TROUBLES DELIRANTS Dr. WAFI.RAHMOUN HMRUC. I.INTRODUCTION II.INTERET DE LA QUESTION III. HISTORIQUES IV. EPIDE MIOLOGIE V. DESCRIPTION CLINIQUE : VI.DIAGNOSTIC.

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1 TROUBLES DELIRANTS Dr. WAFI.RAHMOUN HMRUC

2 I.INTRODUCTION II.INTERET DE LA QUESTION III. HISTORIQUES IV. EPIDE MIOLOGIE V. DESCRIPTION CLINIQUE : VI.DIAGNOSTIC DIFFERENCIEL VII. TRAITEMENT VIII. EVOLUTION─ PRONOSTIC IX. CONCLUSION

3 Le trouble délirant, selon (DSM-IV), est caractérisé par la survenue d'une idée délirante unique ou d'un ensemble d'idées délirantes apparentées, et qui persiste habituellement toute la vie. La (CIM-10) utilise ce terme dans un sens très proche. Il correspond, approximativement, à ce qui est classiquement appelé psychose paranoïaque. Le terme paranoïa existe depuis l’antiquité, ou il désignait alors la folie en général, mot emprunté au grec, signifie (pensée à coté). Autrefois nommé de façon restrictive (trouble paranoïde) ou (psychose paranoïde), dans la nosographie anglo saxonne, et délire paranoïaque de la nosographie classique française, qui faisaient partie intégrante du délire chronique.

4  En pratique, ce trouble serait plus souvent rencontré par le clinicien ; mais, il ne serait pas toujours identifié comme tel dès le début, en raison du caractère systématisé et relativement isolé du délire et de la présence de symptômes généraux, d'ordre anxieux ou dépressif, occupant le devant de la scène.  Le trouble délirant serait donc sous diagnostiqué, surtout au début. Pourtant, les répercussions pratiques du retard diagnostique ne sont pas négligeables. Les conséquences peuvent être dramatiques, voire tragiques, sur les plans familial, professionnel et social.

5  - Intérêt dans le diagnostique car il n’est pas facile de reconnaître un délire bien systématisé et logique  - Intérêt de la prise en charge qui doit être biologique psychothérapeutique  - Risque medico légale dans certain délire comme les délires de jalousies

6 Le terme paranoïa et paraphrénie ont joué un rôle prépondérant dans la pensée psychiatrique Dans le 19eme siècle Kahlbaum a classé la paranoïa comme un état délirant primaire ou indépendant ; restant inchangé au fil des années Le concept de paranoïa était ambigu, si bien que Kraepelin, hésitant modifia son opinion dans chaque édition de son manuel : en 1892, il considérait que le terme paranoïa devait être restreint à un système délirant rare, chronique persistant, incurable. En 1912, il y apporta la nuance du développement endogène, insidieux, d’un délire inaltérable, d’une absence d’hallucinations, tandis que la personnalité demeurait intacte.

7 - Bleuler isolait une forme paranoïde de démence précoce associé à des hallucinations qu’il nomma (schizophrénie),Bleuler soulignait également que la paranoïa était d’abord un trouble de l’intellect qui entraîne secondairement des répercussions affectives. -En 1918, Kretschmer remarqua que certaines personnalités susceptibles, narcissiques, pessimistes, dépressives ont tendance à élaborer des idées de référence et introduisit la notion de (paranoïa des sensitifs). - En France, les psychiatres ont pour leur part eu recours à divers termes pour designer cette catégories clinique : -(Esquirol,1820) monomanie, folie raisonnante, folie partielle -(Lasègue, 1852) délire de persécution -(Magnan, 1893) délire chronique à évolution systématique -(Ballet, 1911) psychose hallucinatoire chronique - Le DSM-III-R (1987) et le DSM-IV (1994) se rapprochent davantage de la terminologie française par l’utilisation de la catégorie (trouble délirant) par comparaison à la catégorie (trouble paranoïde) du DSM- III (1980).

8  Prévalence : 0,04℅  Sexe ration : 70℅ pour les hommes et30℅ pour les femmes.  Age d’apparition : l’âge moyen est de 42 ans  Fréquence :Représente 1 -2℅ des admissions en psychiatrie; cependant nombreux sont les malades qui ne consultent pas  Troubles délirants plus fréquent chez les parents de sujet présentant de la schizophrénie.

9 Le symptôme central du trouble délirant consiste dans un délire relativement plausible, présenté de façon claire par un patient cohérent parfois convaincant∙ A –Critères diagnostic DSM IV : Critère A : Délire sans bizarreries concernant des situations de vie réelle : Se sentir suivi, empoisonnement ; Craindre d’avoir une maladie, une contamination ; Avoir la conviction de vivre une relation amoureuse inaccessible, ou une infidélité de la part de son ou de sa partenaire∙ Persistant au moins 1 mois.

10 Critère B : N’ayant jamais répondu au critère A de la schizophrénie c-a-d ;Présence d’idées délirantes bizarres, d’hallucinations, d’un discours désorganisé (coq à l’âne fréquents ou incohérents) comportement grossièrement désorganisé ou catatonique ; des symptômes négatifs(émoussement affectif, alogie, ou perte de volonté) mais il peut survenir des hallucinations tactiles ou olfactives en rapport avec le thème de délire. Critère C : En dehors de l’impact de l’idée ou des idées délirantes ou ses (leur) ramifications, il n’y a pas d’altération marquée ni de singularités ou de bizarrerie manifestes du comportement. Critère D : En cas de survenue simultanée d’épisodes thymiques ou d’idées délirantes, la durée totale des épisodes thymiques a été brève par rapport à la durée des épisodes délirants.

11 Critère E : la perturbation n’est pas due aux effets physiologiques direct d’une substance (donnant lieu a un abus, un médicament ou d’une affection médicale générale. Spécification du type : Fondée sur le thème délirant prédominant :  Type érotomaniaque  Type mégalomaniaque  Type de jalousie  Type de persécution  Type somatique  Type mixte  Type non spécifié.

12 Symptômes associés - L’ hypervigilance : le patient adopte une attitude exploratrice et devient très attentif aux indices qui confirment sa perception délirante il faut bien souligner que les faits observés par le délirant sont réels ; c’est son interprétation qui est erronée. Il note d’ailleurs, de façon hypermnesique, les dates et les événements qui corroborent sa vision paranoïde ; comparativement, sa mémoire des événements non significatifs pour lui est plutôt médiocre. -L’interprétation personnelle: au lieu d’envisager d’autres explications plausibles, le patient interprète systématiquement ses observations dans un sens univoque qui confirme sa théorie délirante. il s’obstine et devient soupçonneux si on cherche à le contredire

13 - La méfiance: toujours sur ces gardes le patient a tendance à s’isoler et à répondre de façon évasive ou irritée quand on le questionne sur les thèmes de ses délires. il hésite à se révéler, car il a souvent été écouté avec scepticisme et même avec dérision. Sérieux, hypersensible aux critiques.il n’a aucun sens de l’humour et peut devenir menaçant - Les hallucinations auditives et visuelles: elles sont rares dans le trouble délirant par comparaison à la schizophrénie, quand elles existent, elles concordent avec le délire. -La mégalomanie certains patients adoptent une attitude de suffisance et se donnent une importance personnelle démesurée compte tenu de la grande attention dont ils se croient l’objet.

14 - Les comportements intempestifs : le patient qui perçoit des provocations peut répliquer par la défensive, la crainte, l’arrogance ou l’agressivité, il peut entretenir du ressentiment de l’hostilité et même de la haine à l’endroit des individus qui le contrarient, certains patient se barricadent dans leur logement et pour échapper aux supplices anticipés que leur feraient subir leur présumés persécuteurs, peuvent aller jusqu’au suicide. D’autres critiquent les intentions malveillantes de leurs contradicteurs, envoient des lettres de mise en demeure, intentent des procès à répétition ou font des gestes agressifs et même des homicides. -Un affect dépressif: il peut devenir épuisant de vivre dans un climat de tension, et certains patients fondent en larmes quand ils trouvent une personne réceptive à leur souffrance.

15 a- Type de persécution c’est la forme la plus fréquente,le patient est convaincu qu’un de ses proches ou lui-même est traité de façon malveillante. il perçoit une conspiration, des escroqueries, une surveillance à son égard. il craint d’être empoisonné ou drogué, il se sent harcelé. Ces patients peuvent porter à l’attention de la justice les injustices dont il se sent l’objet. Il deviennent amers, revendicateurs, irritables, agressifs voire parfois violents à l’endroit de ceux qu’ils perçoivent comme des persécuteurs. Contrairement au délire paranoïde de la schizophrénie qui est irréaliste et bizarre, le médecin est ici en face d’un thème persecutif élaboré de façon claire, systématique et logique.

16 b- Type érotomaniaque le thème dominant porte sur le prétendu amour qu’une personne habituellement un homme de rang social élevé manifeste au patient, une femme dans la plus part des cas qui est souvent esseulé et qui occupe un emploi peu valorisant, il s’agit généralement d’un amour idéalisé et romantique, une union spirituelle et platonique, que d’une attirance sexuelle. Elle est convaincue qui ne peut lui manifester plus ouvertement son amour ni répondre à ses avances parce qu’il est empêché par ces proches ou par une organisation qui cherche à l’éloigner d’elle, paradoxalement,même un refus explicite est interprété comme une expression détournée d’amour. Dans tous les cas, la négation et la projection des pulsions amoureuses du patient sont évidentes (il m’aime et je l’aime)

17 c- Type de jalousie : les hommes serait plus atteints.postula initial repose sur l'infidélité du conjoint, le début brutal s’appuie sur un fait anodin, le regard d'un passant croisant celui du conjoint, une allusion à la radio, un coup de téléphone sont des indices apportant la preuve de l'infidélité.Pendant des mois le malade va ruminer ses soupçons qui se transformeront en certitude.Des lors, il cherchera à établir, à prouver la trahison du conjoint. En la surveillant sans cesse,en la suivant dans la rue, en regardant ses courrier, en examinant son linge,en téléphonant plusieurs fois pour vérifier sa présence au domicile; en lui rendant des visites inattendue au lieu de travail. Le conjoint sera vite soumis à une pression difficile à supporter ; ses actes feront l’objet d’interrogations répétées et pour détendre l’ atmosphère le conjoint va avouer une faute non fondée. Cet aveu va aggraver la situation. Les amis, les beaux parents en prenait la défense de la victime, seront considérés de mauvaise foi et de complicité.La dangerosité de ces patients c’est le passage à l’acte hétéro-aggréssif envers le conjoint.

18 d-Type mégalomaniaque le thème dominant porte sur une surestimation de soi,de son pouvoir de son savoir, ou sur une relation spéciale que le sujet entretient avec une divinité ou une personne célèbre. e-Type somatique Le patient est convaincu qu’il est porteur d’un défaut physique ou d’une maladie. certaine partie de son corps lui paraissent déformées ou que certains organes ne fonctionnent plus. Ou encore qu’il dégage une odeurs nauséabondes par la peau, il croit que des insecte se promènent sous ou sur sa peau. Ces patients consultent souvent chez divers médecin autres que les psychiatres car il considèrent leur trouble comme physique et non mental.

19 f-Type mixte On note dans ce cas plusieurs thèmes qui s’entremêlent mais aucun ne prédomine. g-Type non spécifié (atypique) Le thème dominant ne peut être clairement déterminé ou ne correspond à aucun des autres types ex : délire de référence sans composante de persécution ou de grandeur dominante.

20 1.Démence: les troubles délirants sont dues au trouble de mémoire qui amène le patient à présumer qu’on le vole quand il ne retrouve plus ses objets personnels. On note aussi alors que le patient est plus confus par moments et que son délire fluctue selon l’état de ses habiletés cognitives. 2. Schizophrénie paranoïde et troubles schizophréniques : c’est la bizarrerie, l’invraisemblance du délire qui fait la différence, mais la présence d’hallucinations auditives envahissantes et d’un discours obscur et incohérent confirme un diagnostic de schizophrénie, par rapport à la schizophrénie le trouble délirant provoque une altération moindre du fonctionnement social et dans les différents domaines d’activité.

21 3. Trouble de l’humeur avec caractéristique psychotique le diagnostic différentiel peut être difficile, étant donné que les caractéristiques psychotique associée aux trouble de l’humeur concernent le plus souvent des idées délirantes non bizarres sans hallucination prononcées et que le trouble délirant comporte souvent des symptômes thymique associées. la distinction repose sur la relation chronologique entre la perturbation de l’humeur et les idées délirants surviennent exclusivement au cours des épisodes thymique. Le diagnostic sera celui de trouble de l’humeur avec caractéristiques psychotiques. Même si des symptômes dépressifs sont courants dans un trouble délirant, ils sont généralement légers, s’amendent, alors que les symptômes délirants persistent et ne justifient pas un diagnostic indépendant de trouble de l’humeur.

22 Des symptômes thymiques qui remplissent tous les critères d’un épisode thymique peuvent à l’occasion se surajouter à la perturbation délirante. le diagnostic de trouble délirant ne peut être posé que si la durée total de tous les épisodes thymiques demeure brève par rapport à la durée totale de la perturbation délirante. Si des symptômes remplissant les critères d’un épisode thymique sont présents pendant une partie conséquente de la perturbation délirante càd l’équivalent pour le trouble délirant du trouble schizo affectif, alors, il est approprié de porter un diagnostic de trouble psychotique non spécifié accompagné d’un trouble dépressif non spécifié, soit d’un trouble bipolaire non spécifié.

23 4.Trouble psychotique induit par une substance : en particulier quand il est du à des stimulants tels que les amphétamines ou la cocaïne, peuvent avoir une symptomatologie identique 5. Troubles psychotiques brefs : Dans ce cas les symptômes délirants durent moins d’un mois. 6. Troubles psychotiques partagés : les idées délirantes se développent dans le cadre d’une relation proche avec une autre personne, ont une forme identique aux idées délirantes de cette personne, et régressent ou disparaissent quand le sujet atteint d’un trouble psychotique partagé est séparée de la personne atteinte du trouble psychotique primaire

24 7.L’hypochondrie : dans l’hypocondrie la peur d’être atteint d’une maladie grave ou la préoccupation par le fait d’avoir une telle maladie grave est exprimée avec une intensité qui n’atteint pas un degré délirant càd que le sujet peut admettre la possibilité que la maladie redoutée ne soit pas présente. 8. Peur de dysmorphie corporelle : implique la présence d’une préoccupation par une imperfection physique imaginaire. 9.Trouble obsessionnels compulsifs : des formes sévères de trouble obsessionnels compulsifs peuvent confiner à une perception délirante, surtout si le patient manque d’insight et ne reconnait pas ses obsessions comme égo-dystones. 10. Troubles psychotiques dû à une affection médicale générale : dans ce cas le délire survient d’une façon rapide chez un patient habituellement en bonne santé mentale, l’état de conscience obnubilé ou même confus donne un indice important on dit alors que le patient est delirieux plutôt que délirant, un examen physique neurologique et paraclinique peuvent aider à préciser l’étiologie.

25 A-Traitement Biologique : Il est souvent difficile d’instaurer un traitement médicamenteux chez ce genre de patient Le choix du médicament, et de la posologie dépend de l’âge de sa condition physique et de son niveau d’agitation et de la réponse au trt antérieur Certain auteurs ont considéré que le PIMOZIDE (ORAP)*,pourrait etre le neuroleptique le plus efficace en particulier pour le type somatique Les atypiques tel que la Rispéridone pourrait être mieux tolérer D’autres auteurs justifiera le recours au neuroleptiques à action prolongé du fait de l’anosognosie et la mauvaise compliances au trt L’usage des ISRS est d’actualité et il semble avoir des bon résultats surtout dans le type de jalousie et somatique, toutefois aucun essai randomisé n’a pour l’instant été effectué L’hospitalisation de courte durée ni indiqué en cas de comportement agressif ; généralement l’hospitalisation libre est refusé une admission sous contrainte est justifiée ;c’est souvent ces patients qui sont les candidats des placement d’office

26 B-Traitement psychothérapique : Il faut établir une relation de confiance avec une certaine empathie tout en gardant une position intermédiaire et respectueuse Les thérapie d’inspiration psychanalytique, de groupe sont déconseillées à cause de la méfiance et l’hypersensibilité du patient La TCC trouvent une large indication :modifier les cognitions aidera le patient à identifier ses interprétations délirantes et à les relativiser par une réflexion logique

27  L’évolution des troubles délirants est variable : soit elle évolue d’une façon chronique persistante ou par des périodes de rémissions complète qui peuvent être suivies de rechute ultérieure.  Le trouble délirant n’entraine pas habituellement de changement dans la personnalité.  le pronostic dépend de plusieurs facteurs, dont la nature d’un éventuel trouble psychiatrique sous- jacent et la personnalité premorbide du patient, la survenue brusque d’un trouble délirant annonce un meilleur pronostic qu’un début insidieux et une longue évolution délirante. Mais le pronostic reste réservé.

28  Le trouble délirant est un trouble sévère malgré une certaine insertion sociale de ces patient et il faut reconnaître que ce trouble a reçu bien moins d'attention qu'il le mérite, étant donné sa prévalence dans les populations cliniques et ses conséquences en termes de comportement, de détresse interpersonnelle, de revendications inutiles, de morbidité psychiatrique et de violence avec parfois des issus tragiques, Ce trouble est pourtant aisément reconnu et décrit depuis longtemps dans la littérature clinique et théorique.  Il est indispensable de développer la recherche afin d'améliorer la compréhension et le traitement de cette affection et une compréhension des processus psychologiques sous-jacents et l'adhésion à certains principes de prise en charge peuvent aider le psychiatre à évaluer et à traiter cette pathologie.  Certains patients peuvent avoir de bons résultats thérapeutiques quand ils reçoivent des traitements appropriés, et dans les plus bref délai car il reste au psychiatre de ne pas passé a coté d’un délire trop bien systématiser et très cohérent.

29 MERCI