L’insuffisance cardiaque

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1 L’insuffisance cardiaque

2 L'insuffisance cardiaque
Dysfonctionnement myocardique symptomatique qui se traduit par un ensemble caractéristique de réponses compensatrices hémodynamiques rénales neuro-hormonales Pharmacologie clinique/2009

3 Pharmacologie clinique/2009
Aucune définition de l'insuffisance cardiaque (IC) n'est tout à fait satisfaisante Une insuffisance cardiaque congestive (ICC) se développe quand le volume plasmatique est augmenté et que du liquide s'accumule dans les poumons les organes abdominaux (en particulier le foie) au niveau des tissus périphériques Pharmacologie clinique/2009

4 L'insuffisance cardiaque
traduit l'incapacité du cœur à faire face aux besoins hémodynamiques de l'organisme: tout d'abord à l'effort puis au repos Pharmacologie clinique/2009

5 Pharmacologie clinique/2009
L'altération du fonctionnement cardiaque déclenche des mécanismes d'adaptation: extrinsèques intrinsèques destinés à maintenir un débit cardiaque suffisant Pharmacologie clinique/2009

6 Classification et étiologie
Pharmacologie clinique/2009

7 Pharmacologie clinique/2009
Dans plusieurs formes de cardiopathie les signes cliniques d'IC peuvent refléter une insuffisance du VG du VD Pharmacologie clinique/2009

8 Pharmacologie clinique/2009
La défaillance du VG est typique de la maladie coronaire de l'HTA de la plupart des formes de myocardiopathies des anomalies congénitales telles que la communication interventriculaire le canal artériel avec de grands shunts Pharmacologie clinique/2009

9 Pharmacologie clinique/2009
L'insuffisance ventriculaire droite (VD) est le plus souvent provoquée par une défaillance préexistante du VG - qui fait augmenter la pression veineuse pulmonaire conduit à une hypertension artérielle pulmonaire une insuffisance tricuspidienne Pharmacologie clinique/2009

10 Pharmacologie clinique/2009
D'autres causes possibles sont: la sténose mitrale l'hypertension pulmonaire primitive l'embolie pulmonaire répétée la sténose de l'artère ou de la valve pulmonaire l'infarctus du VD Pharmacologie clinique/2009

11 Pharmacologie clinique/2009
La surcharge volumique et l'augmentation de la pression du système veineux peuvent se retrouver en cas de polyglobulie ou de transfusion massive d'insuffisance rénale aiguë accompagnée d'hyperhydratation en cas d'obstruction d'une des veines caves simulant une IC Dans ces conditions, la fonction myocardique peut être normale Pharmacologie clinique/2009

12 Pharmacologie clinique/2009
Une IC se manifeste par: un dysfonctionnement systolique un dysfonctionnement diastolique par les 2 à la fois L'association d'une dysfonction systolique et diastolique est fréquente Pharmacologie clinique/2009

13 Pharmacologie clinique/2009
L'insuffisance systolique principalement un problème de dysfonctionnement contractile du ventricule le coeur ne réussit pas à assurer aux tissus un débit circulatoire adéquat Pharmacologie clinique/2009

14 Pharmacologie clinique/2009
Il existe une grande variété de dysfonctionnements ayant trait à: l'utilisation des réserves énergétiques l'apport en substrats énergétiques les fonctions électrophysiologiques l'interaction entre les éléments contractiles : ces troubles semblent refléter des anomalies dans la modulation intracellulaire du Ca++ et dans la production d'AMP cyclique Pharmacologie clinique/2009

15 Pharmacologie clinique/2009
L'insuffisance systolique a une étiologie multiple les causes les plus fréquentes sont: la coronaropathie l'HTA la myocardiopathie dilatée congestive Pharmacologie clinique/2009

16 Pharmacologie clinique/2009
Il existe de nombreuses causes connues et probablement de nombreuses causes inconnues de la myocardiopathie dilatée Plus de 20 types de virus ont été identifiés comme agents causaux Pharmacologie clinique/2009

17 Pharmacologie clinique/2009
Les substances toxiques qui altèrent le coeur comprennent l'alcool divers solvants organiques certaines thérapeutiques anti-cancéreuses (p. ex. la doxorubicine) les β-bloquants les antagonistes du Ca2+ les médicaments anti-arythmiques Pharmacologie clinique/2009

18 Pharmacologie clinique/2009
L'insuffisance diastolique résistance au remplissage ventriculaire difficilement appréciable au chevet du patient explique les 20 à 40 % de cas d'IC Pharmacologie clinique/2009

19 Pharmacologie clinique/2009
Elle est généralement associée à une augmentation du temps de relaxation ventriculaire mesuré pendant la phase de relaxation à volume constant = le temps qui sépare la fermeture de la valve aortique et l'ouverture de la valve mitrale au moment où la pression ventriculaire décroît rapidement Pharmacologie clinique/2009

20 Pharmacologie clinique/2009
La résistance au remplissage (rigidité ventriculaire) est directement corrélée à la pression diastolique ventriculaire cette résistance augmente avec l'âge et reflète probablement: la perte de myocytes l'augmentation des dépôts de collagène interstitiel Pharmacologie clinique/2009

21 Pharmacologie clinique/2009
On pense que l'insuffisance diastolique est prédominante dans: la myocardiopathie hypertrophique les cas d'hypertrophie VG significative (p. ex. HTA, sténose aortique avancée) en cas d'infiltration du myocarde par de la substance amyloïde Pharmacologie clinique/2009

22 Pharmacologie clinique/2009
L'insuffisance à débit élevé est une forme d'IC associée à un DC élevé et persistant qui peut entraîner un dysfonctionnement ventriculaire Pharmacologie clinique/2009

23 Pharmacologie clinique/2009
Les états physiologiques associés à un DC élevé comprennent l'anémie le béribéri la thyrotoxicose la grossesse la maladie de Paget en phase avancée les fistules artérioveineuses Pharmacologie clinique/2009

24 Pharmacologie clinique/2009
Le DC est élevé dans des formes variées de cirrhose l'apparition d'une congestion reflète des mécanismes hépatiques et cardiaques de rétention de liquides Pharmacologie clinique/2009

25 Médicaments de l’insuffisance cardiaque

26 Pharmacologie clinique/2009
Même dans les cas les plus urgents la cause de l'IC doit être déterminée Les symptômes corrigibles nécessitent un tt immédiat débutant habituellement avant que l'évaluation étiologique ne soit terminée Pharmacologie clinique/2009

27 Pharmacologie clinique/2009
Pour les patients nécessitant une hospitalisation le tt initial non spécifique comprend le repos au lit avec la tête surélevée ou le repos au fauteuil avec les pieds en position basse l'administration d'O2 par voie nasale (souvent à 3 l/min pour 24-36 h) la sédation - si nécessaire Pharmacologie clinique/2009

28 Traitement pharmacologique de l'insuffisance systolique
Pharmacologie clinique/2009

29 Traitement pharmacologique de l'insuffisance systolique
Comprend principalement: les diurétiques les inhibiteurs de l'ACE la digitaline les b-bloquants la plupart des patients sont traités avec au moins 2 de ces classes pharmacologiques Pharmacologie clinique/2009

30 Pharmacologie clinique/2009

31 Pharmacologie clinique/2009
1. Les diurétiques Pharmacologie clinique/2009

32 Pharmacologie clinique/2009
Les diurétiques peuvent améliorer la fonction ventriculaire même chez les patients asymptomatiques Pharmacologie clinique/2009

33 Pharmacologie clinique/2009
Ils sont indiqués en présence de manifestations congestives d'insuffisance cardiaque (oedème pulmonaire ou des membres inf.) Leur prescription doit être associée à celle d'un IEC Les diurétiques de l'anse, les thiazidiques, ainsi que la spironolactone peuvent être utilisés Pharmacologie clinique/2009

34 Pharmacologie clinique/2009
Il n'y a aucune étude randomisée qui n'ai montré de réduction de mortalité avec les diurétiques de l'anse ou thiazidiques Une étude à montrer une réduction de mortalité avec la spironolactone en association avec un IEC (Etude RALES) Pharmacologie clinique/2009

35 Pharmacologie clinique/2009
Les diurétiques de l'anse sont utilisés préférentiellement le furosémide IV ou per os est le diurétique utilisé le plus fréquemment L'administration IV (habituellement 20-40 mg, augmentée jusqu'à 320 mg si nécessaire) est souvent utilisée initialement - du fait: de la rapidité d'action du pic d'activité obtenu en environ 30 min Pharmacologie clinique/2009

36 Pharmacologie clinique/2009
Dans les cas résistants le chlorothiazide (250 mg, IV) le bumétanide (0,5-2 mg per os ou 0,5-1,0 mg IV) ou le métolazone per os (les doses varient selon la formulation) peuvent avoir un effet additif Pharmacologie clinique/2009

37 Pharmacologie clinique/2009
Le surdosage de diurétiques de l'anse peut entraîner une hypovolémie une hyponatrémie une hypomagnésémie une hyperkaliémie profonde une surveillance électrolytique est donc essentielle Pharmacologie clinique/2009

38 Pharmacologie clinique/2009
Les diurétiques peuvent: aussi entraîner une insuffisance rénale augmenter l'intense stimulation sympathique caractéristique de l'IC Pharmacologie clinique/2009

39 Pharmacologie clinique/2009
Les diurétiques épargneurs de K peuvent être utilisés pour contre-balancer la perte de K due aux diurétiques de l'anse mais l'apparition d'une hyperkaliémie peut rendre leur utilisation difficile Pharmacologie clinique/2009

40 Pharmacologie clinique/2009
l'ajout de spironolactone aux inhibiteurs de l'ACE ou à un autre tt peut améliorer la fonction cardiaque et le pronostic Les diurétiques thiazidiques ne sont habituellement pas efficaces chez les patients avec ICC en phase avancée Pharmacologie clinique/2009

41 Pharmacologie clinique/2009
L'efficacité clinique des diurétiques dépend de la restriction diététique de Na, qui est instaurée par paliers: éliminer le sel à table et éviter les aliments très salés éliminer le sel de cuisson lors de la préparation des aliments et limiter sa consommation à environ 1,2-1,8 g/j de Na+ dans les cas les plus graves, l'apport de Na ne doit pas excéder 1 g/j, grâce à une alimentation restreinte aux aliments à bas contenu en Na Pharmacologie clinique/2009

42 Pharmacologie clinique/2009
Le patient doit faire un relevé quotidien de son poids corporel pour favoriser le tt à domicile de l'IC pour aider à éviter des hospitalisations à répétition par une détection précoce de l'accumulation de Na+ et d'eau Pharmacologie clinique/2009

43 Pharmacologie clinique/2009
2. Les inhibiteurs de l'enzyme de convertion (IEC) Pharmacologie clinique/2009

44 Pharmacologie clinique/2009

45 Pharmacologie clinique/2009
Provoquent: une vasodilatation périphérique artérielle et veineuse une réduction soutenue des pressions de remplissage du VG au repos et pendant l'exercice dues à leur effet veinodilatateur une réduction des résistances vasculaires systémiques Pharmacologie clinique/2009

46 Pharmacologie clinique/2009
un effet positif sur le remodelage une probable amélioration de la fonction diastolique une probable réduction de la perte de cellules myocardiques un effet inotrope négatif sur le coeur en état d'insuffisance Pharmacologie clinique/2009

47 Pharmacologie clinique/2009
Différents inhibiteurs de l'ACE augmentent la survie dans l'IC réduisent l'incidence de l'angor récidivant de l'IDM dans la maladie coronaire L'hypervolémie et l'insuffisance rénale réduisent leurs effets bénéfiques Pharmacologie clinique/2009

48 Pharmacologie clinique/2009
Cette classe thérapeutique est actuellement recommandée à tous les stades de l'insuffisance cardiaque Les IEC sont efficaces chez des patients asymptomatiques mais avec dysfonction ventriculaire gauche - en particulier en post infarctus l'ont montré plusieurs études (SAVE avec le captopril, SOLVD avec l'énalapril et TRACE avec le trandolapril) Pharmacologie clinique/2009

49 Pharmacologie clinique/2009
Ils sont aussi efficaces chez des patients insuffisants cardiaques symptomatiques au stade 2 à 4 de l'insuffisance cardiaque Dans cette indication - les IEC ont montré une réduction de mortalité une amélioration des symptômes avec réduction du nombre de réhospitalisations Pharmacologie clinique/2009

50 Pharmacologie clinique/2009
Plusieurs molécules sont à notre disposition elles différent par leur mode d'élimination leur efficacité est identique du fait d'un effet classe elles doivent être prescrites à des doses suffisamment importantes Pharmacologie clinique/2009

51 Pharmacologie clinique/2009
POSOLOGIES DES IEC RECOMMANDEES EN TRAITEMENT D'ENTRETIEN DANS L'INSUFFISANCE CARDIAQUE Composé Posologie Initiale Posologie d'Entretien Captopril 6,25mgx3/j 50mgx3/j Enalapril 2,5mg/j 10mgx2/j Lisinopril 20mg/j Quinalapril Périndopril 4mg/j Ramipril 1,25mg/j 5mgx2/j Pharmacologie clinique/2009

52 Pharmacologie clinique/2009
Le traitement doit être initié à dose progressive sous couvert d'une bonne tolérance tensionnelle et rénale à la phase de titration il est recommandé de monitorer la fonction rénale, avant l'introduction du traitement et 1 à 2 fois par semaine après chaque palier Pharmacologie clinique/2009

53 Les effets secondaires des IEC
Hypotension artérielle orthostatique leucopénie et thrombopénie avec le captopril rash cutané agueusie Pharmacologie clinique/2009

54 Pharmacologie clinique/2009
toux - 20 % - peut être très invalidante et obliger à l'arrêt du traitement - probablement du fait de l'accumulation de bradykinine, elle-même due à une diminution de sa dégradation en métabolites inactifs Pharmacologie clinique/2009

55 Pharmacologie clinique/2009
majoration de l'insuffisance rénale - la préexistence d'une insuffisance rénale n'est pas une contre-indication à l'utilisation des IEC l'hyperkaliémie Angio-oedémes aux IEC (oedèmes de Quincke) Pharmacologie clinique/2009

56 Les contre-indications
Grossesse et allaitement Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose unilatérale sur rein unique Antécédents d'oedème de Quincke Pharmacologie clinique/2009

57 Pharmacologie clinique/2009
La dose du diurétique associé peut être réduite, surtout si une insuffisance rénale induite par les inhibiteurs de l'ACE est présente L'aspirine peut réduire l'efficacité des inhibiteurs de l'ACE dans l'IC - probablement par inhibition des effets des kinines Pharmacologie clinique/2009

58 Pharmacologie clinique/2009
Le losartan un antagoniste du récepteur de l'angiotensine II, à la dose de 2550 mg/j a des effets similaires à ceux des inhibiteurs de l'ACE bien qu'aucune étude clinique comparative n'ait été publiée Théoriquement, il ne doit pas provoquer de toux, parce que le losartan n'influence pas le métabolisme des kinines Pharmacologie clinique/2009

59 3. Les tonicardiaques Les préparations digitaliques
Pharmacologie clinique/2009

60 Pharmacologie clinique/2009
Les DIGITALIQUES La digoxine n'est plus un traitement indispensable dans l'insuffisance cardiaque Une étude (DIG) a montré que la digoxine limitait le nombre de réhospitalisations pour manifestation d'insuffisance cardiaque mais elle ne réduisait pas la mortalité Pharmacologie clinique/2009

61 Pharmacologie clinique/2009
La digoxine reste indiquée chez le patient insuffisant cardiaque en arythmie par fibrillation auriculaire afin de réduire la fréquence cardiaque Pharmacologie clinique/2009

62 Pharmacologie clinique/2009
La digitaline est largement prescrite aux USA bien que son rôle continue d'être débattu et que son utilité dans l'IC en l'absence de FA soit controversé Pharmacologie clinique/2009

63 Pharmacologie clinique/2009
Ces médicaments ont un triple effet sur le coeur: ils renforcent l'état contractile du ventricule gauche réduisent la fréquence sinusale mais surtout freinent la conduction sur le noeud auriculo-ventriculaire ce qui permet de ralentir la fréquence ventriculaire en présence d'une fibrillation auriculaire augmentent l'excitabilité ventriculaire Pharmacologie clinique/2009

64 Pharmacologie clinique/2009
Pour chacun d'entre eux la zone thérapeutique est très proche de la zone toxique ces médicaments doivent être prescrits avec précaution Deux sont couramment utilisés: Pharmacologie clinique/2009

65 Pharmacologie clinique/2009
La DIGOXINE Comprimés à 0.25 mg absorption entérale 55 à 75% de la dose ingérée demi-vie 36 à 48 h excrétion rénale pratiquement exclusive - proportionnelle à la filtration glomérulaire liée à 25% aux protéines du plasma Pharmacologie clinique/2009

66 Pharmacologie clinique/2009
compétition avec les quinidiniques qui déplacent la DIGOXINE de son site tendent à augmenter le taux sérique et la toxicité du produit Pharmacologie clinique/2009

67 Pharmacologie clinique/2009
devra donc être prescrite avec précaution chez les sujets aux fonctions rénales défaillantes les possibilités d'intoxication survenant pour des posologies journalières même faibles Chez ces sujets - il est préférable de renoncer à l'utilisation de ce produit Pharmacologie clinique/2009

68 Pharmacologie clinique/2009
Chez les patients présentant une fonction rénale normale la digoxine (0,25-0,50 mg/j selon le poids corporel) permet une bonne imprégnation digitalique après environ 1 semaine la digoxine IV (0,5 mg initialement, puis 0,25 mg à 8 et 16 h) ou la digoxine per os - 1,25 mg (0,5 mg initialement, puis 0,25 mg à 8, 16 et 24 h) permet l'obtention de taux tissulaires et plasmatiques adéquats, sans effet toxique Pharmacologie clinique/2009

69 Pharmacologie clinique/2009
Ces doses sont suivies de 0,125-0,375 mg/j selon le poids corporel les personnes âgées ont rarement besoin de doses > 0,125 mg/j Les patients ayant une fonction rénale réduite imposent des doses plus faibles Pharmacologie clinique/2009

70 Pharmacologie clinique/2009
Le taux sérique thérapeutique se situe entre 0.9 et 2 ng/ml - le plateau est atteint en 4 à 5 jours Pharmacologie clinique/2009

71 Pharmacologie clinique/2009
La DIGITOXINE une alternative chez les patients atteints de néphropathie connue ou suspecte est largement éliminée dans la bile son excrétion n'est pas modifiée en cas de fonction rénale anormale se présente en gouttes et en comprimés - 5 gouttes = 1 comprimé = 0.1 mg absorption digestive 90 à 100% de la dose ingérée transport plasmatique : lié aux protéines à 95% demi-vie : 4 à 6 jours Pharmacologie clinique/2009

72 Pharmacologie clinique/2009
élimination presque exclusive par voie hépatique : cycle entéro-hépatique métabolite actif : DIGOXINE plateau obtenu en plus d'une semaine taux sérique efficace : 15 à 30 ng dose journalière : 0.1 à 0.2 mg Pharmacologie clinique/2009

73 Pharmacologie clinique/2009
lorsqu'on utilise la digitoxine en clinique il est préférable de la prescrire sous forme de comprimés de DIGITALINE dosés à 0.1 mg On doit éviter de prescrire des gouttes de DIGITALINE car on n'est jamais tout-à-fait certain de la dose ingérée Pharmacologie clinique/2009

74 Pharmacologie clinique/2009
D'autre part un flacon de solution de DIGITALINE contient 10 mg de DIGITALINE L'ingestion accidentelle ou dans un but suicidaire d'un flacon de cette solution est particulièrement facile et particulièrement dangereuse Pharmacologie clinique/2009

75 Précautions d'emploi générales
L'utilisation d'une dose de charge de digitaliques est rarement indiquée elle est déconseillée en pratique quotidienne elle doit être réservée à la pratique hospitalière l'efficacité de la digitalisation se juge sur l'aptitude de la thérapeutique à ramener un pouls au voisinage de 70-80 Pharmacologie clinique/2009

76 Pharmacologie clinique/2009
Lorsqu'on utilise la DIGOXINE celle-ci doit être prescrite de façon continue il est déconseillé de faire une pause hebdomadaire compte-tenu de l'élimination rapide du produit par voie rénale Pharmacologie clinique/2009

77 Les effets secondaires
L'intoxication digitalique des signes gastro-intestinaux: nausées, vomissements et diarrhée Des signes neuro-sensoriels: la confusion, l'amblyopie et rarement la xérophtalmie C'est l'apanage des intoxications sévères Pharmacologie clinique/2009

78 Pharmacologie clinique/2009
Les anomalies électrocardiographiques : de bradycardie de bloc auriculo-ventriculaire d'extrasystoles ventriculaires pouvant dégénérer en: tachycardie ventriculaire fibrillation ventriculaire Pharmacologie clinique/2009

79 Pharmacologie clinique/2009
Parfois l'intoxication digitalique se manifeste par une accélération du coeur correspondant à une tachysystolie auriculaire Le sous décalage cupuliforme du segment ST avec raccourcissement de l'espace QT n'est pas un signe d'intoxication mais d'imprégnation digitalique Pharmacologie clinique/2009

80 Pharmacologie clinique/2009
L'intoxication digitalique est favorisée par : les déséquilibres hydro-électrolytiques particulièrement l'HYPOKALIEMIE et l'HYPOMAGNESEMIE - souvent associées - induites par le traitement diurétique la quinidine pour le traitement par DIGOXINE l'insuffisance rénale pour la DIGOXINE l'hypoxie particulièrement dans le coeur pulmonaire chronique Pharmacologie clinique/2009

81 Traitement de l'intoxication à la digitaline
La première étape du tt de l'intoxication à la digitaline est l'arrêt de la prise médicamenteuse L'ECG doit être étroitement surveillé en cas d'hypokaliémie - 80 mEq de KCl seront administrés en perfusion IV dans 1 l de glucosé à 5 % à raison de 6 ml/min (0,5 mEq/min) Pharmacologie clinique/2009

82 Pharmacologie clinique/2009
L'hypomagnésémie est traitée par du sulfate de Mg 1 g toutes les 6 h pour un total de 4 doses IM ou IV, si elle est modérée ou par perfusion de 5 g/h de sulfate de Mg dans une solution glucosée à 5 % pendant 3 h (28 mg/min) Pharmacologie clinique/2009

83 Pharmacologie clinique/2009
L'administration de fragments d'anticorps spécifiques de la digoxine (Fab) (si possible) est préférable à l'administration d'un autre anti-arythmique Les arythmies ventriculaires doivent être traitées par lidocaïne phénytoïne Pharmacologie clinique/2009

84 Pharmacologie clinique/2009
Un bloc cardiaque à rythme idioventriculaire lent est au mieux traité par l'implantation temporaire d'un pacemaker par voie veineuse L'isoprotérénol est contre-indiqué car il favorise la survenue de troubles du rythme ventriculaire Pharmacologie clinique/2009

85 Pharmacologie clinique/2009
Contre-indications absolue : bloc auriculo-ventriculaire non appareillé relative : infarctus du myocarde récent coeur pulmonaire chronique fortement hypoxique hyper-excitabilité ventriculaire préalable Pharmacologie clinique/2009

86 Pharmacologie clinique/2009
Plusieurs médicaments inotropes ont été étudiés dans le tt de l'IC Mais - en dehors de la digoxine toutes les préparations ont provoqué une augmentation de la mortalité Pharmacologie clinique/2009

87 Pharmacologie clinique/2009
4. Les bêta-bloquants Pharmacologie clinique/2009

88 Pharmacologie clinique/2009
Ils s'agit d'une classe thérapeutique longtemps contre-indiquée dans l'insuffisance cardiaque Plusieurs études récentes ont montré l'effet bénéfique de certaines molécules en terme de mortalité récidives d'insuffisance cardiaque Pharmacologie clinique/2009

89 Pharmacologie clinique/2009
Le traitement bêta bloquant était associé au traitement maximal de l'insuffisance cardiaque soit: IEC diurétique et plus ou moins digitalique Pharmacologie clinique/2009

90 Pharmacologie clinique/2009
Leur modalité d'action s'explique par l'inhibition du système sympathique stimulé dans l'IC Pharmacologie clinique/2009

91 Pharmacologie clinique/2009
réduction de la vasoconstriction périphérique ralentissement de la fréquence cardiaque et donc diminution de la consommation en O2 du myocarde Pharmacologie clinique/2009

92 Pharmacologie clinique/2009
L'initiation du traitement : Elle est assez stricte débuté prudemment, à des doses de 1/4-1/10 de la dose standard quotidienne avec augmentation très graduelle vers la dose standard, si la tolérance est bonne sur une période de plusieurs semaines Pharmacologie clinique/2009

93 Pharmacologie clinique/2009
Les recommandations sont donc : l'introduction du traitement doit se faire à distance d'un épisode de décompensation au minimum un mois par un cardiologue ou un interniste le médecin généraliste ne peut que reconduire le traitement sans en modifier la dose Pharmacologie clinique/2009

94 Pharmacologie clinique/2009
commencer par de petites doses la doubler toutes les 1 à 2 semaines (selon les molécules) selon la tolérance clinique - cette initialisation du traitement peut se faire en ambulatoire Pharmacologie clinique/2009

95 Augmentation des doses
β-bloqueurs 1ére dose Augmentation des doses Dose max mg/j Période de titration Bisoprolol 1,25mg/j 2,5; 3,75; 5; 7,5; 10 10 toutes les semaines Carvedilol 3,125mg/j 6,25; 12,5; 25;50 50 toutes les 2 semaines Pharmacologie clinique/2009

96 Les effets secondaires
hypotension artérielle bradycardie majoration des signes d'IC pouvant obliger à réduire la posologie des bêta bloquants augmenter celle des diurétiques Pharmacologie clinique/2009

97 Les contre-indications
l'asthme l'hypotension artérielle symptomatique la bradycardie symptomatique les blocs auriculo-ventriculaires de type 2 ou 3 Les contre-indications relatives: l'artérite évoluée des membres inf Pharmacologie clinique/2009

98 Pharmacologie clinique/2009
Le carvédilol β-bloquant non sélectif de troisième génération est aussi un vasodilatateur avec action -bloquante antioxydante Pharmacologie clinique/2009

99 Pharmacologie clinique/2009
Des études cliniques randomisées et contrôlées ont montré une réduction significative de la mortalité globale des événements cardiaques chez les patients avec ICC modérément symptomatique et une fraction d'éjection de 35 % Pharmacologie clinique/2009

100 Pharmacologie clinique/2009
La fonction ventriculaire est significativement améliorée Chez un patient prenant des doses constantes de diurétiques, d'inhibiteurs de l'ACE et de digoxine la dose initiale recommandée de carvédilol est de 3,125 mg 2 fois/j pendant 2 semaines avec augmentation graduelle de la dose (elle est doublée toutes les 2 semaines jusqu'au niveau max toléré, avec un max de 25 mg 2 fois/j chez les sujets pesant < 85 kg et 50 mg 2 fois/j pour les sujets pesant  85 kg) Pharmacologie clinique/2009

101 Pharmacologie clinique/2009
5. Les vasodilatateurs Pharmacologie clinique/2009

102 Pharmacologie clinique/2009
Améliorent la fonction ventriculaire en diminuant le stress systolique de paroi l'impédance aortique les dimensions de la cavité ventriculaire le flux de régurgitation valvulaire Pharmacologie clinique/2009

103 Pharmacologie clinique/2009
Il en découle une amélioration du rapport entre l'apport la consommation myocardique d'O2 Pharmacologie clinique/2009

104 Pharmacologie clinique/2009
Les patients sévèrement atteints avec congestion pulmonaire grave dégradation de leur fonction ventriculaire peuvent répondre à la nitroglycérine au nitroprussiate IV Pharmacologie clinique/2009

105 Pharmacologie clinique/2009
L'addition d'hydralazine et d'isosorbide dinitrate à la trithérapie classique de l'IC peut améliorer l'hémodynamique la tolérance à l'effort réduire la mortalité chez les patients résistant au tt Pharmacologie clinique/2009

106 Pharmacologie clinique/2009
Les dérivés nitrés Ils sont utilisés dans l'insuffisance cardiaques pour leur effet vasodilatateur veineux Cet effet s'épuise assez rapidement en quelques jours Aucune étude de mortalité n'a été réalisée avec cette classe thérapeutique Pharmacologie clinique/2009

107 Pharmacologie clinique/2009
Ils sont actuellement peut utilisés dans l'insuffisance cardiaque chronique Ils peuvent être prescrits par voie intraveineuse orale trans-cutanée Pharmacologie clinique/2009

108 Pharmacologie clinique/2009
L'isosorbide dinitrate est administré à la dose de 20 mg 3 ou 4 fois /j peut être augmenté jusqu'à un max de 160 mg/j Pharmacologie clinique/2009

109 Pharmacologie clinique/2009
Hydralazine C'est un vasodilatateur artériel l'effet s'épuise avec le temps Cette molécule n'est quasiment plus utilisée Pharmacologie clinique/2009

110 Pharmacologie clinique/2009
Le tt par hydralazine est commencé à la dose de 25 mg 4 fois/j augmenté tous les 3 j jusqu'à un max de 300 mg/j bien que la plupart des patients avec IC réfractaire ne puissent tolérer des doses > 200 mg/j sans développer une hypotension Pharmacologie clinique/2009

111 Pharmacologie clinique/2009
La pression des patients doit être étroitement surveillée à la recherche d'une hypotension qui pourrait apparaître lors de l'augmentation de la dose une hospitalisation peut être nécessaire Le bénéfice peut ne pas être manifeste pendant plusieurs semaines Pharmacologie clinique/2009

112 Pharmacologie clinique/2009
En dehors des cas aigus ou réfractaires d'IC les vasodilatateurs ont été substitués par les inhibiteurs de l'ACE qui sont: plus simples à utiliser sont habituellement mieux tolérés Pharmacologie clinique/2009

113 Les antagonistes des récepteurs à l'angiotensine 2
Leur indication dans l'insuffisance cardiaque se résume aux patients ne tolérant pas les IEC Une étude a montré (ELITE 2) l'absence de supériorité du losartan par rapport au captopril dans l'insuffisance cardiaque mais cette molécule était mieux tolérée que l'IEC (en particulier la toux était moins fréquente) Pharmacologie clinique/2009

114 Pharmacologie clinique/2009
La prescription des AA2 demande la même surveillance de la fonction rénale que les IEC D'autre part des études en cours évaluent l'efficacité de l'association IEC + AA2 Pharmacologie clinique/2009

115 6. Les inhibiteurs calciques
Pharmacologie clinique/2009

116 Les inhibiteurs calciques
Ils ne sont pas recommandés dans l'insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ventriculaire gauche Pharmacologie clinique/2009

117 Pharmacologie clinique/2009
Plusieurs antagonistes du Ca ont montré un effet négatif (nifédipine, diltiazem, vérapamil) pour d'autres l'absence d'amélioration clinique et hémodynamique (nisoldipine, nicardipine, félodipine) Pharmacologie clinique/2009

118 Pharmacologie clinique/2009
Une étude avec l'amlodipine en association avec le traitement classique n'a pas montrer de bénéfice supplémentaire en terme de mortalité comparé au placebo Ce disant elle peut être utilisée pour traiter une HTA ou un angor associés Pharmacologie clinique/2009

119 Pharmacologie clinique/2009
L'amlodipine est bien tolérée dans l'ICC Elle réduit de façon significative la mortalité chez les patients présentant une myocardiopathie dilatée idiopathique Pharmacologie clinique/2009

120 Pharmacologie clinique/2009
L'amlodipine (ou un autre anti-calcique vasosélectif à longue durée d'action comme la félodipine) peut être utile chez les patients souffrant de myocardiopathie chez lesquels l'IC n'est pas bien contrôlée par: les diurétiques les inhibiteurs de l'ACE la digitaline les β-bloquants Pharmacologie clinique/2009

121 Pharmacologie clinique/2009
L'amlodipine peut aussi être utile pour traiter un angor une HTA éventuellement associés à l'IC Pharmacologie clinique/2009

122 Traitement pharmacologique du dysfonctionnement diastolique
Pharmacologie clinique/2009

123 Pharmacologie clinique/2009
les patients souffrant de dysfonctionnement diastolique sont susceptibles de ne pas tolérer une réduction de la PA ou de la volémie les diurétiques et les vasodilatateurs sont habituellement contre-indiqués Pharmacologie clinique/2009

124 Pharmacologie clinique/2009
En revanche les inhibiteurs de l'ACE- inhibiteurs et les bloqueurs-récepteurs de l'angiotensine II peuvent réduire la masse et la raideur du VG peuvent se révéler utiles Pharmacologie clinique/2009

125 Pharmacologie clinique/2009
Le tt de l'IC dans la myocardiopathie hypertrophique avec un β-bloquant, du vérapamil ou de la disopyramide a pour objectif la réduction de la contractilité cardiaque c'est pour cela que la digoxine est aussi déconseillée Pharmacologie clinique/2009

126 Pharmacologie clinique/2009
Généralement le tt du dysfonctionnement systolique - qui est prédominant améliore aussi la fonction diastolique Le tt des patients avec une importante infiltration ventriculaire (p. ex. amylose) reste peu satisfaisant Pharmacologie clinique/2009

127 Pharmacologie clinique/2009
La réduction de la fréquence cardiaque par l'intermédiaire d'un β-bloquant prolonge la diastole ce qui améliore probablement le relâchement ventriculaire rend le remplissage ventriculaire plus physiologique Pharmacologie clinique/2009

128 Le traitement pharmacologique des arythmies
Pharmacologie clinique/2009

129 Pharmacologie clinique/2009
La tachycardie sinusale est fréquente dans l'IC mais régresse généralement en cas de tt efficace de l'IC Si la tachycardie persiste, des causes associées doivent être recherchées: hyperthyroïdie embolie pulmonaire fièvre anémie un tt prudent par β-bloquants peut être envisagé Pharmacologie clinique/2009

130 Pharmacologie clinique/2009
La FA non contrôlée peut contribuer de façon déterminante au dysfonctionnement du VG Certains patients ont une fréquence ventriculaire au repos bien contrôlée mais qui augmente beaucoup pour des stress physiques ou émotionnels minimes Pharmacologie clinique/2009

131 Pharmacologie clinique/2009
Un tt adapté par de la digoxine des β-bloquants des antagonistes du Ca (vérapamil, diltiazem) seuls ou en association est souvent efficace Parfois, les doses nécessaires au contrôle de la tachycardie peuvent provoquer des phases d'asystolie Pharmacologie clinique/2009

132 Pharmacologie clinique/2009
L'implantation d'un pacemaker et la poursuite de fortes doses de médicaments qui bloquent la conduction auriculoventriculaire ou l'ablation totale ou partielle du noeud auriculoventriculaire peuvent être utiles Pharmacologie clinique/2009

133 Pharmacologie clinique/2009
Dans l'IC les extrasystoles ventriculaires sont fréquentes En l'absence de TV soutenue elles sont habituellement ignorées parce que la plupart disparaissent sous tt efficace de l'IC Pharmacologie clinique/2009

134 Pharmacologie clinique/2009
L'amiodarone un vasodilatateur a un effet anti-arythmique un effet direct inotrope négatif est anti-ischémique Dans l'IC - l'amiodarone - à la dose de  mg/j per os améliore la fonction du VG - probablement parce que son effet vasodilatateur dépasse son effet inotrope négatif Pharmacologie clinique/2009

135 Pharmacologie clinique/2009
Certaines études suggèrent une augmentation de la survie dans la myocardiopathie surtout dans la myocardiopathie hypertrophique obstructive ou dans les cardiopathies d'origine ischémique Paradoxalement, dans l'IC le tt des arythmies ventriculaire avec d'autres médicaments anti-arythmiques, en dehors des β-bloquants, n'a pas réduit la mortalité Pharmacologie clinique/2009

136 Pharmacologie clinique/2009
Le tt des arythmies dans l'IC peut être difficile parce que les médicaments anti-arythmiques autres que l'amiodarone et les β-bloquants ont en présence d'un dysfonctionnement du VG un effet proarythmique Pharmacologie clinique/2009

137 Pharmacologie clinique/2009
Si une FA rapide ne répond pas au tt par digoxine des β-bloquants des antagonistes du Ca avec implantation d'un pacemaker permanent une ablation totale ou partielle du noeud auriculoventriculaire doivent être envisagés Pharmacologie clinique/2009

138 Pharmacologie clinique/2009
L'utilité de prescrire un traitement anti-arythmique en cas de dysfonction ventriculaire gauche majeure est de plus en plus discuté particulièrement dans les cardiopathies ischémiques Pharmacologie clinique/2009

139 Pharmacologie clinique/2009
Eviter les associations médicamenteuses pouvant : renforcer la toxicité des digitaliques (DIGOXINE - QUINIDINE) aggraver l'insuffisance cardiaque : anti-arythmiques fortement dépresseurs comme le VERAPAMIL Pharmacologie clinique/2009

140 Les amines sympathomimetiques
Pharmacologie clinique/2009

141 Pharmacologie clinique/2009
Tous ces médicaments sont des puissants stimulants de l'inotropisme cardiaque Ils ne sont administrables que par voie intraveineuse sous très stricte surveillance A forte dose - ils ont des effets pro-arythmogènes sérieux Pharmacologie clinique/2009

142 Pharmacologie clinique/2009
Ils augmentent l'excitabilité ventriculaire du myocarde Ils peuvent être particulièrement nuisibles en cas de cardiopathie ischémique de troubles électrolytiques associés Pharmacologie clinique/2009

143 Pharmacologie clinique/2009
L'ADRÉNALINE Elle a un effet bêta 1 cardiaque et bêta 2 périphérique modéré Sauf cas particulier - elle n'est pas utilisée dans l'insuffisance cardiaque Pharmacologie clinique/2009

144 Pharmacologie clinique/2009
L' ISOPRENALINE (Isuprel) De la même façon il s'agit d'un effet bêta 1 cardiaque et bêta 2 périphérique pratiquement jamais utilisé dans l'insuffisance cardiaque Il est parfois utilisé dans les bas débits Pharmacologie clinique/2009

145 Pharmacologie clinique/2009
LA DOPAMINE Il s'agit d'une amine sympathomimétique précurseur endogène de la noradrénaline L'effet cardiaque est bêta 1 et périphérique bêta 2 discret Les effets hémodynamiques varient selon la posologie utilisée Pharmacologie clinique/2009

146 Pharmacologie clinique/2009
LA DOBUTAMINE (DOBUTREX) Il s'agit d'un effet sympatométique du type bêta 1 cardiaque prédominant et bêta 2 périphérique modéré Il s'utilise à la dose de 5 à 20 microgrammes par kg/mn en fonction de l'état cardiaque et de la réponse Pharmacologie clinique/2009

147 Pharmacologie clinique/2009
Dopamine et Dobutamine s'utilisent dans les insuffisances cardiaques particulièrement sévères en poussée évolutive Pharmacologie clinique/2009

148 Les inhibiteurs des phosphodiesterases
Pharmacologie clinique/2009

149 Pharmacologie clinique/2009
Ces médicaments augmentent la pénétration du calcium dans la cellule par accumulation de l'AMP cyclique dont le taux augmente sous l'effet de l'inhibition de la phosphodiestérase 3 Ils ont un effet à la fois inotrope positif et vasodilatateur Ils ne sont utilisables que par voie veineuse Pharmacologie clinique/2009

150 Pharmacologie clinique/2009
L' AMRINONE Il est utilisé à la dose de 5 à 10 microgrammes par kg/mn en fonction de l'effet désiré LA MILRINONE Il s'utilise à 5 microgrammes par kg/mn L' ENOXIMONE (Perfane) Il s'utilise à une posologie de 5 à 20 microgrammes par kg/mn en fonction des effets désirés Pharmacologie clinique/2009

151 Le traitement anticoagulant
Pharmacologie clinique/2009

152 Pharmacologie clinique/2009
Il peut s'imposer en raison de l'étiologie: valvulopathie mitrale en fibrillation auriculaire anévrisme ventriculaire gauche,..... Pharmacologie clinique/2009

153 Pharmacologie clinique/2009
Sa justification est : la prévention des migrations emboliques systémiques lorsque la cardiopathie est susceptible d'avoir un haut potentiel thrombo-emboligène prévention de la thrombose veineuse profonde chez les sujets dont l'insuffisance cardiaque est avancée et nécessite un décubitus strict à fortiori s'il existe des anomalies veineuses des membres inférieurs Pharmacologie clinique/2009

154 Pharmacologie clinique/2009
On dispose de trois types de produit : HEPARINE par voie veineuse ou par voie transcutanée si nécessité d'anticoagulation rapide le lovenox 0.4mg seule héparine de bas poids moléculaire à avoir l'AMM en prévention des complications thrombotiques dans la pathologie médicale et en particulier dans l'insuffisance cardiaque décompensée antivitamine K au long cours si l'anticoagulation au long cours s'impose en fonction de l'étiologie de l'insuffisance cardiaque Pharmacologie clinique/2009

155 Thérapeutiques électrolytiques substitutives
Pharmacologie clinique/2009

156 Pharmacologie clinique/2009
La plupart des diurétiques entrainent hypokaliémie et hypochlorémie l'utilisation d'associations médicamenteuses comportant un salidiurétique et un épargneur de potassium ne met pas toujours à l'abri de l'hypokaliémie l'hypokaliémie est le désordre électrolytique le plus important à corriger l'hypomagnésémie a le même effet et doit être également corrigée lorsqu'elle existe Pharmacologie clinique/2009

157 Pharmacologie clinique/2009
De préférence administrer du potassium sous forme de chlorure de manière à corriger simultanément l'hypokaliémie et l'hypochlorémie Pharmacologie clinique/2009

158 Traitement de l'IC réfractaire
Pharmacologie clinique/2009

159 Pharmacologie clinique/2009
divers facteurs peuvent être la cause d'une absence de réponse à un tt approprié d'une diminution progressive de la réponse positive après un résultat initialement favorable Pharmacologie clinique/2009

160 Pharmacologie clinique/2009
Ces facteurs comprennent: une quadrithérapie infra-optimale une aggravation de la fonction rénale une pathologie thyroïdienne méconnue une anémie une hypotension induite par le tt Pharmacologie clinique/2009

161 Pharmacologie clinique/2009
la survenue d'arythmies (p. ex. FA avec réponse ventriculaire rapide, TV intermittente) la consommation d'alcool des effets secondaires de la prise simultanée d'autres médicaments (surtout les AINS) Pharmacologie clinique/2009

162 Pharmacologie clinique/2009
Si aucune cause traitable n'est mise en évidence un tt médical additionnel une indication chirurgicale doivent être envisagés Pharmacologie clinique/2009

163 Pharmacologie clinique/2009
La mort est inévitable chez les patients présentant une maladie évolutive qui ne sont pas transplantés dont les symptômes sévères ne peuvent pas être contrôlés L'attention doit alors se focaliser sur le soulagement de la douleur et des souffrances Pharmacologie clinique/2009