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IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques Généralités et Bon Usage Florence LIEUTIER Pharmacien CHU Nice IFSI Sainte Marie Pôle Pharmacie.

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1 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques Généralités et Bon Usage Florence LIEUTIER Pharmacien CHU Nice IFSI Sainte Marie Pôle Pharmacie

2 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours I.Définition et mode daction / résistance II.Familles dantibiotiques III.Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? IV.Quelles actions au niveau national ? V.Quelles actions au CHU de Nice ?

3 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours I.Définition et mode daction / résistance II.Familles dantibiotiques III.Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? IV.Quelles actions au niveau national ? V.Quelles actions au CHU de Nice ?

4 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Définition et modes daction / résistance Historique Définition Mode daction, mode de résistance

5 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Historique 1877: Pasteur et Joubert observent qu un microorganisme (MO) se multiplie mal dans un liquide envahi de moisissures 1897: Ernest Duchesne observe que les palefreniers, pour éviter que les plaies de leurs chevaux ne s infectent, les enduisent de moisissures recouvrant les cuirs placés dans des endroits chauds, humides et sombres des écuries. Il décrit ainsi l inhibition de la croissance des MO par une moisissure: un pénicillium

6 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Historique Découverte de la pénicilline G par A. Fleming en 1928

7 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Historique 1940: Chain obtient une forme stable et utilisable in vivo (essai sur des souris) de la pénicilline. Elaboration du premier antibiotique. 1942: production industrielle de la pénicilline qui sera utilisée et bénéfique pendant la deuxième guerre mondiale

8 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Définition des antibiotiques Substance chimique élaborée par des MO capable dinhiber la multiplication (action bactériostatique) ou de tuer (action bactéricide) les bactéries sans nuire à lorganisme qui les héberge Différence avec les antiseptiques (AS) Les AS sont des substances chimiques qui agissent de façon non spécifique en quelques minutes

9 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Choix dune antibiothérapie Elle nest utilisée que dans les circonstances où lon est en droit dattendre un bénéfice, cest-à- dire dans le cas dune infection bactérienne déclarée et identifiée

10 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Notions générales sur les bactéries Moyen de classification bacilles cocci

11 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Spectre antibactérien Le spectre est lensemble des bactéries sensibles à laction dun antibiotique donné Le choix relève parfois dun raisonnement probabiliste lorsque la situation clinique permet de présumer du diagnostic et exige une antibiothérapie immédiate en raison du risque évolutif. Choix sur la notion de fréquence des germes les plus souvent responsables du tableau clinique observé et de leur sensibilité usuelle aux différents agents antibactériens Lorsque lisolement de la bactérie est réalisable, le choix de lantibiotique se basera alors sur les données fournies par lantibiogramme

12 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Spectre / antibiogramme Déterminé expérimentalement par l antibiogramme Permet de définir les AB vis-à-vis desquels la souche bactérienne isolée est sensible De guider la prescription De surveiller la survenue et lévolution des résistances acquises Nécessaire de pratiquer les prélèvements bactériologiques nécessaires, de façon impérative avant le début de lantibiothérapie

13 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Spectre activité des AB Espèces habituellement S -spectre naturel de AB -souches résistantes < 10%. Espèces modérément S -peu sensibles à AB -Le traitement impose de fortes doses Espèces inconstamment S -spectre naturel de AB -fréquence de R acquise > 10%. -Sensibilité imprévisible, donc antibiogramme nécessaire Les espèces résistantes -fréquence de résistance > 90%,

14 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Mode daction Bactériostatique: ralentit la X des bactéries Bactéricide: mort des bactéries

15 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Mode daction des antibiotiques Ils agissent à un niveau précis des structures bactériennes –Inhibition de synthèse de la paroi bactérienne (ex. vancomycine, fosfomycine, pénicillines) –Membrane cytoplasmique (ex. polymicines) –Action sur lARN ribosomal: inhibition de la synthèse des protéines (ex. macrolides, tétracyclines, aminosides) –Action sur lADN bactérien par inhibition de synthèse (ex Quinolones)

16 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Résistance des antibiotiques Depuis lintroduction des AB en thérapeutique, émergence très rapide de nombreuses souches bactériennes devenues insensibles à un ou plusieurs AB Un des problèmes les plus aigus de la thérapeutique en ville et surtout à lhôpital Le nombre dantibiotiques efficaces se restreint Problème de santé publique

17 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Résistance aux antibiotiques Résistance naturelle Elle existe demblée si le germe nappartient pas au spectre de lAB Ex. les BGN sont naturellement R aux macrolides par imperméabilité membranaire

18 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Résistance aux antibiotiques Résistance acquise due à lemploi abusif dAB: plus deffet sur des germes antérieurement sensibles résistance due à lapparition de germes mutants dus aux trt AB lui-même Résultat dune prise de trop courte durée de lAB Ou dune automédication répétitive Résistance croisée dans une même famille (ex R à toutes les pénicillines)

19 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

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23 Résistance aux antibiotiques Pour éviter au maximum les résistances Pratiquer un antibiogramme avant tout traitement (quand cela est possible) Respecter la durée de lantibiothérapie Éviter lautomédication

24 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Intérêt des associations dAB Monothérapie suffisante dans la plupart des infections courantes Associations pour Effet synergique Limiter les risques démergence de mutants résistants Élargir le spectre daction si infection polymicrobienne ou non documentée

25 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Indications des associations dAB Selon le germe causal: mycobactéries, Pseudomonas, BGN MR Selon le site de linfection: endocardite, infection neuro-méningée post-chirurgicale, infection ostéo-articulaire, addomino-pelvienne, infection respiratoire grave non documentée Selon le terrain ss-jacent: état critique, neutropénie, infection nosocomiale Selon lAB: rifampicine, fosfomycine, acide fusidique et fluoroquinolone dans les infections nosocomiales ou ostéo-articulaires chroniques

26 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Indications des antibiotiques À but curatif: quand il y a traitement dune infection (existence de germes) À but prophylactique: pour prévenir les infections –Avant et/ou après une intervention chirurgicale –Chez les patients immunodéprimés

27 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Notions pratiques Administration par voie orale Préparation des perfusions Voie IM Rythme dadministration Examens biologiques

28 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Administration par voie orale Comprimés, gélules, sachets, sirops Médicaments et repas Interactions avec autres médicaments –Pansements digestifs –Calcium, magnésium

29 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Préparation des voies injectables IV, IVD, IVL, perfusion Préparation des perfusions –Choix du liquide de perfusion –Association avec autres AB ou autres médicaments Voie IM – PA douloureux Rythme dadministration –À respecter impérativement

30 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Examens biologiques Antibiogramme CMI, CMB Dosage antibiotique

31 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Examen biologique CMI Plus faible conc d AB pour laquelle il n'y a pas de croissance visible de la souche bactérienne étudiée, les conditions de culture étant standardisées.

32 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Examen biologique CMB Plus faible concentration d'antibiotique pour laquelle l'effet bactéricide souhaité est de 99,99 %, les conditions de culture étant standardisées.

33 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours I.Définition et mode daction / résistance II.Familles dantibiotiques III.Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? IV.Quelles actions au niveau national ? V.Quelles actions au CHU de Nice ?

34 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Classification des Antibiotiques Regroupés en famille Points communs: –Structure chimique –Spectre – mode daction –Pharmacocinétique –Effets II - Interactions

35 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Classification des Antibiotiques Nombre de molécules élevé => nécessité de regroupement Parenté structurale & –mode d'action semblable –modalité d'action –spectre d'action Antibiotiques "orphelins" – acide fusidique, fosfomycine, triméthoprime

36 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Principales familles dantibiotiques Béta-lactamines Aminosides Macrolides Glycopeptides Oxazolidinones Tétracyclines Sulfamides Fluoroquinolones Imidazolés Divers

37 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Classification selon la cible 5 groupes Inhibe synthèse paroi Inhibe mb cytoplasmique Inhibe la synthèse protéique Inhibe synthèse ADN Action sur métabolisme intermédiaire

38 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Famille des betalactamines Structure de base: cycle b-lactame Action bactéricide Synergie avec les aminosides Risque dallergie: interrogatoire précis du patient nécessaire IM douloureuses: adjonction de lidocaïne

39 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Classification des B Lactamines Pénicillines G Pénicillines M Pénicillines A Aminopénicillines Carboxypénicillines Uréidopénicillines Céphalosporines Carbapénèmes Monobactams

40 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pénicillines: structure chimique Chef de file : pénicilline G Dérivé ac amino 6 pénicillanique Cycle bétalactame accolé à cycle pentagonal thiazolidine

41 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pénicillines G Spectre restreint: cocci voie parentérale sauf V PENICILLINE G Péni VORACILLINE Pénicilline retard EXTENCILLINE

42 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pénicillines M Groupe de la méticilline Voie orale et inj élargissement du spectre vers Staphylocoques producteur de pénicillinases oxacillineBRISTOPEN cloxacillineORBENINE

43 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pénicillines A ou aminopénicillines Voie orale et inj élargissement spectre vers BGN, mais pas daction sur la staphylocoque amoxicillineCLAMOXYL

44 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Carboxypénicillines Formes inj IM, IV élargissement spectre des aminopénicillines: Pseudomonas aeruginosa et entérobactéries productrices de céphalosporinases de bas niveau ticarcillineTICARPEN

45 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Uréidopénicillines Formes inj élargissement spectre BGN et Pseudomonas PipéracillinePIPERILLINE

46 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pénicillines + Inhibiteur ßlactamase A associer à une ß lactamine Acide clavulanique + amoxicillineAUGMENTIN + ticarcillineCLAVENTIN Tazobactam + pipéracillineTAZOCILLINE

47 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines 1 ère G Large spectre, active sur staphylo et sur certaines BGN Céfazoline IV IM Indication en antibioprophylaxie chirurgicale

48 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines 2 ème G Spectre élargi vers les Gram(-) Cefuroxime ZINNAT CefoxitineMEFOXIN

49 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines 3 ème G Spectre encore plus large vers les Gram(-), et les souches hospitalières résistantes, peu actif sur staphylo Cefotaxime CLAFORANIV/IM Ceftriaxone ROCEPHINEIV/IM CeftazidineFORTUMIV/IM

50 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines 3 ème G Utilisable par voie orale CefiximeOROKEN CefpodoximeORELOX

51 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Céphalosporines à spectre étendu Spectre daction très étendu: entérobactéries, streptocoques, pneumocoques, et à un degré moindre staphylo méti-S, pseudomonas aeruginosa CefepimeAXEPIM

52 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Carbapénèmes Large spectre antibactérien Formes injectables Risques rénaux et neurologiques Produits –ImipenemTIENAM –Ertapenème INVANZ –Meropénème MERONEM –Doripénème DORIBAX

53 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Monobactams Structure: monocycle (azetidinone) Un seul représentant: AztréonamAZACTAM spectre BGN bonne stabilité aux b-lactamases

54 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Aminosides Chef de file: streptomycine 6 groupes Structure chimique

55 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Aminosides: points communs Bactéricidie rapide Effet post-antibiotique Spectre large: –Gram(+): staphylo en association –BGN Marge thérapeutique étroite

56 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Aminosides: points communs Pas dabsorption digestive, doù nécessité dutiliser la voie parentérale Les cp servent uniquement aux trt locaux (infections digestives, décontamination digestive) Administration parentérale – 1 ou 2 injections IM ou perf

57 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Aminosides: points communs Toxicité notable: –Ototoxicité : risque de surdité –Nephrotoxicité Adaptation des doses chez lIR Éviter les associations avec des trt néphrotoxiques –CI chez la femme enceinte

58 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Toxicité rénale –Lésions des cellules tubulaires proximales –Réversible –Enzymurie, protéinurie, leucocyturie –Gentamycine = tobramycine > netilmicine > amikacine –10% des traitements –Facteurs favorisants

59 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Toxicité cochléo-vestibulaire –Incidence de 3 à 14% –Atteinte des cellules ciliées de loreille interne –Atteinte irréversible –Dose cumulative et durée du traitement plus importante que les concentrations sériques –Facteurs de risque : insuffisance rénale, traitement antérieurs par AG, autres médicaments oto-toxique –Premiers signes cliniques: vertiges, sensation de plénitude dans les oreilles –Perte dans les aigus asymptomatique –Surveillance en cas de traitement long et/ou facteurs de risque

60 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Dose unique journalière ou Dose multiJ David N. Gilbert. Editorial Response. Clinical Infectious Diseases 1997; 24:816-9, Principles and practice of Infectious Diseases 5th ed,Mandell G ed. DUJ est aussi efficace que DMJ Peut diminuer mais non éliminer le risque de néphrotoxicité et ototoxicité Ne doit pas être utilisé chez les patients avec endocardite à entérocoque Nécessite des études supplémentaires dans populations particulières: grossesse, mucoviscidose, nouveaux nés Naggrave pas la fonction neuromusculaire même chez patients ventilés Meilleur coût efficacité que DMJ

61 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques OPTIMISATION DE LA POSOLOGIE Lobjectif est dobtenir sans délai, donc dès la 1ère dose, un pic de concentration sérique élevé, garant de lefficacité Le pic de concentration sérique est directement proportionnel à la dose administrée inversement proportionnel au volume de distribution (Vd, 0.25 l/kg) de lAG

62 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Monitoring des concentrations sériques Si traitement court (3 à 5 jours) contrôle de la valeur du 1er ou 2ème pic (efficacité) de la valeur dune vallée si fonction rénale altérée ou conditions hémodynamiques instables (toxicité) Si traitement long (illégitime en dehors de lendocardite) contrôle régulier de la valeur de la vallée

63 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Aminosides : les produits Dérivés dé-oxystreptamine R 4-6 –NetilmicineNETROMICINE –GentamycineGENTALLINE –TobramycineNEBCINE –AmikacineAMIKLIN Dérivés de la streptidine –streptomycine

64 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Macrolides Structure Chef de file: érythromycine Noyau lactone 14, 15 ou 16 chainons Fixés 2 sucres (1 aminé)

65 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Macrolides : les produits Macrolides C 14 Erythromycine Clarithromycine ZECLAR Macrolides C 15 Azithromycine ZITHROMAX Macrolides C 16 Roxythromycine RULID SpiramycineROVAMYCINE JosamycineJOSACINE

66 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Macrolides : propriétés communes Activité microbiologique bactériostatique Spectre étroit gram+, anaérobies et intracellulaires Inactif BGN et entérobactéries Résistances croisées entre les AB de la famille Voie orale (sauf érythromycine) Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire Élimination biliaire Toxicité faible Effets secondaires Intolérance digestive C14 Interactions médicamenteuses C14 Bien toléré (enfant et femme enceinte)

67 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Macrolides Kétolides Télithromycine KETEK cp Indications: angines aigues streptococciques, sinusites aigues, exacerbations aigues des bronchites chroniques, pneumopathies communautaires

68 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Apparentés aux Macrolides Streptogramines ou synergistines pristinamycine PYOSTACINE cp Quinupristine + dalfopristine SYNERCID IV Indications: –infections à Staphylocoques (sauf les méningites), notamment les infections cutanées e des tissus mous, ostéoarticulaires, pleuro-pulmonaires –Infections génitales et stomatologiques –Alternative aux pénicillines

69 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Apparentés aux Macrolides Lincosanides clindamycineDALACINE PO, IM, IV Lincomycine LINCOCINEPO, IM, IV Indications: –infections sévères à germes sensibles (sauf les méningites, infections rénales et urinaires), notamment les infections à anaérobies ou flore mixte et à staphylocoques –Toxoplasmose, paludisme en association

70 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Glycopeptides caractéristiques communes Structure glucidique associée à des AA Propriétés: bactéricide Spectre étroit :cocci G+ G-, anaérobies Toxicité –Rénale et auditive –Risques de veinites –Manifestations dhypersensibilité Voie parentérale

71 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Glycopeptides Les produits VancomycineVANCOCINE TéicoplanineTARGOCID Emergence actuelle de SA résistants aux glycopeptides GISA

72 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Oxazolidinones Un représentant unique Linézolide ZYVOXID Spectre: entérocoques (même vanco-R), streptocoques (même péni-R), staphylocoques (même méti-R), anaérobies G(+) Administration injectable et orale

73 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Cyclines : structure Chef de file:Tétracycline Noyau naphtacène-carboxamide

74 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Cyclines : points communs Activité antibactérienne –Très large spectre: bactéries G(+) et G(-), mycoplasmes, Chlamydiae, Rickettsies –Pénétration intra-cellulaire (brucellose, chlamydiae) –Bactériostatique –Antagonisme avec bétalactamines et aminosides

75 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Cyclines : points communs Voie dadministration Orale –Éviter les produits laitiers, pansements gastriques, médicaments contenant du fer, calcium, magnésium Injectable –Ne pas mélanger avec Ca et Mg

76 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Cyclines : points communs Toxicité Troubles digestifs –Déséquilibre de la flore, candidose dans 10% des cas Coloration des dents –CI chez la femme enceinte et enfants de moins de 8 ans Photosensibilisation Toxicité rénale –tétracyclines périmées Toxicité hépatique

77 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Cyclines : molécules disponibles DoxycyclineVIBRAMYCINE Voie orale cp 100 mg

78 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Sulfamides: triméthoprime + sulfamides Action bactériostatique CotrimoxazoleBACTRIM IV, PO Indications: –Infections urinaires hautes et basses –Tr curatif et préventif de la pneumocystose –Indications potentielles devant être confirmées: infections à staphylocoques, méningites à Listeria monocytogenes

79 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Quinolones caractéristiques générales 2 grands groupes: –Spectre étroit –Spectre large

80 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Quinolones à spectre étroit Non-fluoré (première génération) –Ac pipémidiquePIPRAM –Spectre étroit –Gram (–) uniquement –Indications urinaires

81 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Quinolones à spectre large 2 ème génération A-CiprofloxacineCIFLOX NorfloxacineNOROXINE Péfloxacine PEFLACINE OfloxacineOFLOCET lévofloxacineTAVANIC MoxifloxacineIZILOX

82 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Quinolones Caractéristiques générales Propriétés Bactéricidie Inhibition ADN gyrase Spectre daction Cocci (+) (staphylo) et (-) (gonocoque) BGN Légionelles, chlamydiae, mycoplasmes Pyocianique pour ciprofloxacine Voies dadministration orales et inj

83 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Quinolones Caractéristiques générales Indications Première génération: infections urinaires 2 ème génération: infections à germes sensibles, intérêt de la très bonne diffusion dans los, dans la prostate

84 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Quinolones Caractéristiques générales Effets secondaires Photosensibilisation et éruption cutanée Arthralgies, myalgies, tendinites Gastralgies, nausées Troubles neurosensoriels: céphalées, vertiges, troubles psychiques Contre Indications Grossesse (hypertension intracranienne du nourrisson) allaitement Enfant moins de 15 ans (troubles articulaires) Déficit en G6PD

85 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Imidazolés Action bactéricide Métronidazole FLAGYL IV PO Indications –infections à bactéries anaérobies sensibles dans toutes leurs localisations, infections dentaires –Prophylaxie des infections à anaérobies en chirurgie –Amibiase, trichomonase

86 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques divers Acide fusidique FUCIDINE IV, PO Action bactériostatique Indications: infections à staphylocoques

87 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques divers Fosfomycine FOSFOCINE Antibiotique bactéricide à spectre large Perfusion IV lente À réserver à des infections sévères dues à des germes multirésistants mais sensibles à la fosfomycine, notamment les infections à staphylocoques méti-R Liste 1 Réservé aux hôpitaux

88 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques divers Rifampicine RIFADINE RIMACTAN Voie injectable et orale Action bactéricide Indications: –Tuberculose et chimioprophylaxie antituberculeuse secondaire –Brocellose, légionellose, infections sévères à staphylocoques ou à autres germes multirésistants ( toujours en association)

89 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Règles de prescription AB Choix de lAB en fonction –Bactérie responsable –Lieu de linfection –Terrain du patient CI –Toxicité du produit –coût Choix de la posologie –État du malade –Germe –Lieu de linfection

90 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Choix voie administration –VO Infection gravité moyenne –Trt prolongé –INJ si malade ne peut avaler –AB actif que par cette voie –Inf graves, agir rapidement Durée de traitement Règles de prescription AB

91 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Législation Liste 1 : TOUS –Sur ordonnance –Pas de renouvellement Réservé à lHôpital

92 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Surveillance Surveillance des personnes sous AB dépister et prévenir les incidents et accidents évaluer l efficacité du traitement

93 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Accidents d intolérance Hypersensibilité très fréquents avec Blactamines, sulfamides. En cas de réintroduction d une molécule chez un patient ayant déjà un antécédent allergique avec la même molécule accidents pouvant être immédiats, spectaculaires et souvent graves: –choc anaphylactique avec chute de tension, dyspnée, sensation de malaise: urgence vitale –manifestations cutanéo-muqueuses avec urticaire généralisé, œdème de Quincke: urgence vitale

94 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Prévention et dépistage Interrogatoire systématique avant le début du trt sur des réactions antéieures connues, sur un terrain allergique surveillance des personnes pendant les heures qui suivent l administration, à la recherche d un signe évocateur (TA, polus, urticaire, œdème) les accidents peuvent secondaires et apparaître entre le 3ème et 12ème jour –réactions cutanées –érythème pigmenté (TC + exposition au soleil)

95 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Accidents toxiques Accidents rénaux céphalosporines signes cliniques: diminution de la diurèse signes biologiques: urée et créatinine contrôle: ionogramme sanguin

96 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Accidents toxiques Accidents neuro-sensoriels troubles cochléo-vestibulaires –aminosides –signes cliniques:hypoacousie –contrôle: dosage des aminosides (AMIKLIN) convulsions –pénicilline fortes doses

97 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Accidents hépatiques Tétracyclines et rifampicine Contrôle biologique: dosage des transaminases (ASAT, ALAT) et bilirubine

98 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Troubles ioniques ou métaboliques Hypocalcémie, hypokaliémie, et apport sodé augmenté Surveillance clinique: TA, pouls, conscience Contrôle biologique: ionogramme sanguin

99 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Accidents digestifs liés à lactivité antibactérienne des AB Intolérance locale: effet direct sur la muqueuse digestive: anorexie, nausées, vomissements, gastralgies Diarrhées dues à la destruction de la flore saprophyte –Prévention: yaourts, ultralevure Surinfection mycosique (Candida albicans) dues à la modification de la flore saprophyte locale et dune carence en vitamine B –Apparition dun muguet buccal, mycose génitale Colite pseudomembraneuse –Plus rarement, la destruction de la flore intestinale entraine une entérocolite de pronostic grave due au développement dun germe anaérobie strict (Clostridium difficile)

100 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Evaluer lefficacité du traitement Signes cliniques généraux: fièvre et signes accompagnateurs Signes cliniques locaux: douleurs, inflammation, aspect pansement, radiologie pulmonaire, etc Signes cliniques spécifiques de la pathologie Signes biologiques

101 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours I.Définition et mode daction / résistance II.Familles dantibiotiques III.Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? IV.Quelles actions au niveau national ? V.Quelles actions au CHU de Nice ?

102 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

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105 SARM : rôle des antibiotiques ? SARM et fluoroquinolones : hôpital entier, données longitudinales - CHU de Caen - Restriction - interdiction des FQ (jan jan 2002) - Surveillance mensuelle du SARM (importés + acquis) - Modélisation par séries chronologiques Charbonneau P et al, ICAAC 2003

106 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques En France les nouvelles molécules sont souvent délivrées en ville

107 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Pourquoi en France?? Facilité de laccès aux soins Banalisation de lutilisation des antibiotiques Mode de garde des enfants Dispensation par tout généraliste Manque dincitations réglementaires Faible niveau déducation à la santé Observance médiocre et auto-médication

108 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Réflexion nationale et internationale 30% antibiothérapie inutile 30% inappropriée Campagnes « ville » –« Antibio quand il faut » –« Les antibiotiques cest pas automatique » Le plan antibiotique : moins mieux

109 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Le mauvais usage des antibiotiques (1) Traitement inutile absence d indication associations injustifiées Absence de prélèvement avant traitement Non prise en compte de l'écologie locale Choix de molécule inapproprié spectre insuffisant (non-anticipation de résistance ou épidémiologie) alternative de traitement par spectre plus étroit (moins coûteux) I. Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?

110 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Le mauvais usage des antibiotiques (2) Traitement mal conduit doses insuffisantes / trop élevées intervalles trop courts / trop longs voie d administration inadaptée Risques toxiques non pris en compte Pas d'adaptation aux résultats bactériologiques Durée de traitement incorrecte Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?

111 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Conséquences du mauvais usage Sélection/émergence de résistance Risque accru de transmission croisée et diffusion de la résistance Risque accru d infection ultérieure, de traitement plus complexe, à plus haut risque d échec Accroissement de la morbidité, de la durée de séjour, de la charge de soins, des coûts d hospitalisation Risque accru de mortalité par inadéquation de l antibiothérapie initiale chez les patients fragilisés Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ?

112 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Réduire la prescription antibiotique Écologique Économique Réduction de iatrogénicité Traiter les seules infections bactériennes Traiter linfection, pas la colonisation Ré-évaluer à 48h Savoir arrêter un traitement

113 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours I.Définition et mode daction / résistance II.Familles dantibiotiques III.Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? IV.Quelles actions au niveau national ? V.Quelles actions au CHU de Nice ?

114 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques II. Actions nationales Recommandations pour le bon usage des antibiotiques à lhôpital de lAgence Nationale pour le Développement de lÉvaluation Médicale (ANDEM, 1996) 100 recommandations pour la lutte contre les infections nosocomiales du Comité Technique National des Infections Nosocomiales (CTIN, 1999) Propositions pour un plan national dactions pour la maîtrise de la résistance aux antibiotiques de lInstitut de Veille Sanitaire (InVS, 1999) 14ème Conférence de Consensus de la SPILF (Paris 06/03/02) Comment améliorer la qualité de lantibiothérapie dans les établissements de soins (Préserver lintérêt collectif sans nuire à lintérêt individuel du patient) ? Circulaire du 13 décembre 2004 relative à la mise en œuvre du programme national de lutte contre les infections nosocomiales 2005/2008 dans les établissements de santé

115 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques II. Actions nationales

116 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques II. Actions nationales

117 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques II. Actions nationales

118 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

119 Source: European Surveillance of Antimicrobial Consumption (ESAC), dans : ECDC Annual Epidemiological Report 2010 : en cours de publication. Consommations dantibiotiques en ville dans les pays de lUE, * Consommation totale, avec les patients hospitalisés (CY, GR, LT). ** Données de remboursement, nincluant pas les ventes sans prescription (ES) *** Données de 2007 (MT)

120 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques II. Actions nationales

121 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Evolution de lincidence SARM et EBLSE dans les établissements de santé français Source : adapté de A. Carbonne, I. Arnaud, B. Coignard, N. Marty, C. Dumartin,et al. for the MDRB surveillance national steering group (BMR-Raisin). Multidrug Resistant Bacteria (MDRB) surveillance through a lab network in France: a 6-year experience. Raisin Network, 2002–2008. SHEA 2010, Atlanta (USA)

122 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques II. Actions nationales

123 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Antibiotiques : généralités et Bon Usage Objectifs du cours I.Définition et mode daction / résistance II.Familles dantibiotiques III.Pourquoi le « Bon Usage des antibiotiques » ? IV.Quelles actions au niveau national ? V.Quelles actions au CHU de Nice ?

124 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Quels outils pour le Bon Usage à lhôpital ? Ordonnance nominative pour toute prescription dantibiotiques depuis janvier 2005 Référentiel « Antibiogarde » disponible sur intranet Infectiologues itinérants CIAB Clinicom avec fiche spécifique « Infectio » Campagne CHUN de sensibilisation à la maîtrise de lutilisation des antibiotiques –Formation aux internes et aux seniors

125 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques I. Référentiel local : Antibiogarde

126 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques I. Référentiel local : Antibiogarde

127 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques I. Référentiel local : Antibiogarde

128 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques III. CIAB

129 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Infectiologue itinérant Approche diagnostique et thérapeutique à la demande du -prescripteur -pharmacien - microbiologiste -Ou systématique Microbiologiste -mise à disposition de documentation microbiologique -Alertes BMR - conseil et intervention dexpert Pharmacien - validation des prescriptions -adéquation avec les données microbiologiques -Alerte les autres acteurs Hygiéniste Respect des règles dhygiène, des protocoles BMR, suivi des ISO CELLULE INTERVENTIONNELLE ANTI-INFECTIEUX Pharmacologue Pharmacovigilance - Mise à disposition de dosages médicamenteux - Conseils dexpert 3. CIAI Médecin, IDE Prescripteur et équipe médicale présent auprès du patient

130 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Cellule Interventionnelle Anti-Infectieux Organisation –collaboration pluridisciplinaire permanente quotidienne –réunions mensuelles Missions –Synthèse et diffusion dinformations Campagne de maîtrise des antibiotiques à lhôpital auprès des prescripteurs (juniors, seniors) –Aide à la prescription sur le terrain Analyse continue des prescriptions antibiotiques –Evaluation et suivi des pratiques Évaluation périodique des actions menées Organisation denquêtes CLIN Préparation de tableaux de bord et indicateurs nationaux

131 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Diffusion dinformations dans dossier informatisé patient

132 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Diffusion active dinformations Avis dexperts sur diagnostics et traitements anti-infectieux en temps réel – environ 50 avis / semaine – 911 avis CIAI tracés dans Clinicom en 2009 demandés par pharmacien et prescripteur réalisés par infectiologue et pharmacien – 192 avis CAF (RCP) tracés dans base de données dédiée 98% davis suivis Depuis novembre 2007: valisette « infectio » dans Clinicom

133 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Outils d aide à l administration des antibiotiques à destination des IDE Modalités dadministrations des antibiotiques injectables

134 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques

135 Outils d aide à l administration des antibiotiques par voie orale Antibiotiques, repas et interactions médicamenteuses –Rifampicine à prendre à jeun – de la résorption digestive des antibiotiques en cas de co- administration avec un pansement digestif (SMECTA) : respecter un intervalle de 2 heures minimum entre les prises orales –Espacer les prises orales de fluoroquinolones (Ciflox, Oflocet, Tavanic) de la prise d antiacides (Gelox), fer, zinc : espacer de 2 heures les prises. Sinon de 30% de labsorption digestive des antibiotiques.

136 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques - 17,6% entre 2002 et ,3% entre 2002 et ,4% entre 2003 et 2008

137 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques IV. Bon Usage des antibiotiques : points essentiels Mise en place doutils daide à la prescription –Référentiel local –Prescription nominative Mise en place dune politique coordonnée indispensable –Multidisciplinarité –Interactivité –Traçabilité et évaluation des actions

138 IFSI CHU 27/09/2013 – Bon Usage des antibiotiques Merci de votre attention Bon Usage des antibiotiques


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