AJANA/SUMIV Grossesse et VIH DIU Bujumbura, Novembre 2015.

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1 AJANA/SUMIV Grossesse et VIH DIU Bujumbura, Novembre 2015

2 AJANA/SUMIV 2  2 pour 1000 des femmes enceintes  1 500 accouchements par an  Pour 20 % des femmes, la grossesse révèle le VIH:  2 % sans antirétroviraux Transmission mère enfant : TME 0,54 % sur la période 2005-2011 Femmes VIH+ enceintes en France

3 AJANA/SUMIV Transmission mère - enfant : TME  Risque sans mesures préventives :  15 – 20 % / pays du nord et 20 à 40 % pays du sud.  Facteurs du risque :  CV élevée, CD4 bas, IST, co-infection VHB-VHC  Rupture prématurée des membranes, prématurité  Etat de la maman, gestes invasifs  Quand ?  Après la 12 ème SA et surtout à l’ accouchement

4 AJANA/SUMIV La TME Per partum 75%  Placenta et membranes intacts :  Pas de passage de virus de la mère à l’enfant  Pas de TME avant 12-14 SA :  Pas de CD4 fœtaux  TME : allaitement maternel : risque jusque 14 % (faible si charge virale maternelle indetectable et bébé sous traitement) Grossesse 25%

5 Moments de la transmission 5 D’après C. Jacomet, 2011.

6 AJANA/SUMIV 6 Prévention de la TME : PTME  Les ARV* avant la conception = vrai TasP  Les ARV assurent pour le nouveau-né :  Une PreP = prévention pré – exposition: PreP  Fin de grossesse et pendant l’accouchement  Un TPE = traitement post exposition  4 – 6 semaines après la naissance  Un objectif +++ : CV indétectable au 3 ème trimestre * Antirétroviraux La PTME généralisée à tous les pays

7 AJANA/SUMIV Source : OMS, UNICEF, 2010 La PTME

8 AJANA/SUMIV Source : OMS, UNICEF, 2010 Pourcentage des femmes enceintes séropositives traitées pendant la grossesse, de 2005 à 2009 Etat des lieux en 2009 : PTME

9 AJANA/SUMIV Importance pronostique de la charge virale VIH à l’accouchement  Taux de transmission  0,3 % si CV< 50 copies/ml  0,4 % si CV < 1 000 copies/ml  1,5 % si 1 000 < CV < 10 000 copies/ml  5,9 % si CV > 10 000 copies/ml:  En France :  Une CVVIH à 10 000 copies/ml concerne 9 % des femmes ( non observantes ) et est associée à 50 % des cas de TME

10 AJANA/SUMIV CV indétectable au 3 eme trimestre  Conditions d’obtention ou de maintien :  Niveau de la CV initiale :  CV Faible + favorable qu’une CV élevée  Durée du contrôle virologique / ARV avant la conception et non interrompus  TMF de 0 à 0,1 % ( durée d’exposition aux ARV )  Bonne observance +++  Délai de réponse aux ARV  Non modifié par la grossesse pour une CV < 400  L’objectif CV < 50 est limité si courte durée des ARV

11 AJANA/SUMIV Les étapes de la PTME  Dépistage et prévention primaire +++  Re - dépister au 6 ème mois voire à l’accouchement si partenaire / groupe à risque  Dépistage cours de la grossesse – accouchement:  Découverte du VIH. Gestion de l’annonce  Gestion du partenaire / souvent absent  Mise sous ARV: Rapidement - urgent / terme  Prise en charge obstétricale – type d’accouchement

12 AJANA/SUMIV PTME durant les 3 périodes à risque de transmission :  1- Per partum  Traitement antirétroviral +++  2 - Accouchement :  Procédures de prise en charge obstétricale  3- Post partum  Allaitement artificiel et  ET traitement du nouveau né

13 AJANA/SUMIV Suivi pluridisciplinaire  Médecin traitant :  Informe de la survenue de grossesse  Que faire avec les ARV en cours  Obstétricien  Visite mensuelle  Référent VIH  Si besoin mais mensuel conseillé  Pédiatre :  quand le besoin

14 AJANA/SUMIV Le traitement ARV

15 AJANA/SUMIV Traitement de la femme non enceinte Femme sous contraceptionFemme en activité génitale / désir de grossesse 2 INTI + INNTI ou 2INTI + IP Si VHB : TDF + FTC Traiter le VHC si associé Si conjoint traité pour le VHC : grossesse de la partenaire 7 mois après l’arrêt de la ribavirine 2 INTI + INNTI (Pas EFV ) 2 INTI + IP Traiter toutes les infections avant la conception Assurer le contrôle virologique VIH

16 AJANA/SUMIV Passage placentaire des ARV  INTI : transfert materno-foetal rapide par diffusion  Très bonne diffusion : AZT, FTC, 3 TC, TDF  IP : faible passage /liaison protéique + liposolubilité  INNTI : bonne diffusion ( Nevirapine )  T20 : passage négligeable  Maraviroc et raltégravir : passage intermédiaire

17 AJANA/SUMIV ARV : Toxicité pour l’enfant  Passage des inhibiteurs nucléosidiques  Pas d’augmentation des malformations des n-nés (ténofovir et ostéopénie probable)  Prématurité : données contradictoires (pas de RCIU)  Risque de toxicité mitochondriale :  Hyperlactatémie transitoire asymptomatique  Sd neurologique (hypertonie, retard cognitif, convulsions, troubles du comportement).  Fréquence dans la cohorte française: 0, 3 % Ekouevi DK, Pediatrics 2006 ; Noguera A, Pediatrics 2004, Brogly S, AIDS 2007; Ross AC, HIV Med 2012, Hernàndez S, AIDS 2012

18 Malformations fœtales et ARV 18 D’après Sibiude J et al. CROI 2013, Abstract 81.  Cohorte française périnatale 17 000 VIH+ enceintes depuis 1995  Analyse de chaque malformation pour chaque ARV à chaque trimestre

19 Évolution de la prématurité dans EPF 19

20 AJANA/SUMIV Catégories des molécules /grossesse  A – Pas de risque  Etudes contrôlées durant la grossesse /aucun risque foetal  B – Pas de risque évident chez l’homme et l’animal.  Pas d’études controlées disponibles  C – Risque non documenté.  Manque d’études chez l’ homme et l’animal  Mais bénéfice clinique justifiant le risque potentiel  D – Risque foetal rapporté :  Lors des éssais cliniques et de la surveillance post AMM  Mais le bénéfice > risque reste à considérer  X – Contre indication au cours de la grossesse :  Etudes /homme ou animal / risque foetal effaçant le bénéfice

21 AJANA/SUMIV Registre international 900 femmes /an soit 14% des 6000 - 7000 femmes VIH+ accouchant d’un enfant vivant USA  Lamivudine et zidovudine  nombre suffisant d’expositions au cours du 1 er trimestre conclut à l’absence d’augmentation du risque foetal  Abacavir, Efavirenz, Indinavir, Lopinavir, Nelfinavir, Nevirapine, Ritonavir, Stavudine, et Tenofovir Le nombre suffisant d’expositions au cours du 1 er trimestre conclut à l’absence d’augmentation du risque foetal Rapports : US / 88.8%, France / 1.2%, United Kingdom /3.2%, Germany / 0.6%, Australia/ 0.3%), Brazil/ 0.4%, South Africa / 0.7%, Sweden / 0.2%.

22 AJANA/SUMIV Rapports : US / 88.8%, France / 1.2%, United Kingdom /3.2%, Germany / 0.6%, Australia/ 0.3%), Brazil/ 0.4%, South Africa / 0.7%, Sweden / 0.2%.  Sur 9400 naissances exposées à un moment de la grossesse aux ARV. 261 nouveaux nés ont des anomalies / une prévalence de 2.8 %  Cela n’est pas substantiellement plus élevée que dans le reste de la population avec 2.72% de 1989 - 2003  La prevalence d’anomalies au cours du 1 èr trimestre d’exposition aux ARV de 3% n’est pas significativement different de celui d’une première exposition durant les 2 ème et 3 ème trimestre / 2.6 %

23 AJANA/SUMIV Tolérance des ARV  INTI :  AZT : toxicité mitochondriale ( AZT + 3 TC> AZT )  ANRS CO1 EPF : incidence de 0,3 % /AZT et 0,9 % / AZT + 3 TC  Confirmation chez le singe  ddC> d4T > ddI > AZT> 3TC > ABC>TDF  INNTI :  Efavirenz :  France CI au premier trimestre  USA ( HHS) : Eviter Efavirenz / femme en âge de procréer mais pas de changement si grossesse sous Efavirenz ( risque sur le tube neural < 6 sem )  IP : prématurité ? Données contradictoires  Maraviroc et T20 : pas de toxicité animale  II – raltégravir : variations squelettiques chez le rat

24 AJANA/SUMIV Maman déjà traitée : 60% des cas  Traitement efficace et bien toléré  Pas de modification sauf si Efavirenz  Traitement non ou peu efficace : préférer  2 IN et 1 IP / génotype de résistance

25 AJANA/SUMIV Femme enceinte non traitée  Traiter la maman  À 14 SA si CD4 > 500, CV < 1 000 :  Plus rapidement, dès que possible si CV élevée  Sans tarder après 6 ème mois  Urgemment près du terme  Au cours du travail +++  Traitement ARV : préférer  2 INTI + 1 IP

26 AJANA/SUMIV Cas particuliers - 1  Charge virale spontanément basse :  monothérapie IP/r alternative à trithérapie ( Primeva, ANRS)  Prise en charge tardive :  > 3 ème trimestre:  urgence de traiter sans attendre le résultat du bilan immunovirologique + césarienne avec perfusion d’AZT  Pendant le travail:  perfusion d’AZT + névirapine monodose + césarienne  Défaut de contrôle virologique :  CV > 50 à 36S A : modifier ou intensifier le traitement  Situation d’échec :  Changer traitement sans attendre (idem que hors grossesse)

27 AJANA/SUMIV Cas particuliers - 2  Primo - infection VIH : la grossesse favorise la transmission du VIH à la femme  ARV puissants  Primo - infection au 3 ème trimestre :  2 INTI + IP/r + inhibiteur d’intégrase ou de fusion  Infections opportunistes :  Cotrimoxazole si CD4 < 200 ou 15 %  Déficit immunitaire sévère :  ARV urgents du traitement  Accompagnement renforcé  Attention : Sd inflammatoire. de restauration immune (IRIS )

28 AJANA/SUMIV Cas particuliers – 3  Interruption médicale de grossesse : A discuter  Déficit immunitaire sévère  IO ou cancer nécessitant des médicaments CI pour le bébé  Infection fœtale grave autre ( CMV par exemple )  Comorbidité sévère !  Coinfection VIH-VHC :  Prévention contre transmission du VHC très limitée !  Coinfection VIH-VHB :  la sérovaccination du nouveau né efficace dans plus de 95 % des cas  Maman : Ténofovir + Lamivudine (ou emtracitabine)  Souches VIH du groupe 0 :  INNTI naturellement résistants

29 AJANA/SUMIV Prise en charge obstétricale  Prévenir l’accouchement prématuré :  Repos  Tocolytiques  Dépister, traiter infections cervico- vaginales / MST  Eviter les manœuvres obstétricales  Amnioscopie, décollement des membranes........

30 AJANA/SUMIV La césarienne  Bénéfice démontré  Avant travail  Membranes intactes  Lors de la PTME par AZT monothérapie  Sans utilité démontrée  Travail en cours  Membranes rompues  CV indétectable sous trithérapie notamment

31 AJANA/SUMIV Césarienne programmée à 38 SA  Indication obstétricale  CV > 400 copies/ml à 36 SA  Prise en charge tardive de l’infection par le VIH  > 8 eme mois, CV non contrôlée Dans certains cas une césarienne peut être réalisée en urgence

32 AJANA/SUMIV Accouchement par voie basse  Si CV < 400 copies/ml à 34 - 36 SA  Maintien des membranes  Pas de manœuvres invasives :  CI de : amnioscopie, mesure du pH, électrodes au scalp  version par manœuvre externe : envisageable si CV < 50  Zidovudine en IV continu au moindre doute  Dose de charge /1h puis dose d’entretien à ½ dose  Accouchement maman non traitée  AZT en IV + Névirapine

33 AJANA/SUMIV Conduites obstétricales  Déclenchement :  Maturation-déclenchement : si CV < 50 depuis plusieurs semaines  Amniocentèse :  Pas plus de risque de TME sous ARV  ARV au moins 2 semaines avant le geste  La biopsie de trophoblaste est déconseillée  Cerclage du col :  Une prophylaxie ARV est conseillée à l’accouchement

34 AJANA/SUMIV Statut VIH du nouveau né  Ac VIH maternels persistants jusque 16-18 mois  Diagnostic virologique PCR ADN +/- ARN :  A M0, M1, M3 et M6  Enfant non infecté  2 PCR négatives après l’âge de 1 mois, dont une au moins 1 mois après l’arrêt du traitement prophylactique  Nouveau- né infecté  2 PCR positives ARN ou ADN  Quelque soit le moment des prélèvements

35 AJANA/SUMIV Prise en charge du nouveau né  Traitement prophylactique ARV dans les 12 H  1- Maman traitée : zidovudine sirop :  2mg/kg /12H /2semaines puis 4 mg/kg/12H pendant 2 semaines  2- Maman sans ARV  3- ARV in utero < 4 - 8 sem.  4- CV maternelle >1000  5- Complications obstétricales  Allaitement artificiel  Calendrier vaccinal :  Normal sauf BCG seulement si CV < 400 copies/ml à 36SA - perfusion de zidovudine en continu (dose de charge sur 1h puis dose d’entretien à ½ dose - maintien de la poche des eaux - désinfection vaginale - recherche de signes infec seulement si CV < 400 copies/ml à 36SA - perfusion de zidovudine en continu (dose de charge sur 1h puis dose d’entretien à ½ dose - maintien de la poche des eaux - désinfection vaginale - recherche de signes infec intensification ARV AZT + 3TC = 2mg /Kg /12H NVP 2mg /kg /24H /2 sem AZT +3TC +LPV/r

36 AJANA/SUMIV ARV pendant la grossesse Morlat 2013

37 AJANA/SUMIV Morlat 2013

38 AJANA/SUMIV Morlat 2013

39 AJANA/SUMIV Cas cliniques

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