 32

33 Synthèse et points clés  Si des études supplémentaires sont nécessaires pour développer un traitement optimal et les stratégies de prévention pour les personnes en phase aigue de l'infection à VIH, un traitement ARV est recommandé au seuil de 500 CD4/mm3 et/ou en présence de symptômes sévères ;  Dans le contexte d’une infection aiguë, les tests rapides ne sont pas recommandés, car ils risquent d’être négatifs et donc de retarder, voire d’exclure, le diagnostic d’infection à VIH. 33

34 Merci pour votre attention 34