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François BRICAIRE Hôpital de la Pitié - Salpêtrière Paris VI GRIPPE AVIAIRE Des Formes Humaines à la Pandemie Service des Maladies infectieuses ? SPIF.

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1 François BRICAIRE Hôpital de la Pitié - Salpêtrière Paris VI GRIPPE AVIAIRE Des Formes Humaines à la Pandemie Service des Maladies infectieuses ? SPIF 18/03/06

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3 Grippe Aviaire Cas Humain « Accidentels » Au contact de volailles malades Voie digestive : fientes Aerosols Virus aviaire non muté Transmission interhumaine = 0 ou ~ 0

4

5 Grippe aviaire

6 Hong Kong 1997 = 6/18 décèsHong Kong 1997 = 6/18 décès Vietnam – Thaïlande +++Vietnam – Thaïlande +++ Enfant ++ (Adultes jeunes)Enfant ++ (Adultes jeunes) Diarrhée ++Diarrhée ++ Lymphopénie – thrombopénie – CD4/CD8Lymphopénie – thrombopénie – CD4/CD8 6/10 : atteinte hépatique – rénale6/10 : atteinte hépatique – rénale GravitéGravité Contact direct « poulets » +++Contact direct « poulets » +++ Amantadine = RAmantadine = R Oseltamivir = S : efficacité ?

7 Nombre de décès humains confirmés « H5N1 » depuis décembre 2003 : Janvier 2006 Cambodge Indonésie Thaïlande Vietnam Chine Turquie Iraq Total 4 (4 cas cliniques) 12 (17 cas cliniques) 14 (22 cas cliniques) 42 (93 cas cliniques) 6 (12 cas cliniques) !! 5 (21 cas cliniques) 3 …/… 91 sur 177 cas cliniques OMS

8

9 TransmissionsInterespèces de virus

10 GRIPPE AVIAIRE Barriere d Especes OISEAU HOMME H4 H9 H1 H3 H5 +++ H5 = Pathogène ++ H7 + H7 = +/- Plusieurs H5N1 Virulence variable

11 Pandémies et épidémies de grippe dans le temps Incidence de la maladie Niveau moyen danticorps dans la population Pandémie Epidémie Pandémie Période interpandémique Epidémie Temps en années 1 10 à 30 ans Introduction dun virus hypothétique A HxNx Variation mineure : « Glissement » Incidence de la grippe (cliniquement patente) Taux moyen danticorps dans la population anti-A HxNx Taux moyen danticorps dans la population anti-A HyNy Variation majeure : « Cassure »

12 GRIPPE Epidémiologie EpidémiesPANDEMIE (H1N1) 1957 (H2N2) 1968 (H3N2) 1977 (H1N1) Asie +++ reste du Monde

13 La grippe espagnole ( ) « lépidémie la plus considérable et la plus rapide de lhistoire de lhumanité » C.Hannoun En France : morts Aux Etats Unis : morts, Age moyen 33 ans (Vs 50 à 60 ans) Taux dattaque élevé : 40% Mortalité 3% Fréquence des formes fulminantes : jeunes adultes, mortalité X 20 Séquelles plus fréquentes : Maladie de Parkinson, Eite Van Economo Grippe A / CL-FB /

14 Chine Homme = 1,3 Milliard Volailles =13 Milliards Porcs = 618 Millions

15 Epizootie de grippe aviaire H5N1 en Asie,

16 Risques potentiels liés aux oiseaux migrateurs

17 !

18 Transsiberien

19 Risque lié aux oiseaux de compagnie Rapaces : Deux Aigles importés frauduleusement en Belgique (2004) Autres espèces : Canaris en quarantaine en Grande Bretagne provenant de Taïwan

20 mutera ?

21 PB1 HA NA Mécanisme hypothétique de lémergence de sous types viraux Recombinaison M u t a t i o n s iterativesiteratives

22 - H ; N = A.aminés -Sites de mutation ++ : 2/5 -Site de Glycosilation ( ) [ HA] -Site de Clivage -Mutation PB2 (gène POL) [NA] - Mutations en cours Vietnam? - Mutation « virus turc »!... - Recepteurs = Ac.Sialiques 2-3 : Poule = Digestif 2-6: Homme = Respiratoire Porc = 2-3 et 2-6 Virus Influenza :Mutations - Risques - Extension geographique - Nombre de cas humains -Temps H5N1 : risque

23 Grippe Aviaire Virus « muté » Origine = Asie du Sud-Est …/ ? Virulence = Plus faible - Niveau = ? Mortalité = ? < 50% 1% - 2% - + ?...

24 Grippe Aviaire : Extension - Rapide : avion… - Lente : proche en proche - Entre les deux …?

25 Données InVS Grippe : 2 pics ?

26 Grippe Sujets atteints - % de population : 15% - 30% ? - personnes agées - sujets jeunes ++ - personnel de santé = absenteisme Complications - AB - Vaccin antipneumococcique

27 Masques Masque FFP2 à défaut FFP1(normeEN149)

28 Protection Masques

29 GRIPPE Prévention Vaccin : -classique -aviaire -anti mutant

30

31 Tamiflu : quelles capacités de production? Badiane etoilée de Chine

32 Hémagglutinine et Neuraminidase des virus grippaux Hémagglutinine Neuraminidase

33 Inoculation Loseltamivir en traitement dune grippe expérimentale : concentrations nasales de particules virales Log 10 TCID 50 /mL médiane Temps (h) Administration du produit Placebo Oseltamivir p = 0.02 Hayden FG et al. JAMA, 1999 ; 282 (13) :

34 Les inhibiteurs de la neuraminidase (INA) Oseltamivir Forme orale Gélules et suspension Diffusion systémique Traitement curatif adulte Traitement curatif enfant > 1 an Traitement prophylactique adulte Tolérance : troubles digestifs modérés et transitoires

35 Etude IMPACT - Résultats Le traitement précoce optimise lefficacité j j j j Durée de la maladie chez les patients traités en fonction du délai entre les premiers signes et la première prise médicamenteuse Durée de la maladie (jours) Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h

36 oseltamivir : études cliniques chez ladulte sain Efficacité sur la sévérité des symptômes Guérison rapide de symptômes tels que : –Fièvre, myalgies, fatigue, toux, céphalées, mal de gorge Daprès Treanor JJ, et al. JAMA. 2000;283:1016. Réduction significative de la sévérité des symptômes Tamiflu ® (n = 124) Placebo (n = 129) - 38 % (p < 0,001) Score symptomatique médian (Sous groupe de patients ayant une grippe confirmée biologiquement)

37 Oseltamivir : en prophylaxie post- exposition % de patients grippés RCP - 92 %

38 Grippe Aviaire Inhibiteur NA :Zanamivir = Relanza -1er sur marché -abandonné…Mais! -spray : Effets indesirables R

39 Dailleurs, au cours des épidémies grippales, les patients ont la grippe.

40 Grippe aviaire Organisation générale Surveillance Contrôle frontières Quarantaine Hospitalisation Transports Circulation Alimentation Ecoles… Securité … etc… Politiques + Experts

41 PRINCIPES DU « DAMAGE CONTROL »

42 Grippe Aviaire Materiel medical de traitement -solutés -respirateurs -antibiotiques -etc …

43 Signes de gravité de grippe Signes dinsuffisance respiratoire (ou grippe maligne) Fièvre > 40°C ou < 35°C Polypnée >30/min, cyanose, tirage, battement des ailes du nez Signes de choc, hypotension artérielle TAs < 90mmHg ou < 40 mmHg par rapport à la tension artérielle habituelle. Tachycardie > 125/min Douleur thoracique. Crépitants bilatéraux à lauscultation pulmonaire Saturation en oxygène en air ambiant < 92% (environ PaO2 à 60mmHg) Troubles de la conscience, raideur de nuque, stupeur, agitation, coma Autres complications : Purpura, ictère, myosite, myopéricardite… Grippe A / CL-FB/SPILF-APHP /

44 Critères dhospitalisation complémentaires chez lenfant Un seul facteur présent suffit à justifier lhospitalisation Apnées et troubles de la vigilance Difficultés alimentaires Mauvaise tolérance clinique de la fièvre, malgré des mesures adaptées Déshydratation aigue Âge < 3 mois Antécédents de prématurité Précarité familiale Grippe A / CL-FB /

45 Conseils aux patients symptomatiques non hospitalisés Surveiller la température matin et soir pendant 15 jours: si fièvre et/ou aggravation des signes respiratoires porter le masque chirurgical Consulter rapidement votre médecin traitant Suivre ces conseils : Appliquer les mesures dhygiène personnelles communes Éviter les zones et lieux peuplés, transports publics Rester chez soi, jusquà disparition des symptômes Venir à la consultation de suivi Grippe A / CL-FB /

46 Naissance, vie et mort des maladies infectieuses Charles Nicolle, 1930 Ce qui est nouveau, ce nest pas la survenue dune maladie antérieurement inconnue, cest cette survenue au sein dun monde qui se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille.Ce qui est nouveau, ce nest pas la survenue dune maladie antérieurement inconnue, cest cette survenue au sein dun monde qui se croyait définitivement aseptisé, protégé et tranquille. Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies humaines et animales de chaque région. Lœuvre est déjà avancée, elle est assurée davenir.Les migrations humaines importeront en tous pays les maladies humaines et animales de chaque région. Lœuvre est déjà avancée, elle est assurée davenir. Il y aura donc des maladies nouvelles : cest un fait fatal. Il y aura donc des maladies nouvelles : cest un fait fatal.

47 Conclusion La menace dune pandémie grippale humaine existe Pour linstant, le virus H5N1 ne semble pas avoir de « potentiel pandémique » chez lhomme… Mais des modifications génétiques peuvent changer lépidémiologie de ce virus Dautres virus du groupe A inattendus peuvent émerger ! Grippe A / CL-FB /

48 …« much ado about nothing » W.Shakespeare Grippe Aviaire Realité...ou… ?


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