Évaluation et contrôle de qualité Difficultés et Résistances à l’application de la MMK Module 7 LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROU.

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1 Évaluation et contrôle de qualité Difficultés et Résistances à l’application de la MMK Module 7 LA MÉTHODE MÈRE KANGOUROU

2 Évaluation et contrôle de qualité de la Méthode Mère-kangourou La Méthode Mère- Kangourou est appliquée dans le cadre du programme MMK Le programme MMK doit être évalué de façon scientifique afin d’assurer la qualité des soins et son amélioration permanente Le suivi et le contrôle de qualité doit tenir compte de la spécificité de chaque institution tout en respectant les principes de base du programme MMK

3 MMK et Système de santé Le programme MMK a 3 composantes: ⁻La position kangourou ou contact peau à peau ⁻La nutrition kangourou basée sur l’allaitement maternel ⁻La sortie précoce ou ‘’ à temps ‘’avec suivi ambulatoire Le programme MMK permet de réduire les coûts pour les patients, les familles, l’institution médicale et donc pour le système de santé La sortie précoce des enfants prématurés /de petit poids de naissance diminue la durée d’hospitalisation et donc l’incidence des infections nosocomiales – La MMK aussi bien dans les pays développés que dans les pays en voie de développement réduit la durée d’hospitalisation de 10 jours en moyenne

4 Conditions pour l’application d’un programme MMK hospitalier-1 Soutien de l’administration – Ce programme doit être approuvé et soutenu par l’administration, sa mise en œuvre ne peut pas se faire à l’unique initiative d’un membre de l’équipe médicale Politique de porte ouverte aux parents – La participation des parents aux soins de l’enfant est essentielle – Les parents doivent avoir accès à leur enfants si possible 24h/sur 24 Ressources humaines : une équipe pluridisciplinaire formée à la MMK Personnel à plein temps : Un(e) infirmier (e) expérimentée pour les soins aux nouveaux –nés et en allaitement maternel Personnel à temps partiel: Un pédiatre qualifié, un psychologue qualifié, un travailleur social et un kinésithérapeute tous formés à la MMK Il est indispensable que tous les obstétriciens gynécologistes et les sages-femmes de l’institution médicale soit informés du programme MMK.

5 Conditions pour l’application d’un programme MMK hospitalier -2 Organisation -Dans l’unité néonatale l’adaptation à la MMK se fait à côté de l’incubateur, dans la zone d’adaptation proche ou dans l’unité de soins intensifs -Les parents doivent avoir accès à un lavabo aux toilettes, à un endroit pour ranger leurs affaires Equipment médical – Oxymètres de pouls et moniteurs pour surveiller les signes vitaux – Balance électronique, toise et mètre souple – Matériel de formation (DVD, projecteur vidéo, écran tableau noir ou blanc) – Accès à l’oxygène et à l’air avec des manomètres pour nouveau -nés Pour les parents des enfants inclus dans le programme MMK il faut prévoir : – Un siège avec des accoudoirs et un repose- pied – Un coussins d’allaitement – Un système de portage (bandeau élastique, poche, écharpe ) – Des vêtements ou des blouses qui s’ouvrent ‘’devant’’ – Des dossiers médicaux et des carnets de santé – Des documents d’information et de formation pour les parents

6 Conditions pour l’application d’un programme MMK ambulatoire -1 Le but de la MMK ambulatoire est de garantir le suivi systématique et continu de la croissance, de la nutrition, du développement neurologique et sensoriel des enfants de petit poids de naissance jusqu’à 1 an d’âge corrigé Statut administratif : il est souhaitable que la consultation ambulatoire soit une unité séparée sur le plan administratif et financier Ressources humaines : tout le personnel doit être formé et certifié en MMK Personnel à plein temps : Un(e) infirmier(e): expérimenté dans les soins aux nouveau-nés et l’allaitement maternel, un pédiatre, un psychologue, un travailleur social et un technicien administratif Personnel à temps partiel Un orthophoniste et un audiométriste expérimenté dans l’utilisation des potentiels évoqués et de l’impédancemétrie des nourrissons Un optométriste: ayant l’expérience des problèmes de réfraction chez les enfants de < de 1 an Un ophtalmologiste, expérimenté dans la détection de la ROP sans anesthésie Un kinésithérapeute avec une expérience des nourrissons.

7 Conditions pour l’application d’un programme MMK ambulatoire -2 Organisation: Il faut prévoir une grande salle pour: – la consultation de groupe – la salle d’attente, – L’organisation des séances de formations – Le stockage des archives – Les urgences pour les enfants venant en consultation Il faut aussi 2 autres salles : une pour l’adaptation Kangourou L’autre pour le psychologue, la formation des parents, l’évaluation psychomotrice, l’examen ophtalmologique et optométrique. Il est nécessaire d’avoir dans cette zone: Un lavabo fonctionnel et équipé, un endroit pour changer les couches un accès aux toilettes

8 Conditions pour l’application d’un programme MMK ambulatoire -3 Equipment médical De l’oxygène et le matériel nécessaire pour l’utiliser Un ou des oxymètres de pouls Le matériel d’examen de la vision et l’audition Des thermomètres Des stéthoscopes néonataux et pédiatrique Un Ambu- pédiatrique avec masques de tailles appropriées. Un laryngoscope pédiatrique avec lames et tubes d’intubation Un système d’aspiration pour prématuré avec tubes et embout Une balance électronique graduation minimale 5 g, optimale 1 g. Une toise et un mètre souple de “couturière” Pour la zone d’adaptation ambulatoire Un siège avec des accoudoirs, un bon dossier et un repose -pied,des coussins d’allaitement, des systèmes de portages ( bandeaux, poches, écharpes) Equipement audiovisuel si possible et matériel d’information pour les parents

9 Qualité des soins La définition de la qualité des soins Internationalement acceptée est : « La capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d'augmenter la probabilité d'atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment’’ Cette définition est difficile à traduire en termes opérationnels

10 Schéma de qualité de Donabedian L’équilibre entre les risques et les bénéfices pour la santé définit la qualité des soins qui est liée à l’utilisation des services médicaux et des ressources Donabedian propose d’évaluer 3 trois éléments du système de santé : sa structure, les processus et le résultat Les Structures : aspects physiques et l’organisation des soins : ressources humaines et financières, infrastructures et équipement Les Processus des soins : en relation avec les structures fournissant les ressources et mécanismes nécessaires personnel soignant – Les processus ont 2 composantes : les interventions (ce qui est fait) Les services (comment c’est fait) Le Résultat est “le changement dans la santé du patient présente ou future qui peut être attribué au soin de santé reçu ” Ceci inclut les fonctions sociales et physiologiques de même que les performances physiques et physiologiques. Les trois aspects mesurables de la qualité: structures, processus et résultats sont intimement liés

11 Définitions en matière de qualité des soins Qualité de soins : correspond au niveau des services de santé, pour les individus et les populations, qui accroissent la probabilité d'atteindre des résultats de santé souhaités et conformes aux connaissances Assurance de qualité : programme d’évaluation et de surveillance systématique des différents aspects d’un projet pour s’assurer que les standards de qualité sont satisfaits Assurance de qualité des soins de santé : se réfère aux activités et aux programmes qui assurent ou qui améliorent la qualité des soins qu’il s’agisse d’un acte médical défini ou d’un programme. Amélioration de la qualité des soins de santé : processus continu qui identifie les problèmes relatifs aux soins de santé, examinant les solutions possibles et les évaluant de façon régulière et systématique. – Les concepts d’assurance de qualité et d’amélioration de la qualité sont similaires et se complètent l’un l’autre.

12 Indicateurs de qualité des systèmes de santé Standards et directives : processus et activités à l’intérieur de limites définies pour les objectifs proposés Résultats : effets d’un soin de santé mesurés par le niveau de santé atteint, la satisfaction du patient, la conservation ou restauration d’une fonction. Une distinction doit être faite entre les résultats et les produits. – Les produits sont les activités finales d’un soin de santé : consultation, chirurgie ou vaccins. – Les résultats sont les effets de ces processus ou activités : solution d’un problème de santé, guérison, soulagement ou rétablissement d’une fonction Continuum Distal – proximal : évolution de la santé au cours du temps. Les résultats proximaux dont en rapport avec les signes cliniques de la maladie et les résultats les plus anciens (distaux) sont plus en rapport avec l’individu Ajustement du risque : C’est une manière de retirer, de contrôler ou de réduire l’effet des biais dans les études quand les patients et les traitements ne sont pas choisis de façon randomisée

13 Contrôle de qualité du programme MMK Le “ Guide pratique basé sur des fait scientifiques pour un usage optimale de la méthode mère- kangourou pour les enfants prématurés /de petit poids de naissance » développé par la Fondation Kangourou (2007) aide à la mise en œuvre de la MMK mais ne permet pas de contrôler la qualité car il évalue les processus et pas la structure du programme 2008 : un groupe d’experts a identifié les modifications structurelles, les procédures cliniques et les résultats qui devaient être modifiés. – La conformité et la non-conformité des indicateurs de chaque composante ont été définies pour les structures et les processus Structure minimale pour un programme MMK Les diapositives 2 et 3 énumèrent les composantes minimales du programme MMK hospitalier et ambulatoire Procédures /activités médicales (processus) du programme MMK Procédures intra hospitalières Procédures ambulatoires Résultats ( indicateurs de qualité et d’adhérence)

14 Procédures intra hospitalières. 1 Ces activités sont habituellement conduites par les infirmières 1.Adaptation Kangourou hospitalière Identification des enfants éligibles : Une infirmière identifie les enfants éligibles puis informe et explique aux mères les risques de la prématurité et les informe sur les avantages et le contenu de la MMK Lieu de l’adaptation : Idéalement dans une salle spéciale où elle se fait en groupe mais elle peut se faire à côté de l’incubateur ou dans la chambre mère- enfant individuellement Chaque hôpital décide où l’adaptation commence: soins intensifs, unité néonatale, service mère-enfant Décision de commencer la position kangourou ? Le médecin responsable décide en accord avec l’équipe soignante Il faut considérer le temps minimum que la mère et l’enfant peuvent passer ensemble, la stabilité de l’enfant, la présence ou non de cathéter Enseignement : L’infirmière installe l’enfant en position Kangourou et explique comment le prendre et le tenir correctement. Elle rappelle, les avantages de la méthode kangourou et les signes de danger et montre la technique de relaxation et de massage Adaptation pour l’alimentation: si possible allaitement maternel exclusif

15 Procédures intra hospitalières.2 2.Décision de sortie :avant de décider la sortie il faut : Vérifier que l’adaptation à la position Kangourou est satisfaisante : l’enfant a une température stable et il grossit. Vérifier que l’enfant s’alimente bien et que la mère sait comment le nourrir. S’assurer que la famille viendra aux visites de suivi après la sortie. Pour les cas difficiles ou dans les zones isolées suggérer un hébergement conjoint mère-enfant Kangourou ou autoriser un séjour à l’hôpital de 2 jours minimum après l’accouchement. Le médecin à la sortie, remet au patient un résumé d’hospitalisation (epicrisis) contenant les informations nécessaires pour le suivi. Il prescrit éventuellement des médicaments préventifs. En cas de transfert il doit remplir le formulaire adéquat. 3.Sensibilisation du personnel des salles d’accouchements et de l’unité néonatale à la MKK. Il est indispensable que le personnel en relation avec les parturientes soit informes et convaincus des avantages de la MMK

16 Procédures ambulatoires Procédures lors de la 1ère consultation Vérifier que la position est correcte Le dossier médical est complété noter l’âge chronologique et corrigé Vérification des connaissances des parents et rappel des principes MMK Examen clinique complet par un médecin avec mesures anthropométriques – Si l’enfant reçoit de l’oxygène faire une oxymètrie dynamique Des recommandations seront faites et un plan d’action établit : – Protocole d’alimentation spécifique basé sur l’allaitement maternel – Médicaments : prescriptions basées sur l’évidence. – Dépistage du ROP par un ophtalmologiste pour tout enfant<37 semaines – Echographie cérébrale (si possible) – Contrôle journalier jusqu’à une prise de poids de 15mg/kg/jour, puis contrôle hebdomadaire jusqu’à 40 semaines – Urgences jusqu’à 40 semaines – Evaluation neurologique à 40 semaines – Soutien psychologique pour la mère/famille – Informations sur les soins et la stimulation des enfants – Vaccinations aux âges chronologiques

17 Procédures ambulatoires Procédures au cours des visites de suivi de 40 semaines à au moins un an d’âge corrigé Suivi par un pédiatre toutes les 6 semaines durant 6 mois puis tous les 3 mois jusqu’à 12 ou 18 d’âge corrigé – les visites dépendront de l’état de l’enfant en cas de dysplasie broncho pulmonaire, canal artériel, problème neurologique, croissance insuffisante Suivi strict de la croissance Suivi du développement neurologique et psychomoteur Dépistage optométrique, audiologique et de la dysplasie de la hanche Vaccination (utilisation de vaccin polio inactivé et vaccin anti coqueluche acellulaire) Evaluation de la morbidité infectieuse Education des parents et soutien psychologique individualisé.

18 Indicateurs de qualité du programme MMK hospitalier 1.Abandon initial du programme : nombre de patients admis à la consultation MMK ambulatoire vs nombre de patients éligibles à la sortie de l’hôpital Idéal: 100%,maximum accepté: 100% des enfants ≤ 1800g ou ≤ 34 semaines. Indicateur indispensable 2. ’’Délais à l’admission ‘’:nombre de patients réadmis à l’hôpital dans les 48 heures suivant la sortie vs nombre de patient référés à la consultation MMK ambulatoire, Idéal: 0%, maximum acepté: 0%, 3.Non-respect des critères de sortie 4.Allaitement maternel exclusif à la sortie après l’adaptation Kangourou 1.Accessibilité au centre néonatal pour les parents : Nombre d’heures par jour pendant lesquelles les parents ont accès a leurs enfants 2.Durée en heures par jour de la position kangourou pendant l’hospitalisation

19 Résultats du programme MMK ambulatoire Indicateurs 40 semaines d’âge gestationnel Indicateurs de qualité 1.Allaitement maternel exclusif à 40 semaines 2.Ré-hospitalisation à 40 semaines 3.Mortalité à 40 semaines 4.Mortalité à domicile à 40 semaines 5.Poids, taille et périmètre crânien à 40 semaines 6.Consultation en urgence avant 40 semaines Indicateurs d’adhérence Abandon à 40 semaines Examen ophtalmologique à 40 semaines pour tous les enfants prématurés Echographie cérébrale à 40 semaines (si possible) Examen neurologique avant 40 semaines Vaccination à 40 semaines

20 Résultats du programme MMK ambulatoire Indicateurs à 1 an d'âge corrigé Indicateurs de qualité Abandon du programme à 1 an Allaitement maternel à 1 an Rehospitalisation à 1 an Mortalité à 1 an Poids, taille et périmètre crânien à 1 an Séquelles sensorielles, neurologiques et retard psychomoteur Malnutrition à 1 an Indicateurs d’adhérence Optométrie et audiologie à 1 an Radio des hanches Examens neurologique et psychomoteur à 1 an Vaccination complète à 1 an

21 Utilisation des outils du contrôle de qualité Stratégie réactive Révision des structures et des processus en cas de mauvais résultat inattendu ou d’utilisation anormale des ressources pour expliquer le phénomène Cette vigilance réactive est habituellement connue sous le nom d’audit. Dans cette perspective réactive non seulement les décès et les mauvais résultats sont systématiquement révisés mais aussi les plaintes et réclamations Stratégie préventive (proactive) Des informations spécifiques sont régulièrement collectées et analysées pour gérer et contrôler le programme Ceci sert à identifier des problèmes potentiels et à ajuster les objectifs

22 Difficultés et résistances de l’application de la Méthode Mère-kangourou

23 Résistance à la Méthode Mère – Kangourou Les enfants de petit poids de naissance représentent un problème de santé publique surtout dans les pays en voie de développement Il a été démontré que la MMK offre des possibilités de survie de qualité pour ces enfants en réduisant significativement la mortalité et la morbidité hospitalière spécialement dans les pays en voie de développement En dépit des preuves scientifiques de son efficacité et de sa sureté il existe des résistances à son application et une inertie générale à sa dissémination La mise en œuvre de la méthode Mère-kangourou est un changement important qui nécessite une bonne organisation. Identification des résistances Une étude a été faite par la Fondation Kangourou dans 15 pays afin d’identifier les raisons les plus fréquentes de résistances à la MMK pour : Identifier les facteurs d’échec de certaines équipes formées en Colombie et qui n’ont pas mis en œuvre la MMK dans leur propre pays Proposer des stratégies de dissémination appropriées pour accélérer la décentralisation de la MMK.

24 1. La MMK est considérée comme une méthode de qualité médiocre, non technologique, elle est perçue comme une technologie pour les ‘’ pauvres” Source de résistance: le personnel médical Fréquence: très fréquent, presque toujours au moment du 1er contact avec la MMK Type d’argument utilisé : indirect, idée préconçue Recommandations Informer et sensibiliser le personnel sur les concepts et procédures de la MMK Informer des bons résultats de la MMK dans les pays ‘’riches’’ ( Danemark, Suède, Espagne) Distribuer du matériel d’information sur la MMK et des articles médicaux démontrant les résultats positifs de l’évaluation scientifique de la MMK. Résistances globales à MMK

25 2.L’équipe soignante considère que la MMK donne un surplus de travail par sa mise en œuvre et son suivi Cette résistance existe pratiquement dans tous les programmes MMK et dans tous les pays développés ou en voie de développement C’est une façon différente et peut être meilleure de faire les mêmes choses Source de résistance: le personnel médical Fréquence: très fréquent Type d’argument utilisé: direct et valide si pénurie de personnel ou manque d’expérience Recommandations Inviter le personnel qui applique la MMK à partager son expérience Inviter les futurs utilisateurs à visiter des services qui appliquent la méthode Montrer comment les mères aident et ne causent pas de problème Démontrer que le travail supplémentaire est justifié par les avantages offerts. Expliquer que les parents ne remplacent pas l’infirmière mais apprennent de celle-ci à prendre soin de leur enfant

26 Résistances globales à MMK 3. L’équipe soignante est favorable à la MMK mais il n’y a pas assez de place dans l’unité néonatale pour permettre aux mères et aux familles de rester près de leur enfant Source de résistance: administration et personnel médical Fréquence: très fréquent, pratiquement constant dès le 1er contact avec la MMK Type d’argument utilisé: indirect, préjugé. Recommandations Inviter le personnel qui applique la MMK à partager son expérience Expliquer que la mère, une fois formée, devient une aide très importante qu’elle n’est pas une source de problème pour le service Partager les résultats de services ayant la même infrastructure et qui appliquent la MMK sans augmentation des infections nosocomiales

27 Résistances à la position Kangourou -1 1. Le contact direct entre le bébé nu et la personne qui le porte (habituellement la mère) est considéré comme étrange ou inapproprié Le contact peau –à –peau peut être vu comme étrange ou inapproprié dans certaines cultures et quand les bébés sont portés dans le dos. Porter le bébé en position kangourou 24h/24 peut être provocateur Source de résistance: le personnel médical, les mères et les familles résistent à une méthode qui les oblige à changer la manière de prendre soin des enfants Fréquence: ce problème n’existe pas dans les sociétés où les émotions physiques font partie de la culture. Type d’argument utilisé: c’est un argument indirect, culturel mais valable. Pas de solution universelle La solution doit être trouvée et acceptée par les équipes locales et la communauté Il faut proposer un système de portage qui permet à la mère de conserver ses activités Une fois la résistance vaincue, l’expérience et la satisfaction des parents peuvent être utilisés pour aider de nouveaux parents

28 Résistances à la position Kangourou - 2 2. Les mères manquent d’intimité Dans certaines cultures il est inapproprié pour une mère de montrer sa peau nue quand elle allaite ou quand elle place l’enfant en position Kangourou Source de résistance: les mères et le personnel soignant. Fréquence: variable suivant les cultures mais fréquente au début d’un de la MMK Type d’argument utilisé: réel et valable Recommandations Fournir les vêtements appropriés pour la position Kangourou et l’allaitement afin de garantir l’intimité des mères. Si un père est présent un écran peut être utilisé ou l’adaptation pour le couple peut se faire dans une pièce séparée Certaines mères se sentent plus à l’aise avec du personnel féminin

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30 Résistances à la position Kangourou -3 3. Dans les pays chauds les enfants n’ont pas besoin de porter un bonnet et de chaussons Le personnel médical pense que quand il fait est chaud l’enfant n’a pas besoin de bonnet ni de chaussons.C’est une conception erronée parce que il est prouvé que la large surface de la tête du bébé, si elle n’est pas couverte, entraine des épisodes d’hypothermie. Source de résistance: surtout le personnel soignant. Fréquence: dans les pays en voie de développement chauds et pauvres. Type d’argument utilisé: indirect et faux basé sur la mauvaise connaissance de la physiologie de l’enfant prématuré Recommandations Fournir toutes les informations disponibles sur la thermorégulation des enfants prématurés Montrer les statistiques sur la réduction des épisodes d’hypothermie avec le port systématiques du bonnet Recommander d’utiliser des bonnets sans attaches ni cordons

31 Résistances à la position Kangourou -4 4. L’utilisation des couches est un problème Cette résistance se retrouve dans les sociétés où pour des raisons culturelles, financières ou religieuses les couches ne sont pas utilisées pour recueillir les urines et les selles du bébé quand il est porte par sa mère. Dans certaines cultures c’est même un sujet tabou. Source de résistance: multiple (culturelle, financière, éducationnelle, religieuse). Les couches n’ étant pas utilisées la position Kangourou devient impossible pour la mère et l’enfant. Type d’argument utilisé: direct et basé sur des faits réels difficilement modifiables. Recommendations Sujet tabou a aborder avec sensibilité mais sans ambiguïté. Les solutions proposées doivent être économiquement acceptables Distribuer des documents d’information pour le personnel et les familles sur les avantages des couches. Démonstrations pratiques de solutions appliquées dans d’autres institutions de bonne réputation.

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33 Résistances à la position Kangourou -5 5. Le personnel soignant n’est pas convaincu de la nécessité de porter le bébé en position Kangourou 24h/24 Mauvaise interprétation des recherches sur la position Kangourou continue vs intermittente et des difficultés à reconnaitre les différents degrés de maturité des enfants Source de résistance: le personnel médical. Fréquence: très fréquent même après application de la MMK. Type d’argument utilisé: non valable, erreur d’interprétation des recherches Recommandations Renforcer les connaissances en disséminant des informations correctes. Recommander une meilleure classification des enfants en se basant sur les antécédents, l’état clinique et l’âge gestationnel. Enseigner comment évaluer l’âge gestationnel (Ballard et autres) Faire une comparaison avec l’utilisation des incubateurs en demandant ‘’Combien d’heures un bébé qui ne régule pas sa température doit-il rester dans l’incubateur?’’ Demander au personnel médical d’utiliser des courbes de croissance pour suivre la prise de poids journalière, indiquant chaque changement en rapport avec l’arrêt de la position Kangourou.

34 KMP in the National Maternity Hospital in El Salvador I am not sure also that this photo is well adapted as on the previous slide it was resistance to male presence, it is not connected with the topic.

35 Résistances à la position Kangourou -6 6. Les mères se plaignent de devoir porter leur bébé en position Kangourou 24h/24 Porter un bébé 24h/24 en position kangourou est fatiguant. De nombreuses mères ont peur de ne plus pouvoir accomplir leurs activités journalières comme leur toilette ou le travail domestique et de ne pas pouvoir assez dormir. Source de résistance: mères et familles Fréquence : universel à des niveaux divers. Type d’argument utilisé: réel et valable Recommandations Un minimum de confort doit être offert aux parents pour porter leur bébé. Il faut proposer un système de portage (bandeau élastique, poche, écharpe) permettant à la personne qui porte l’enfant de se détendre, de dormir. Le père, la famille doivent aider et porter l’enfant en position Kangourou. Il faut que la période pendant laquelle le bébé est porté en position Kangourou n’est pas longue mais vitale pour l’enfant prématuré qui rattrape ce qu’il n’a pas vécu dans le ventre de sa mère C’est le bébé qui décide de quitter la position Kangourou quand il régule sa température

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37 Résistances à la position Kangourou -7 7. La mère doit avoir l’autorisation à se consacrer à porter son bébé en position Kangourou Dans de nombreuses cultures la mère est surchargée de travail et de responsabilités et son mari et sa belle-famille décident ce qu’elle doit faire l’accouchement.Si la famille n’est pas convaincue des avantages de la position kangourou pour l’enfant la mère ne sera pas autorisée à le porter en position kangourou. Source de résistance: le père et la belle-famille ou ils décident du rôle de la mère Recommandations Education de la famille y compris des grand-mères pendant l’adaptation hospitalière Faire partager le portage Kangourou par la belle-famille et obtenir son accord pour que la mère porte l’enfant en position kangourou et soit déchargée d’autres taches Les autres membres de la famille doivent porter l’enfant de qui permet à la mère de faire autre chose.

38 Résistances à la position Kangourou -8 8. La participation du père n’est pas culturellement appropriée De nombreuses barrières culturelles empêchent ou limitent le père à prendre soin de son enfant prématuré. Les mères et le personnel féminin sont souvent peu favorables à leur participation considérant que c’est uniquement la mère qui doit s’occuper de l’enfant prématuré Source de résistance: mère, personnel féminin, et la famille. Fréquence: très fréquent, indépendamment du niveau socioéconomique. Type d’argument utilisé: prétexte s’appuyant sur la culture locale. Recommendations Informer les parents que toute personne peut porter un enfant en position kangourou Encourager le père à s’occuper de son enfant après le travail ou la nuit Présenter des témoignages de “pères Kangourou” et valoriser la participation des pères en insistant sur leurs satisfaction et sur le fait que la mère peut mieux se reposer Faire que le père porte l’enfant en position Kangourou avant la sortie (critère de sortie)

39 Résistances à la position Kangourou 1. Allaiter son bébé n’a pas d’importance vitale et demande trop de travail Allaiter un enfant prématuré a une importance vitale mais c’est souvent difficile et contraignant. Aider les mères qui allaitent leurs bébés prématurés demande des compétences, du temps et des efforts. C’est la résistance qui a le plus de répercussion sur la santé des enfants. Source of résistance: professionnel de santé Fréquence: très fréquent, presque universel spécialement là dans les où il est facile d’avoir du lait artificiel pour bébé. Type d’argument utilisé : réel en termes de travail mais basé sur une mauvaise connaissance des besoins vitaux. Recommandations Former le personnel à aider et à éduquer les mères sur l’allaitement maternel Donner des informations claires aux mères sur les avantages physiques et physiologiques de l’allaitement leurs enfants et elles –mêmes Informer le personnel sur les résultats des enfants qui n’étaient plus allaités après la sortie de l’hôpital.

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41 Résistances à la position Kangourou 2. Il n’existe pas l’alternative à l’allaitement maternel ni à la supplémentation si nécessaires La moitié des enfants de petit poids de naissance dans les programme MMK ont une croissance satisfaisante avec un allaitement maternel exclusif (+ vitamines) pendant les premières semaines de leur vie. Les autres enfants ont besoin de supplément nutritionnel pour préserver leur capital de croissance. Les difficultés économiques peuvent compromettre la solution de ce problème. Source de résistance: les gestionnaires, les professionnels de santé et des difficultés économiques réelles. Fréquence: variable d’une région et d’une classe sociale à l’autre Type d’argument utilisé: basé sur des faits réels. Recommandations Il faut garder l’esprit ouvert et reconnaitre le problème quand il existe Il faut rechercher des solutions adaptées locale ment et inviter les gestionnaires de santé aux discussions pour trouver des solutions possibles. Il faut coordonner les efforts pour la promotion de l’allaitement maternel avec supplémentation dans les cas particuliers.

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43 Résistances à la position Kangourou 3. Le lait artificiel pour bébé” est considéré comme un signe de prospérité économique ‘’ Avoir la possibilité d’acheter du lait artificiel pour bébé montre que vous pouvez faire ce qui il y a de mieux pour votre bébé” Source de résistance: la mère et la famille Fréquence: de moins en moins fréquent grâce à la promotion de l’allaitement maternel. Type d’argument utilisé :basé sur des valeurs sociales et sur l’ignorance des bénéfices du lait maternel Recommandations Enseigner l’importance et les avantages de l’allaitement maternel. Eviter les attitudes rigides et fanatiques et donner aux mères des informations sensées sur ce qui est le mieux pour leur bébé prématuré. Inclure des programmes de formation pour les mères sur l’allaitement maternel et la supplémentation.

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45 Resistance to the Kangaroo Nutrition Trois types of resistance were identified for the Kangaroo Nutrition Nursing the baby is not of vital importance and it requires more work There is no alternative for breast milk and supplements are indicated Artificial milk is considered to be an indicator of economic prosperity

46 Résistance à la sortie précoce et au suivi ambulatoire 1. Inquiétude pour la sécurité de l’enfant après la sortie précoce de l’hôpital Le personnel est inquiet pour la sécurité de l’enfant à domicile même si les critères de sortie sont remplis Source de résistance: le personnel et l’administration hospitalière. Fréquence: fréquent quand les responsables hospitaliers manquent d’expérience Type d’argument utilisé: opinion basée sur le passé quand les conditions pour la sortie précoce n’étaient pas optimales. Recommandations Etablir un système qui évalue le degré de préparation de la mère et de la famille en vue d’une sortie précoce. Installer des unités d’hébergement conjoint mère-enfant kangourou pour aider les mères à débuter la MMK, former le père ou un autre membre de la famille. – En cas d’accès difficile garder mères et enfants en hébergement conjoint jusqu’à ce que la surveillance soit hebdomadaire ou d’organiser un hébergement transitoire pour les mères qui viennent souvent aux visites de suivi.

47 Résistance à la sortie précoce et au suivi ambulatoire 2. Il n’existe pas de programme pour le suivi des enfants à risque. Dans de nombreux pays il n’existe pas de programme de suivi spécifique pour les enfants à risque, quand ils existent le personnel n’est pas formé à la MMK ni à la détection du risque et différentes équipes font le suivi Source de résistance: le personnel médical, les administrateurs. Fréquence : habituelle. Type d’argument utilisé: prétexte plutôt qu’ impossibilité financière Recommendations : Il faut expliquer que : – les interventions précoces en consultation ambulatoire rentabilisent les coûts des services de néonatologie – La recherche précoce des complications prévient d’éventuelles séquelles Il est recommandé qu’une seule équipe assure les consultations de suivi jusqu’à 40 semaines et jusqu’ à un an d’âge corrigé. Il faut favoriser la formation pour le suivi à haut risque.

48 Autres formes de résistance ‘’Nous avons suffisamment de médecins et d’incubateurs, le coût n’est pas un problème pour nous ”. Commentaires: le programme MMK humanise les soins aux enfants et réinstalle les parents dans leur rôle de premier pourvoyeur de soin. La MMK améliore le lien parent- enfant en réduisant la séparation sans parler de la réduction de la mortalité et de la morbidité des enfants de petit poids de naissance. Ce programme par un usage plus rationnel du personnel et du matériel réduit aussi les coûts. ‘’La présence de la mère augmente le risque d’infection et interfère avec le travail des médecins et des infirmières ”. Commentaires: des études ont montrées que les infections nosocomiales n’étaient pas plus fréquentes dans les services MMK. Il a été aussi démontré que le contact direct mère- enfant réduit la sévérité des infections et la sortie précoce réduit le risque d’infection nosocomiale.

49 Autres formes de résistance “Quelques de jours ne changent rien, après l’accouchement la mère est fatiguée et doit se reposer. Elle nous dira quand elle sera prête ”. Commentaire: la MMK réduit la durée de la séparation et aide au bon développement des liens de la mère et du père avec leur enfant. “Nous pouvons remplacer les parents dans notre service, nous aimons nos petits patients et savons comment manipuler ces enfants fragiles”. Commentaire: l’enfant reconnait l’odeur, la voix de sa mère et les bruits de son cœur. Il dormira mieux et grossira plus vite près d’elle. Les familles ont le droit de recevoir les meilleurs et les soins les plus humains pour leur enfant. “Les pères et les mères dans notre pays n’accepterons jamais tout ce travail, ils ne peuvent pas consacrer autant de temps que les parents Colombiens” Commentaire : la MMK aide les parents de ces enfants fragiles à prendre soins de d’eux et à être les premiers responsables de leur santé dans tous les pays du monde.

50 Recommandations générales avant la mise en œuvre d’un programme MMK Dans chaque ville la population cible doit être analysée par rapport aux différents services proposant les soins médicaux nécessaires à la dyade mère-enfant. Avant de mettre en œuvre un le programme MMK chaque institution médicale doit se poser les questions suivantes: – La MMK est-elle applicable et appropriée ? (est -elle viable en terme de ressources humaines, techniques, financières et administratives ?) – La MMK sera-t-elle acceptée par les patients, le corps médical, l’administration ? Quelles stratégies ont été envisagées pour diminuer les résistances et aider à sa mise en œuvre? – Es ce que les groupes responsables (assurances médicales, décideurs, professionnels de santé,) de la mise en œuvre de la MMK ont été assez sensibilisés et informés sur leur rôle dans le succès du programme ? Les réponses à ces questions peuvent être matérialisées dans un plan d’action stratégique