LES THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES Avril 2009.

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1 LES THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES Avril 2009

2 T.C.C.  BREVES  STRATEGIQUES  STRUCTUREES  CODIFIEES  ICI ET MAINTENANT

3 LE THERAPEUTE  ACTIF  INTERACTIF  INFORMATIF  LE PATIENT EST CO-THERAPEUTE

4 LE THERAPEUTE  EMPATHIE  QUESTIONNEMENT SOCRATIQUE  REFORMULATION

5 LES TECHNIQUES THERAPEUTIQUES  RELAXATION  EXPOSITION (imagination / in vivo)  READAPTATION COMPORTEMENTALE

6 LES TECHNIQUES THERAPEUTIQUES  RESTRUCTURATION COGNITIVE  RESOLUTION DE PROBLEME  AFFIRMATION DE SOI  TACHES

7 MODELE D ’INTERVENTION  ANALYSE FONCTIONNELLE  CONTRAT THERAPEUTIQUE  PROGRAMME THERAPEUTIQUE  EVALUATION

8 EVALUATION PAR DES METHODES VALIDEES SCIENTIFIQUEMENT  FIABLES/REPRODUCTIBLES  PRE, PER, POST-TRAITEMENT  AUTO/HETERO EVALUATION

9 ANALYSE FONCTIONNELLE Prise en compte des aspects pluri-factoriels de la problématique et des retentissements comportementaux, émotionnels et psychologiques

10 ANALYSE FONCTIONNELLE Mise à jour des comportements dysfonctionnels Mise à jour des comportements dysfonctionnels Mise à jour des contingences actuelles pour modifier les comportements qui entretiennent ou aggravent le trouble. Mise à jour des contingences actuelles pour modifier les comportements qui entretiennent ou aggravent le trouble.

11 ANALYSE FONCTIONNELLE Entretien minutieux avec le patient (et son entourage) pour identifier:  Les comportements préjudiciables  Leurs conséquences environnementales  Leur contexte d’apparition  Les pensées, émotions accompagnant, précédant ou suivant les comportements

12 ANALYSE FONCTIONNELLE Historique du trouble:  Circonstances 1ière apparition  Événements concomitants  Diagnostic initial, circonstances, réaction du patient Evolution:  Installation du trouble, conduites d’évitement et leurs circonstances  Nouveaux comportements mis en place

13 Traitement: Traitement:  Contexte d’intervention  Conséquences de chaque traitement  Adhérence lors des traitements  Contexte d’éventuels abandons Contexte cognitif: Contexte cognitif:  Conception de sa pathologie  Interprétation personnelle des avis médicaux Contexte émotionnel:  Evalué tout au long de l’entretien

14 Circonstances actuelles des comportements du patient:  Sensations douloureuses et contextes d’apparition (environnementaux, cognitifs, émotionnels)  Comportements précédant le trouble et conséquences (sur le trouble et sur l’environnement)  Comportements faisant suite au trouble, leurs conséquences  Comportements non pathogènes, plaisants et leur contexte (subjectif, social, conséquences)  Activités que le patient aimerait réinstaller

15 Prises médicamenteuses:  Evaluer fréquence des prises, leurs ATCD  Leurs conséquences (sur le trouble et l’environnement)  Investiguer éventuelle auto-médication, sur-médication, observance douteuse Contexte professionnel:  Rechercher réactions ou conflits passés ou en cours (employeur/collègues)  Questionner le patient sur ses attentes, chercher un projet éventuel

16 Entretien avec l’entourage:  Contexte d’apparition du trouble  Comportements précédant, accompagnant, suivant le trouble  Comportements non pathogènes/ anciennement fréquents  Prises médicamenteuses  Présentation générale du patient, évaluation de l’humeur  Réactions du tiers aux comportements évoqués ci-avant  Connaissance de la pathologie du patient, conception personnelle

17 SCHEMA DE BASE DES T.C.C. Emotions ce que ressent le sujet comportements pensées ce que fait le sujetce que pense le sujet

18 T.C.C.  Théories de l’apprentissage  Théories du traitement de l’information

19 Processus d’apprentissage  Ils sont des facteurs de maintien et/ou de renforcement du comportement  Ils sont multiples, d’origines variées => nécessité d’une intervention au cas par cas => nécessité d’une analyse fonctionnelle

20 Modèle comportemental de l’apprentissage  PAVLOV: conditionnement répondant ou conditionnement des réflexes  SKINNER: conditionnement opérant Tout comportement est sensible à ses conséquences et la probabilité d’émettre un comportement varie en fonction de ces conséquences. => 2 mécanismes différents mais intervenant conjointement

21 Conditionnement répondant Joue un rôle important dans certains comportements qui deviennent alors des réponses « réflexes » En thérapie, on s’en servira pour l’apprentissage de la relaxation  Méthodes de Jacobson/Schultz

22 Conditionnement opérant Pour modifier un comportement opérant 4 procédures possibles:  Renforcement positif  Renforcement négatif  Punition  Extinction

23 Evaluation de la composante comportementale Développement du répertoire comportemental du patient, réduit sur de nombreux plans du fait du trouble:  Réinstallation progressive d’activités adaptées  Extinction des comportements problématiques

24 Action du thérapeute sur l’ensemble des rapports comportement/environnement (comportements, ATCD, effets) Modifier la nature et la portée des contingences de renforcement

25 auto/hétéro enregistrement des comportements inadaptés (durée/quantité) permettant d’avoir un guide et un renforçateur dans la phase de modification Puis, en fonction du problème: - Relaxation - Exposition - Affirmation de soi - …

26 Rôle actif du patient (voire de son entourage) qui apprend à gérer seul son trouble. Développement du sentiment d’auto-efficacité et d’auto-contrôle qui augmentent l’observance et donc l’efficacité de la thérapie

27 Evaluation de la composante affective- émotionnelle  Déterminer l’existence ou non d’une pathologie anxieuse et/ou dépressive associée  Déterminer la présence de stresseurs autour du trouble  Apprendre à identifier ses émotions

28 Emotions  changements physiologiques  réactions non-verbales  interprétations cognitives

29 Emotions Modification des émotions négatives Relaxation / Gestion des émotions « ce ne sont pas les événements qui sont importants mais l ’interprétation que nous faisons de ces événements »

30 Evaluation de la composante cognitive Identifier les représentations que le patient a - de son trouble - de lui-même - de sa vie - des autres - de l’avenir

31 Evaluation de la composante cognitive Action sur les cognitions négatives: -Restructuration cognitive -Méthode indirecte grâce aux effets d’une « remise en route » globale du patient

32 Fonctionnement cognitif croyances sur soi et le monde (schémas cognitifs) cognitions évaluation des événements (+/-) émotions (+/-) comportements (+/-) DISTORSIONS COGNITIVES

33 STRATEGIES COGNITIVES Auto-observation: révélation du système de croyances Développer des techniques de restructuration cognitive:  Décentration  Epreuve de la réalité  Développement de pensées alternatives

34 Observez-vous en situation

35 EXERCICE COGNITIF Vous faites un exposé devant plusieurs personnes. Pendant que vous parlez, deux collègues se penchent l ’un vers l ’autre pour se dire quelque chose à voix basse et tous deux de mettent à rire...

36 DEVELOPPER DES MODES DE PENSEES EFFICACES  Observer ses pensées, sa vision des choses  Observer les liens : cognitions, émotions, comportements  Corriger l ’adaptation centrée sur le stresseur et sur sa réaction de stress

37 INDICATIONS EN TCC  Troubles dépressifs  Troubles anxieux: phobies, agoraphobie, TOC, phobies sociales, anxiété généralisée, stress post- traumatique, etc…  Troubles du comportement alimentaire  Troubles douloureux  Et la GESTION DU STRESS …

38 ANXIETE ET DEPRESSION différentes activités menées tant bien que mal, avec plus d’aisance quand l ’anxiété est moindre Arrêt des activités habituelles, repli Activités personne inquiète depuis toujours. L ’inquiétude varie en fonction des circonstances rupture franche dans les attitudes Comportement général ANXIETEDEPRESSIONSYMPTÔMES

39 ANXIETE ET DEPRESSION Des périodes d’accalmie, certains lieux perçus comme protecteurs réduisant les troubles Vécu de tristesse et pessimisme permanents, avec quelques variations entre le matin et le soir Variation des symptômes Projection permanente vers le futur, en évoquant les difficultés potentielles Le futur semble sans issue; les pensées se tournent davantage vers le passé Représentation du futur ANXIETEDEPRESSIONSYMPTÔMES

40 ANXIETE ET DEPRESSION Grandes difficultés d ’endormissement, rumination des soucis de la journée Réveils nocturnes voire matinaux, sans pouvoir se rendormir; fatigue au lever Troubles du sommeil Manifestations de peur mais, à distance de ces situations, pleine possession des capacités Manifestations de peur possibles mais restez permanence de la tristesse et manque d ’objectif PeursANXIETEDEPRESSIONSYMPTÔMES

41 ANXIETE ET DEPRESSION Insécurité permanente,demande réassurance +++ Sentiment d ’incapacité, indignité, repli soi, isolement Relations avec l’entourage Tendance à manger vite au cours des repas, à grignoter en dehors; seul un épisode d’anxiété aiguë peut couper l’appétit Plus goût à grand chose, les aliments peuvent même dégoûter,perte de poids Conduite alimentaire ANXIETEDEPRESSIONSYMPTÔMES

42 PROGRAMME DE GESTION DU STRESS

43 STRESS Conflit avec l’environnement, associé à des phénomènes physiques et un certain degré d’anxiété et de dépression. Conflits avec les autres et/ou sentiments d’impuissance et d’hostilité vis-à- vis de son environnement

44 DEFINITION « Série d ’événements qui modifie l ’état de neutralité de l ’organisme pour activer les mécanismes d ’adaptation » => Activation au niveau du SNC => Modifications physiologiques pour que l’individu soit en harmonie avec les exigences de l’environnement => Stress = problème d’ajustement

45 DEFINITION Le stress dépend essentiellement de l’individu et du moment, c’est-à-dire de l’évaluation personnelle. “ le stress ça n’existe pas, c’est une abstraction...”, Selye.

46 STRESS PERCU Plus que l’impact des événements en eux-mêmes, c’est leur retentissement émotionnel sur chaque individu qui est pertinent

47 CONTROLE PERCU Manière dont l’individu apprécie le degré d’influence qu’il peut avoir sur l’environnement

48 STRESS Evaluation en 2 temps: - stress perçu - contrôle perçu  plus l’écart entre les 2 est grand plus le stress est important

49 STRESS Cette évaluation va déterminer les stratégies d’ajustement (coping) de l’individu: - évitement - fuite - affrontement

50 COPING Stratégies d’ajustement élaborées par l’individu pour rendre tolérable la tension induite par une situation aversive

51 COPING Rôle modérateur du stress, fluctuant selon les moments et les situations.

52 COPING - coping centré sur le problème - coping centré sur l’émotion - coping centré sur la réévaluation de la situation

53 SYNDROME GENERAL D ’ADAPTATION résistance normale normale réaction d ’alarme résistance épuisement

54 MANIFESTATIONS AUX DIFFERENTS NIVEAUX DE STRESS Difficultés à se détendre, agitation Idées noires, mauvaise image de soi Sentiment d’étrangeté, d’aliénation Palpitations, douleurs de poitrine Refus de la compagnie d’amis ou de membres de la famille Manque de discernement conduisant à des erreurs de plus en plus fréquentes Sensation d’épuisement, état dépressif Troubles digestifs, maux d’estomac, apparition d’ulcère Repli sur soi, rejet de l’autre Troubles de la mémoire Perte de confiance et du respect de soi Peau sèche, boutons, rougeurs Consommation accrue de tabac ou d’alcool dans le but de trouver un soulagement à court terme Indécision, même pour des choses sans importance Manque d’enthousiasme, morosité due à une vision déformée des choses Tensions musculaires généralement de la nuque, des épaules et du dos Troubles du sommeil Manque de concentration dû à un trop grand nombre de soucis Irritabilité, mauvaise humeur Migraines de plus en plus fréquentes et intenses SYMPTÔMES COMPORTEMENTAUX SYMPTÔMES PSYCHOLOGIQUE SYMPTÔMES EMOTIONNELS SYMPTÔMES PHYSIQUES

55 LE PHENOMENE DE STRESS: 5 ETAPES Etat d ’alarme Etat d ’alarme Evaluation et interprétation Evaluation et interprétation Recherche d ’un ajustement au stress Recherche d ’un ajustement au stress Le physiologique Le physiologique Retentissement physique et psychologique de la réponse de stress chronique sur la santé Retentissement physique et psychologique de la réponse de stress chronique sur la santé

56 IDENTIFIER LES STRESSEURS SELON 4 AXES EXCEPTIONNELS OU QUOTIDIENS EXCEPTIONNELS OU QUOTIDIENS AIGUS OU CHRONIQUES AIGUS OU CHRONIQUES PROFESSIONNELS OU NON PROFESSIONNELS OU NON CONTROLABLES OU NON CONTROLABLES OU NON

57 ETABLIR UN PROGRAMME PERSONNALISE DE GESTION DU STRESS nature des stresseurs nature des stresseurs réactivité physique réactivité physique réactivité comportementale réactivité comportementale réactivité cognitive et émotionnelle réactivité cognitive et émotionnelle qualité des modérateurs de stress qualité des modérateurs de stress

58 GESTION DU STRESS la relaxation la relaxation le développement des stratégies cognitives le développement des stratégies cognitives le développement des compétences de communication le développement des compétences de communication le développement de la résolution de problème le développement de la résolution de problème le développement des capacités d’ajustement aux situations stressantes: « coping » le développement des capacités d’ajustement aux situations stressantes: « coping »

59 RELAXATION ET REACTION DE STRESS NECESSITE UN EFFORT POUR ETRE INITIEE ET MAINTENUE SE DECLENCHE ET SE MAINTIENT SANS EFFORT PEUT SE DESAPPRENDRE NE SE DESAPPREND PAS PROGRESSIVEIMMEDIATE ACQUISEINNEERELAXATION REACTION DE STRESS

60 RELAXATION (JACOBSON) Prendre conscience des niveaux de tension dans les différents groupes musculaires et utiliser la relaxation pour réduire cette tension. Prendre conscience des niveaux de tension dans les différents groupes musculaires et utiliser la relaxation pour réduire cette tension. L’entraînement à la relaxation peut amener une réduction des réactions physiologiques liées au stress. L’entraînement à la relaxation peut amener une réduction des réactions physiologiques liées au stress. Une fois acquise, la relaxation peut être utilisée sous forme d’autocontrôle dans de multiples situations provoquant une tension. Une fois acquise, la relaxation peut être utilisée sous forme d’autocontrôle dans de multiples situations provoquant une tension. La capacité de détecter les états de tension par rapport à ceux de relaxation est acquise par la tension et relaxation alternative des groupes musculaires. La capacité de détecter les états de tension par rapport à ceux de relaxation est acquise par la tension et relaxation alternative des groupes musculaires.

61 Coping centré sur la réévaluation de la situation Restructuration cognitive : Notre façon de percevoir les choses joue un rôle décisif dans l’entretien du stress. Prendre conscience de ses pensées négatives et les modifier rompt le cercle vicieux entre émotions et pensées et prépare à l’action

62 STRATEGIES COGNITIVES Faire de l ’auto-observation Raisonnement socratique:  Décentration  Epreuve de la réalité  Développement de pensées alternatives

63 Coping centré sur le problème La résolution de problème La gestion des conflits (affirmation de soi)

64 RESOLUTION DE PROBLEME - - Description précise du problème - - Recherche de toutes les solutions possibles - - Recherche des avantages/inconvénients de toutes ces solutions - - Choisir la/les meilleure(s) solution(s) - - Définir les moyens nécessaires - - Passer à l’action - - Évaluer les résultats

65 S’AFFIRMER ET COMMUNIQUER

66 LES PRINCIPAUX TYPES DE COMPORTEMENTS RELATIONNELS  Comportement passif  Comportement agressif  Comportement manipulateur  Comportement affirmé

67 AFFIRMATION DE SOI  Parler plus fort et distinctement  Montrer de l’empathie  Faire de l’écoute active  Montrer davantage ses émotions => Trouver un équilibre entre le respect de soi et le respect de l’autre

68 Techniques d’affirmation de soi  Relever le comportement prédominant  Relever des situations conflictuelles concrètes  Apprendre les outils d’une bonne communication  Faire des jeux de rôles

69 Thèmes principaux  Savoir dire non  Faire une demande  Engager une conversation  Savoir faire une critique  Savoir répondre à une critique

70 LES MODERATEURS DE STRESS  LES COMPORTEMENTS DE SANTE  LES ACTIVITES DE LOISIRS/PLAISIRS  LE SOUTIEN SOCIAL  LES VALEURS ET CROYANCES

71 BIBLIOGRAPHIE  C. André, Les thérapies cognitives, Editions Bernet- Danilo, Collection Essentialis, 1995  J. Van Rillaer, Les thérapies comportementales, Editions Bernet-Danilo, Collection Essentialis, 1998  F. Fanger, Affirmez-vous !, Editions Odile Jacob, 2000  E. Jacobson, Savoir relaxer pour combattre le stress, Editions de l’homme, 1980.

72 A.F.T.C.C. Association Française de Thérapie Comportementale et Cognitive 100 rue de la Santé 75674 Paris Cedex 14 E-mail : aftcc@wanadoo.fr Site internet : www.aftcc.org

73 Stéphanie Panaccione 35 place Georges Pompidou 92300 Levallois-Perret tel: 01.47.48.90.39 e-mail : spanaccione@club-internet.fr