Arrêt cardiaque: Prise en charge hospitalière… … ou peut-on changer le pronostic de l’arrêt cardiaque après la réanimation cardio-pulmonaire? Ivan LAURENT,

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1 Arrêt cardiaque: Prise en charge hospitalière… … ou peut-on changer le pronostic de l’arrêt cardiaque après la réanimation cardio-pulmonaire? Ivan LAURENT, Service de réanimation CH Cochin-Port-Royal, Paris Institut Hospitalier Jacques Cartier, Massy

2 La phase hospitalière: Une mortalité proche de 70% 350000 Morts subites 100000 Tentatives de CPR 40000 Patients arrivant à l’hôpital 20000 Sortis vivants de l’hôpital Sortis vivants de l’hôpital 12000 Peu ou pas de séquelles neuro. Peu ou pas de séquelles neuro. Statistiques de santé américaines

3 La maladie de post-ressuscitation (Negovsky 1983) Défaut de perfusion perfusion Défaillance multi-viscérale multi-viscéralePerturbationsrhéologiques Lésions de ré-oxygénation

4 Ischémie-reperfusion Xanthine oxydase Production de radicaux libres Peroxydation lipidique Lésions cellulaires endothéliales Voie de NOs  NO  Endothéline Voie du TX Voie du TX  PGI 2  TxA 2  LTB 4  PAF Activation du Cpt Activation du Cpt C3a, C5a Cytokines IL-1, IL-6, IL-8, TNF  Expression des moléc. d’adhésion ICAM-1, ICAM-2, ELAM Vasoconstriction Agrégation plq Chimiotactisme des PNN PNN activés exprimant les intégrines CD11/CD18 Adhésion/migration des PNN D’après GRACE. Br J Surg 1994; 81: 637-47 Protéases        Démontré expt et/ou clint dans l’ACR   

5 La sidération myocardique post- arrêt cardiaque Un exemple de « post-resuscitation disease »

6 Cardiac arrest induces acute LV dilation GAZMURI et al. Crit Care Med 1996; 24: 992-1000 PR 60mins Left ventricular pressure (mmHg) 0 50 100 150 80 0 50 100 150 80 80 0 50 100 150 60100 160 120200 160 40 40 40 Left ventricular volume (mL) Pre-arrest PR 360mins PR 240mins CA 12min Control

7 Control Gazmuri et al. Crit Care Med 1996; 24: 992-1000 LV pressure (mmHg) 010050 150 502500 100 50 150 0 50 100 502500100 50 100 150 LV volume (mL) Pre-arrest PR 60mins PR 240mins Cardiac arrest alters LV contractility 010050

8 Time course recovery of myocardial stunning KERN et al. J Am Coll Cardiol 1996; 28: 232-40

9 Dobutamine improves post-arrest LV dysfunction KERN et al. Circulation 1997; 95: 2610-3 * * * * p< 0.05

10 Oxygen-derived free radicals alter myocardial contractile function Human atrial myocardium Fe 3+- NTA H2O2H2O2H2O2H2O2Wash Flesch M, et al. Circulation 1999; 100:346-53.

11 High-energy defibrillation increases the severity of post-resuscitation myocardial dysfunction Post-resuscitation myocardial function Post-resuscitation survival 0 10 20 30 40 50 2 J (5)10 J (5)20 J (5)P<0.01P<0.01P<0.01 hours Xie J, et al. Circulation 1997; 96:683-8.

12 Epinephrine increases the severity of post-resuscitation myocardial dysfunction Tang W, et al. Circulation 1995; 92:3089-93. dP/dt 40, mmHgsec -1 x 10 3 LVDP, mmHg

13 Epinephrine increases the severity of post-resuscitation myocardial dysfunction Survival, hours 0 20 40 60 SalineEpinephrineEpi+esmololPhenylephrine Total defibrillation, J 0 10 20 30 SalineEpinephrineEpi +esmolol Phenylephrine Tang W, et al. Circulation 1995; 92:3089-93.

14 LA PHASE INITIALE Une défaillance multi-viscérale sévère Tenir jusqu ’à… …une évaluation neurologique fiable

15 Expérience de l ’hôpital Cochin Janvier 1994- Mars 1998 Facteurs de risque de choc en post-ressuscitationFacteurs de risque de choc en post-ressuscitation Profil hémodynamique du choc précoce après ACRProfil hémodynamique du choc précoce après ACR Influence du choc sur le pronosticInfluence du choc sur le pronostic LAURENT I et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2110-6.

16 Choc après RCP: Facteurs de risque LAURENT I et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2110-6.

17 Une dysfonction VG sévère… … mais réversible en 72 heures LAURENT I et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2110-6. ** ** * p< 0.05 * ** p< 0.01

18 Un choc cardiogénique… … très inflammatoire Vasoplégie secondaire retardant le sevrage des catécholamines Leak-syndrome imposant un remplissage massif LAURENT I et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:2110-6. ** ** ** p< 0.01

19 Profil hémodynamique et pronostic 0 5 10 mg/h 0 2 4 L.min-1.m² 0 5 10 mg/h 0 2 4 L.min-1.m² Décès par choc réfractaire (n=14) Bas-débit persistant àH24 (p<0.01) et H72 (p<0.05) Séquelles neurologiques sévères (n=31) Evolution hémodynamique comparable IC Adrénaline

20 Reversible myocardial dysfunction after CA detected by alteration of left ventricular elastance 50 100 150 818 Basal E’es: 2.3 Dobutamine E’es: 22.9

21 Une défaillance multi-viscérale précoce et sévère 0 100 200 300 J1J3 Contrôle (n=75)Choc (n=73) Créatininémie (mmol/l) p<0.001p<0.001 0 200 400 J1J3 PaO 2 /FiO 2 300 p=0.026

22 Conclusion Choc au décours d ’un ACRChoc au décours d ’un ACR – fréquent –souvent transitoire –associé à l ’intensité de la ressuscitation Profil hémodynamique uniqueProfil hémodynamique unique –Bas-débit régressif (sidération myocardique) –Vasoplégie avec leak-syndrome (ischémie- reperfusion?) Non associé au pronostic neurologiqueNon associé au pronostic neurologique

23 LA PHASE TARDIVE L’évaluation du pronostic neurologique Savoir jeter l’éponge…

24 Etat végétatif persistant Indépendant de l’âgeIndépendant de l’âge Traduit la vulnérabilité du cortex à l ’anoxieTraduit la vulnérabilité du cortex à l ’anoxie S’installe en plusieurs joursS’installe en plusieurs jours Mortalité hospitalière de 70%Mortalité hospitalière de 70%

25 PVS: Diagnostic clinique 1Pas de contact avec l ’extérieur 2Pas de réponse adaptée, reproductible 3Pas de compréhension du langage 4Cycles veille-sommeil 5Hypothalamus et tronc cérébral préservés 6Incontinence sphinctérienne 7Paires crâniennes et réflexes médullaires conservés Task Force on PVS. N Engl J Med 1994; 330:1572-9

26 Pronostic des PVS post-anoxiques après un mois d ’évolution Task Force on PVS. N Engl J Med 1994; 330:1572-9

27 JAMA 1993: Guidelines for CPR « Prognosis for adults in PVS following cardiac arrest can be predicted with high accuracy after 3 to 7 days.« Prognosis for adults in PVS following cardiac arrest can be predicted with high accuracy after 3 to 7 days. Withdrawal of life support, including artificially administered nutrition and hydration, is ethically permissible in these circumstances (…) » Withdrawal of life support, including artificially administered nutrition and hydration, is ethically permissible in these circumstances (…) » J A M A 1993; 268: 2282-8 (Part VIII: Ethical considerations in resuscitation)

28 Pronostic à l’entrée Score à l ’admission Réponse motrice RPM Mvts oculaires spontanés HGT admission + + + 3 x Longstreth et al. N Engl J Med 1983; 308: 1378-82

29 Valeur de l’examen clinique au décours de l’ACR (1) RPM- < Retrait R.Oc.Céphalique + Commande Commande < M.o. conjugués <Ouv.spont.Yeux (J3) LEVY et al. JAMA 1985; 253: 1420-6 M..o. conjugués M.o. > 2 grades M.o. orientés orientés < Commande RPM+  Retrait

30 Valeur de l’examen clinique au décours de l’ACR (2) 90 J3J7 EDGREN et al. Lancet 1994; 343: 1055-9 n= 131

31 Evaluation Neurologique à J3 Glasgow <= 5 Pas de R. motrice à la douleur Glasgow-Pittsburgh  22 RPM - OU OU OU CGOS 3-5 à 12 mois: 100% R. motrice en extension à la douleur OU EDGREN et al. Lancet 1994; 343: 1055-9

32 ESPOIRS THERAPEUTIQUES L’angioplastie coronaire au décours de l’arrêt cardiaque

33 Notre expérience d’angioplastie avant … et maintenant Etude:Etude: –Prospective, non randomisée –84 patients victimes d’ACR récupéré, d’origine cardiaque –Survie hospitalière: 38% 48% des patients avaient une occlusion coronaire récente48% des patients avaient une occlusion coronaire récente –L’angioplastie coronaire réussie est un facteur indépendant de survie (OR:5.2, p=0.04) Spaulding Ch., et al. N Engl J Med 1997; 336: 1629-33

34 Le bénéfice global sur 152 patients p<O.OO1 Le bénéfice hémodynamique de l’angioplastie réussie Notre expérience d’angioplastie avant … et maintenant Succès d’ ATL (n=52) Echec d’ ATL (n=13) ATL non indiquée (n=87) %

35 Traquer les meilleurs candidats à l’ATL La valeur de l’ECG à l’admission 0 0,25 0,5 0,75 1 Etude antérieure n= 84 Tous patients BBG exclus ECG au décours de la RCP ECG à l’admission Valeur Prédictive Positive Valeur Prédictive Négative n= 152

36 La valeur de l’ECG à l’admission: La valeur de l’ECG à l’admission: Patient n°1 IVA CX CD A l’admission (H2) 5 mn après fin RCP

37 En réanimation (H3) 5 mn après fin RCP fin RCP A l’admission (H1 30 ) CD IVA CX Occlusion aiguë La valeur de l’ECG à l’admission: La valeur de l’ECG à l’admission: Patient n°2 ATL

38 Traquer les meilleurs candidats à l’ATL Deux temps, quatre groupes Délai avant RCP (mn) Durée de RCP (mn) 25 60 520 n=57 Survie 52.7% Choc: 49.0% CGOS 3-5: 34.0 % n=34 Survie 35.3% Choc: 64.7% CGOS 3-5: 57.1% n=31 Survie 16.1% Choc: 48.4% CGOS 3-5: 79.2% n=30 Survie 0% Choc: 63.3% CGOS 3-5: 100% TV/FV 1er rythme à l’ECG : 64.1%40.8%25.0% 0.0 % 0.0 %

39 ESPOIRS THERAPEUTIQUES Hypothermie modérée post-arrêt cardiaque post-arrêt cardiaque

40 L’induction d’une hypothermie modérée diminue la libération d’AA neuro-excitateurs en post-ACR IschémieIschémie Busto et al. Stroke 1989; 20: 904-10 DopamineGlutamate Temps (mn)

41 L’hypothermie modérée (32-34°C) est associée au meilleur pronostic neurologique expérimentalement Weinrauch et al. Stroke 1992; 23: 1454-62

42 2 Etudes randomisées2 Etudes randomisées Patients:Patients: –Total: 352 –ACR d’origine cardiaque –Hémodynamique stable Induction d’une hypothermie modérée (32-34°C)Induction d’une hypothermie modérée (32-34°C) –Moyens externes –Durée: 12 à 24 h Pas d’effet secondaire notablePas d’effet secondaire notable Hypothermie thérapeutique Expérience clinique au décours de l’ACR Et. Austral. n= 77 Survie hospit./ à 6 mois Et. Europ. n= 275 P= 0.046 P= 0.02 N Engl J Med 2002; 346: 549-56 et 557-63

43 L’hypothermie thérapeutique …en pratique Qui? Qui? ­ ACR réanimés d’origine cardiaque ­ Hémodynamique stabilisée, coma persistant Quand? Quand? ­ Dès que possible (pré-hosp) Comment? Comment? ­ Curarisation IV, couverture refroidissante, packs de glace ­ Surv. température invasive (SU, CAP) Combien de temps? Combien de temps? ­ 12 à 24 heures Attention à… Attention à… ­ Hémodynamique, rythme, kaliémie

44 ESPOIRS THERAPEUTIQUES La lutte contre les mécanismes pro- inflammatoires: Hémofiltration à haut-Volume au décours de l’arrêt cardiaque

45 Hémodialyse intermittente (HDI) mécanisme de diffusion DialysatDialysat Sang

46 Hémofiltration (HF) Mécanisme de convection (mode post-dilutionnel) Ultrafiltrat Liquide de réinjection Sang

47 Ultrafiltrat Hémofiltration (convection) Mode prédilutionnel

48 Epuration des molécules de taille moyenne Clairance (ml/mn) Poids moléculaire moléculaire Urée Créat Vit B12 B2micro Albumine 200 50 100 150 Glomérule rénal HF HDHDF 10 2 10 3 10 4 In vitro

49 Hémofiltration (convection) Mode prédilutionnel Ultrafiltrat Liquide de réinjection réinjection TNF-  IL-6 C3a, C5a

50 Protocole ACR4: Généralités Etude pilote, prospective, randomiséeEtude pilote, prospective, randomisée Promoteur: Gambro SA Promoteur: Gambro SA Etude bi-centrique: Cochin, Saint-DenisEtude bi-centrique: Cochin, Saint-Denis Investigateurs principaux: I.Laurent (Cochin), Ch.Adrie (St-Denis), M.MonchiInvestigateurs principaux: I.Laurent (Cochin), Ch.Adrie (St-Denis), M.Monchi Inclusion: 60 malades dans un premier tempsInclusion: 60 malades dans un premier temps Faisabilité et bénéfices potentiels de l ’HFHV seule ou associée à une hypothermie à 32°C au décours d ’un ACR extra-hospitalierFaisabilité et bénéfices potentiels de l ’HFHV seule ou associée à une hypothermie à 32°C au décours d ’un ACR extra-hospitalier

51 Graphe de survie / 3 groupes Log-rank test for equality of survivor functions between Groups : P= 0.0399 between Groups : P= 0.0399

52 Conclusion

53 Un chaînon manquant D’après Cummins RO et al. Circulation 1991; 83: 1832-47