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Lessor de nouvelles pratiques Détection précoce (case finding) et prise en charge des conséquences et des autres addictions Repérage et Conseil minimal.

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1 Lessor de nouvelles pratiques Détection précoce (case finding) et prise en charge des conséquences et des autres addictions Repérage et Conseil minimal Entretien motivationnel Sevrage Suivi Prévention des rechutes

2 LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES MEDICAMENTEUSES XIXeme Colloque National GT Jeudi 6 Décembre 2007 Paris Agir 33 Docteur Philippe CASTERA Coordinateur médical AGIR 33

3 Trois idées clés Laide pharmacologique au sevrage tabac ne peut être considérée que comme un complément dans le cadre dune stratégie globale coordonnée.Laide pharmacologique au sevrage tabac ne peut être considérée que comme un complément dans le cadre dune stratégie globale coordonnée. Réduire la stratégie au médicament compromet les chances de réussite du patient à court et surtout à long terme.Réduire la stratégie au médicament compromet les chances de réussite du patient à court et surtout à long terme. Seul le médecin traitant tient les atouts majeurs dune stratégie globale coordonnée.Seul le médecin traitant tient les atouts majeurs dune stratégie globale coordonnée.

4 Un « principe de réalité » Un parcours « avec des périodes dabstinence », plus quune « abstinence définitive ».Un parcours « avec des périodes dabstinence », plus quune « abstinence définitive ». « La rechute est un événement statistiquement quasi systématique ». Ce nest pas un échec, mais cest la confirmation de laddiction.« La rechute est un événement statistiquement quasi systématique ». Ce nest pas un échec, mais cest la confirmation de laddiction. Les sevrages seront donc multiples durant le parcours du patient, avec ou sans aide médicale.Les sevrages seront donc multiples durant le parcours du patient, avec ou sans aide médicale.

5 3 « médicaments » validés La substitution nicotinique (TSN)La substitution nicotinique (TSN) Le bupropion (inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline)Le bupropion (inhibiteur de la recapture de la dopamine et de la noradrénaline) La varénicline (agoniste partiel sélectif des récepteurs nicotiniques à lacetylcholine et antagoniste empêchant la liaison de la nicotine aux récepteurs nicotiniques)La varénicline (agoniste partiel sélectif des récepteurs nicotiniques à lacetylcholine et antagoniste empêchant la liaison de la nicotine aux récepteurs nicotiniques)

6 « Lefficacité à 1 an » 70 ECR « TSN vs contrôle » OR 1,71 [1,55 – 1,88] (p < 0,0001) 71% defficacité supplémentaire WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300 En septembre 2006 Sevrage continu et contrôlé

7 « Lefficacité à 1 an » 12 ECR « bupropion vs placebo » 12 ECR « bupropion vs placebo » OR 1,56 [1,10 – 2,21] (p = 0,01) 56% defficacité supplémentaire WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300 En septembre 2006 Sevrage continu et contrôlé

8 « Lefficacité à 1 an » 4 ECR « varénicline vs placebo » OR 2,96 [2,12 – 4,12] (p< 0,0001) Efficacité x 2,96 WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300 En septembre 2006 Sevrage continu et contrôlé

9 « Lefficacité à 1 an » 2 ECR « bupropion vs TSN » 2 ECR « bupropion vs TSN » OR 1,14 [0,20 - 6,42] Non significatif WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300 En septembre 2006 Sevrage continu et contrôlé

10 « Lefficacité à 1 an » 3 ECR « Varenicline vs buproprion » OR 1,58 [1,22 – 2,05] 58% defficacité supplémentaire WU P, Wilson K, Dimoulas P, Mills EJ. Effectiveness of smoking cessation therapies: a systematic review and meta-analysis BMC Public Health. 2006; 6: 300 En septembre 2006 Sevrage continu et contrôlé

11 Que conclure sur lefficacité à 1 an ? Les 3 « médicaments » sont efficaces.Les 3 « médicaments » sont efficaces. La varénicline légèrement plus que le bupropion, mais avec peu dECR.La varénicline légèrement plus que le bupropion, mais avec peu dECR. Il nest pas possible de dire, pour linstant, que la varenicline ou le buproprion sont supérieurs au TSN, par manque dessai.Il nest pas possible de dire, pour linstant, que la varenicline ou le buproprion sont supérieurs au TSN, par manque dessai. Lefficacité nest donc pas un critère de choix entre les 3 « médicaments » validés.Lefficacité nest donc pas un critère de choix entre les 3 « médicaments » validés.

12 Et au-delà d1 an ? 3-4 ans après le sevrage, les rechutes concernent 30 à 50% des non fumeurs à un an.3-4 ans après le sevrage, les rechutes concernent 30 à 50% des non fumeurs à un an. Il ny a pas de différence significative entre le taux de rechute suite à un arrêt avec médicament « validé » ou suite à un arrêt avec placebo.Il ny a pas de différence significative entre le taux de rechute suite à un arrêt avec médicament « validé » ou suite à un arrêt avec placebo.

13 Et au-delà d1 an ? Un suivi à 8 ans dans un essai en « situation naturelle » en médecine générale, ne montre pas de différence significative entre le groupe actif (TSN) et le groupe placebo: 5,9% vs 4,3% Yudkin P, Hey K, Roberts S, Welch S, Murphy M, Walton R. Abstinence from smoking eight years after participation in randomised controlled trial of nicotine patch. BMJ 2003; 327: 28-9.

14 Un autre « principe de réalité » Les médicaments ne sont pas efficaces à très long terme, mais permettent une différence significative démontrée jusquà 1 à 4 ans environ.Les médicaments ne sont pas efficaces à très long terme, mais permettent une différence significative démontrée jusquà 1 à 4 ans environ. Ils ont leur place si notre objectif est de faciliter les sevrages et de multiplier les temps dabstinence.Ils ont leur place si notre objectif est de faciliter les sevrages et de multiplier les temps dabstinence. Ils ont peu dintérêt si on reste dans le fantasme « de labstinence définitive »Ils ont peu dintérêt si on reste dans le fantasme « de labstinence définitive »

15 Les effets secondaires fréquents TSN Syndrome de surdosage:Syndrome de surdosage: –Etats nauséeux, céphalées, diarrhées, –Lipothymies, tachycardie, –Troubles du sommeil –Hyperactivité Irritations locales: peau (patchs); bouche et estomac (gommes); nez, gorge et bronches (inhaleurs).Irritations locales: peau (patchs); bouche et estomac (gommes); nez, gorge et bronches (inhaleurs).

16 Les effets secondaires fréquents bupropion Fièvre,Fièvre, Sècheresse de la bouche, troubles digestifs dont surtout nausées, vomissements, douleurs et constipation,Sècheresse de la bouche, troubles digestifs dont surtout nausées, vomissements, douleurs et constipation, Insomnie, tremblements, céphalées, vertiges,Insomnie, tremblements, céphalées, vertiges, Eruptions cutanées et prurit,Eruptions cutanées et prurit, Tachycardie, HTA, bouffées vaso-motrices,Tachycardie, HTA, bouffées vaso-motrices, Confusion, crises convulsives, anorexie…….Confusion, crises convulsives, anorexie…….

17 Les effets secondaires fréquents varénicline Augmentation de lappétit,Augmentation de lappétit, Troubles digestifs (dont nausées et dyspepsie)Troubles digestifs (dont nausées et dyspepsie) Céphalées, somnolence, vertiges,Céphalées, somnolence, vertiges, Rêves anormaux, insomnie,Rêves anormaux, insomnie, FatigueFatigue

18 Contre-indications Essentiellement le bupropion Troubles convulsifs évolutifs et ATCDS,Troubles convulsifs évolutifs et ATCDS, Tumeurs du SNCTumeurs du SNC Troubles bipolaires,Troubles bipolaires, Sevrage alcoolique ou BZD et apparentésSevrage alcoolique ou BZD et apparentés Traitement par IMAO et tout psychotrope favorisant les convulsions (alcool y compris),Traitement par IMAO et tout psychotrope favorisant les convulsions (alcool y compris), Anorexie, boulimie et ATCDS,Anorexie, boulimie et ATCDS, Insuffisance hépatique sévère.Insuffisance hépatique sévère. Seuls les TSN sont autorisés chez la femme enceinte et allaitante.

19 Intérêts des médicaments? Diminuer les symptômes de manque: sevrage moins perturbateur,Diminuer les symptômes de manque: sevrage moins perturbateur, Diminuer le besoin de fumer: sevrage plus facile,Diminuer le besoin de fumer: sevrage plus facile, Favoriser la réussite du sevrage: expérience positive renforçante,Favoriser la réussite du sevrage: expérience positive renforçante, Mais pour un coût non négligeable.Mais pour un coût non négligeable.

20 Comment choisir? Agir 33

21 Sassurer de lindication Sassurer de la motivation à larrêt, repérer les ambivalences,Sassurer de la motivation à larrêt, repérer les ambivalences, Sassurer de la dépendance pharmacologique par le test de Fagertstrom ou le short test,Sassurer de la dépendance pharmacologique par le test de Fagertstrom ou le short test, Repérer les troubles anxio-dépressifs justifiant une prise en charge avant le sevrage,Repérer les troubles anxio-dépressifs justifiant une prise en charge avant le sevrage, Seuls les dépendants pharmacologiques motivés, non dépressifs ou dépressifs traités, relèvent dun traitement médicamenteux….sils lacceptent

22 Repérer les terrains particuliers Grossesse (TSN),Grossesse (TSN), Psychoses (TSN),Psychoses (TSN), Adolescents,Adolescents, Obésité (TSN ou Bupropion),Obésité (TSN ou Bupropion), Traitements médicamenteux associés susceptibles de contre-indiquer le Bupropion,Traitements médicamenteux associés susceptibles de contre-indiquer le Bupropion, Co-addictions (TSN et éventuellement varénicline).Co-addictions (TSN et éventuellement varénicline).

23 Choisir selon… Le niveau de consommation et de dépendance,Le niveau de consommation et de dépendance, La qualité de lobservance prévisible,La qualité de lobservance prévisible, Les expériences antérieures, positives ou négatives,Les expériences antérieures, positives ou négatives, Les risques deffets indésirables et les susceptibilités connues du sujet,Les risques deffets indésirables et les susceptibilités connues du sujet, Les terrains particuliers,Les terrains particuliers, La préférence du fumeur (représentations et coûts)+++La préférence du fumeur (représentations et coûts)+++

24 Travailler sur les représentations Donner des informations justes là où existent des représentations fausses,Donner des informations justes là où existent des représentations fausses, Répondre aux questions, aux inquiétudes, et évoquer les solutions,Répondre aux questions, aux inquiétudes, et évoquer les solutions, Écouter les attentes du patient et reformuler les objectifs attendus.Écouter les attentes du patient et reformuler les objectifs attendus.

25 En pratique Agir 33

26 Prescrire un « médicament » si : Score de Fagerstrom > 2Score de Fagerstrom > 2 Ou short test > 2Ou short test > 2 Absence de dépression ou dépression traitéeAbsence de dépression ou dépression traitée Anxiété dun niveau acceptable ou traitéeAnxiété dun niveau acceptable ou traitée Autres addictions contrôléesAutres addictions contrôlées

27 TSN (1) La date darrêt est fixéeLa date darrêt est fixée Patchs à 21 mg/24h si le patient a envie de fumer sa première cigarette dans la première heure après le réveil.Patchs à 21 mg/24h si le patient a envie de fumer sa première cigarette dans la première heure après le réveil. Patchs à 15 mg/16h possibles si le patient na pas envie de fumer dans lheure après le réveil, ou durant la grossesse et lallaitement.Patchs à 15 mg/16h possibles si le patient na pas envie de fumer dans lheure après le réveil, ou durant la grossesse et lallaitement. Poser entre le cou et la taille, sur une peau sèche, et changer de lieu tous les jours.Poser entre le cou et la taille, sur une peau sèche, et changer de lieu tous les jours. J1

28 TSN (2) Formes orales plutôt pour les scores de dépendance pharmacologiques les plus faibles et si oralité marquée.Formes orales plutôt pour les scores de dépendance pharmacologiques les plus faibles et si oralité marquée. Selon la dépendance : 8 à 15 cps dosés à 2 mg (max 30/j) ou 8 à 15 à 4 mg (max 20/j), pendant 4 à 12 semaines.Selon la dépendance : 8 à 15 cps dosés à 2 mg (max 30/j) ou 8 à 15 à 4 mg (max 20/j), pendant 4 à 12 semaines. Gommes : mâcher 10 à 15 secondes jusquau goût irritant, puis plaquer contre la joue jusquà disparition de la sensation et répéter pendant 20 à 30 mn.Gommes : mâcher 10 à 15 secondes jusquau goût irritant, puis plaquer contre la joue jusquà disparition de la sensation et répéter pendant 20 à 30 mn. Pastilles : laissé fondre sous la langue ou sucer 30 mn.Pastilles : laissé fondre sous la langue ou sucer 30 mn. Éviter le café, les jus de fruits et les limonades 15 mn avant et pendant la prise.Éviter le café, les jus de fruits et les limonades 15 mn avant et pendant la prise. J1

29 TSN (3) Le patient téléphone entre J1 et J7 en cas de syndrome de surdosage ou de manque :Le patient téléphone entre J1 et J7 en cas de syndrome de surdosage ou de manque : J7 –Nervosité, irritabilité, colère, –Pensée obsédante de la cigarette, –Troubles de la concentration, somnolence, – Apathie diurne avec difficultés dendormissement, –Augmentation de lappétit et pulsions vers les sucres, –Anxiété et dysthymies, –Constipation.

30 TSN (4) On adapte alors la posologie:On adapte alors la posologie: –On ajoute un patch de 15 mg/16 h, si le manque est régulier…. –On ajoute des gommes si le manque est marqué à certains moments plus rares…. –On abaisse le dosage…… A J7 le patient ne fume pas et na ni syndrome de manque, ni de surdosage, sinon on le revoit toutes les semaines jusquà obtention du résultat.A J7 le patient ne fume pas et na ni syndrome de manque, ni de surdosage, sinon on le revoit toutes les semaines jusquà obtention du résultat. Dans le cadre dune réduction des risques, les TSN sont utilisés chez le fumeur persistant, pour diminuer lintoxication.Dans le cadre dune réduction des risques, les TSN sont utilisés chez le fumeur persistant, pour diminuer lintoxication. J7

31 TSN (5) Si tout va bien, après un arrêt complet du tabac au moins 4 semaines, la posologie est diminuée progressivement sur 4 à 8 semaines:Si tout va bien, après un arrêt complet du tabac au moins 4 semaines, la posologie est diminuée progressivement sur 4 à 8 semaines: –2 à 4 semaines à 14 mg/24h ou 10 mg/16h –2 à 4 semaines à 7 mg/24h ou 5 mg/16h. –Idem pour les formes orales Pour un traitement global de 3 à 6 mois.Pour un traitement global de 3 à 6 mois. Consultation tous les mois jusquà la fin du traitement, puis tous les 3 mois sur la première année et une fois par an jusquà la rechute.Consultation tous les mois jusquà la fin du traitement, puis tous les 3 mois sur la première année et une fois par an jusquà la rechute. J28

32 TSN – Les inhaleurs Dosés à 10 mg par cartouche, en boites de 6 ou 18 tampons.Dosés à 10 mg par cartouche, en boites de 6 ou 18 tampons. Selon lintensité de lutilisation, chaque cartouche dure de 1 fois à 4 fois 20 minutes.Selon lintensité de lutilisation, chaque cartouche dure de 1 fois à 4 fois 20 minutes. Pendant 3 mois, utiliser une cartouche à chaque envie de fumer (max. 12 par jour).Pendant 3 mois, utiliser une cartouche à chaque envie de fumer (max. 12 par jour). Puis sur 3 mois maximum, diminution progressive du nombre de cartouches.Puis sur 3 mois maximum, diminution progressive du nombre de cartouches.

33 Varenicline (1) On prescrit la boite dinitialisation pour 14 jours, en labsence dinsuffisance rénale et de grossesse.On prescrit la boite dinitialisation pour 14 jours, en labsence dinsuffisance rénale et de grossesse. Un comprimé à 0,5 mg pendant 3 jours, puis deux comprimés (un matin et soir) pendant 4 jours.Un comprimé à 0,5 mg pendant 3 jours, puis deux comprimés (un matin et soir) pendant 4 jours. Prise au milieu des repas.Prise au milieu des repas. La première semaine le patient diminue sa consommation sans se forcer, aidé par un certain dégoût du tabac.La première semaine le patient diminue sa consommation sans se forcer, aidé par un certain dégoût du tabac. Les effets secondaires sont peu fréquents à cette posologie, mais possibles.Les effets secondaires sont peu fréquents à cette posologie, mais possibles. On peut associer des anti-émétiques si besoin.On peut associer des anti-émétiques si besoin. J1

34 Varenicline (2) On revoit le patient. Si tout va bien on augmente la posologie à 1 cp à 1 mg deux fois par jour.On revoit le patient. Si tout va bien on augmente la posologie à 1 cp à 1 mg deux fois par jour. Le patient a pour objectif darrêter le tabac durant cette deuxième semaine.Le patient a pour objectif darrêter le tabac durant cette deuxième semaine. Cest souvent lors du passage à la posologie optimale que surviennent les effets secondaires.Cest souvent lors du passage à la posologie optimale que surviennent les effets secondaires. On prescris des traitements symptomatiques selon les besoins, ces effets étant souvent peu durables (1-2 semaines).On prescris des traitements symptomatiques selon les besoins, ces effets étant souvent peu durables (1-2 semaines). J7

35 Varenicline (3) On peut réduire la posologie à 1,5 mg par jour pour les personnes très menues, ou en cas deffets secondaires marqués.On peut réduire la posologie à 1,5 mg par jour pour les personnes très menues, ou en cas deffets secondaires marqués. On peut monter la posologie à 2,5 mg par jour en cas deffet insuffisant (notamment si surpoids)On peut monter la posologie à 2,5 mg par jour en cas deffet insuffisant (notamment si surpoids) Il existe des boites de 28 ou 56 cps à 1 mg et des boites de 56 cps à 0,5 mg, permettant dadapter la posologie.Il existe des boites de 28 ou 56 cps à 1 mg et des boites de 56 cps à 0,5 mg, permettant dadapter la posologie. J14

36 Varenicline (4) Le patient est revu tous les mois ou plus si besoin, puis tous les 3 mois la première année et une fois par an ensuite, jusquà la rechute.Le patient est revu tous les mois ou plus si besoin, puis tous les 3 mois la première année et une fois par an ensuite, jusquà la rechute. Le patient poursuit le traitement sur douze semaines au total.Le patient poursuit le traitement sur douze semaines au total. Lintérêt de la poursuite du traitement sur 6 mois nemporte pas encore la conviction, malgré un ECR légèrement significatif en faveur de cette possibilité.Lintérêt de la poursuite du traitement sur 6 mois nemporte pas encore la conviction, malgré un ECR légèrement significatif en faveur de cette possibilité. Larrêt peut être progressif avec 3 semaines à 1mg par jour et 0,5 mg par jour durant 2 semaines (1 boite de 56 cps à 0,5).Larrêt peut être progressif avec 3 semaines à 1mg par jour et 0,5 mg par jour durant 2 semaines (1 boite de 56 cps à 0,5). Les TSN nont aucun intérêt en association.Les TSN nont aucun intérêt en association. J28

37 Bupropion LP(1) Généralement utilisé en deuxième intention, ou en cas de risque élevé de prise de poids.Généralement utilisé en deuxième intention, ou en cas de risque élevé de prise de poids. En labsence dune des nombreuses contre- indications et avec une surveillance clinique rigoureuse.En labsence dune des nombreuses contre- indications et avec une surveillance clinique rigoureuse. 1 cp à 150 mg le matin à 8 heures pendant 6 jours.1 cp à 150 mg le matin à 8 heures pendant 6 jours. Le patient diminue le tabac, sans se forcer, durant cette première semaine.Le patient diminue le tabac, sans se forcer, durant cette première semaine. J1

38 Bupropion LP(2) Le patient est revu la veille ou le jour du passage à 2 cps, soit 300 mg/jour.Le patient est revu la veille ou le jour du passage à 2 cps, soit 300 mg/jour. Le feu vert est donné en fonction de la tolérance, lorsque la TA est normale.Le feu vert est donné en fonction de la tolérance, lorsque la TA est normale. Les comprimés sont pris à 8 heures et 16 heures, permettant un écart minimum de 8 heures entre les deux prises.Les comprimés sont pris à 8 heures et 16 heures, permettant un écart minimum de 8 heures entre les deux prises. Une prise après 16h favorise les troubles du sommeil.Une prise après 16h favorise les troubles du sommeil. Le patient arrête de fumer à J7, le jour de la consultation.Le patient arrête de fumer à J7, le jour de la consultation. J7

39 Buproprion LP (3) Si tout va bien, et si le patient a arrêté le tabac, le traitement est poursuivi 7 à 9 semaines.Si tout va bien, et si le patient a arrêté le tabac, le traitement est poursuivi 7 à 9 semaines. Sil continue à fumer à J14, soit on arrête le traitement, soit on associe un TSN, selon la motivation du patient.Sil continue à fumer à J14, soit on arrête le traitement, soit on associe un TSN, selon la motivation du patient. Des traitements symptomatiques sont possibles selon les effets secondaires.Des traitements symptomatiques sont possibles selon les effets secondaires. Le patient est revu toutes les deux semaines ou plus si besoin, jusquà la fin du traitement, puis tous les 3 mois la première année et tous les ans jusquà la rechute.Le patient est revu toutes les deux semaines ou plus si besoin, jusquà la fin du traitement, puis tous les 3 mois la première année et tous les ans jusquà la rechute. J14

40 Le coût Les coûts peuvent passer du simple au double, voir au triple selon les pharmacies. En moyenne, pour trois mois :Les coûts peuvent passer du simple au double, voir au triple selon les pharmacies. En moyenne, pour trois mois : –200 pour les TSN (à partir de 150 ). –400 pour le Bupropion LP (à partir de 300 ). –600 pour la Varénicline (à partir de 450 ). Un fumeur consommant un paquet de 20 cigarettes par jour dépense, en moyenne, 400 à 450 /3 mois.Un fumeur consommant un paquet de 20 cigarettes par jour dépense, en moyenne, 400 à 450 /3 mois. Lassurance maladie prend en charge 50 par an, en cas de prescription médicale sur une ordonnance séparée (sauf pour le Bupropion LP).Lassurance maladie prend en charge 50 par an, en cas de prescription médicale sur une ordonnance séparée (sauf pour le Bupropion LP). Certaines mutuelles interviennent également.Certaines mutuelles interviennent également.

41 Conclusion Il serait dommage de se passer de laide des « médicaments » du sevrage.Il serait dommage de se passer de laide des « médicaments » du sevrage. Il est insuffisant de se limiter à la prescription sans un accompagnement approprié.Il est insuffisant de se limiter à la prescription sans un accompagnement approprié. Laccompagnement du fumeur se conçoit à vie, pour augmenter le nombre et la durée des périodes dabstinence, pour détecter précocement les conséquences morbides du tabac.Laccompagnement du fumeur se conçoit à vie, pour augmenter le nombre et la durée des périodes dabstinence, pour détecter précocement les conséquences morbides du tabac.


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