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I.bereder. Une patiente, âgée de 80 ans, très fluette, vous appelle en visite car elle présente de violentes douleurs du membre inférieur gauche. Son.

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1 i.bereder

2 Une patiente, âgée de 80 ans, très fluette, vous appelle en visite car elle présente de violentes douleurs du membre inférieur gauche. Son traitement habituel associe : Zanidip 101 cp/j Pravastatine 20 1 cp/j Vous suspectez une phlébite qui sera confirmée par échodoppler. Vos prescriptions biologiques et thérapeutiques

3 HBPM Insuffisance rénale Sévère Clairance < 30 ml/ mn Insuffisance rénale légère à modérée 30 < clair. < 60 ml/mn Traitement curatifContre –indicationDéconseillée Dosage anti Xa 4 h après la 3 ème injection Traitement préventifDéconseillée Dosage anti Xa 4 h après la 3 ème injection

4 H.B.P.M. : RISQUE HEMORRAGIQUE : Age : > 75 ans Durée de traitement supérieure à celle recommandée Insuffisance rénale Posologie non adaptée au poids FONDAPARINUX (ARIXTRA*) : inhibiteur sélectif du F Xa Demi-vie : 17 – 20 h Pas de métabolisme hépatique Mais ÉLIMINATION RÉNALE PAS de SURVEILLANCE des PLAQUETTES CONTRE-INDICATION : Insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine < 30 ml/mn) Risque hémorragique dans les essais cliniques : 75 ans Incidence3%4,5%6,5%

5 1.Le dabigatran (Pradaxa*) Nouvel inhibiteur réversible, direct de la thrombine, indication actuelle restreinte HAS: avis du 16/07/2008, SMR important, ASMR niveau V / énoxaparine Contre indiqué si clearance à la créatinine < 30ml/mn 2.Le rivaroxaban (Xarelto*) Nouvel inhibiteur sélectif direct du facteur Xa, Indication actuelle restreinte HAS : SMR important, ASMR niveau V / HBPM Aucun ajustement posologique mais si insuffisance rénale sévère : A utiliser avec prudence et si Cl créat < 15ml/min : Non recommandé Les nouvelles molécules

6 Cas clinique n° 2 La famille de Mr X. 80 ans, vous appelle en visite ce matin car il est confus depuis cette nuit, agité, tenant des propos incohérents. Son traitement est actuellement : Déroxat 20 mg 1 cp le soir Lexomil 1/4, 1/4, 1/2 cp / j Chondrosulf 1 gél x 3 / j Oflocet 200 mg 1 cp x 2 / j Tahor 10mg 1 cp / j

7 FLUOROQUINOLONES: adaptation rénale OFLOCET* (ofloxacine) Clairance ml/mn 1 cp / 24h Clairance < 20 ml/mn 1cp / 48h TAVANIC* (lévofloxacine) Clairance 50 – 20 ml/mn ½ cp / 24H CIFLOX* (ciprofloxacine) Clairance < 30 ml/mn 1cp / 24h NOROXINE* (norfloxacine) Clairance < 30 ml/mn posologie et conditions demploi non établies IZILOX*(moxifloxacine)pas dadaptation mais à EVITER chez sujet âgé

8 MEDICAMENTS ANTICHOLINERGIQUES Autres ANTIDEPRESSEURS ( imipraminiques et ISRS ) NEUROLEPTIQUES ACUPAN* VISCERALGINE* RYTHMODAN* Antiparkinsoniens atropiniques (Artane*, Parkinane* …) ANTIHISTAMINIQUES H1 1ère génération (Périactine*…) Oxybutinine (DITROPAN) - BENZODIAZEPINES et EQUANIL* - AGONISTES DOPAMINERGIQUES dopa, Trivastal*, Parlodel* … - MORPHINE et OPIOIDES - DIURETIQUES ( troubles ioniques ) - FLUOROQUINOLONES ANTIULCEREUX ANTI H2, IPP (+rare) -ANTIVIRAUX aciclovir, valaciclovir Syndromes confusionnels et PA

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10 Mr. R., 80 ans, est suivi pour une HTA et des troubles uréthro-prostatiques Il se plaint de troubles du sommeil Il a perdu 8 kg en 1 mois et demi Sa sœur vous a appelé, elle est très inquiète, il est tombé après le repas de midi en se levant de table. Elle souhaite quil soit hospitalisé. Son traitement associe : Prétérax½ cp / j le matin Tadénan 2 capsules / j Hytrine 5mg 1 cp / j le midi Noctran 10 mg½ cp / j le soir A lexamen, le patient est un peu pâle, vous constatez une PA à 105/60

11 HYTRINE* térazosine = alpha-bloquant fixation sur R α 1 adrénergiques vésico-uréthro-prostatiques « sélectivité » relative Et effet vasodilatateur périphérique Indication : trt des manifestations fonctionnelles de lhypertrophie bénigne de la prostate Mode dadministration : 1ère prise : 1 mg le soir au coucher 2ème jour et pour une semaine : 2 mg/j en une prise à partir du 9ème jour : 5 mg au coucher En cas doubli de prise un nouvel ajustement progressif de dose sera nécessaire avec le même schéma thérapeutique daugmentation de dose Contre-indication : ATCD dhypotension orthostatique Mise en garde : Risque dhypotension orthostatique

12 α 1 bloquant dans lhypertrophie bénigne de la prostate: AlfuzosineUrion* Xatral*et LP DoxazosineZoxan LP* PrazosineMinipress* TérazosineDysalfa* Hytrine* TamsulosineJosir LP* Mecir LP* Omix* Sélectivité relative Dépend de la dose Sensibilité variable suivant les patients

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14 Cas numéro 5 Mme C est suivie pour un syndrome myelopdysplasique, une HTA, des troubles du rythme cardiaque et une hypothyroïdie Vous lui renouvelez depuis plusieurs mois le traitement suivant Flécaine LP 150 mg 1 gel/j Célectol 200mg1cp /j Lasilix 20 mg1cp/j Atacand 8 mg 1cp/j Levothyrox 75 mg 1cp/j Dogmatil 50 mg 1 gel/j Quels sont les risques attendus de ce traitement Comment les éviter ?

15 antiarythmiques de la classe IA (p. ex. quinidine, procaïnamide, disopyramide); antiarythmiques de la classe III (p. ex. amiodarone, sotalol, ibutilide); antiarythmiques de la classe IC (p. ex. flécaïnide, propafénone); antipsychotiques (p. ex. chlorpromazine, pimozide, halopéridol, dropéridol, ziprasidone); antidépresseurs (p. ex. fluoxétine, citalopram, venlafaxine, antidépresseurs tricycliques/tétracycliques (tels que l'amitriptyline, l'imipramine, la maprotiline); opioïdes (p. ex. méthadone); antibiotiques macrolides et analogues (p. ex. érythromycine, clarithromycine, télithromycine, tacrolimus); antibiotiques de la famille des quinolones (p. ex. moxifloxacine, levofloxacine, ciprofloxacine)); antipaludéens (p. ex. quinine, chloroquine); pentamidine; antifongiques azolés (p. ex. kétoconazole, fluconazole, voriconazole); dompéridone; antagonistes des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine (5-HT3) (p. ex. ondansétron); inhibiteurs de la tyrosine kinase (p. ex. sunitinib, nilotinib, lapatinib); agonistes des récepteurs β2-adrénergiques (p. ex. salmétérol, formotérol).

16 Lhypokaliémie, lhypomagnésie …. - diurétiques de l'anse, -diurétiques thiazidiques et connexes; - laxatifs et lavements; - amphotéricine B; -corticostéroïdes à forte dose.

17 InsufficientIntermediateGood LoxapineAmisulprideHaloperidol OxypertineBenperidolPimozide PerphenazineChlorpromazineSertindole PipiothiazineClozapine Ziprasidone ProchlorperazineFluphenazine PromazineFlupenthixol RemoxiprideLevomepromazin e Olanzapine Quetiapine Risperidone Sulpiride Trifluoperazine Zotepine Zuclopenthixol

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20 Cas clinique n° 8 - Mme B., 76 ans, vous consulte car elle présente depuis quelque temps des épisodes de bouffées de chaleur, parfois des sueurs. Lexamen clinique est sans particularité. La TA est à 160/100 Elle est porteuse dune valve cardiaque mécanique, présente un syndrome dépressif chronique, des douleurs arthrosiques Son traitement : Effexor 37,5 1 comprimé x 2 / jour Préviscan ½ - ¾ comprimé alternés Kardégic 75 1 sachet au repas de midi Contramal LP comprimé x 2 / jour

21 SYNDROME SEROTONINERGIQUE CRITERES DIAGNOSTIQUES répartis en 4 groupes Troubles gastro-intestinaux: diarrhée, crampes abdominales Troubles végétatifs: HTA ( plus rarement hypotension ) sueurs, frissons, flush, hyperthermie tachycardie, collapsus Troubles neurologiques: tremblements, myoclonies dysarthrie, incoordination hyperreflexie, rigidité Troubles psychiatriques: syndrome confusionnel fuite des idées, logorrhée, dysphorie

22 2010 MEDICAMENTS AGISSANT SUR LA SEROTONINE SEROTONINERGIQUES PURS ( I.S.R.S.) Fluvoxamine (FLOXYFRAL*) Citalopram (SEROPRAM*) Fluoxétine (PROZAC*) Escitalopram (SEROPLEX*) Sertraline (ZOLOFT*) Paroxétine (DEROXAT*) SEROTONINERGIQUES MIXTES (sérotoninergiques et noradrénergiques) Amitryptiline (LAROXYL*, ELAVIL*) Clomipramine (ANAFRANIL*) Mirtazapine ( NORSET*) Duloxétine (CYMBALTA*) Venlafaxine (EFFEXOR*) Minalcipram ( IXEL*) IMAO CERTAINS OPIOIDES Tramadol (TOPALGIC*, CONTRAMAL*…) Dextrométorphane ( TUSSIDANE*, VICKS* etc …) TRIPTANS LITHIUM

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24 Cas clinique n° 16 Mr N., 80ans, vient en consultation car il est fatigué et nauséeux depuis 10 jours. Il présente un fébricule matinal à 37° 9 et des arthralgies. Lexamen clinique est sans particularité. Ses ATCD : arthrose diffuse, DNID, HTA, artérite des membres inférieurs Son traitement : Hyzaar 50 1 cp / j Metformine 850 mg2 cp / j Gliclazide 30 mg1 cp / j Simvastatine 20 mg1 cp / j Plavix 1 cp / j Efferalgan 1 g 3 cp max / j si douleurs Furadantine 2 gél / j 2 fois par semaine

25 NITROFURANTOINE : E.I. ( FURADANTINE*, FURADOINE*, MICRODOINE* ) 1ère enquête en ème enquête en 2004 Mésusage +++ Indications autres que la cystite aiguë de la femme trt préventif chez lenfant Posologies différentes de 3 à 6 gélules / jour Durée de traitement > 10 jours Séquences thérapeutiques répétées dans lannée

26 E.I. notifiés : 444 observations 63% mésusages E.I. en cas de mésusage -56 effets pleuro-pulmonaires (dont 22 pneumopathies interstitielles et 21 fibroses pulmonaires) -55 effets neurologiques (dont 26 neuropathies périphériques) - 49 effets hépatobiliaires (dont 26 hépatites, 3 cirrhoses, 3 hépatites auto-immunes ) - 45 effets cutanés -30 réactions dhypersensibilité -17 effets hématologiques (dont 6 pancytopénies) 39 cas avec séquelles ou décès


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