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Le traitement des douleurs chroniques bénignes par la morphine intrathécale Dr Marc Lévêque Pr Jean-Claude Péragut Service de neurochirurgie fonctionnelle.

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1 Le traitement des douleurs chroniques bénignes par la morphine intrathécale Dr Marc Lévêque Pr Jean-Claude Péragut Service de neurochirurgie fonctionnelle et stéréotaxie, Hôpital de la Timone, Marseille

2 Introduction Un adulte sur 5 souffre de douleurs chroniques non cancéreuses Un adulte sur 5 souffre de douleurs chroniques non cancéreuses Parmi eux: Parmi eux: - douleur > 2 ans : 59% - dépression : 21% - perte demploi : 19% Que proposer lors de douleurs chroniques intenses réfractaires aux traitements opiacés ou non opiacés administrés par voie systémique et/ou à la SME ? Que proposer lors de douleurs chroniques intenses réfractaires aux traitements opiacés ou non opiacés administrés par voie systémique et/ou à la SME ?

3 Linfusion intrathécale de morphine 1979 Wang : première utilisation de ladministration intrathécale de morphine 1979 Wang : première utilisation de ladministration intrathécale de morphine 1988 : premières pompes implantables programmables 1988 : premières pompes implantables programmables Utilisation dans les douleurs cancéreuses irréductibles Utilisation dans les douleurs cancéreuses irréductibles 1996 : première série évaluant lapplication aux douleurs chroniques non malignes 1996 : première série évaluant lapplication aux douleurs chroniques non malignes 1.Wang,JF; pain relief by intrathecally applied morphine in man, Anesthesiology, 1979, 50 2.Winkelmu ̈ ller M, Winkelmu ̈ ller W. Long- term effects of continuous intrathe- cal opioid treatment in chronic pain of nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996; 85:

4 La pompe à morphine Pompe implantable Pompe implantable Programmation non invasive Programmation non invasive Douleur ou spasticité Douleur ou spasticité Administration intrathécale Administration intrathécale Administration dans le LCR, à proximité directe des récepteurs µ au moyen dun système de pompe et de cathéter implantés Administration dans le LCR, à proximité directe des récepteurs µ au moyen dun système de pompe et de cathéter implantés

5 Lintervention

6 Bibliographie 1. Winkelmüller M et al. Long- term effects of continuous intrathe- cal opioid treatment in chronic pain of nonmalignant etiology. J Neurosurg 1996; 85: Roberts LJ et al. Outcome of intrathecal opioids in chronic non- cancer pain. Eur J Pain 2001; 5: Deer TR et al. Clinical ex- perience with intrathecal bupivacaine in combination with opioid for the treatment of chronic pain related to failed back surgery syndrome and met- astatic cancer pain of the spine. Spine J 2002; 2: Thimineur MA et al. Intrathecal opioid treatment for chronic non- malignant pain: A 3 year prospec- tive study. Pain 2004; 109:

7 Etude rétrospective, 73/120 pts avec FBSS Etude rétrospective, 73/120 pts avec FBSS 36 pts avec un suivi >4ans 36 pts avec un suivi >4ans 74% des pts ont bénéficié de la PIIM à 6 mois et 58,1% lors du dernier suivi (VAS seulement) 74% des pts ont bénéficié de la PIIM à 6 mois et 58,1% lors du dernier suivi (VAS seulement) 2,6 mg/j 5,4 mg/j

8 Etude prospective, 14/40 pts avec FBSS Etude prospective, 14/40 pts avec FBSS 20 pts avec un suivi >2 ans 20 pts avec un suivi >2 ans 36% des pts : amélioration >50% (VAS) mais pas de reprise du travail et 50% des pts avec une amélioration de >25% 36% des pts : amélioration >50% (VAS) mais pas de reprise du travail et 50% des pts avec une amélioration de >25% Pas damélioration de lhumeur dépressive (BDI) Pas damélioration de lhumeur dépressive (BDI) 20% de ré-interventions 20% de ré-interventions 1,96 mg/j 14,5 mg/j

9 Etude rétrospective, 42/67 pts avec FBSS Etude rétrospective, 42/67 pts avec FBSS Suivi moyen : 32,2 mois ± 2,4 Suivi moyen : 32,2 mois ± 2,4 82% des pts : amélioration >50% (VAS) mais pas de reprise du travail 82% des pts : amélioration >50% (VAS) mais pas de reprise du travail 40% de ré-interventions 40% de ré-interventions Roberts et Al 9,5 mg/j 15,2 mg/j

10 Etude prospective, 38 pts avec FBSS et groupe témoin de 31 pts sans PIIM, non randomisés Etude prospective, 38 pts avec FBSS et groupe témoin de 31 pts sans PIIM, non randomisés Population hétérogène concernant lantalgique infusée et absence dinformation sur la tachyphylaxie Population hétérogène concernant lantalgique infusée et absence dinformation sur la tachyphylaxie VAS, OSWESTRY, SF36, Mc Gill questionnaire : différence statistiquement significative en faveur du groupe équipé de PIIM VAS, OSWESTRY, SF36, Mc Gill questionnaire : différence statistiquement significative en faveur du groupe équipé de PIIM Roberts et Al

11 Etude prospective multicentrique, 136 pts avec FBSS Etude prospective multicentrique, 136 pts avec FBSS 72 pts avec un suivi de 12 mois 72 pts avec un suivi de 12 mois 81% PII avec morphine seule, autre non précisé. 81% PII avec morphine seule, autre non précisé. Test pré-implantation positif chez 93% des Pts Test pré-implantation positif chez 93% des Pts 60% des Pts diminution de lOSWETRY dun pallier à 6 mois et 66% à 12 mois. 87% des Pts recommanderaient la procédure 60% des Pts diminution de lOSWETRY dun pallier à 6 mois et 66% à 12 mois. 87% des Pts recommanderaient la procédure 15% de ré-intervention 15% de ré-intervention

12 Effets indésirables et complications Nausées et vomissements : 33% (3 études) Nausées et vomissements : 33% (3 études) Rétention urinaire : 24% (4 études) Rétention urinaire : 24% (4 études) Prurit : 26 % (3 études) Prurit : 26 % (3 études) Asthme, insomnie, sécheresse buccale, diarrhée, céphalées, vertiges… Asthme, insomnie, sécheresse buccale, diarrhée, céphalées, vertiges… Réintervention : 27% (13-39% ) 4 études, suivi my de 26 mois Réintervention : 27% (13-39% ) 4 études, suivi my de 26 mois migration du cathéter : 12 % migration du cathéter : 12 % obstruction du cathéter : 19% obstruction du cathéter : 19% Dysfonction de pompe : 5% Dysfonction de pompe : 5% Granulome à lextrémité du cathéter intrathécal Granulome à lextrémité du cathéter intrathécal

13 Effets indésirables et complications Nausées et vomissements : 33% (3 études) Nausées et vomissements : 33% (3 études) Rétention urinaire : 24% (4 études) Rétention urinaire : 24% (4 études) Prurit : 26 % (3 études) Prurit : 26 % (3 études) Asthme, insomnie, sécheresse buccale, diarrhée, céphalées, vertiges… Asthme, insomnie, sécheresse buccale, diarrhée, céphalées, vertiges… Réintervention : 27% (13-39% ) 4 études, suivi my de 26 mois Réintervention : 27% (13-39% ) 4 études, suivi my de 26 mois migration du cathéter : 12 % migration du cathéter : 12 % obstruction du cathéter : 19% obstruction du cathéter : 19% Dysfonction de pompe : 5% Dysfonction de pompe : 5% Granulome à lextrémité du cathéter intrathécal Granulome à lextrémité du cathéter intrathécal

14

15 En définitive Effets indésirables et complications gérables Effets indésirables et complications gérables Publications confirmant lefficacité de la PIIM (VAS) : Publications confirmant lefficacité de la PIIM (VAS) : Mais : Mais : des séries de patients comparables mais rétrospectives des séries de patients comparables mais rétrospectives des études prospectives mais hétérogènes des études prospectives mais hétérogènes Sous utilisation des PIIM en France Sous utilisation des PIIM en France

16 Morphine à M0 : 1,2 M50 :2,8mg/j

17 STIC La PIIM semble fiable, efficace mais sous utilisée en France « Etude multicentrique et prospective de lefficacité et de la tolérance du traitement des lombosciatiques chroniques secondaires au traitement chirurgical des discopathies lombaires par infusion continue intrathécale de morphine » « Etude multicentrique et prospective de lefficacité et de la tolérance du traitement des lombosciatiques chroniques secondaires au traitement chirurgical des discopathies lombaires par infusion continue intrathécale de morphine »

18 Critères dinclusion Patients majeurs Patients majeurs Présence de lomboradiculalgie à prédominance lombaire Présence de lomboradiculalgie à prédominance lombaire Patients opérés antérieurement du rachis Patients opérés antérieurement du rachis Douleurs persistantes depuis plus dun an depuis la dernière intervention chirurgicale rachidienne Douleurs persistantes depuis plus dun an depuis la dernière intervention chirurgicale rachidienne EVA de la douleur moyenne supérieure à 60/100 malgré la prise dantalgiques de palier III bien administrés EVA de la douleur moyenne supérieure à 60/100 malgré la prise dantalgiques de palier III bien administrés Absence de nouvelle indication de chirurgie rachidienne (appréciée par un examen clinique et IRM) Absence de nouvelle indication de chirurgie rachidienne (appréciée par un examen clinique et IRM) Patients ayant donné son consentement éclairé après information Patients ayant donné son consentement éclairé après information

19 Critères dexclusion Affection maligne en cours Affection maligne en cours Infection chronique en cours Infection chronique en cours Patients présentant des troubles psychiatriques préexistants ou des troubles de la personnalité incompatibles avec le traitement prévu (après avis psychiatrique) Patients présentant des troubles psychiatriques préexistants ou des troubles de la personnalité incompatibles avec le traitement prévu (après avis psychiatrique) Patients privés de liberté par une décision judiciaire ou administrative ou placés sous tutelle Patients privés de liberté par une décision judiciaire ou administrative ou placés sous tutelle Patients présentant des facteurs non médicaux de mauvais pronostic Patients présentant des facteurs non médicaux de mauvais pronostic Patients incapables de comprendre le but et les conditions de réalisation de létude, incapables de donner leur consentement Patients incapables de comprendre le but et les conditions de réalisation de létude, incapables de donner leur consentement Patients susceptibles de ne pas pouvoir participer à la totalité de létude selon linvestigateur Patients susceptibles de ne pas pouvoir participer à la totalité de létude selon linvestigateur

20 Test de pré-implantation : pourquoi ? Test defficacité Test defficacité A quelle dose ? A quelle dose ? Recherche des phénomènes dintolérance Recherche des phénomènes dintolérance Raisons économiques Raisons économiques

21 Visites de létude Inclusion Test de pré implantation Implantation Visites post implantation M3 M6 M9 M12 M3 M6 M9 M12 Signature du consentement informé x Critères dinclusion et de non inclusion xx Index dOswestry xx avant lintervention xxxx EVA douleur xxx avant lintervention xxxx Qualité de vie (SF12) xx QDSAxx DN4xx BECKxx Médicaments associés xxxxx Effets indésirables xxxxxx

22 Investigateur principal : Pr. J-C PERAGUT, CHU la TIMONE, Marseille 25 centres impliqués, 54 pts inclus Dr ALIBEU CHU Grenoble : 0 pt Pr EMERY CHU Caen 0 pt Dr BAUDE Hopital Ed. Herriot (Lyon) 2 pts Pr. LAPIERRE CHU Poitiers 0 pt Dr BEAURAIN CHU Dijon 0 pt Pr. IRTHUM CHU Clermont Ferrand 0 pt Dr BELLOW CHU Rouen 0 pt Dr MENEGALLI CHU Nantes 0 pt Pr. BLOND CHU Lille 1pt Pr. MERCIER CHU Angers0 pt Pr. BIZETTE CHG Colmar 3 pts Pr. PAQUIS CHU Nice- Pasteur 2 pt Pr. BRUNON CHU Saint Etienne 1 pt Pr. PERAGUT CHU Timone Marseille 11 pts Pr. CUNY CHU Bordeaux 7 pts Dr. PERUZZI CHU Reims 12pts Pr. DECQ Hopital H Mondor 1 pt Pr. ROUX CHU Sainte Anne 6 pts Pr. CZORNY CHU Besanson 0 pt Pr. SEGNARBIEUX CHU Montpellier 0 pt Dr DAM HIEU CHU Brest 6 pts

23 Les résultats 54 Pts inclus 54 Pts inclus 1 sortie détude pour évènement indésirable et pour les 53 autres pts bonne tolérance 1 sortie détude pour évènement indésirable et pour les 53 autres pts bonne tolérance 24 Pts avec une évaluation complète : 24 Pts avec une évaluation complète : Oswestry : 57 à M0 41 à M12 soit –25% Oswestry : 57 à M0 41 à M12 soit –25% EVA : 73,5 à M à M12 soit –43% EVA : 73,5 à M à M12 soit –43% Douleurs lombaire : - 46% Douleurs lombaire : - 46% Douleur radiculaire: - 38% Douleur radiculaire: - 38%

24 Résultats (2)

25 Effets indésirables et complications Nausées et vomissements : 42% Nausées et vomissements : 42% Rétention urinaire : 21% Rétention urinaire : 21% Prurit : 12 % Prurit : 12 % Constipation : 21% (12%) Constipation : 21% (12%) Asthénie (11%), trouble de la libido (12%), hypersudation (9%) Asthénie (11%), trouble de la libido (12%), hypersudation (9%) Réintervention : 15% Réintervention : 15% infection: 5 % infection: 5 % dysfonction mécanique: 17% dysfonction mécanique: 17%

26 Conclusion Bonne tolérance Bonne tolérance Efficacité satisfaisante Efficacité satisfaisantemais…

27 Avis HAS En cas déchec des morphiniques systémiques (injectable ou transdermique) depuis mai 2008: En cas déchec des morphiniques systémiques (injectable ou transdermique) depuis mai 2008: Neurostimulation médullaire Neurostimulation médullaire Administration intrathécale Administration intrathécale Pompes, cathéters et activateurs patient sont remboursés depuis mars Pompes, cathéters et activateurs patient sont remboursés depuis mars 2009.

28 Les questions Efficacité sur les douleurs nociceptives / neuropathiques ? Efficacité sur les douleurs nociceptives / neuropathiques ? A quel moment de lévolution proposer le dispositif ? A quel moment de lévolution proposer le dispositif ? Trop tôt risque de dépendance prématurée Trop tôt risque de dépendance prématurée Trop tard risque de désinsertion sociale Trop tard risque de désinsertion sociale Quelle est la tolérance à très long terme ? Quelle est la tolérance à très long terme ?

29 Merci de votre attention


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