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Assurances et services des collectivités locales CONTRÔLE MEDICAL ASSUREUR EXEMPLE DE GESTION DUN CAS SEMINAIRE A.MA.S.E, MARSEILLE LE 9 JUIN 2012 Docteur.

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1 Assurances et services des collectivités locales CONTRÔLE MEDICAL ASSUREUR EXEMPLE DE GESTION DUN CAS SEMINAIRE A.MA.S.E, MARSEILLE LE 9 JUIN 2012 Docteur Jean-Michel MAUREL, Médecin Conseil

2 AAA Blanc R : 255 G : 255 B : 255 AAA Reflex Bleu R : 0 G : 37 B : 150 AAA Vert pré R : 141 G : 192 B : 47 AAA Pantone 2603 R : 109 G : 30 B : 126 Pantone 213 R : 228 G : 22 B : 106 AAA Pantone 151 R : 255 G : 121 B : 0 AAA Pantone 7406 R : 253 G : 200 B : 47 AAA Ciel R : 128 G : 215 B : 239 Azur R : 0 G : 167 B : 219 Bleu saphir R : 0 G : 111 B : 175 Bleu foncé R : 0 G : 85 B : 166 AAA Gris moyen R : 178 G : 178 B : 178 Gris foncé R : 64 G : 64 B : 64 AAA Gris sombre R : 128 G : 128 B : 128 AAA Rouge R : 175 G : 0 B : 62 AAA Menthe R : 114 G : 179 B : 79 AAA Vert foncé R : 67 G : 141 B : 45 AAA Vert amande R : 145 G : 215 B : 175 Groupe SOFAXIS – Tous droits réservés PRINCIPES DE GESTION DANS UN CADRE CONTRACTUEL La collectivité peut être assurée pour son risque statutaire auprès de compagnies dassurance en direct ou via un courtier Le courtier, par délégation : Règle les prestations en nature aux praticiens (frais médicaux) Rembourse les prestations en espèces à la collectivité (indemnités journalières) Le courtier est un conseil technique de la collectivité : Assure le suivi des dossiers en conformité avec le statut et le contrat souscrit Assiste la collectivité dans les aspects statutaires et médicaux Pour mener à bien cette gestion, le contrat propose des services: Réalisation des expertises dans le respect strict du statut Mais aussi en cas de recours dans le cadre du droit commun. Assistance juridique Prévention Soutien psychologique

3 AAA Blanc R : 255 G : 255 B : 255 AAA Reflex Bleu R : 0 G : 37 B : 150 AAA Vert pré R : 141 G : 192 B : 47 AAA Pantone 2603 R : 109 G : 30 B : 126 Pantone 213 R : 228 G : 22 B : 106 AAA Pantone 151 R : 255 G : 121 B : 0 AAA Pantone 7406 R : 253 G : 200 B : 47 AAA Ciel R : 128 G : 215 B : 239 Azur R : 0 G : 167 B : 219 Bleu saphir R : 0 G : 111 B : 175 Bleu foncé R : 0 G : 85 B : 166 AAA Gris moyen R : 178 G : 178 B : 178 Gris foncé R : 64 G : 64 B : 64 AAA Gris sombre R : 128 G : 128 B : 128 AAA Rouge R : 175 G : 0 B : 62 AAA Menthe R : 114 G : 179 B : 79 AAA Vert foncé R : 67 G : 141 B : 45 AAA Vert amande R : 145 G : 215 B : 175 Groupe SOFAXIS – Tous droits réservés LE CAS PRATIQUE Il sagit de monsieur Ange NOU,SPP, qui le 04 janvier 2009, à 56 ans, chute de sa hauteur et heurte son genou droit sur le trottoir. Il chargeait son véhicule de fonction et est tombé en arrière lorsque sa main a glissé de la poignée du hayon. Il occupe un poste administratif. Larrêt survient du 11 mars 2009 au 31 mars Le 11 mars méniscectomie latérale et médiale sous arthroscopie Expertise du 18/02/2010 du Dr A : « AT imputable, consolidation au jour dexamen, IPP0%, lésion méniscale, réserve sur lévolution en raison du risque arthrogène ». Antécédents connus : AT en 1979 sur genou gauche, prothèse de genou gauche posée en 1986 pour arthrose évoluée passée sur l AT de 1979 (aucune autre précision ni sur laccident ni les lésions réelles) Laccident du 04 janvier 2009 est donc reconnu imputable et consolidé au 18 février 2010 avec IPP 0%

4 AAA Blanc R : 255 G : 255 B : 255 AAA Reflex Bleu R : 0 G : 37 B : 150 AAA Vert pré R : 141 G : 192 B : 47 AAA Pantone 2603 R : 109 G : 30 B : 126 Pantone 213 R : 228 G : 22 B : 106 AAA Pantone 151 R : 255 G : 121 B : 0 AAA Pantone 7406 R : 253 G : 200 B : 47 AAA Ciel R : 128 G : 215 B : 239 Azur R : 0 G : 167 B : 219 Bleu saphir R : 0 G : 111 B : 175 Bleu foncé R : 0 G : 85 B : 166 AAA Gris moyen R : 178 G : 178 B : 178 Gris foncé R : 64 G : 64 B : 64 AAA Gris sombre R : 128 G : 128 B : 128 AAA Rouge R : 175 G : 0 B : 62 AAA Menthe R : 114 G : 179 B : 79 AAA Vert foncé R : 67 G : 141 B : 45 AAA Vert amande R : 145 G : 215 B : 175 Groupe SOFAXIS – Tous droits réservés Nouvel arrêt de travail le 12/04/2010, que le SPP présente comme une rechute dun accident sur le genou droit du 19/03/2010 (aurait buté sur une motte de terre). Faute de déclaration et de CMI pour le 19/03, une expertise est demandée: Expertise du 13/07/2010 du Dr B : « Les lésions décrites sur le CMI du 12/04 ne sont pas liées à une rechute mais à un état indépendant gonarthrose tri-compartimentale mise en évidence sur une IRM de février 2009 évaluée à 10 %. Larrêt et soins sont non imputables et relève du COM. Une prothèse sera envisageable mais au titre du COM. Létat de laccident du 04/01/2009 est maintenu avec consolidation le 18/02/2010 ». La CDR par PV du 21/01/2011 suit lexpertise, avis favorable COM. Lagent est en arrêt continu depuis le 12 avril 2010 LE CAS PRATIQUE

5 AAA Blanc R : 255 G : 255 B : 255 AAA Reflex Bleu R : 0 G : 37 B : 150 AAA Vert pré R : 141 G : 192 B : 47 AAA Pantone 2603 R : 109 G : 30 B : 126 Pantone 213 R : 228 G : 22 B : 106 AAA Pantone 151 R : 255 G : 121 B : 0 AAA Pantone 7406 R : 253 G : 200 B : 47 AAA Ciel R : 128 G : 215 B : 239 Azur R : 0 G : 167 B : 219 Bleu saphir R : 0 G : 111 B : 175 Bleu foncé R : 0 G : 85 B : 166 AAA Gris moyen R : 178 G : 178 B : 178 Gris foncé R : 64 G : 64 B : 64 AAA Gris sombre R : 128 G : 128 B : 128 AAA Rouge R : 175 G : 0 B : 62 AAA Menthe R : 114 G : 179 B : 79 AAA Vert foncé R : 67 G : 141 B : 45 AAA Vert amande R : 145 G : 215 B : 175 Groupe SOFAXIS – Tous droits réservés Lagent conteste la décision du SDIS et veut la reconnaissance de son AT. Il attend un avis favorable pour subir son intervention. Une expertise est alors réalisée par le Dr C le 28/02/2011: « Il n y a pas eu le 19/03/2010 un AT mais un événement clinique aggravant lévolution fonctionnelle de lAT du 04/01/2009 qui nétait pas consolidé. La prothèse prévue est à prendre en AT » La CDR suit lavis du Dr C, reconnaît la rechute par PV du 24/06/2011 et le SDIS suit par décision du 19/09/ ème expertise du Dr C le 05/01/2012 : « Arrêts et soins imputables à lAT du 04/01/2009, y compris la chirurgie. Ils ne sont ni à relier à une pathologie indépendante évoluant pour son propre compte ni à un état préexistant. ITT 6 mois. Non consolidé » (NDA: la prothèse sera effectivement posée le 8 février 2012) La CDR statue le 13/01/2012, annule la consolidation, ok AT pour tout LE CAS PRATIQUE

6 AAA Blanc R : 255 G : 255 B : 255 AAA Reflex Bleu R : 0 G : 37 B : 150 AAA Vert pré R : 141 G : 192 B : 47 AAA Pantone 2603 R : 109 G : 30 B : 126 Pantone 213 R : 228 G : 22 B : 106 AAA Pantone 151 R : 255 G : 121 B : 0 AAA Pantone 7406 R : 253 G : 200 B : 47 AAA Ciel R : 128 G : 215 B : 239 Azur R : 0 G : 167 B : 219 Bleu saphir R : 0 G : 111 B : 175 Bleu foncé R : 0 G : 85 B : 166 AAA Gris moyen R : 178 G : 178 B : 178 Gris foncé R : 64 G : 64 B : 64 AAA Gris sombre R : 128 G : 128 B : 128 AAA Rouge R : 175 G : 0 B : 62 AAA Menthe R : 114 G : 179 B : 79 AAA Vert foncé R : 67 G : 141 B : 45 AAA Vert amande R : 145 G : 215 B : 175 Groupe SOFAXIS – Tous droits réservés EN RESUME 1 ER ACCIDENT : le 4 janvier 2009 Arrêt du 12 au 31 mars expertise A = consolidation au 18/02/2010, COM au-delà Rechute ? Le 12 avril 2010 Arrêt continu sans interruption à ce jour depuis le 12 avril 2010 Référence à un AT du 19 mars 2010 jamais déclaré, refusé. Puis référence à lAT du 4 janvier expertises : 1. 1 confirme la consolidation et le COM, réfute la rechute 2. 2 du même expert ok rechute et non consolidation

7 AAA Blanc R : 255 G : 255 B : 255 AAA Reflex Bleu R : 0 G : 37 B : 150 AAA Vert pré R : 141 G : 192 B : 47 AAA Pantone 2603 R : 109 G : 30 B : 126 Pantone 213 R : 228 G : 22 B : 106 AAA Pantone 151 R : 255 G : 121 B : 0 AAA Pantone 7406 R : 253 G : 200 B : 47 AAA Ciel R : 128 G : 215 B : 239 Azur R : 0 G : 167 B : 219 Bleu saphir R : 0 G : 111 B : 175 Bleu foncé R : 0 G : 85 B : 166 AAA Gris moyen R : 178 G : 178 B : 178 Gris foncé R : 64 G : 64 B : 64 AAA Gris sombre R : 128 G : 128 B : 128 AAA Rouge R : 175 G : 0 B : 62 AAA Menthe R : 114 G : 179 B : 79 AAA Vert foncé R : 67 G : 141 B : 45 AAA Vert amande R : 145 G : 215 B : 175 Groupe SOFAXIS – Tous droits réservés Le dossier a été présenté en octobre 2010 pour avis sur la rechute du 12 avril 2010 et son lien soit avec lAT de 2009, soit celui du 19 mars Lévénement du 19 mars 2010 est refusé car aucun critère de déclaration na été respecté. Le SDIS suit cette position. Se pose la question dune rechute en lien avec lAT de 2009 : se basant sur lavis du Dr B de juillet 2010 le médecin conseil refuse la rechute et suggère une tierce expertise pour trancher. (Etat antérieur) Ce sera donc lobjet de lexpertise du Dr C de février 2011 dont les conclusions sont jugées insuffisantes par le médecin conseil qui maintient sa position. Le SDIS qui entend que lassureur prenne en charge le sinistre entame un recours amiable et fait une nouvelle expertise auprès, à nouveau, du Dr C. Cf expertise de janvier Lintervention du médecin conseil

8 AAA Blanc R : 255 G : 255 B : 255 AAA Reflex Bleu R : 0 G : 37 B : 150 AAA Vert pré R : 141 G : 192 B : 47 AAA Pantone 2603 R : 109 G : 30 B : 126 Pantone 213 R : 228 G : 22 B : 106 AAA Pantone 151 R : 255 G : 121 B : 0 AAA Pantone 7406 R : 253 G : 200 B : 47 AAA Ciel R : 128 G : 215 B : 239 Azur R : 0 G : 167 B : 219 Bleu saphir R : 0 G : 111 B : 175 Bleu foncé R : 0 G : 85 B : 166 AAA Gris moyen R : 178 G : 178 B : 178 Gris foncé R : 64 G : 64 B : 64 AAA Gris sombre R : 128 G : 128 B : 128 AAA Rouge R : 175 G : 0 B : 62 AAA Menthe R : 114 G : 179 B : 79 AAA Vert foncé R : 67 G : 141 B : 45 AAA Vert amande R : 145 G : 215 B : 175 Groupe SOFAXIS – Tous droits réservés Du point de vue du médecin conseil : 1. Passer par le même expert en recours est discutable 2. Dans le cas despèce il semble impossible de rattacher une arthrose très évoluée à un accident survenu 1 mois auparavant. 3. Lexpert Dr C argumente peu le sujet de létat antérieur. 4. Nous pouvons nous poser des questions sur le traitement donné à lAT de 1979 et à la prise en charge dune première prothèse à gauche. Mais cela peut expliquer la persévérance du SPP à se faire prendre en charge la controlatérale… Dans une volonté de dialogue, une nouvelle expertise est demandée auprès dun autre spécialiste, cette fois avec lensemble des pièces … Lintervention du médecin conseil

9 AAA Blanc R : 255 G : 255 B : 255 AAA Reflex Bleu R : 0 G : 37 B : 150 AAA Vert pré R : 141 G : 192 B : 47 AAA Pantone 2603 R : 109 G : 30 B : 126 Pantone 213 R : 228 G : 22 B : 106 AAA Pantone 151 R : 255 G : 121 B : 0 AAA Pantone 7406 R : 253 G : 200 B : 47 AAA Ciel R : 128 G : 215 B : 239 Azur R : 0 G : 167 B : 219 Bleu saphir R : 0 G : 111 B : 175 Bleu foncé R : 0 G : 85 B : 166 AAA Gris moyen R : 178 G : 178 B : 178 Gris foncé R : 64 G : 64 B : 64 AAA Gris sombre R : 128 G : 128 B : 128 AAA Rouge R : 175 G : 0 B : 62 AAA Menthe R : 114 G : 179 B : 79 AAA Vert foncé R : 67 G : 141 B : 45 AAA Vert amande R : 145 G : 215 B : 175 Groupe SOFAXIS – Tous droits réservés MERCI DE VOTRE ATTENTION


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