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Centre Françoise MINKOWSKA Marie-Jo BOURDIN Attachée de Direction, Responsable du Pôle Formation et du MEDIACOR Corédactrice en chef de la Revue TranSfaire.

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1 Centre Françoise MINKOWSKA Marie-Jo BOURDIN Attachée de Direction, Responsable du Pôle Formation et du MEDIACOR Corédactrice en chef de la Revue TranSfaire et Cultures Centre Françoise MINKOWSKA Stéphanie LARCHANCHÉ Anthropologue médicale, coordinatrice du Pôle Eudes, Enseignement et Recherche CAS CLINIQUE

2 Cette patiente âgée de 31 ans présente une trajectoire de vie particulière dans laquelle elle a entraîné toute sa famille (ses parents et ses trois frères et sœurs). Elle est mariée, séparée de son mari et a une fille de 8 ans. Elle a subi un périple particulier avec un exil de la Tchétchénie dans des conditions violentes, elle aurait passé 5 ans en Pologne, puis expulsée vers la Norvège, à nouveau vers la Pologne pour arriver enfin en France. Il ny a pas de tradition de migrations dans la famille. Mon mari me poursuit… Elle parle de divorce, car elle rejette le mariage arrangé « culturel » quelle a dû accepter probablement dans des conditions où elle nétait pas forcément concernée par la négociation entre deux clans familiaux. Elle dit présenter des attaques de panique, on retrouve également des éléments dépressifs, une légère désorientation temporo spatiale, des troubles du sommeil mais pas déléments délirants, évoquant une décompensation psychotique. Mme Y

3 Elle déroule le « Illness »…. « Je suis en alerte permanente. Je ne sais plus comment réagir. Je nai plus de forces. Quelle faute jai commise? Aidez moi à comprendre. Jen ai bavé mais ce nest pas fini. Mon histoire est pleine de catastrophes. Mon père est aussi en psychothérapie. » Quels sont les éléments traumatiques ? Elle présente effectivement toute une série de symptômes qui évoquent un syndrome post traumatique (PTSD- classification CIM 10 F 43.1). Elle présente des troubles du sommeil, des réminiscences douloureuses et à lorigine de cauchemars, des troubles du caractère, des troubles de la série phobo hypochondriaques, des troubles de lhumeur (état dépressif réactionnel au début et chronique actuellement). Mme Y est orientée par une assistante sociale suite à un épisode dattaque de panique aux urgences de lHôpital Bichat. Elle sera reçue dans le cadre du MEDIACOR en équipe réduite (psychiatre, Assistante sociale et interprète linguistique et culturel)

4 Quelles sont les capacités de résilience de cette femme ? En partant du principe quil y ait eu un traumatisme important au moment de la séparation et de lexil, il est fort à parier que Mme Y a vécu léquivalent dune agonie psychique. La manière avec laquelle elle sest réorganisée dans sa trajectoire migratoire montre quil existe un potentiel de résilience qui serait à lorigine de ses capacités sociales et des liens quelle a su recréer, comme si elle « retricotait » (B. CYRULNIK) ses outils psychologiques et son énergie psychique pour entamer un néo développement différent du précédent mais développement quand même. Ceci est fréquemment le cas de personnes ayant présenté dans leur prime enfance un attachement sécure (B. CYRULNIK).

5 Quel est limpact du sickness? : analyse des déterminants sociaux Les déterminants sociaux ont eu un impact sur la souffrance psychique de Mme Y : Le mariage imposé par les membres dune famille influente auquel elle a été contrainte. Madame Y parle de « kidnapping ». Son mari quelle ne connaissait pas avant la cérémonie, appartient à un clan du pouvoir et a organisé le mariage en présence des caméras de la télévision « jai été obligée de sourire ». Cette dimension culturelle manipulée par les jeux dalliances entre clans familiaux qui mettent en avant limportance de la tradition dans léquilibre de la société et qui « ne veut rien de plus que le bonheur du groupe » représente un facteur de déstructuration individuelle lorsque le sacrifice personnel exigé ne correspond nullement aux aspirations de la personne concernée. Ses parents, dun autre clan, étaient opposés à cette union, mais sans réels moyens de lempêcher.

6 Une fille est née de cet « arrangement ». Dans ce cas on peut alléguer que limpact de cette violence sociale laissera des traces dont il faudra tenir compte lorsquil sagira dévaluer la souffrance psychique ou le désordre psychologique. Cest dans cet esprit quil faut comprendre la notion de sickness telle quau centre Minkowska nous voulons lui donner sa place, comme un facteur important dans la compréhension de la plainte et donc de lanalyse de la demande et non pas comme un déterminisme culturel ou social qui viendrait obscurcir la vision holistique du sujet. Lexil : après une année de mariage, Mme Y a fui la Tchétchénie avec sa fille, entraînant avec elle ses parents, ses deux frères et sa soeur. Ils partent pour la Pologne où ils sinstallent pendant 5 ans. Pendant toute cette période, Mme Y dit avoir été menacée par son mari (interventions menaces, exactions de la part damis du mari), doù nouvelle fuite vers la Norvège où ils restent 5 mois avant de retourner en Pologne et venir en France en mai Cette mobilité imposée quelque part par linquiétude, lincertitude et même parfois le sentiment de persécution peut, à cause de lalerte permanente dans laquelle baigne la personne, déstabiliser le travail dacculturation dans lequel est engagée toute personne qui cherche à sadapter dans une société nouvelle.

7 Ce travail dacculturation qui, en soi, nest nullement connoté de risque psycho pathologique, mais qui, sil est mis en échec par des éléments perturbateurs comme cest le cas de cette patiente. La difficulté à établir des liens solides et fiables dans une société nouvelle peut générer un sentiment de frustration qui devient un frein aux capacités de créativité ou de travail de deuil de certains événements traumatiques. Egalement une certaine précarité en France, où la famille a sollicité lasile politique, comme lhébergement en hôtel, la demande dasile rejetée par lOFPRA (Office Français pour les Réfugiés et Apatrides) et lattente dun recours auprès de la CNDA ( Commission Nationale des Demandeurs dAsile), tout cela peut participer à alourdir le Sickness. On peut également discuter la part des représentations culturelles en jeu et leur impact structurant ou pas.

8 On retrouve cet enjeu dans la discussion diagnostique et les indications thérapeutiques, tâche qui consiste à repérer larticulation entre culture et personnalité chez Mme Y. En effet, bien quil semble quelle ait accepté (au sens groupal) un mariage arrangé qui se serait fait dans des conditions dalliance de clans et de partis politiques, elle ne le vit pas comme un choix personnel. Cest toute la problématique entre ce que le sujet peut intimement choisir et ce quil peut culturellement demander. La marge de manoeuvre nest jamais simple lorsque les déterminants socio culturels ont un impact dictatorial ou autoritaire sur le sujet. Le rôle du Surmoi est ici dune grande cruauté et le Moi doit trouver lénergie nécessaire pour mettre en place les mécanismes de défense qui lui permettront de ne pas se sentir totalement envahie.

9 5. Diagnostic ou la partie « disease » de lA.M.C. Autant le DSM IV - R que la CIM - 10, nosographiquement parlant, évoque un syndrome de stress post traumatique (PTSD). Pour la nosographie plus proche des outils classiques de la psychiatrie organodynamique (Henri EY), cette patiente vit un rêve éveillé cauchemardesque où paradoxalement elle paraît libérée dun certain joug culturel et en même temps semble ne pas disposer de laide et du soutien nécessaire pour faire le travail dacculturation en France, sans y perdre son équilibre. En tout cas elle est débordée par langoisse et par les équivalents dépressifs qui peuvent prendre lallure dune détresse purement social. Pour létablissement dun diagnostic, il faudrait retrouver dautres signes pathologiques, les regrouper en syndrome, et donc de facto se retrouver en situation de confrontations de modèles explicatoires puisquil faudra bien sy retrouver dans le florilège de symptômes qui soit se réfèrent à la souffrance sociale, soit cadrent avec une cohérence culturelle (Illness), ce qui peut en dérouter plus dun, sauf si, avec la notion de compétence culturelle le thérapeute accepte cette remise en cause du modèle bio-psycho-social en se décentrant et en recadrant la sémiologie en connotant chaque moment de sa démarche dun décodage des éléments sur lesquels la personne appuie lexpression de son malaise, de sa souffrance ou de sa pathologie.

10 DISCUSSION Lapproche ethno psychiatrique qui pourrait privilégier une compréhension de la personnalité essentiellement sur les modes culturels, mais cela ne suffirait pas à rendre compte de la totalité des dégâts de la personnalité car dans le cas de cette patiente limpact des références culturelles joue sur un registre transitionnel entre les références du pays dorigine et les nécessités socio administratives du pays daccueil le tout « embedded » (embarquées) dans un processus dacculturation (lacculturation étant une dynamique faite demprunts et de renoncements, et pas une psycho pathologie ). Il y a donc dans le cas présent, de la culture, de lindividu, du système, du sociétal de lenvironnemental. Accepter de ne pas réduire le sujet à un cloisonnement reste la garantie de ne pas tomber malencontreusement soit dans la stigmatisation soit dans la réponse parcellaire

11 6. Indications thérapeutiques Il va de soi que la prise en charge va nécessiter plusieurs approches qui dun point de vue holistique vont permettre une diminution de la souffrance psychique, une évacuation des impacts négatifs sur la santé mentale dun point de vue socio administratif et un soutien psychothérapeutique pour accompagner le travail de perlaboration nécessaire pour que cette patiente puisse se dégager du stress post traumatique. Un appoint médicamenteux ne sera pas négligeable si limportance des troubles de lhumeur le nécessite. Travailler en co-thérapie est un facteur déterminant pour ce que nous appelons les bonnes pratiques en santé mentale c'est-à-dire reconnaître la souffrance psychique dune personne en y distinguant dune part les références culturelles et sociales, dautre part les troubles graves de la personnalité. Mme Y a été orientée, en interne, vers un psychiatre ayant une langue en commun avec elle.


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