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Prise en charge périopératoire du diabète Dr M. Gourdin Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne.

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1 Prise en charge périopératoire du diabète Dr M. Gourdin Cliniques Universitaires UCL de Mont-Godinne

2 Plan Épidémiologie Déstabilisation périopératoire du diabète Hyperglycémie Insulino-résistance Les anti-diabétique oraux Management péri-opératoire Conclusions

3 Epidémiologie Progression « épidémique » 370 millions en millions de décès directement liés au diabète Prévalence en France 4%, 6% EU

4 Quelques chiffres… Diabète type I - 10% (0,3% PG) Diabète Type II - 90% (3% PG) MODY (associé à des endocrinopathies, pathologie du pancréas exogène) Gestationnel (4% des grossesses) g/l x 5,5 = mmol/l mmol/l x 0,18 = g/l

5 insuline Diabète type I

6 Intérêt du contrôle glycémique en péri-opératoire Contrôle Glycémique optimale améliore loutcome. N Eng J Med 2001;345: Thorax 2006;61: Transplantation 2001;72(7): Anesthesiology2005;103: Amélioration de la fonction macrophagique et immunitaire Chirurgie cardiaque Obstétrique Chirurgie avec clampage des vaisseaux de la circulation crânienne Surtout

7 Sensibilité à linsuline Néoglycogénèse Glycogenolyse Sensibilité à linsuline lipolyse insuline Diabète type II

8 Déstabilisation péri-opératoire du diabète Stress Douleur Réaction métabolique Insulinorésistance Jeûne – Reprise de lalimentation Traitement(s) Post-op Pré-op Stress Jeûne Stress Douleur Réaction métabolique Insulinorésistance Jeûne Traitement(s) Per-op

9 Hyperglycémie Hyperglycémie chronique Glycosylation protéique (Hg Glycatée, protéines du cartilage) Glycosylation de lADN Stress oxydatif chronique (ROS) >> yeux, parois vasculaires, reins Hyperglycémie aiguë Hg Glyc >7%

10 Perturbation de léquilibre glycémique lors de la période péri-opératoire Anesthesiology 2008;109:14-24

11 Hyperglycémie – culture de cardiomyocytes Normoxie 5mM de Glucose 19%de mortalité Normoxie 30mM de Glucose 25% de mortalité Hypoxie5 mM de Glucose 36,5% de mortalité

12 Thorell A et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: Chirurgie et Résistance à linsuline

13 J0 J1J5J10J15J20 Thorell A et al, Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999; 2: 69-78

14 Les antidiabétiques oraux

15 Les Antidiabétiques Oraux Les biguanides: Metformine Les sulfamidés Les glinides Les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales Les thiazolidinediones.

16 Metformine Pas de risque métabolique aigue (effet rebond) t 1/2 :1,7 à 4,5 h (fct rén OK) Actuellement, il est encore recommandé darrêter la metformine:12-24u. Risque faible Cockrane Librairy 2003 Diabetes Care 2005; 28: En cas de survenue: mortalité est de % Attention facteur favorisant. Metformine ®, metformax ®, Glucophage ®

17 Utilisation de Glucose Néoglycogénèse Glycogenolyse Utilisation de Glucose insuline Mode daction des Biguanides Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones diminue : augmente : Utilisation de Glucose

18 Facteurs favorisant la survenue dune acidose lactique. Insuffisance rénale ou altération de la fonction rénale Affection aigue susceptible daffecter la Fonction Rénale: Choc Infection grave Déshydratation Administration IV de PdC iodes Maladie aigue ou chronique pouvant entrainer une hypoxie tissulaire IR, IC,IDM récent, Choc, bas débit Insuffisance hépato-cellulaire Intoxication alcoolique aigue Intoxication chronique: alcoolisme. Per se La chirurgie nest pas un facteur favorisant dacidose lactique chez le patient prenant de la metformine

19 Réintroduction. En hospitalisation: après reprise de lalimentation normale, en labsence de complication et après vérification de la fonction rénale. En ambulatoire: h après la reprise de lalimentation normale.

20 Les sulfamidés Daonil ®, Euglucon ®, Glurenorm ®, Diamicron ®, Amarylle ®, Minidiab ®, Glibénèse ®, Bevoren ® Pas darrêt souhaité. interactions médicamenteuses !! Mode daction: Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones diminue : augmente : Sécrétion d Insuline

21 Interactions médicamenteuses Miconazole (Daktarin ® ) Effet hypoglycémiant CI Phenylbutazone (Butazolidine ® ) Effet hypoglycémiant Effet antabuse liaison protéique Ô AINS -Bloquant Peuvent masquer les σ dhypoglycémie Fluconazole (Diflucan ® ) Effet hypoglycémiant Augmente t 1/2, adapter posologie IEC Effet hypoglycémiant Amélioration de lutilisation du Glucose Danazol (Danatrol ® ) Glycémie Inhibiteur synt et lib des gonadotrophines Corticoides Glycémie 2-mimétiques Glycémie Chlorpramozine (Largactyl ® ) Glycémie

22 Facteurs favorisants de survenues dhypoglycémies sous sulfamidés. Age > 65 ans Insuffisance Rénale Jeûne Interactions médicamenteuses Insuffisance hépatocellulaire Sulfamides sous forme retard. Exercice physique inhabituel Anomalies du métabolisme glucidique Non respect des posologies progressive

23 Les Glinides Novonorm ® (répaglinide), Starlix ® (natéglinide) Pas darrêt souhaité. Gemfibrozil + répaglinide >>> HYPOGLYCEMIE Mode daction Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones diminue : augmente : Sécrétion d Insuline

24 Les Inhibiteurs des α-glucosidases intestinales Glucobay ® (Acarbose) Pas darrêt souhaité Mode daction Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones diminue : augmente :

25 Les Thiazolidinediones (Glitazones) Actos ® (pioglitazone), Avandia ® (Roziglitazone) Pas darrêt souhaité Mode daction Antidiabétiques Oraux Biguanides Sulfamidés hypoglycémiants Glinides Inh. des α-glucosidases intestinales Thiazolidinediones diminue : augmente : insulinorésistance Ac Gras Diff adipocytaire

26 Les Thiazolidinediones (II) Interactions médicamenteuses: Potentialisation des SH OK Metformine Effets secondaires Rétention hydrosodée Insuffisance cardiaque (pré-op) Infarctus du myocarde (études…)

27 Management péri-opératoire

28 Diabète insulino-dépendant Patient bien équilibré, chir. mineure: Continuité des doses jusquà la veille au soir Matin: G5% et suivi Glycémique avec injection insuline SC si nécessaire. Patient déséquilibré, chir. majeure Depuis la veille au soir G5% -100 ml/h Insuline IV 1u/h (voie sécurisée, pas de flush), viser Glycémie <200 mg/dl

29 Diabète insulino-dépendant (II) Per-op Pousse-seringue (50U/50 ml) G5% 100 ml/h Contrôle 1x/h, visé <200 mg/dl Post-op Idem Méfier vous de la voie SC

30 Diabète non-insulino-dépendant Chirurgie majeure Metformine Stop h pré-op, Reprise 48h post-op (Sf IR) Pdt: Insuline sc ou IV SH et Glinides Stop la veille avec + G5% ou SP Insuline sc ou IV Inhibiteurs des α-Glucosidases Thiazolidinedione Pas le matin de lintervention, reprise après reprise dune transit intestinal normal Chirurgie mineure Metformine Stop h pré-op, Reprise 24-48h post-op (Sf IR) Pdt: Insuline sc ou IV SH et Glinides a/ Poursuite + G5% (125 ml/h) avec contrôle > Insuline IV ou SC b/ Stop la veille avec G5% ou SP Inhibiteurs des α-Glucosidases Pas le matin de lintervention Thiazolidinedione Pas darrêt Afssaps, 2006 Agence Française de sécurité sanitaires de produits de santé Prudence dans les examens avec produits de contraste iodés.

31 En chirurgie ambulatoire Un diabète DID ou DNID Déstabilisé Difficile à équilibrer Chirurgie majeure Si vomissement ou Glycémie élevée (>2,5 g/l ou 14 mmol/l) Hospitalisation >> hospitalisation la veille }

32 Conclusions Le diabète, particulièrement le DNID, est en progression constante, dans toutes les régions du monde. La période péri-opératoire déstabilisé fortement le diabète Réaction de stress Jeûne Résistance à linsuline Lhyperglycémie est néfaste pour le patient. Pensé aux interactions entre les médicaments.

33 Références Perioperative care of diabetic patients Scherpereel PA, Tavernier B Eur J Anaesthesiol 2001; 18(5):277, Très riche Anaesthesia for the diabetic patient Mc Anulty GR, Hall GM Br J Anaesth 2003; 90(4):428 Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus Mc Anulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM Br J Anaesth 2000; 85(1):80, très complet


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