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Quel avenir pour les EHPAD dans le cadre de la loi HPST ? Le point de vue des acteurs Intervention du Dr Alain CORVEZ Secrétariat général des ministères.

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1 Quel avenir pour les EHPAD dans le cadre de la loi HPST ? Le point de vue des acteurs Intervention du Dr Alain CORVEZ Secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales Hôtel Méridien Montparnasse - Paris Le mercredi 16 décembre 2009

2 Le cadre général de la loi HPST Linstallation progressive des ARS Limpact sur le secteur médico-social Les conséquences pour les EHPAD Plan

3 3 Une forte volonté de préserver un système auquel les français sont très attachés

4 Les évolutions structurelles et conjoncturelles défavorables Les dépenses de santé augmentent de 5%/an, ce qui impose chaque année des choix difficiles en matière de prise en charge par les régime obligatoires La part des plus de 75 ans passera de 8% à 12% de la population en 2030 La part des dépenses AM liée aux affections longue durée (ALD) passera de 60% à 70% en 2015 La France s'est engagée à ramener l'ensemble des comptes publics à l'équilibre au plus vite (y compris l'assurance maladie) Prévention : la France se classe au 20 ème rang de l'OCDE par ses dépenses Taux de mortalité évitable des hommes le 2 ème plus haut d'Europe Poids de l'hôpital dans l'offre de soins trop important, à priori le plus important parmi les pays de l'OCDE Parcours complexes des malades liés au morcellement et aux cloisonnements entre structures (exemple : hôpitaux vs. secteur médico-social) Egalité de traitement des populations plus totalement assurée (dépassements d'honoraires en hausse, PdS très fragilisée dans certains territoires) Des points faibles lancinants sur l'efficacité et l'efficience Des points faibles historiques sur l'efficacité et l'efficience de notre système de santé, aggravés par des évolutions structurelles et conjoncturelles Mais une loi HPST car il nest plus possible de rester sans agir

5 5 Trois défis pour notre système de santé Efficacité meilleure santé de la population Efficience maîtrise des coûts Démocratie coordination et concertation des acteurs Mieux répondre aux besoins de la population et améliorer la santé de nos concitoyens Assurer une plus grande performance du système et une meilleure qualité des soins, sans dérive des coûts Veiller à ce que lensemble des parties prenantes soient représentées dans les instances et impliquées dans les choix stratégiques

6 Une approche globale de la santé LARS est compétente sur lensemble du champ de la santé, préventif, curatif et médicosocial La territorialisation Une approche des besoins au plus près des personnes et des territoires La responsabilisation On déconcentre et on localise les prises de décisions, avec léclairage de lensemble des parties prenantes Lunion des forces de lEtat et de lAssurance maladie Trois défis basés sur quatre principes directeurs

7 Titre Ier Moderniser les établissements de santé Titre II Permettre laccès de tous nos concitoyens à une offre de soins de qualité et rationalisée sur lensemble du territoire Titre IV Mettre en place un pilotage transversal et territorialisé de la politique de santé : lAgence Régionale de Santé Titre III Faire de la prévention un élément central du dispositif 3 3 Cest lambition ce cette loi HPST (loi dorganisation du système de santé) qui se décompose en 4 titres

8 Le cadre général de la loi HPST Linstallation progressive des ARS Limpact sur le secteur médico-social Les conséquences pour les EHPAD Plan

9 9 Les ARS intègrent tout ou partie des structures existantes URCAM Une partie des caisses du RSI et de la MSA Une partie des DDASS ARH Une partie des DRASS MRS Chacune des 26 agences régionales de santé formera un système intégré regroupant lEtat et lassurance maladie : ARS X 26 Une partie des DRSM Une partie des CRAM GRSP

10 10 Le pilotage de la santé publique Organiser la veille et la sécurité sanitaires ainsi que lobservation de la santé. Définir, financer et évaluer les actions de prévention et de promotion de la santé. Contribuer à la gestion des crises sanitaires, en liaison avec le préfet. La régulation de loffre de santé dans les secteurs ambulatoire, médico-social et hospitalier dans sa dimension territoriale : pour une meilleure répartition de loffre sur le territoire ; dans sa dimension économique : pour une meilleure utilisation des ressources et la maîtrise des dépenses. Deux grandes missions pour les ARS

11 Larrivée des DGARS préfigurateurs marque le démarrage de la phase 4 du projet ARS Les deux premières phases du projet ont abouti à la rédaction du texte de loi « hôpital, patients, santé et territoires » et au cadrage du projet ARS. La troisième phase a permis de définir les missions et les modalités dintervention de lARS, à la fois sur les aspects métiers et sur les fonctions supports. Depuis le vote définitif de la loi, est préparée la préfiguration régionale permettant la création des ARS. La dernière phase, après la création des nouvelles structures, doit permettre la montée en régime des ARS pour atteindre un fonctionnement cible au 31 décembre JuinJuil.AoûtSept.Déc. Phase 1 Partage de la vision stratégique Phase 2 Elaboration du projet de loi Lancement de la mise en programme Phase 3 Conception détaillée des ARS et préparation opérationnelle de la mise en place Phase 4 Mise en place des ARS (Préfiguration) Phase 4 Mise en place des ARS (Préfiguration) Phase 5 Montée en régime des ARS Juil Démarrage opérationnel des ARS Fonctionnement cible des ARS Vote de la loi Conseil des ministres 22/10/08 Avril Nomination des préfigurateurs Sept.

12 La préfiguration actuellement en œuvre se divise en deux grandes phases 2011 Préparation des ARS (2009) Début de mise en place des ARS (2010) Les structures existantes poursuivent leurs missions Le DGARS prend la responsabilité de la nouvelle structure Fonctionnement cible Mois 5 Mois 2 Consultations CTP / IRP Mois 3 : Décembre Mois 1 : Octobre Nomination des responsables préfigurateurs Séminaire dintégration Prise de fonction des préfigurateurs en région Mois 4 Création juridique Phase 1 Phase 2 Formation des préfigurateurs La préfiguration régionale se divise en 2 grandes phases : 1. Une première phase centrée sur les travaux dorganisation de la future ARS et les consultations sociales dont laboutissement sera le projet dorganisation des services, la préparation et la négociation des conventions de transferts des biens (mi-décembre 2009), et la consultation des CTP et IRP (janvier 2010) ; 2. Une deuxième phase permettant la mise en place opérationnelle et le lancement des travaux délaboration de la stratégie. Parallèlement, le préfigurateur : effectue ses premières prises de contacts avec les acteurs régionaux afin dinstaller lARS dans son environnement ; poursuit son cursus de formation. Lobjectif est une création des ARS au printemps 2010 Page 12

13 Conseil national de pilotage des ARS présidé par les ministres ; Le ministre chargé du budget en est membre; composé des directions d'administration centrales, caisses nationales d'assurance maladie, CNSA ; pilote les ARS, coordonne l'action des directions et des caisses d'assurance maladie sur les politiques mises en œuvre localement par les ARS. Conférence régionale de santé et de lautonomie participe par ses avis à la définition et la mise en œuvre de la politique de santé en région Agence régionale de santé définit et met en œuvre la politique régionale de santé afin de répondre aux besoins de santé de la population ; veille à la gestion efficiente du système de santé. Conseil de surveillance présidé par le préfet de région contrôle et évalue laction de lARS ; est consultée sur les orientations stratégiques de lARS Commissions de coordination des politiques assurent la cohérence et la complémentarité des actions dans les domaines de la prévention et du médico-social Professions de santé AmbulatoireHôpitalMédico-social Prévention et promotion de la santé Veille et sécurité sanitaires Champs de compétence de l'ARS Anime, pilote Conférence de territoire participe à identifier les besoins locaux et les réponses à ces besoins Délégation territoriale décline la politique régionale, accompagne les acteurs locaux dans la mise en œuvre des projets. Ministre chargé de lassurance maladie Ministre chargé de la santé Ministre chargé des personnes âgées et des personnes handicapées Un pilotage intégré va se mettre progressivement en place

14 Territorial National Amenant à ne nouvelle organisation du jeu des acteurs Organismes locaux dassurance maladie ARS Conseil national de pilotage DHOS / DGSCNSA / DGASUNCAM / ETAT Associations de patients, de professionnels... Participation aux grands choix d'organisation des soins (recomposition...) Collectivités territoriales Co financement de certains établissements médico-sociaux Participation aux grands choix d'organisation des soins (recomposition...) Animation réseau ARS HAS Régional Partenaires « internes »Partenaires « externes » Fixation des objectifs prioritaires de régulation et évaluation Mise à disposition d'outils pour programmer, tarifer... Mise à disposition d'outils pour réaliser les schémas, les contrats, allocation de ressources... Réalisation des plans nationaux de gestion du risque Evaluation, certification et recommandations sur les bonnes pratiques médicales Mise à disposition d'outils et de guides méthodologiques Préparation et mise en œuvre des actions de gestion de risque en commun ANESM ANAP Appui sur les pratiques et les méthodes Recommandations sur les bonnes pratiques médico-sociales

15 Une action régionale articulée autour du projet régional de santé Plans de santé publique CPOM SROS Schéma de l organisation médico sociale Schéma de prévention + sécurité sanitaire Schéma de prévention + sécurité sanitaire Programmes PRIAC Contrats locaux de santé 26 Agences régionales de santé Projet régional de santé * Plan stratégique régional de santé * en annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé Projet régional de santé * Plan stratégique régional de santé * en annexe : le programme pluriannuel de gestion du risque assurantiel en santé Orientations nationales de la politique de santé Politiques nationales de la perte dautonomie Appels à projet Autorisations

16 Le cadre général de la loi HPST Linstallation progressive des ARS Limpact sur le secteur médico-social Les conséquences pour les EHPAD Plan

17 17 Une place se choix pour le médico-social dans cette approche globale de la santé ARS Veille et sécurité sanitaires Prévention Organisation des soins Médecine de ville Hôpital Organisation des soins Médecine de ville Hôpital Sujets transverses : permanence des soins… Médico-social

18 Fonctions transverses aux deux directions Option 1 Offre de soins en premier recours (permanence des soins, démographie médicale, construction des maisons de santé) Offre de prise en charge (hôpital, ambulatoire, médico-social) Construction des réseaux ville-hôpital Allocation de ressources Gestion de la formation des professionnels Gouvernance Gestion du risque Appui à la Performance Offre de soins en premier recours (permanence des soins, démographie médicale, construction des maisons de santé) Offre de prise en charge (hôpital, ambulatoire, médico-social) Construction des réseaux ville-hôpital Allocation de ressources Gestion de la formation des professionnels Gouvernance Gestion du risque Appui à la Performance Direction de loffre de santé HOPITAL AMBU MEDICO-SOCIAL Option 2 Direction de lOffre de soins Organisation de loffre Allocation de ressources Gouvernance des établissements Continuité des soins Organisation de loffre Allocation de ressources Gouvernance des établissements Continuité des soins Direction de loffre médico-sociale Organisation de loffre Allocation de ressources Gouvernance des établissements Organisation de loffre Allocation de ressources Gouvernance des établissements Gestion de la formation des professionnels Appui à la performance Gestion du risque Description Transversalité totale entre les secteurs les fonctions de régulation, de gouvernance, de gestion du risque, … Nécessite de clarifier lorganisation interne de la direction Association dans une même direction de fonctions aux objectifs contradictoires (régulation et gouvernance-appui à la performance) Pas de visibilité donnée à la spécificité du secteur médico-social Constitution de directions aux profils homogènes Distinction des missions en fonction de leurs objectifs Prise en compte de la spécificité du médico-social Maîtrise et technicité des sujets Risque de cloisonnement des régulations sanitaire-ambulatoire et du médico-social Avantages Inconvénients Définition dune direction unique de loffre de santé : couvrant lensemble des secteurs (ambulatoire, hôpital, médico-social), regroupant toutes les fonctions de régulation, de gouvernance, dappui à la performance, … Scénario à privilégier pour les petites ARS et lOutre-mer Création de deux directions assurant une régulation distincte sanitaire – ambulatoire médico-social Création de filières et pôles transversaux en charge de la gestion de la formation des professionnels, de la gestion du risque et de lappui à la performance Une identification systématique du médico-social dans les ARS?

19 Sanitaire Hospitalier / Médecine de ville Médico-social Social Etat Ddass Etat Assurance maladie SROS PRIAC Schémas départementaux Addicto MS ARS Assurance maladie La coordination de deux compétences Conseil général

20 Il est prévu que le schéma régional de lARS sera arrêté après avis des PCG et après consultation de la commission de coordination des décideurs et quil devrait veiller à larticulation au niveau régional de loffre relevant de la compétence de lARS et de celle des conseils généraux Il est prévu que les schémas des conseils généraux PA-PH seraient arrêtés après concertation avec lARS et le Préfet de département dans le cadre de la commission de coordination des décideurs Où et comment la concertation de terrain ? Peut-on envisager des constructions arrêtées conjointement par le CG et lARS ? Comment sopère cette coordination ?

21 21 « Il faudra être attentif à ce que les problématiques du médico-social soient bien au cœur des préoccupations des ARS, comme lexigent lévolution démographique et la montée des pathologies neuro-dégénératives. Cela suppose notamment que lorganigramme des ARS tienne compte des spécificités de la gouvernance du médico-social, en particulier du rôle des collectivités ». Les établissements de l'enfance inadaptée (CMPP, IME, SESSAD, IMPRO, ITEP, IEM,etc.) ; Les Centres d'Actions Médico-Sociale précoce ; Les établissements et services pour personnes âgées médicalisées (EPHAD, services de soins infirmiers à domicile) ; Les établissements et services pour adultes handicapés médicalisés (foyers d'accueil médicalisé, maisons d'accueil spécialisées, SSIAD,etc.) ; Les centres de ressources, centres d'information et de coordination ou centres prestataires de proximité et établissements expérimentaux qui accueillent des personnes âgées dépendantes ou des personnes handicapées Les établissements ou services à caractère expérimental ; Les CSAPA (prévention en addictologie), CAARUD (prévention drogues), les lits haltes soins santé et les appartements de coordination thérapeutique ; Les compétences des ARS sur le médico-social

22 22 via le plan stratégique régional de santé, qui permettra une approche commune des exercices de planification en matière hospitalière, ambulatoire et médico- sociale centrée sur les besoins des personnes ; via le schéma régional de l'organisation médico-sociale (Srosms), élaboré par le directeur général de l'ARS, après consultation de la commission de coordination dédiée au secteur médico-social et avis des présidents de conseils généraux, qui déclinera les orientations et les objectifs du plan stratégique régional de santé pour le secteur médico-social ; via le programme interdépartemental d'accompagnement des handicaps et de la perte d'autonomie (Priac), qui précisera les modalités spécifiques d'application du schéma régional en termes de création de places médico-sociales Si la loi HPST rationalise l'architecture institutionnelle de planification et de programmation médico-sociale

23 23 Les sujets transverses où demain lARS sera un acteur majeur voire unique : le parcours du patient, notamment de patients ayant des maladies chroniques, des personnes âgées ou handicapées ; les reconversions hospitalières, pour de grands comme de petits hôpitaux ; la permanence des soins ; la démographie médicale et paramédicale ; le développement de la qualité des soins ; la collecte et linterprétation des données sanitaires et médico-sociales de la région. Les secteurs où lARS disposera de leviers renforcés : la promotion de la santé - prévention (contrats locaux de santé,…) la veille et la sécurité sanitaires (mutualisation des compétences et des expertises) lambulatoire (outils de contractualisation) ; lhôpital (contrôle de gestion et actions communes avec lassurance maladie, nominations,…) ; laccompagnement médico-social (nouvelles procédures dautorisation, …). Les ARS introduisent partout plus de transversalité

24 Le cadre général de la loi HPST Linstallation progressive des ARS Limpact sur le secteur médico-social Les conséquences pour les EHPAD Plan

25 La simplification et l'extension du périmètre des tarifs est un enjeu à 1 milliard d'euros La démarche engagée avec l'intégration des dispositifs médicaux se poursuivra à travers l'accroissement, voire la généralisation, du tarif global de soins L'expérimentation de la gestion des médicaments en Ehpad en 2010 préparera la généralisation de 2011 qui représente un enjeu de 800 millions d'euros Le développement des groupements de coopération sociale ou médico- sociale (GCSMS) concerne plus de établissements et services très atomisés pour lesquels il existe, aujourd'hui, de très importantes marges d'efficience qu'il faut mobiliser, au même titre que dans le champ hospitalier Comme pour les autres acteurs, lexigence de davantage defficience

26 La mise en œuvre de la procédure dappel à projets fera une large place à linnovation et permettra dautoriser plus rapidement les établissements et les services qui répondent le mieux aux besoins de la population. Les appels à projet seraient obligatoires pour tous les projets qui feraient appel partiellement ou intégralement à des financements publics Alimentant un débat sur : Risque pour linnovation Risque de standardisation des réponses mises en œuvre Risque de privilégier le projet le moins onéreux pour la collectivité au détriment de la qualité des intervenants et des réponses mises en œuvre Une évolution des autorisations vers la procédure dappel à projet

27 Formaliser et structurer la coordination des soins avec la création dune Commission de Coordination Gériatrique (CCG) au sein des EHPAD Formaliser une charte de bonnes pratiques entre le médecin traitant et le médecin coordonnateur Renforcer le rôle des médecins coordonnateurs dans la gouvernance de loutil PATHOS essentiel pour le financement des EHPAD. Investir dans les géronto-technologies, secteur formidablement porteur davenir, qui doivent permettre de valoriser un travail de plus en plus qualifié pour développer de nouvelles prestations, Une gouvernance modernisée


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