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Apports de la recherche clinique à la prise en charge des patients diabétiques Impact sur la prise en charge thérapeutique du diabétique de type 2 Frédéric.

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1 Apports de la recherche clinique à la prise en charge des patients diabétiques Impact sur la prise en charge thérapeutique du diabétique de type 2 Frédéric DADOUN Service dEndocrinologie Diabétologie CHL

2 Recherche clinique en diabétologie de lempirique aux preuves scientifiques… Une juste mesure de la réalité du diabète Conséquences sur létat de santé Coût socio-économique Des critères diagnostiques validés Des stratégies définies pour le dépistage et la prévention Du diabète De ses complications

3 Recherche clinique en diabétologie de lempirique aux preuves scientifiques… Une prise en charge de mieux en mieux codifiée De lhyperglycémie Du risque global de morbidité/mortalité liées au diabète Ne se résumant pas aux médicaments Diététique et activité physique Stratégies déducation thérapeutique pour améliorer lobservance thérapeutique et autonomiser le patient Modèles dorganisation des soins Visant à améliorer santé et qualité de vie Dans un souci de rationalité économique

4 Recherche clinique en diabétologie de lempirique aux preuves scientifiques… Une prise en charge de mieux en mieux codifiée avec des recommandations « evidence based »

5 Prendre conscience des enjeux… Recherche épidémiologique % % % % % Monde : 2000 = 151 millions 2010 = 221 millions Augmentation de 46% %

6 Prendre conscience des enjeux… Recherche épidémiologique Première cause de cécité non traumatique Première cause dinsuffisance rénale et dialyse Première cause damputation (5000/an France) Risque de décès ajusté sur lâge x1.5 - x2 Morbi-mortalité cardiovasculaire Risque dIinfarctus x2 à x4 (30% des infarctus) Risque dAVC x2 à x3 Risque dartérite des membres inf. x10 à x15

7 Prendre conscience des enjeux… Recherche médico-économique

8 Entrons dans le vif du sujet…

9 UKPDS Study Group. Lancet 1998; 352:837–853. UKPDS Des études interventionnelles… Pour fixer les objectifs glycémiques UKPDS randomized years Conventional Intensive 6.2% = upper limit of normal range Median HbA 1C (%) All-cause mortality Any diabetes- related end point Microvascular disease Myocardial infarction –30 –25 –20 –15 –10 –5 0 Relative risk reduction (%) 12% 25% 16% 6% P = P = P = P = 0.44

10 Des études interventionnelles… Pour fixer les objectifs glycémiques EVERY 1% reduction in HbA 1c REDUCED RISK* 1% Diabetes- related deaths Myocardial infarctions Microvascular complications Peripheral vascular disorders 21% 14% 37% 43% Adjusted incidence per 1,000 person-years (%) Mean HbA Ic (%) N=4,585 Incidence of ComplicationsRelative Risk N=3642 Observational study of participants from the UKPDS trial of intensive control of blood glucose after diagnosis of type 2 diabetes. *p< Stratton IM et al. BMJ 2000;321:405–412. UKPDS

11 Des études interventionnelles… Pour fixer les objectifs glycémiques : jusquoù? META-ANALYSE UKPDS/ACCORD/ADVANCE/VADT Kelly TN et al. Ann Intern Med 2009;151:

12 Des études interventionnelles… Pour fixer les objectifs personnalisés Les enseignements des études de contrôle glycémique intensifié Tous les diabétiques nen bénéficient pas également ; pas ou moins de bénéfice si : Diabète ancien (> années) Complications cardiovasculaires avancées Si équilibre au prix dhypoglycémies Si équilibre difficile à obtenir

13 Des études interventionnelles… Pour fixer des objectifs plus vastes Prise en charge cardiovasculaire globale HTA : Objectif tensionnel strict TA systolique 130 & TA diastolique 80 Choix des classes thérapeutiques : IEC / AA2 +++ Dyslipidémie : Objectif primaire : LDL-cholestérol statines +++ Prévention I aire :< 130 mg /dl (voire 100 mg/dl) Prévention II aire :< 100 mg /dl (voire 70 mg/dl) Objectifs secondaires : HDL & triglycérides Approche globale du risque cardiovasculaire Anti-agrégants plaquettaires

14 Des études interventionnelles… Pour fixer des objectifs plus vastes Intervention intensive à moyen terme sur lensemble des FdR cardiovasculaire réduit le risque de : évènements cardiovasculaires de 53% rétinopathie de 58% néphropathie de 61% neuropathie autonome de 63% Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383–393. Steno-2

15 Des études interventionnelles… Pour fixer des objectifs plus vastes Months of follow-up No. at risk Conventional Intensive HR=0.47 (0.24 to 0.73); p=0.007 Conventional Intensive Probability for primary composite endpoint Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383–393. Probability for primary composite endpoint CVD events in 35 conventional patients (44%) vs. 33 CVD events in 19 intensive patients (24%) Steno-2

16 Des études interventionnelles… Pour fixer des objectifs plus vastes Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383–393. Steno-2

17 Des études interventionnelles… Pour fixer des objectifs plus vastes Gæde P et al. N Engl J Med 2003;348:383–393. Steno-2

18 Des études interventionnelles… pour de meilleures stratégies thérapeutiques UKPDS Years from randomization Conventional (n=441) Glibenclamide (n=277) Chlorpropamide (n=265) Metformin (n=342) Insulin (n=409) HbA 1c (%) UKPDS=United Kingdom Prospective Diabetes Study. Conventional therapy=diet alone. Adapted from UKPDS Group (UKPDS 34). Lancet 1998;352:854–865. Echec dune monothérapie prolongée

19 Des études interventionnelles… pour de meilleures stratégies thérapeutiques Maladie évolutive doù majoration thérapeutique Beta-cell function (%) 01015–25 Diabetes diagnosed Insulin- based regimens Requiring insulin Monotherapy failure Multidrug combination +/– insulin Approximate time (years) Dual-drug regimens Monotherapy IGT IGT=impaired glucose tolerance. UKPDS 16. Diabetes 1995;44:1249–1258. Turner RC et al. JAMA 1999;281:2005–2012; Warren RE. Diabetes Res Clin Pract 2004;65:S3–S8; Lebovitz HE. Med Clin North Am 2004;88:847–863.

20 Des études pour… mieux utiliser les traitements disponibles ? Durabilité de lefficacité Kahn SE et al. N Engl J Med 2006;355:2427–2443. ADOPT

21 Des études pour… mieux utiliser les traitements disponibles ? Durabilité de lefficacité Kahn SE et al. N Engl J Med 2006;355:2427–2443. ADOPT Time to HbA1c > 7% :

22 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux prévenir le risque cardiovasculaire ? Metformine (UKPDS)

23 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux prévenir le risque cardiovasculaire ? Metformine (Saskatchewan) Saskatchewan Health Database Eurich DT et al. Diabetes Care. 2005;28(10): All-cause mortality according to oral antidiabetic exposure. Sulfonylurea monotherapy cohort is the reference group. *Adjusted for age, sex, chronic disease score, and drug therapies. Adjusted for age, sex, chronic disease score, drug therapies, and total physician visits.

24 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux prévenir le risque cardiovasculaire Metformine (UKPDS « legacy ») After median 8.8 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint Any diabetes related endpoint RRR: 32%21% P: Microvascular disease RRR: 29%16% P: Myocardial infarction RRR: 39%33% P: All-cause mortality RRR: 36%27% P: RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank UKPDS 80 Holman RR et al. N Engl J Med 2008;359:

25 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux assurer la sécurité des patients ou lévaluation du bénéfice/risque… Rosiglitazone: de signaux dalerte… Insuffisances cardiaques graves Œdème des membres inférieurs Prise de poids Ostéoporose et fractures

26 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux assurer la sécurité des patients ou lévaluation du bénéfice/risque… Rosiglitazone: de signaux dalerte…

27 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux assurer la sécurité des patients ou lévaluation du bénéfice/risque… Rosiglitazone: de signaux dalerte…

28 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux assurer la sécurité des patients ou lévaluation du bénéfice/risque… Rosiglitazone: de signaux dalerte…

29 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux assurer la sécurité des patients ou lévaluation du bénéfice/risque… Rosiglitazone: de signaux dalerte…

30 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux assurer la sécurité des patients ou lévaluation du bénéfice/risque… Rosiglitazone: de signaux dalerte… Au retrait du médicament en Europe !

31 Des études pour… mieux choisir les traitements médicamenteux ? Mieux assurer la sécurité des patients ou lévaluation du bénéfice/risque… Insuline, analogues de linsuline & cancer ?

32 De la recherche physiopathologique… à de meilleures stratégies thérapeutiques Légitimité à stimuler linsulinosécrétion / la remplacer –5–4–3–2– UKPDS Years since diagnosis Sulfonylurea Diet Metformin Beta-cell function (%)* Le déficit progressif de la fonction β apparaît avant le diagnostic Adapted from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:1249–1258.

33 De la recherche physiopathologique… à de meilleures stratégies thérapeutiques Légitimité à stimuler linsulinosécrétion / la remplacer

34 De la recherche physiopathologique… à de meilleures stratégies thérapeutiques –5–4–3–2– Years since diagnosis Sulfonylurea Diet Metformin Beta-cell function (%)* Progressive loss of beta-cell function occurs prior to diagnosis Disease modification *Beta-cell function measured by homeostasis model assessment (HOMA). Adapted from UKPDS 16 Group. Diabetes 1995;44:1249–1258.

35 De la recherche physiopathologique… vers des traitements plus physiopathologiques

36 -1.1% % HbA 1c HbA 1c <7% 46% 48% % Patients atteignant une HbA 1c 7% Exénatide 10µg 2/j Insuline glargine titrée sur la GJ Population ITT; Moyennes ± SE. Heine RJ, et alHeine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143: n=228 n=227 Population per protocolePopulation ITT n=275n=260

37 De la recherche physiopathologique… vers des traitements plus physiopathologiques 3 Population ITT; Moyennes ± SE shown; *p <0,0001, exénatide vs insuline glargine au même moment. Heine RJ, et alHeine RJ, et al. Ann Intern Med. 2005;143: Reproduit avec lautorisation de The American College of Physicians.The American College of Physicians Temps (Semaines) poids (kg) * * * * * * -2.3 ± 0,2kg +1.8 ± 0,2kg -4.1 kg IC 95 [-4.6; -3.5] Exénatide 10µg 2/j (n=275) Insuline glargine titrée sur la GJ (n=260)

38 Un présent pas toujours reluisant…

39 Des audits pour… faire létat des lieux face aux recommandations Aux Etats-Unis… Patients % n= % >8% 63% 7% 7.8% 25.8% 37.0% 17.0% HbA 1c 12.4% Only 7% of adults with diabetes in NHANES 1999– 2000 attained: HbA 1c level <7% Blood pressure <130/80 mm Hg Total cholesterol <200 mg/dL Adults aged 20–74 years with previously diagnosed diabetes who participated in the interview and examination components of the National Health Examination Survey (NHANES), 1999–2000. Saydah SH et al. JAMA 2004;291:335–342.

40 Des audits pour… faire létat des lieux face aux recommandations ECODIA. Varroud-Vial M et al. En France… HbA1c moy :7,2 %7,5 % p< HbA1c > 8% :20,1 %31,4 % p< HbA1c 6,5% :32,8 %33,4 % NS

41 Des audits pour… faire létat des lieux face aux recommandations

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45 ADA goal AACE/IDF goals 35 Months 27 Months *Monotherapy switched to another agent or additional agent added. Mean number of months that elapsed until a new or additional treatment was started. Brown JB et al. Diabetes Care 2004;27:1535–1540. First HbA 1c on treatment Best HbA 1c on treatment Last HbA 1c before switch or addition Les médecins en cause ?

46 Des audits pour… faire létat des lieux face aux recommandations Conventional therapy was treatment for multiple risk factors from their general practitioner according to the 1988 recommendations of the Danish Medical Association. Intensive therapy was multifactorial intervention involving strict treatment goals by behavior modification and a stepwise introduction of pharmacologic therapy overseen by a project team at the Steno Diabetes Center. Gaede P et al. N Engl J Med 2003;348:383–393. Les traitements en cause ?

47 Des audits pour… faire létat des lieux face aux recommandations ADVANCE Study. N Engl J Med 2008;358: Les moyens en cause ?

48 Des solutions par dautres interventions ? Eduquer et mieux organiser les soins JAMA 2006;296: Suivi du patient par une équipe ou une personne en plus du médecin habituel avec possibilité dadapter les doses de médicaments Modification organisationnelle ou ajout dune autre personne à léquipe des soins primaires Planification et aide au parcours de soins

49 Des solutions par dautres interventions ? Eduquer et mieux organiser les soins

50 Vers un futur meilleur… Grâce à la recherche clinique ?


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