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1 Hydarthrose récidivante chronique enquête étiologique et conduite Mirieme GHAZI CRRF.

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1 1 Hydarthrose récidivante chronique enquête étiologique et conduite Mirieme GHAZI CRRF

2 2 INTRODUCTION hydarthrose: épanchements articulaires mécaniques. Définition élargie: épanchements inflammatoires et sérohématiques. le caractère récidivant de lépanchement: au moins 2 épisodes individualisés entrecoupés dune rémission son caractère chronique dune durée dévolution > 3 mois

3 3 Intérêt gonarthrose fémorotibiale évoluée ou chondrocalcinose lenquête étiologique peut se révéler plus délicate. Les progrès de limagerie et de larthroscopie: les causes locales dépanchements récidivants du genou. rhumatisme inflammatoire intermittent: difficulté didentification. le diagnostic étiologique précis est indispensable avant de proposer éventuellement un geste thérapeutique local.

4 4 3. Démarche étiologique La recherche des premiers éléments dorientation étiologique la clinique, les radiographies standard, la ponction articulaire.

5 5 Linterrogatoire

6 6 lâge, le sexe, lorigine ethnique, les antécédents personnels et familiaux du malade.

7 7 la durée dévolution de lhydarthrose le nombre, la durée et la périodicité des accès,

8 8 les circonstances dapparition du premier accès et des épisodes ultérieurs: début brutal ou progressif, notion de traumatisme initial, facteurs précurseurs et facteurs déclenchants éventuels

9 9 la notion datteinte mono-, oligo- voire poly articulaire ; limportance des douleurs lexistence lors des crises: signes inflammatoires locaux fièvre signes extra articulaires la persistance entre les crises: douleurs locales: intensité et leur siège, autre symptomatologie( sensation de corps étranger, blocage, instabilité du genou…)

10 10 les explorations réalisées et leurs résultats les traitements antérieurs et leur efficacité.

11 11 Lexamen clinique

12 12 Affirmer l épanchement lexamen clinique du patient en poussée est indispensable pour affirmer lépanchement. tuméfaction du genou avec signe de glaçon, et/ou choc rotulien. Une échographie: cas difficiles.

13 13 signes locaux: augmentation de la chaleur cutanée, érythème local: rare points douloureux « exquis » et/ou dun kyste poplité => arthropathie chronique sous jacente. signes méniscaux et de mouvements anormaux (tiroirs et latéralité): difficile à identifier à la phase aiguë. Lexamen général: fièvre et des signes daccompagnement extra articulaires.

14 14 Radiographies standard comparatives des genoux (clichés en charge de face en position de schuss et de profil, défilé fémoropatellaire). un hémogramme VS CRP

15 15 À ce stade: poussée hydarthrodiale de gonarthrose évoluée, nouvel accident de luxation sur dysplasie patellaire, chondrocalcinose aiguë arthrite récidivante dun rhumatisme inflammatoire antérieurement connu.

16 16 LA PONCTION ARTICULAIRE : Asepsie rigoureuse +++ Effet antalgique Analyse du liquide articulaire Trois catégories de liquide : - liquide mécanique - liquide inflammatoire - Liquide d'aspect hémorragique Recherche de microcristaux Culture du la sur milieux ordinaires et spéciaux MECANIQUEINFLAMMATOIRE VISQUEUXF L U I D E CITRINT R O U BLE Cellules < 1000/mm3 C e l l u l es > 2000/mm3 PNN < 50%P N N > 50%

17 17 Liquide mécanique

18 18 traduit habituellement une affection purement locale, le plus souvent traumatique ou dégénérative.

19 19 Léchographie LIRM: analyse complète et non invasive des structures anatomiques du genou, mais explore encore imparfaitement le cartilage. Larthroscanner spiralé en coupes fines, plus invasif du fait de linjection intra articulaire de produit de contraste, reste actuellement le meilleur examen pour étudier le cartilage et les lésions méniscales symptomatiques. Demblée larthroscopie, encore plus invasive, ses indications à visée diagnostique sont restreintes.

20 20 Chez un sujet jeune

21 21 Instabilité patellaire jeune fille; à loccasion dune course ou dun faux pas, une sensation brutale de lâchage du genou douleur de siège antérieur chute. La patella se recentre spontanément ou après quelques manœuvres Lépanchement plus ou moins abondant apparaît dans les heures suivantes. Les incidences axiale à 30° de flexion et de profil:

22 22 dysplasies de la trochlée (peu profonde ou trop plate) dysplasies de la patella et les malpositions de celle-ci (patella alta) translation et bascule externe

23 23 Insuffisance trochléenne.

24 24 Estimation de la hauteur de la patella.

25 25 Subluxation externe de la patella (translation et bascule). Arthroscanner. Coupe axiale.

26 26 Lostéochondrite disséquante survient chez le garçon ( lenfance ou ladolescence) Les épanchements récidivants précédés de blocages en flexion ou en extension, condyle médial, séquestre de grande taille ou sclérose marginale importante cernant la niche

27 27 Séquelles dentorse ligamentaire La notion traumatisme initial négligé: ski, Entre les crises sensation dinstabilité mouvements de tiroir (antérieur en cas datteinte du LCA; postérieur en cas datteinte du LCP plus rare, ou de latéralité externe en cas de rupture du ligament collatéral médial,atteinte fréquente ; interne en cas de rupture du ligament collatéral latéral). Lintérêt de lIRM pour le bilan des lésions ligamentaires

28 28

29 29

30 30 Lésions méniscales post-traumatiques épisodes de blocages en extension suivis dhydarthroses passagères Accident: contrainte rotatoire sur un genou en extension ou légèrement fléchi. Entre les crises, asymptomatique ou une douleur provoquée à la palpation de la partie antéro-interne de linterligne et des manoeuvres méniscales évocatrices. Latteinte interne, avec rupture typiquement verticale, partielle ou complète réalisant une anse de seau++ Les radiographies sont normales. Arthroscanner et IRM: excellente fiabilité diagnostique

31 31 Chez un sujet adulte

32 32 Gonarthrose fémorotibiale débutante 40 ans : incidence de schuss: dépister le pincement articulaire partie postérieure de larticulation les radiographies standard normales. IRM ou de préférence arthroscanner: bilan précis des dégâts cartilagineux

33 33 Atteinte dégénérative du compartiment fémoropatellaire Les clichés standard: gonarthroses fémoropatellaires évoluées. larthroscanner: Les chondropathies franches (au stade de fissurations, dulcérations, ou damincissement) Il est rare quune simple chondromalacie puisse occasionner des épanchements récidivants.

34 34 Lésions méniscales dégénératives apparition souvent progressive, fissuration horizontale prédominant sur le ménisque interne rarement des accidents de blocage vrais souvent des accrochages douloureux précédant les épanchements. Les clichés standard: arthrose plus ou moins franche.

35 35 (Ostéo)chondromatose Épanchements intermittents et blocages brefs plus souvent secondaire que primitive. Les radiographies: opacités arrondies ou ovalaires, petites regroupées en amas ou quelquefois plus volumineuses, isolées, léchographie révèle la présence de chondromes au sein de lépanchement. larthroscanner est lexamen de référence: corps étranger (radio transparents et radio opaques) LIRM est moins performante.

36 36 Pathologie de voisinage épanchement réactionnel à une: ostéonécrose condylienne fracture de contrainte des plateaux tibiaux tumeur épiphysaire ou métaphysaire ostéite de voisinage

37 37 Liquide inflammatoire

38 38 léchographie et/ou lIRM: - confirmer lépanchement, - préciser limportance de la synovite, - pas délément étiologique décisif Arthroscopie: biopsies synoviales.

39 39 tous les rhumatismes inflammatoires chroniques peuvent débuter par une arthrite intermittente du genou Arthropathies microcristallines Polyarthrite rhumatoide Spondylarthropathies Lupus et autre connectivite Vascularite Rhumatismes inflammatoires divers

40 40 Rhumatisme palindromique Au moins 5 poussées inflammatoires +/- signes para articulaires Durée de laccès: q q heures à qq. jours<10jours Retour à létat quiescent entre les crises Évolution depuis au moins 6mois Absence de chondrolyse ou dinflammation entre les crises. Exclusion de tout RIC

41 41 La maladie de Lyme Borrelia burgdorferi peut se manifester par des crises intermittentes mono- ou oligoarticulaires asymétriques, érythème chronique migrant. la maladie de Whipple( Tropheryma whippelii) se traduit par une oligo- ou polyarthrite des grosses articulations évoluant par crises intermittentes spontanément résolutives et récidivant sans rythme précis. autres manifestations cliniques (diarrhée, douleurs abdominales, amaigrissement, syndrome de malabsorption, fièvre, adénopathies, uvéites, endocardite, neurologiques centrales de pronostic réservé) Rhumatismes intermittents dorigine infectieuse

42 42 Maladie de Behçet caractère intermittent dune mono- ou dune oligoarthrite aiguë + fièvre et hyperleucocytose chez un sujet jeune dorigine méditerranéenne ou asiatique les autres manifestations cliniques plus évocatrices : aphtose bipolaire buccale et génitale, pseudo folliculite cutanée, érythème noueux, uvéite, thrombophlébite et manifestations neurologiques. Les critères du Groupe international détude de la maladie de Behçet facilitent le diagnostic.

43 43 Maladies auto inflammatoires La maladie périodique ou fièvre méditerranéenne familiale La maladie évolue par poussées hyperthermiques (38–40 °C), accompagnées de symptômes paroxystiques souvent abdominaux et/ou articulaires diagnostic clinique sera confirmé par la recherche positive des mutations du gène MEFV sur le chromosome 16 et par lefficacité de la colchicine pour prévenir la répétition des accès et lapparition dune amylose.

44 44 Autres maladies auto inflammatoires le syndrome dhyperimmunoglobulinémie D le syndrome TRAPS syndrome de Muckle et Wells, lurticaire familiale au froid, syndrome infantile chronique cutanéoneuroarticulaire encore dénommé syndrome CINCA (chronic infantile neurologic cutaneous articular syndrome) ou NOMID (néonatal infantile onset multisystem inflammatory disease).

45 45 Autres causes darthrites récidivantes Maladie de Still de l'adulte Poly chondrite atrophiante Sarcoïdose Urticaire retardée à la pression Rhumatisme intermittent des hyperlipoprotéinémies Arthrites récurrentes des hémoglobinopathies (thalassémie mineure et drépanocytose)

46 46 Hydarthrose intermittente du genou exceptionnelle Les épisodes dépanchement peu douloureux se répètent avec une fixité et une régularité parfaites. aucun signe radiologique malgré le caractère chronique de laffection. Lexamen de la biopsie synoviale est normal ou montre une hyperplasie synoviale modérée avec un infiltrat lymphoplasmocytaire non spécifique.

47 47 Liquide articulaire hématique

48 48 Éliminer: cause traumatiques, coagulopathies constitutionnelles ou acquises

49 Tumeurs synoviales La synovite villonodulaire: adulte jeune; Les radiographies sont normales ou montrent tardivement des érosions osseuses cernées de sclérose marginale aux zones de réflexion synoviale, linterligne étant respecté. LIRM est lexamen clef. lhémangiome synovial, le synovialome malin, le lipome arborescent

50 50 Synovite villonodulaire diffuse

51 51 ---Affections dégénératives chondrocalcinose, arthrose et chondromatose secondaire.

52 52 Conclusion insister sur limportance primordiale du diagnostic étiologique avant la pratique de gestes locaux (infiltrations, synoviorthèses à lhexacétonide de triamcinolone ou synoviorthèses isotopiques), lenquête diagnostique doit être poussée lIRM, biopsie synoviale sans oublier déventuelles recherches spécialisées telles que les études par PCR.


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